严重创伤患者的液体复苏治疗
创伤失血性休克液体复苏
创伤失血性休克是一种常见的临床急危重症 。它是1-44岁年龄段的第一位死因。
创伤失血性休克的处理原则: 针对病因止血 、有效的液体复苏、快速转运。
创伤失血性休克抢救流程: 快速评估--紧急 处理--液体复苏--快速转运至条件较好的 EICU或上级医疗结构--高级脏器功能支持-病情再评估。
液体复苏到底该怎么实施
液体复苏监测指标
传统观念中, 休克与否及其程度是由血压、 心率和尿量等指标来判断, 这一标准对以血 压过低、极度心动过速、少尿为特征的失 代偿性休克是有用的, 但是大部分创伤病人 的血压、心率、尿量恢复正常后, 血浆乳酸 含量仍然升高, 混合静脉氧饱和度仍然下降。 休克的本质在于微循环障碍, 单纯的血压并 不能准确反映器官的灌注和代谢状况。 “休克深藏于组织中, 不能仅通过测血压发 现休克”。
• 目前将全身监测指标已完全恢复正常, 而 pHi仍低的状态称为“隐性代偿性休克”。
• 是否存在“隐性代偿性休克”, 胃肠道血 运能更敏感地反映循环变化。
• “隐性代偿性休克”的主要危害是导致胃 肠粘膜屏障损害、造成细菌和内毒素移位, 进而诱发严重的脓毒症和MODS。
• 为预防这一致死性的威胁, 应努力纠正胃 肠粘膜的缺血和缺氧状态, 提高pHi至正常 。
• 7.5％氯化钠只输入相当于失血量的10％-25％, 即能使循环复苏。
胶体溶液
• 胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体 （羟乙基淀粉溶液）。
• 优点: 扩容效能强、扩容时间持久、所需液 体量小、组织水肿轻。
• 缺点: 肾小球滤过率下降、凝血障碍。
胶体液可能产生毛细血管渗漏
毛细血管渗漏的特点: 外周组织水肿，经充分 输液仍有顽固性低血容量。毛细血管渗漏 导致的组织水肿不能通过控制入量或强制 性利尿得到解决，甚至适得其反，引起组 织灌注不足。
骨盆严重创伤伴后腹膜血肿患者的液体复苏治疗
多器官功能衰竭（ Ｏ ） 如今 ， Ｍ Ｆ。 由于手术技术 、 克复苏等救治 休
措施 已有 明显改善 ， 创伤初期 复苏 可能 已不再是创伤救治研究
的最主要焦点 ；而 ＭＯ Ｆ问题 已认 为是决定创伤后期患者预后 的主要因素。经验证 明， 创伤 引起溶血后 的红细胞基质能够诱
４ 急性 期 后 的 生 理 变化 及 处 理
术彻底止血前不予大量的液体输入 ，而是 限制液体 的输入量 ， 维持机体的基本 需求 ，在 手术 止血后再进行大量 的液体复苏 ，
这称为限制性液体复苏 。 骨盆严重创伤伴后腹膜血肿患者往往
无法 手术止血 ， 而是经非手术治疗 ， 待血肿 内压增高 白行压 迫
发 弥 散性 血 管 内凝 血 （ Ｉ ）而 Ｄ Ｃ所 造成 的肺 毛 细 血管 微 栓 ， ＤＣ ， Ｉ
验和临床研究表 明Ⅲ 早期大量 、 ， 快速输入 晶体 液后使伤者 面临 “ 死亡三联征 ” ——代谢性 酸中毒 、 凝血功能障碍和低体 温的威
可进一步发展成为急性呼吸窘迫综合征（ Ｒ Ｓ ｏ Ａ Ｄ 目前对 Ａ Ｄ ＲＳ 虽采用氧治疗 、 呼气末正压通气 （ Ｅ Ｐ 等治疗 ， ＰＥ ） 其病死率仍在 ７ ％以上Ｉ ０ ５ １ 。有活动性出血在彻底止血前快速大量 的液体输入 ，
合我 院利用 限制性液体 复苏方法成 功救治 ９例该类 患者 阐述 该类患者的液体复苏关键 。
１ 输 液 的 管 理
碱剩余相 比，持续性高碱 剩余 具有较低 的氧耗和较低 的氧利
用， 且多器官功能衰竭的发生率 和病死率也明显增高 。
３ Ａ ＤＳ和 ＭＯＦ的预 防 Ｒ
严重创伤患者的液体复苏FluidResuscitationinTraumaticCriticallyIllPatients
Phase 2: perioperative fluid management
• It is unclear whether targeting cardiac output or oxygen delivery to specific defined goals results in improved clinical outcomes
Traumatic hemorrhagic shock
• Trauma triad of death after hemorrhagic shock:
(1) Hypothermia (2) Acidosis (3) Coagulopathy
Traumatic hemorrhagic shock
• Phase 1: The period from injury to definite surgical care and homeostasis
• The addition of inotropes to achieve specific blood flow or oxygen delivery goals may confer additional advantage but the available data is not conclusive
Types of Fluid
• Crystalloid solutions • Colloid solutions
– Gelatins – Dextrans – Hydroxyethyl starches (HES) – Albumin and plasma-protein fraction
• Blood & blood substitutes
Colloids
严重创伤急诊急救流程
精选ppt
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严重创伤患者急诊急救流程
重度：红 中度：黄 轻度：绿 濒死：黑
精选ppt
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病情需及时救治
休克救治
.建立静脉通路，补充平衡液，血浆代用品或高渗盐 水
.未检到活动性出血，限制性补液，使血压维持在 80mmhg左右
多巴胺5-15ug/(kg﹒min),去甲肾上腺素0.11.5ug/(kg﹒min)
发现伤者，脱离危险环境 迅速求助EMSS 组织现场急救
伤情判断
伤
情
头颈、躯干、肢体近端穿刺伤 .开放或压迫性颅骨骨折
需
.严重烧伤（合并10%灼伤） .骨盆骨折 .两处以上近端长骨骨折 .肢体瘫痪
及
.合并烧伤 近端肢体瘫痪 .汽车与行人/自行车撞击时速>8km/h
.同座乘客死亡 .汽车高速撞击时速>65 km/h
.外科专科会诊，送入手术室，行确1定性手术
有 其 中 一 项
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严重创伤患者急诊急救流程
发现伤者，脱离危险环境 迅速求助EMSS 组织现场急救
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严重创伤患者急诊急救流程
现场急救 .气道阻塞：开放气道（去除异物、托颌法、环甲膜
穿刺、气管插管） .心脏停搏：CPR .外出血 指压法和（或）止血带，加压包扎 .骨折：保护颈部，使用颈托，夹板固定，健肢固定 .使用镇痛药：吗啡、杜冷丁（呼吸抑制者禁用）
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头颈、躯干、肢体近端穿刺伤 .开放或压迫 性颅骨骨折
.严重烧伤（合并10%灼伤） .骨盆骨折 .两处以上近端长骨骨折 .肢体瘫痪 .合并烧伤 近端肢体瘫痪 .连枷胸
战(创)伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题
战（创）伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题休克无论平时还是战时，其发生率和病死率都很高，战创伤休克的发生率为10%〜15%，高技术局部战争发生率可高达25%〜30%。
近年对失血性休克的治疗提出了很多新方法和措施，尤其对液体复苏方面进行了很多有益探索，提出许多新的看法。
因此，本文就战（创）伤失血性休克液体复苏的策略及存在的问题进行总结分析。
1战创伤休克早期液体复苏方法战创伤失血性休克死亡的原因主要是大量出血致严重持续的低血容量休克，甚至心搏骤停。
目前，复苏有传统的即刻复苏和最新研究较多的延迟复苏。
即刻复苏：是以最快的速度给予液体和血管活性药物，在短时间内恢复有效循环血量维持重要脏器灌注。
延迟复苏：又叫限制性液体复苏，指患者在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏［1-3］。
传统的复苏方法并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。
近十年来随着休克病理生理研究的不断深入，以及对组织体液和氧代谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战，因为该复苏方案多以出血已控制休克模型为基础，所以在前线（院前）或急诊出血未控制的情况下休克应如何救治仍然有争论。
鉴于失血性休克在战时较多，故选择在此领域有突出成就的美军、英军及以色列军队在战时总结的失血性休克进行分析。
1.1美军对战伤失血和休克推荐的复苏原则已控制出血伤员可建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强）可不予输液，密切观察，提倡口服补液；对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱）可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在70mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右;未控制出血性休克：给予小剂量（限制性）补液，考虑到液体携带的问题，首次补液为7.5%Nacl和6%右旋糖酐（HSD）250ml（缓慢输注至少＞15min）伤员无反应再给250ml,总量不超过500ml。
也有输注全血或血浆的方案，可达到很好的复苏效果。
创伤病人液体复苏
• Bickell等研究了598例创伤休克患者即刻复苏(309 例)和延迟复苏(289例)的情况。即刻复苏组在到 达手术室前平均输注液体2478ml,延迟复苏组平均 输注液体375ml,但两组在到达手术室时的血压却 基本相同,且延迟复苏组的各项实验室检查指标、 术后并发症及患者病死率情况较即刻复苏组为优。
创伤病人液体复苏
最近实验和临床研究提出在未控制出血前,按目前大量 补液的方法可能是有害的,其可能机制:1)在未控制出血的 情况下,提升血压可加重出血,从而增加死亡率;2)大量补液 可以因稀释凝血因子而使出血加重,有研究证实,用等渗晶 体液复苏时凝血酶原和部分凝血激酶时间明显延长;3)体 复苏使脉压增加,也可机械破坏已形成的血凝块。
创伤病人液体复苏
现代创伤病人的特点
青壮年多； 伤情复杂（多发、合并、复 合）、危重、休克发生率高； 致残率高、死亡率高； 感染、器官功能紊乱等继发性 损伤率高、救治难度大。
创伤病人液体复苏
1.创伤病人液体复苏的“共识”
创伤病人由于失血、创面渗出、体液转移或 重分布，绝大多数病人都存在血容量的绝对或相 对不足。
创伤病人液体复苏
• 所谓“大量”并没有一个定量，有的学者是 90ml/kg,有的学者是80ml/kg,甚至是283ml/kg;
• 其后Smail又提出中等量“30ml/kg”；
• 不少学者认为应以“休克指数”来指导液体复苏： S=0.5血容量正常或接近正常,S=1时丢失液量为总血容 量的1/4~1/3(1000~1500ml),S=2丢失液量为总血容量 的1/3~1/2(1500~2500ml),S最大为3(BP=0); 0.5<S<1时,可暂不输液;1≤S≤2时,可延迟输液;S>2应 立即输液. 复苏量=(S-0.5)1500ml(即S<2时量小,S>2时量大).
危重病病人的液体复苏治疗[指南]
![危重病病人的液体复苏治疗[指南]](https://img.taocdn.com/s3/m/92b00e1bbb1aa8114431b90d6c85ec3a87c28b2c.png)
危重病病人的液体复苏治疗静脉液体复苏是急危重病医学的重要组成部分,液体复苏的根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。
液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。
液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS),甚至死亡。
低血容量的评估低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。
它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。
低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。
1. 病史和体格检查病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作用甚微。
低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。
大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证据。
然而很多病人处于休克代偿状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足。
此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。
2. 血容量的监测低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测,该方法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。
然而,在绝大多数紧急治疗实施之前,这些技术并不能迅速、准确提供结果。
此外,采用该方法准确评估血容量,需要在标志物分布到血循环外之前就得出结果。
目前,采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是,应用该方法对发生低血容量的病人进行血容量检测还很不成熟,尚不能应用于临床。
3. 中心静脉压中心静脉压(CVP)是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能。
CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2)能提供更多的血容量信息。
但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断,此时,CVP作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。
4. 肺动脉楔压和心输出量肺动脉楔压(PAWP)和心输出量(CO)等反映左心功能的指标是循环监测中最重要的项目,借助Swan-Ganz导管,可监测右心房压力(RAP)、肺动脉压(PAP)、PAWP、CO ,结合血压、心率等还可计算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循环生理参数。
创伤性休克控制性液体复苏课件
复苏的标准是桡动脉脉搏可触及（收缩压约80-90 mmHg） 和恢复意识。
早期复苏的时机
英军：对战伤休克的治疗原则是挽救生命、防止恶化、促 进恢复。 对出血可控制的伤员，如无休克表现，不输液；如有 休克，则给予 2L 晶体液（乳酸林格氏液或Hartmann’s溶 液），并根据伤员反应慢速输液维持脉搏可触及。
2组临床病例报告：
（1）20 例 多发伤病人： pHi＜7.32 在最初24小时内纠正的死亡率0 未纠正的死亡率50%。
pHi未纠正的2.6器官/病人 器官功能障碍,
pHi纠正的0.62器官/病人器官功能障碍。
液体复苏终点标准
（2） 57例创伤病人：
在复苏后24小时pHi＞7.30的44例病人仅三例(6.8%) 死于MODS；
72h
0 1 6 0
院前期监测的各项指标显示： 第3组切尾失血量和血球比积较第1、2组未见统计学差异； 第4组较第1、2、3组切尾失血量有极显著的增加（p<0.05）。
限制性液体复苏概述
因而研究者认为有活动性出血的情况下，限制性 或低血压性复苏，既可减少失血量和避免血液过度稀 释，又可减轻休克所致的酸中毒，从而降低早期死亡 率，改善预后。
上述结果提示:血乳酸盐水平与预后及死亡率密切相关, 是一较好的复苏终点标准。
液体复苏终点标准
3.碱缺失（Base Deficit）
指滴定1升动脉全血到pH7.4所需的碱的mmol数, 与 病情轻重、预后密切相关。
轻:2 - -5 mmol/L
中:-6 - -14 mmol/L 重:-15 mmol/L以上
治疗应用冲击剂量的氢化可的松，100mg，每6～8小时一 次。
创伤性休克液体复苏
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临床大多数创伤休克是非控制性出血休克 （uncontrolled hemorrhagic shock）, 对于非控制出血 休克大量快速液体复苏可增加血液丢失，导致血液 稀释，引起稀释性凝血功能障碍，组织氧供降低， 引起代谢紊乱。
即刻复苏与延迟复苏问题
传统观点认为，创伤休克低血压，应立 即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提 升血压。
• 二，严重创伤休克患者 液体复苏方法
二、严重创伤休克早期液体复苏方法
传统的复苏方法(对严重创伤/休克) 积极(正压)复苏 即刻复苏 正温复苏
二、创伤休克早期液体复苏新方法
新的复苏方法(特别是对非控制性出血) 限制(小量/低压)复苏 延迟复苏 低温复苏
低压复苏与正压复苏
正血压复苏的传统概念主要源于Wiggers控制性 出血性休克（controlled hemorrhagic shock）模型。
Leppaniemi 等用大鼠非控制出血休克模 型研究了即刻和延迟液体复苏对休克动物血液丢 失和死亡率的影响，结果也表明早期快速液体复 苏可增加休克动物血液丢失和死亡率。
即刻复苏与延迟复苏问题
Bickell 等人研究了598例创伤休克病人即刻复 苏(309例）和延迟复苏（289例）的情况。
即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体 2478ml，延迟复苏组平均输注液体375ml，但 两组在到达手术室时的血压却基本相同，且延迟 复苏组的各项实验室检查指标，术后并发症及患 者死亡率情况较即刻复苏组为优。
--N Engl J Med, 1994,331:1105-1109
1994年，Bickell 课题组：
结果：延迟组存活率更高，并发症更少。 说明：止血前大量液体治疗加重出血。
1. 容量增加，血管静水压增高 2. 凝血功能低下
--N Engl J Med, 1994,331:1105-1109
对出血控制的患者
• 方法：给予小剂量（限制性）补液，首次液体为 7.5%NaCl和6%Dextran(HSD)250ml（缓慢输注， 至少10-15分钟以上），如患者无反应再给250ml， 总量不超过500ml， 其后根据情况可给一定的等 渗溶液。
• 复苏的标准是桡动脉脉搏可触及（收缩压约80-90 mmHg）和恢复意识。
严重创伤患者的液体复苏治疗
严重创伤是目前1～40岁人群组的首要 死亡原因，创伤后死亡按时间分为三个高 峰。
创伤后几分钟到一 个小时内
初期治疗后几周
约 50%在创伤 瞬间死亡
第一个死亡高峰
因此创伤后休克的
初期治疗是减少创伤死
亡率的关键和决定因素
外科手术技术的发展，存活的创伤 患者已能够得到很好的救治，早期死亡 率大大降低
• 建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强） 的，可不予输液，但密切观察，同时提倡 口服补液。
• 对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱或缺 失）， 可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉 维持平均动脉压在70mmHg 左右，并根据 伤员反应慢速输液维持脉搏可触及。
对未控制出血性休克者
• 应建立静脉通道并慢速输液，维持桡动脉脉搏可 触及，尽快后送，进行急诊手术治疗。
并发症的发生无不与休克导致的 低灌注和低氧血症有关
早期改善休克病人的低灌注和低 氧血症为改变休克预后的关键
创伤失血性休克治疗的内容
• 手术止血
外科损伤 控制理论
• 恢复循环氧供
机械通气 氧合
液体治疗
液初体期复治苏疗治疗 Fluid Therapy
严重创伤患者液体复苏治疗涉及的 主要内容：
• 一、液体复苏的策略 • 二、液体复苏的方法 • 三、液体复苏终点标准 • 四、复苏液体的选择
--J Trauma, 1995,39:200-209
低温复苏与常温复苏问题
低温复苏与常温复苏的优劣尚存争议， 但多数实验报道低温复苏（ 28 ℃-32 ℃）优于常温复苏，低温可降低组织细 胞代谢率，降低对氧的需求, 延长休克 的黄金抢救时间，同时低温可防止毛 细血管通透性升高。
低温复苏与常温复苏问题
一，液体复苏的策略
1983年Aprahamian et al: 院前液体治疗明显增加病人存活率。
--J Trauma 1983,23:687-690
1990年Kaweski et al: 7000例休克病人观察，院前液体治
疗并不明显提高存活率。
--J Trauma 1990,30:1215-1218
Dronen et al 研究控制性和非控制性失 血性休克模型时发现：
控制性失血性休克时给予液体 治疗，存活率可达100％；
非控制性失血性休克时给予液 体治疗，存活率仅22％。
--Am J Emerg Med, 1993,11:331-335
1994年，Bickell 课题组：
598名不全贯通伤病人(收缩压<90mmHg) 分为二组，或接受院前液体治疗(快速组)， 或进入手术室后开始液体治疗(延迟组)。
若过早的使用血管活性药物、抗休克裤、平 衡盐液或高渗盐液提升血压,并不能提高患者 的活存率，事实上有增加死亡率和并发症的危 险。
低压复苏与正压复苏
动物实验及临床研究结果表明限制/低压复苏对非 控制出血休克患者效果优于积极/正压复苏。
理论基础：减少出血 降低心脏负荷 减少院前勤务压力
即刻复苏与延迟复苏问题
即刻复苏与延迟复苏问题
研究结果提示：严重创伤休克患者， 在到达手术室彻底治疗止血前采取延迟、 低压复苏策略, 给机体基本需要量, 可 以提高复苏效果,改善预后,减少并发症 的发生。
目前专家（Owens TM et al）的意 见
对于严重创伤患者， 早期的院前
液体复苏治疗应该使机体心血管功能
维持在一定的水平，低于正常（MAP 50-70mmHg），但又不致于发生循环 休克。
但休克并发症的发生率及晚期死亡 率并未见明显减少
创伤后几分钟到 一个小时内
初期治疗 后几周
约50%在创伤 瞬间死亡
第一个死亡高峰
创伤八大致命性并ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ症
①气道梗阻 ②血气胸 ③ SHOCK ④内环境紊乱
⑤ ARF ⑥ ARDS ⑦ SEPSIS ⑧ MODS/MOF
创伤休克的并发症： ARDS、Sepsis、MODS