诊断方法

诊断方法

潍坊医学院郭民

一、诊断疾病的步骤

正确的诊断是预防和治疗疾病的主要依据。诊断就是把问诊、体格检查、实验室及其

他各项检查所得资料，经过分析、综合、推理和判断，所得出的合乎客观实际的结论。诊

断过程既是对疾病的认识过程，也是透过疾病的现象探索疾病本质的过程。它不仅需要足

够的专业知识和技能，而且需要正确的思维方法。建立正确诊断必须具备 3 个步骤。

（一）搜集临床资料

1 ．病史详尽而完整的病史可以解决大约半数的诊断问题，但症状不等于疾病，应

透过症状并结合基础医学知识，从病理生理、病理解剖的深度去认识疾病的本质。病史采

集要全面系统、真实可靠、反映疾病的进程和动态。医生的知识、阅历越丰富，越能掌握

病史的要点和精髓。

2 ．体格检查边査边问、边想边査，保证资料的完整性、真实性、准确性。

3 ．实验室及辅助检查要有针对性、经济性、必要性。

（二）分析综合资料

分析综合资料，形成印象。将问诊、体格检查、实验室及其他各项检查所得资料进行

综合归纳、分析比较，去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结患者的主要问题，比较其与哪些疾病的症状、体征、病情相近或相同，结合医生掌握的医学理论和临床经验

再进一步分析综合，将可能性较大的问题罗列出来，形成假设、印象，也就是初步诊断。

初步诊断带有某种程度的臆断成分，主要原因为患者病情在就诊时发展不充分及医生认识

水平不足。

（三）验证或修正诊断

对疾病的认识一次完成是不可能的，对初学者尤其重要。初步诊断是否正确，要在临

床实践中进一步验证。对于新的发现、新的检查结果，需要医生不断反思，予以解释。对

于经过多种检查一时不能确诊的疑难病例，进行试验性治疗也是一公认可行的准则。但它

必须是针对性强、疗效可靠、观察评价指标明确的疗法，不可随意使用。

医生应根据初步诊断安排必要的检查，避免撒大网式的检查，造成医疗资源浪费和患

者的沉重经济负担。注意哪种项目最合适？检查的敏感性、特异性、准确性如何？安全性

如何？成本效果如何？

二、临床思维方法

思维就是人们根据已有的知识，对未知的事物进行判断的思想方式。临床思维是医护

人员运用所学的医学基础知识融会贯通于临床实践，是医生根据自己所掌握的医学知识，

通过对患者的症状、体征和实验室检查结果等信息进行思路清晰、合乎逻辑的全面分析与

总结，作出符合实际科学判断的思维方式。临床思维是分析、综合、比较、概括、逻辑等

多种思维的结合，其高级阶段是临床创造性思维，它是医师临床能力的核心，决定着医生

诊断和治疗水平的高低。临床思维取决于临床实践和科学思维这两大要素。

1 ．全面、真实、正确的临床实践活动，如病史的采集、体格检查、科学合理的辅助

检查、病情变化的观察等一系列临床实践活动是进行临床思维、发现问题、分析问题和解

决问题的基础。

2 ．科学的思维是对临床问题比较、推理、判断的过程，这一过程贯穿于临床诊断和

治疗的整个过程，是任何仪器设备都不能代替的。医生在临床实践中获取的资料越详实、

充分，拥有的医学知识越广博，临床经验越丰富，其临床思维过程将会切中要害，快捷地

作出正确的诊断。如果医学生能够从接触临床开始的实践活动中就注重临床思维方法的基

本训练，无疑会起到事半功倍的效果，受益终生。

（一）方法概要

临床思维形式的实质是认识形式，包括：临床概念、临床判断、临床推理、临床假说、临床经验、临床直觉、临床想象、临床灵感、临床机遇等。

临床思维规律主要包括临床思维的基本过程、思维的特点以及抽象思维、形象思维及

灵感思维规律在临床实践中的应用。临床思维方法是临床思维形式的灵魂，是思维规律的

具体运用。临床上诊断思维方法很多，常用的思维方法有如下几种：

1 ．顺向思维法该方法是对一般比较典型的疾病常用的方法。医生根据患者的典型

病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断，故也称直接诊断法。如饮食不洁之后出现腹痛、腹泻、呕吐等可以直接诊断为急性胃肠炎。

2 ．逆向思维法该方法是医师根据患者的病史、体征及实验室检查的某些特点，考

虑可能为某范围内的某些疾病，然后进行进一步检查，否定其中的大部分，筛选出某种或几种疾病。此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。

3 ．肯定之否定的思维方法有时为了确定诊断，需要用“肯定之否定”的思维方式，排除某些疑诊，即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上所说的某种疾病不能解释患者全部的临床表现，故该诊断

不成立。

4 ．否定之否定的思维方法在初步诊断成立后，为了进一步证实其准确性，可用此

方法。假定该诊断不成立，其病史、体征用其他疾病解释均不成立，证明原来的诊断成立。

以上几种思维方法在使用过程中往往是综合或交替使用。在复杂的疾病诊断过程中，

一般首先根据病史、体征要点，用顺向思维的方法划定疑诊范围；再以逆向思维的方法逐

一排除其他可能的诊断，提出几个疑诊；用肯定之否定的方法排除近似疾病；最后用否定

之否定的方法进一步确定诊断。

比如我们在临床遇到一些急性病患者，在疾病的初期临床征象较少，甚至将其归于哪

一科都有困难，似乎无从下手。但是如果结合我们的临床经验，遵从一定的规律往往能直

中要害，如：

（ 1 ）首先判断病情的轻重，勿放过严重情况，考虑什么性质的疾病？是急性还是

慢性疾病？

（ 2 ）从解剖的观点，有何结构异常？

（ 3 ）从生理的观点，有何功能异常？

（ 4 ）从病理生理的观点，提出病理变化和发生机制的可能。

（ 5 ）寻找特殊的症状、体征的特点并组合，进行鉴别诊断。