等级医院复评准备资料要求及说明
医院迎三级医院复审资料一
医院迎三级医院复审资料一一、引言医院迎三级医院复审是医院发展的重要里程碑，也是对医院综合实力和管理水平的全面检验。
为了顺利通过复审，医院需要准备一系列资料以证明其在各项指标上达到了要求。
本文将详细介绍医院迎三级医院复审所需的资料及其标准格式。
二、基本资料1. 医院名称：XX医院2. 医院级别：二级甲等医院3. 复审时间：20XX年XX月XX日三、组织架构及人员配备1. 组织架构图：请提供医院的组织架构图，并确保图中包含各级管理层、科室、护理部门等信息。
2. 人员配备表：提供医院各级管理层和各科室的人员配备表，包括岗位名称、人数、学历、职称等信息。
四、医疗设备及设施1. 医疗设备清单：提供医院所有的医疗设备清单，包括设备名称、型号、数量、购置时间等信息。
2. 医疗设施照片：提供医院的各个科室、手术室、病房等医疗设施的照片，以展示医院的硬件设施。
五、医疗质量管理1. 医疗质量管理制度：提供医院的医疗质量管理制度文件，包括质量管理组织机构、质量管理流程、质量控制指标等内容。
2. 医疗质量数据：提供医院近三年的医疗质量数据，包括手术成功率、术后感染率、病死率等指标的统计数据。
六、医疗服务质量1. 患者满意度调查报告：提供医院进行的患者满意度调查报告，包括调查方法、调查结果、改进措施等内容。
2. 医患沟通记录：提供医院医患沟通记录，包括医生与患者的沟通记录、病情告知记录等。
七、医院管理1. 医院管理章程：提供医院的管理章程文件，包括医院的法人治理结构、管理职责、管理流程等内容。
2. 医院财务报表：提供医院近三年的财务报表，包括资产负债表、利润表、现金流量表等。
八、继续教育与科研1. 继续教育培训记录：提供医院医务人员的继续教育培训记录，包括培训内容、培训时间、培训人数等信息。
2. 科研成果：提供医院近三年的科研成果，包括科研项目、科研论文、科研专利等。
九、总结医院迎三级医院复审资料的准备是医院发展的重要环节，通过准备完备、规范的资料，医院能够向复审机构展示其在各项指标上的优秀表现和管理水平。
医院迎三级医院复审资料一
医院迎三级医院复审资料一引言概述：医院的发展与提升是一项重要的任务，而三级医院的复审则是医院发展的重要里程碑。
为了顺利通过三级医院复审，医院需要准备一系列的资料，以展示其在医疗技术、管理水平、服务质量等方面的优势。
本文将从五个方面详细介绍医院迎三级医院复审所需的资料。
一、医疗技术方面1.1 专科技术水平医院应提供各专科的技术水平资料，包括专科医生的资质证书、学术论文发表情况、参预的科研项目等，以展示医院在各专科领域的专业实力。
1.2 临床实践指标医院需要提供临床实践指标的数据，如手术成功率、术后并发症发生率、疗效评价等，以证明医院在临床实践中的卓越表现。
1.3 医疗设备配置医院应提供医疗设备的清单和相关证明文件，确保设备的种类和数量满足三级医院的要求，并保证设备的运行状况良好。
二、管理水平方面2.1 组织架构和管理制度医院需要提供组织架构图和管理制度文件，包括各级部门的职责分工、管理流程和规范等，以展示医院的管理体系完善。
2.2 人员管理医院应提供人员管理方面的资料，包括员工的招聘、培训、考核和晋升等制度，以证明医院对人员的合理管理和激励机制。
2.3 质量管理体系医院需要提供质量管理体系的文件和相关证明，包括医疗质量管理、不良事件报告和处理等，以展示医院在质量管理方面的成果。
三、服务质量方面3.1 患者满意度调查医院应提供患者满意度调查的结果和相关分析报告，以展示医院在服务质量方面的优势和改进措施。
3.2 医患沟通与互动医院需要提供医患沟通与互动的方式和成果，包括医患交流会、患者教育活动等，以展示医院在医患关系方面的良好表现。
3.3 服务创新与特色医院应提供服务创新和特色项目的介绍和相关数据，以展示医院在服务质量方面的独特优势和竞争力。
四、科研与教育方面4.1 科研项目医院需要提供医院参预的科研项目和成果，包括科研项目的立项情况、研究成果的发表和应用情况等，以展示医院在科研方面的实力。
4.2 教育培训医院应提供医院内部教育培训的计划和成果，包括医生的继续教育、护士的培训等，以证明医院在教育培训方面的投入和成效。
医院迎三级医院复审资料一
医院迎三级医院复审资料一一、引言医院迎三级医院复审是医院发展的重要里程碑，为了确保复审顺利通过，我们需要准备一系列资料。
本文将详细介绍医院迎三级医院复审所需的资料和标准格式。
二、组织机构设置1. 医院管理机构设置表：包括医院的上级主管部门、医院领导班子、各部门设置及职责等信息。
2. 医院管理人员简历：列出医院领导班子成员的个人信息、学历、工作经历等。
三、医疗服务管理1. 门诊科室设置表：列出医院门诊科室的名称、人员编制、医疗设备等信息。
2. 住院科室设置表：列出医院住院科室的名称、人员编制、床位数等信息。
3. 专科医师资格证书复印件：提供医院专科医师的资格证书复印件，证明医生具备相应的专业技术。
4. 医疗质量管理制度：提供医院的医疗质量管理制度文件，包括医疗质量目标、质量管理责任、质量评价等内容。
四、医疗设备和仪器1. 医疗设备清单：提供医院所有的医疗设备清单，包括设备名称、型号、数量等信息。
2. 医疗设备维修保养记录：提供医疗设备维修保养记录，包括设备维修保养日期、维修保养内容等。
3. 医疗设备验收报告：提供医疗设备验收报告，证明设备符合相关标准和要求。
五、医疗质量管理1. 医疗质量管理制度文件：提供医院的医疗质量管理制度文件，包括质量管理目标、质量管理责任、质量评价等内容。
2. 医疗质量管理工作方案：提供医院的医疗质量管理工作方案，包括质量管理组织、质量管理活动等内容。
3. 医疗质量管理工作报告：提供医院的医疗质量管理工作报告，包括质量管理工作的具体内容、效果等。
六、医疗安全管理1. 医疗安全管理制度文件：提供医院的医疗安全管理制度文件，包括医疗安全目标、医疗安全责任、医疗安全评价等内容。
2. 医疗安全管理工作方案：提供医院的医疗安全管理工作方案，包括医疗安全管理组织、医疗安全管理活动等内容。
3. 医疗安全管理工作报告：提供医院的医疗安全管理工作报告，包括医疗安全管理工作的具体内容、效果等。
等级医院评审迎检资料准备的说明
等级医院评审迎检资料准备的说明创建“二甲”迎检工作的资料准备，应当以卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》的要求准备相关资料。
资料准备仍按照分工要求完成，请责任人负责完成或督导完成。
一、全院统一档案盒，制作统一的档案盒标签，盒内有材料目录，目录内容以PDCA的次序逐项依次存放，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。
二、医院迎评所有资料均可为复印件，原件保留在所在部门或科室（除非有特殊要求），所涉及实地或标示标牌者可用照片（打印版）说明，无纸质资料所涉及条款可作简要文字说明。
三、科室资料目录创建，科室迎评资料的汇集，应制定目录。
科室资料的目录主要为本科室提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引。
例如临床科室主要包括科室人员构成花名册、工作计划、工作总结、人才培养计划、各种制度、岗位职责、技术水平、实施情况、制度落实的记录、质量持续改进措施、科室有关的护理和院内感染等等。
总之，科室目录要求尽量系统、完整，要求分类更细化，条目更清晰。
而作为等级评审重要指标之一的评审材料，是科室各项工作是否符合标准要求的有力证明，也直接反应了科室的管理水平的高低。
四、由于等级医院评审对档案材料有细致明确的要求,以求真实、准确地反映科室工作的全貌，因此内容须详实完整，门类应齐全。
要保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。
如对科研成果、科务会议纪录等评审材料一律要求提供原件;对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬;提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处;提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。
五、科室负责人应组织全科人员认真反复学习评审标准实施细则和评审文件。
标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。
对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。
要逐句逐条搞清标准的要求,使材料准备的齐全，无遗漏，也不张冠李戴。
盒面所注内容要分类科学，依次排列、组卷合理、标题简明、整齐美观,从而保证科室档案材料的完整性和系统性。
医院迎三级医院复审资料一
医院迎三级医院复审资料一一、背景介绍我国医疗事业发展迅速，为了提高医疗服务质量和水平，医院需要不断努力提升自身的医疗水平和管理能力。
其中，医院迎三级医院复审是医院评估和认证的重要环节，对医院的各项指标进行全面评估和审查。
本文将详细介绍医院迎三级医院复审所需的资料和标准格式。
二、医院基本信息1. 医院名称：XXX医院2. 医院等级：二级甲等医院3. 医院地址：XXX市XXX区XXX路XXX号4. 医院联系人：XXX5. 联系电话：XXX-XXXXXXX6. 电子邮箱：XXX@XXX三、资料准备1. 医院管理制度- 组织机构设置及职责分工- 人事管理制度- 财务管理制度- 药品管理制度- 医疗质量管理制度- 安全管理制度- 感染管理制度- 医疗事故管理制度2. 医疗质量管理相关资料- 医疗质量管理规章制度- 医疗质量管理报告- 医疗质量管理评审报告- 医疗质量管理培训记录- 医疗质量管理监测数据3. 人员相关资料- 医师资格证书复印件- 护士资格证书复印件- 技师资格证书复印件- 医疗技术人员培训证书复印件 - 专业技术职称证书复印件4. 设备设施相关资料- 医疗设备清单- 医疗设备维护保养记录- 医疗设备维修记录- 医疗设备采购合同及验收记录5. 质量管理相关资料- 质量管理体系文件- 质量管理体系运行记录- 质量管理体系审核报告- 质量管理体系改进措施及效果评估报告四、资料整理和归档为了确保资料的完整性和准确性，医院应按照复审资料清单的要求，对所需的资料进行整理和归档。
在整理过程中，应注意以下几点：1. 按照资料清单的顺序进行整理，确保每一项资料都能够找到。
2. 对于重要的资料，应进行复印并留存备份，以防遗失。
3. 对于需要签字或者盖章的资料，应确保签字人或者盖章单位的真实性和合法性。
4. 对于涉及机密信息的资料，应进行妥善保管，防止泄露。
五、资料提交在准备完毕后，医院应按照复审机构的要求，将资料进行打包和整理，并按照要求的提交方式进行资料的送达。
医院迎三级医院复审资料一
医院迎三级医院复审资料一引言概述：医院迎三级医院复审资料一随着医疗服务的不断提升和医疗技术的不断发展，医院的发展也逐渐向着更高的水平迈进。
作为医院的重要标志，三级医院复审资料的准备工作显得尤其重要。
本文将从五个方面详细阐述医院迎三级医院复审资料的准备工作。
一、医院概况1.1 医院的基本情况首先，需要准备医院的基本情况资料，包括医院的名称、地址、法定代表人、医院等级、床位数等。
这些资料是复审资料的基础，必须准确无误地填写。
1.2 医院的组织结构其次，需要详细介绍医院的组织结构，包括医院的各级管理机构、科室设置、人员编制等。
这些资料可以体现医院的规模和管理水平，对于复审评估非常重要。
1.3 医院的发展历程最后，需要整理医院的发展历程，包括医院成立的时间、历次扩建和改造的情况、医院的发展规划等。
这些资料可以展示医院的发展实力和潜力，对于复审评估具有积极的影响。
二、医疗服务2.1 医院的专科设置医院的专科设置是医疗服务的重要组成部份，需要详细列出医院的各个专科，包括内科、外科、妇产科、儿科等。
同时，还需要说明每一个专科的医生人数、技术水平等。
2.2 医院的技术设备医院的技术设备是医疗服务的重要保障，需要详细介绍医院拥有的各类先进技术设备，包括手术室设备、影像科设备、实验室设备等。
同时，还需要说明设备的使用情况和维护保养情况。
2.3 医院的医疗质量管理医院的医疗质量管理是医疗服务的重要保障，需要详细介绍医院的质量管理体系、质量考核指标、不良事件处理等。
同时，还需要提供医院的质量管理报告和相关证明材料。
三、人员管理3.1 医院的人员结构医院的人员结构是人员管理的重要内容，需要详细介绍医院的各类人员，包括医生、护士、行政人员等。
同时，还需要说明人员的数量和专业水平。
3.2 医院的人员培训医院的人员培训是人员管理的重要环节，需要详细介绍医院的培训计划、培训内容和培训效果。
同时，还需要提供培训记录和相关证明材料。
三乙复评材料准备及要求
医院评审材料准备与操作方法—资料目录编制
医院八大关键性资料：
1、编制应急预案，切忌编成一本，按年代，按系统编制 2、医院制度汇编：按医院和科室
3、医院岗位职责汇编
4、医院各委员会 5、五年内成果、专利、论著、论文、鉴定证书清单（或汇编），
注明出版社
6、各专业学术委员会任职情况汇总 7、科室诊疗常规 8、科室诊疗技术指南
流程可以创造价值
医院评审材料准备与操作方法—关键性资料
4、医院组织工作图：包括医院组织结构图、重要警示图、标志性 标识标牌 警示图含三大块：水、电、安全（含医疗、护理、非医）必须进 行地毯式检查，保障备用状态 标识的四大标准： （1）全院统一 （2）美观大方，用国际通用流行色 （3）文字统一，中英文对照 （4）有标志性标识：如院徽、院歌、院训等 关系到评审专家第一印象，有眼睛一亮感觉
4、疑难病历：三日确诊，会诊，重要查房
5、医疗纠纷病历：内紧外松
资料的建立和收集
病历查看要点： 1、内科病历：提供前18种病历
重点看：（1）药品：抗药、毒麻
（2）高低值耗材使用 2、外科病历：3句话9个字方针，避免： （1）非计划 （2）重手术
（3）再手术
资料的建立和收集
上报材料基本管理方法： 1、对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确
医院评审材料准备与操作方法—关键性资料
13、第三方满意率调查：患者、员工和社会满意度 14、监管与被监管：无重大群体和违规事件 15、质量监测指标 16、各类管理委员会：质量、感染、药事、高低耗材、护理、伦 理、新技术等 17、知晓率：核心6条，其他30条 18、资质与授权：四大授权:手术、麻醉、导管支架和重要有创检 查、腔镜 19、信息化：医院评审最高境界
医院迎三级医院复审资料一
医院迎三级医院复审资料一医院迎三级医院复审资料一、引言医院迎接三级医院复审是医院发展的重要里程碑，为确保复审顺利通过，我们需要准备一系列的资料和文件。
本文将详细介绍医院迎三级医院复审所需的资料和标准格式。
二、组织机构设置及管理制度1. 组织机构设置1.1 医院管理层组织结构图：详细展示医院的各部门、职能和人员编制。
1.2 各部门职责：列出各部门的职责和工作内容，确保职责明确。
1.3 人员编制表：包括各部门的编制人数、职称和学历要求等。
2. 管理制度2.1 医院管理制度：包括医院章程、规章制度、工作流程等。
2.2 人事管理制度：包括招聘、考核、晋升、福利待遇等方面的制度。
2.3 财务管理制度：包括预算编制、资金使用、报销审批等方面的制度。
2.4 质量管理制度：包括医疗质量控制、不良事件处理、医疗纠纷解决等方面的制度。
三、医疗技术及质量管理1. 医疗技术管理1.1 医疗技术管理机构设置：包括医疗技术管理部门的组织结构和人员编制。
1.2 医疗技术管理制度：包括医疗技术规范、操作规程、设备维护等方面的制度。
1.3 医疗技术设备清单：列出医院的各类医疗技术设备及其数量、型号和购置时间等信息。
2. 质量管理2.1 质量管理机构设置：包括质量管理部门的组织结构和人员编制。
2.2 质量管理制度：包括医疗质量管理体系、医疗质量评审、不良事件报告等方面的制度。
2.3 质量指标统计分析：列出医院的各项质量指标统计数据，并进行详细的分析和解读。
四、医疗服务与管理1. 临床服务1.1 临床科室设置：详细列出医院的各个临床科室及其设置情况。
1.2 临床服务流程：包括门诊、住院、手术、急诊等方面的服务流程和操作规范。
2. 护理服务2.1 护理部门设置：包括护理部门的组织结构和人员编制。
2.2 护理服务规范：包括护理操作规范、护理质量评估等方面的规范。
3. 医患沟通与满意度调查3.1 医患沟通机制：包括医患沟通的流程和方式，确保患者的需求得到充分满足。
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一、以下所列的为各科室必需准备的资料，分门别类形成资料盒，但各科室实际准备资料不限于所列内容。
二、以上所列内可能在一个资料盒也可能分列在多个资料盒中。
三、准备的资料时间范围为2015年1月至2018年6月，特殊的条款如科研项目等以评审标准为准。
四、各科要明确资料员，负责资料的整理及准备。
（临床科室）一、人员技术档案1、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进人员及时更新），内容包括：毕业证；学位证；医师资格证；执业医师资格证；身份证复印件；各类获奖证书；教育和培训等相关资料。
2、学科带头人情况详细介绍（可以参照重点专科申报书表格准备)3、人员梯队结构(及时更新名单)。
4、人员花名册（可以参照重点专科申报书表格准备)二、科室设施设备管理1、设施设备清单及时更新设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等。
(按购入时间排序)2、设施设备使用保养维护、检修登记记录（按统一格式登记）。
三、规章制度、岗位职责、医疗文件管理（培训、执行）（一）科室规章制度（装订成册）。
（二）科室岗位职责（装订成册）。
（三）科室特殊区域管理要求（如：治疗室、功能室、换药室、产检室、谈话间等），建议统一制作后上墙。
（四）各级卫计委下发的与科室相关的管理文件。
（五）各项医疗法律、法规（及时更新）。
（六）医院下发各项文件、通知四、诊疗指南与技术操作规范（一）诊疗指南：各科室更新、修订常见病种的指南，并作为科内业务学习的主要内容。
统一装订成册，统一封面，命名为《XX科诊疗指南》。
（二）技术操作规范：主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。
统一装订成册，统一封面，命名为《XX 科技术操作规范》。
五、医疗质量安全管理、督导监管与持续改进（一）科室医疗质量与安全管理小组成员名单，框架及分工。
组长（第一责任人）：科主任副组长：科室副主任（医疗质量直接责任人）（二）医疗质量管理核心制度（三）医疗安全风险防范：制度、流程、规范、预案（四）科室医疗质量与安全工作制度、工作计划：参照医院相关要求，制定本科室工作年度计划。
（五）科室医疗质量与安全工作会议记录（每月至少一次），将科室医疗质量与安全自查及分析、整改情况，记录在《医疗质量与安全记录本》中。
注：将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全内容进行记录、分析整理。
分析内容如：病历质量、核心制度执行情况、手术安全管理等。
各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象等。
必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。
以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行登记。
每个科室应保证至少登记2-3 个可核实的案例（评审周期1 年内）。
（六）病历质量（包括合理检查、合理治疗、合理用药）1、病历管理制度、电子病历管理制度。
2、病历质量检查标准，以本院正使用的版本为准。
3、自查情况（每例出院患者均应进行医疗组内自控）（科室质控员每周一次，抽取每个医疗小组的3 份在架运行病历检查。
4、检查结果反馈、整改措施、效果评价。
（七）医疗督导监管记录1、职能部门督导、检查记录、监管记录。
如：医务科、门办、护理部、院感办、药剂科等部门进行督导时下发的相关整改通知文书。
2、各科室针对督查结果，制定整改措施、记录效果改进。
六、不良事件（包括医疗投诉、纠纷）上报管理（一）医疗安全不良事件（医疗、护理、药学等）管理制度、文件。
（二）医疗安全不良事件管理处置预案、工作流程（每百张床位年报告≥10 件）。
（三）科室成立的小组、成员名单、人员职责或架构。
（四）医疗质量与安全不良事件登记（详细记录在《医疗安全管理记录本》上）。
（五）上报不良事件讨论分析、自查、总结评价、整改记录。
（六）药物不良反应事件登记本（各科室落实责任人）。
七、日常医疗管理工作记录（一）入院、出院、转科登记本（二）转院、转诊登记表：与资料中双向转诊登记表需要的内容是一致的，也无需重复登记。
（三）疑难病历讨论记录本，包含重大手术讨论记录、多学科综合诊疗讨论记录（每月必须至少一次，按格式要求书写）。
（四）死亡病历讨论记录本。
注意：凡住院死亡病例讨论，一般应在死后一天内召开，最迟在死亡后1 周内进行讨论；特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科。
（五）医师交接班记录本，要求交接完整、详细，有针对性，防止模式化。
（六）危急值报告处理登记本。
注意：1、危急值在电子病历已经设立预警，值班护士要按报告时间及时登记，并报告值班医生及时处理（不能填“己报告医师”，应该填“已接收报告医师并按医嘱处理”）；2、值班医师应在危急值登记本上记录简要处理措施及签名，并在电子病历按危急值处理格式书写“危急值处理病程记录”。
3、对于部分科室患者多发或常见危急值，应该完善登记危急值报告登记本登记工作。
4、医技科室报告的危急值与科室登记的危急值时间、处理的医嘱时间、病程记录分析时间符合逻辑。
（七）医师排班表：需统一格式排班。
（八）超过30 天住院患者登记本（重点）。
注意:1、重点记录患者长时间住院原因和后续治疗方案；2、一式二份，电子版提交医务处，一份由科室存档。
（九）出院指导与随访记录本。
注意事项：1、随访人员资质：科室指定的管床医师或医疗小组组长。
2、科主任及护士长必须指导随访，体现在工作记录中。
八、手术及有创操作管理（各相关科室应有手术相关核心制度学习计划、培训、签到、考核、改进记录）（一）手术相关制度（制度汇编）1、围手术期管理：《围手术期病人安全管理制度》；《手术病人识别标识制度》；《术前讨论制度》；《手术安全核查制度》。
2、风险评估和预防：《手术风险评估制度及流程》；《高风险技术操作授权管理制度》。
3、手术管理制度：《手术资格准入及分级授权管理制度》；《急诊手术管理制度》；《非计划再次手术监督管理制度》；《手术室工作制度》；《重大及致残手术报告审批制度》。
4、科室制定本专业手术相关突发事件的应急预案及流程。
（二）科室成立手术管理小组1、小组成员组成、人员分工和职责。
2、制定年度计划：年度手术台次、Ⅲ/Ⅳ级手术比率目标，手术并发症发生率、死亡率、再返率等控制目标。
（三）制定本科室手术授权及考核方案1、科室可结合实际情况从手术分级目录中每级选择3～5 个手术项目作为主要考核手术。
2、科室可结合实际情况从高风险诊疗操作目录中选择3～5 个手术项目作为主要考核操作。
（四）每年度对本科室人员进行手术、高风险诊疗操作考核的记录。
（五）对本科室手术管理、高风险诊疗操作进行季度自查及分析总结。
（六）手术相关指标统计：年度或者季度各级手术台次、非计划再次手术率、手术死亡率、并发症发生率、重大手术台次（EXCEL 表）九、医院感染管理（一）院级管理制度，科室管理办法、奖罚制度。
（二）医院院内感染的培训、考核记录。
（三）职能部门监测、质控资料，科室的持续改进记录。
（四）环境卫生自查结果、分析整改意见、追踪整改效果（每月一次）。
（五）多重耐药菌管理资料（六）手卫生项目推进管理资料（七）院感暴发事件上报、聚集性病例登记、职业暴露登记（八）重点科室专项资料1、围术期预防用药管理资料（手术科室）2、手术部位感染预防控制资料（手术科室）3、四个重点部位（呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染、血管导管相关血流感染、不同感染风险指数手术部位感染）预防控制十、合理用药监测管理及抗菌药物管理（一）院级合理用药管理制度、抗菌药物管理制度，科室管理办法、奖罚制度。
（二）学习、培训、考核、反馈、改进资料。
（三）抗菌药物处方权授权，如有特殊级别抗生素使用人员，必须附录授权特殊级别抗生素的医院文件。
（四）自查情况结果、分析整改意见、追踪整改效果（每月一次）。
医院抗菌药物质控指标（使用率、DDD、送检率、Ⅰ类切口预防使用率、抗菌药物合理使用检查情况）（五）按每季、每年，统计合理用药的基本监测指标，要求分析现状、制定整改措施并体现持续改进。
数据可以到医院信息科调取。
（六）奖惩措施：1、院级奖惩文件。
2、科内奖罚措施：（1）科室根据院级奖罚文件，是否落实奖罚措施到人；（2）科室根据自查情况，是否落实奖罚措施到人。
如：如某科室质控员检查在架病历，发现存在重度缺陷，每发现一份病历，科室扣当事人奖金＊＊元，并提供处理记录。
十一、临床路径与单病种质量管理（一）管理文件、制度、管理办法；各临床科室的临床路径与单病种。
（二）实施分析报告、月度或季度总结意见。
（三）按要求统计资料报表。
统计资料内容包含：入组率、入组完成率、出径率、平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。
（四）临床路径、单病种登记本（台帐）（五）职能部门（医务科、护理部、信息科、财务科）督查、整改、反馈意见。
十二、临床合理用血管理（一）输血相关制度和操作规范。
（二）输血登记及输血不良反应登记。
（三）输血自查情况及反馈与分析、改进。
（四）输血登记本：由护理部负责登记，建议按统一格式填写，包含：异体输血及自体输血登记本。
十三、科室业务学习或培训、考核（一）科室培训计划、考核要求、工作总结1、培训计划①院外、院级培训：按年度制定整体计划，包含进修学习计划、业务培训计划、学术会议活动等。
②科室培训：每月至少一次，需要含医疗法律法规、科室规章制度、消防知识、三基三严及专业知识（科室常见疾病的诊断、鉴别诊断、治疗培训；科室危重患者警示症状、体征的识别与处理，如头痛、胸痛等。
医院相关制度包括麻醉药物、限制级抗菌药物、肠道营养、手术分级等授权文件，落实及时有效的培训，培训后需进行培训考核、效果评价、效果比较图。
临床基本技术与专科操作技术培训、考核、评价，如：心肺复苏术、四大常规穿刺术；胸外科的胸腔闭式引流术；麻醉科的中心静脉穿刺术。
）院感、输血制度、合理用药、核心医疗制度、科室业务拓展、新技术新项目、重点病种抢救流程、应急预案流程等。
2、培训资料内容要求：培训课件或PPT、培训时间、培训人员签名、考试试卷（理论及操作）、分析评价。
3、至少每半年度对科内培训、考核情况作出工作总结，定期评价科室培训工作开展的效果。
（二）培训课件：培训老师按要求制作培训课件，在科内统一存档，PPT 或课件可以按年度分类打印，装订成册。
2016年的培训ppt、培训现场照片（含时间水印）通过传至医务科QQ183694213，医务科予以质控考核。
（三）学习记录本。
重点体现：内容（大纲形式即可）；参加人员的签名；参加时间及地点；主持人；主讲者。
（四）培训内容：1、院级三基理论与技能考核：需要到医务科复印成绩存档；2、科内应自行组织三基理论与技能考核：每季度一次，主要对象：住院医师、住院规培医师、实习进修医师、全科医师。