抗菌药物与血脑屏障
眼科手术预防用抗菌药物小结
眼科手术预防用抗菌药物小结Prepared on 22 November 2020眼科手术预防用抗菌药物小结眼科手术中存在血－房屏障，全身用药眼组织中难以达到应有的药物浓度．因此，提倡局部注射或滴眼液来预防感染。
可选用阿洛西林、美洛西林、克林霉素等可透过血-房屏障的药物全身应用眼科白内障晶体植入手术，预防使用抗菌药，一直存在困惑。
其一，老年人，高龄，其二，有植入物，似乎眼科该类手术的预防用药“理所当然”。
今天终于弄明白了“眼科手术类别的划分及预防用药的原则”，与大家分享。
虽然人的眼睑中不是无菌的，但是眼睑内由于有泪腺分泌，其有自洁功能，这也是为什么专家把非外伤性眼科手术定为I类切口的原因。
另外一般预防使用抗菌药物的量难以透过血脑屏障和血眼屏障，全身用药难以取得良好的效果。
而相比局部使用滴眼剂就有明显的优势，能够在眼球局部达到有效的血药浓度预防感染，而且方便、经济，减少了全身使用抗菌药物所带来的不良反应。
首先，内眼手术，具备一类切口预防感染的用药指征，其次，用药应选择一代头孢，其用药时间应该在手术前小时间，最后，应该单次使用，实在需要时，可临时给予一剂，总用药时间不超过 24小时。
眼科手术预防应用抗菌药：《北京地区医疗机构抗菌药临床应用指南》1.眼科围手术期应预防性应用抗菌药；2.预防性用药以局部滴眼为主，有感染倾向者可全身使用抗菌药；3.外眼手术前一般局部用药1～2天，术后一般局部用药1～2周（急诊手术除外），内眼手术前一般局部用药1～3天，术后一般局部用药2～3周（急诊手术除外）。
4.眼科局部使用抗菌药的途径包括滴眼，结膜下，球结膜下，玻璃体腔，球旁以及球后注射等。
局部应用抗菌药首选高效广谱低毒的抗菌药，应避免眼部长期应用抗菌药，以防止抗菌药耐药性的发生。
妇产科涉及阴道手术、剖宫产等预防用药1.根据创伤和外科手术的切口分类标准，剖宫产手术属于Ⅱ类（清洁-污染）切口手术。
剖宫产手术为进宫腔手术，与阴道相通，易发生感染，故需预防用药。
抗菌药物与血脑屏障的关系
药物名称 青霉素G 阿莫西林 氨苄西林 阿洛西林 哌拉西林他唑巴坦 氨曲南 头孢唑林 头孢硫脒 头孢呋辛 头孢替安 头孢唑肟 头孢噻肟 头孢他啶 头孢曲松 头孢哌酮 头孢吡肟 头孢西丁 拉氧头孢 亚胺培南 美罗培南 诺氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星 莫西沙星 红霉素 泰利霉素 克林霉素 氯霉素 多粘菌素 四环素类 磺胺类 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 替加环素 氨基糖苷类 甲硝唑 替硝唑 奥硝唑 两性霉素 氟康唑 伏立康唑 泊沙康唑 氟胞嘧啶 卡泊芬净 米卡芬净
参考资料 杨世杰.药理学.人民卫生出版社 热病41版 热病41版 浙江金华康恩贝生物公司制药注射用阿洛西林钠说明书 惠氏制药注射用哌拉西林钠舒巴坦钠说明书 山西仟源制药注射用氨曲南说明书 热病41版 广州白云山制药注射用头孢硫脒说明书 中化药品工业注射用头孢呋辛钠说明书 哈药集团注射用盐酸头孢替安说明书 西南药业注射用头孢唑肟钠说明书 安徽威尔曼制药注射用头孢噻肟钠说明书 热病41版 热病41版 中诺药业注射用头孢哌酮他唑巴坦说明书 热病41版 海口市制药厂注射用头孢西丁钠说明书 杨世杰.药理学.人民卫生出版社 张象麟.美康药物临床信息参考2007版 深圳市海滨制药注射用美罗培南说明书 成都天台山制药诺氟沙星胶囊说明书 杨世杰.药理学.人民卫生出版社 杨世杰.药理学.人民卫生出版社 热病41版 热病41版 热病41版 热病41版 热病41版 热病41版 杨世杰.药理学.人民卫生出版社 杨世杰.药理学.人民卫生出版社 杨世杰.药理学.人民卫生出版社 赛诺菲安万特注射用替考拉宁说明书 热病41版 热病41版 杨世杰.药理学.人民卫生出版社 湖北华中甲硝唑片说明书 四川科伦药业替硝唑葡萄糖注射液说明书 南京圣和药业奥硝唑氯化钠注射液说明书 杨世杰.药理学.人民卫生出版社 热病41版 热病41版 热病41版 热病41版 热病41版 热病41版
抗菌药物与血脑屏障
鞘内注射用抗菌素的适应证
❖ 革兰阴性肠道
❖ 可使用的品种有：氨苄西林、庆大霉素、阿 米卡星、妥布霉素、万古霉素、两性霉素、 多粘菌素B、多粘菌素E等。
谢谢！
抗菌药物与血脑屏障
❖ 能通过血脑屏障的抗菌药物：氯霉素、磺胺嘧啶、复方磺胺 甲噁唑、甲硝唑；
❖ 大剂量时能部分通过或脑膜炎时能通过血脑屏障的抗菌药物： 青霉素类（氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、替卡西林）、 头孢菌素类（头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、 头孢吡肟）、氨曲南、厄他培南、美罗培南、庆大霉素、阿 米卡星、妥布霉素、万古霉素、磷霉素、环丙沙星、加替沙 星、伏立康唑、氟康唑、氟胞嘧啶；
抗菌药物与血脑 屏障
天水市中西医结合医院 药剂科 李瑞林
2011年9月29日
抗菌药物与血脑屏障
❖ 在正常情况下，大多数抗菌药物不能通过血 脑屏障。
❖ 在脑膜炎，化脓性脑膜炎时，因细菌酸性代 谢 产物积蓄，脑脊液PH下降，引起血/脑脊 液的PH梯度升高，有利于抗菌药物向脑脊液 中移动，故脑膜炎越严重，血/脑脊液PH梯度 越大，越有利于抗菌药物通过血脑屏障。
❖ 不能通过血脑屏障的抗菌药物：部分氨基糖苷类、多粘菌素、 大环内酯类、四环素类、克林霉素。
抗菌药物与血脑屏障
❖ 经腰椎穿剌鞘内注射将抗菌药物注入蛛网膜 下腔，不易均匀分布于脑室系统，毒性反应 大，疗效不理想，剂量过大可引起脑膜或神 经根剌激症状和蛛网膜下腔粘连。惊厥、昏 迷、死亡等，故不主张鞘内注射。
各类抗菌药物的血脑屏障通透率
各类抗菌药物的血脑屏障通透率[1]
血脑屏障通透率（%）
类别 药物
正常状态
脑膜炎症状态
青霉素类 青霉素G 7.8 氨苄西林 5 39±49 羧苄西林
15 19 甲氧西林 0.8~5 3.0~12 哌拉西林 1.8~12.4（3.4）
萘夫西林
5~27 普卡西林 0.3~23.5（4.3）
头孢菌素类 头孢噻肟 12 7~69.7（27.7）
头孢吡肟 10~15 头孢曲松
7~11 5~15 头孢他啶 2.7~12.3（5.4）
14~45 头孢呋辛 6.4~10 拉氧头孢 11~50（30） 头孢哌酮
2.9~5.9
菌丝霉素 1.1 33
林可霉素≈0 6.3
利奈唑胺70 66
氯霉素30~50 50
利福平13~42（22）
多粘菌素25
磷霉素23±7
第一类无论脑膜是否有炎症均易透过血脑屏障（均具有较高的脂溶性）：磺胺类、氯霉素、硝咪唑类、喹诺酮类以及异烟肼等（如磺胺类、氯霉素、硝咪唑类以及异烟肼等）；由于耐药性或中枢神经系统不良反应等原因在神经外科中并不常用第二类脑膜炎症时，药物血脑屏障通透性明显增加并产生明显的抗菌效果：青霉素类、头孢呋辛、第三、四代头孢菌素类，单环β-内酰胺类、碳青霉烯类以及糖肽类抗菌药物等；有较高的安全性而广泛用于临床（β-内酰胺及酶抑制剂、第三代头孢菌素和万古霉素在神经外科使用频率较高）
第三类即使脑膜发生炎症时，药物仍不易透过血脑屏障或不能达到理想的治疗效果：第一、二代头孢菌素类(除头孢呋辛)、林可霉素、克林霉素、多数氨基糖苷类和大环内酯类抗菌药物。
[1]黄佳，等抗菌药物血脑屏障通透能力概述[J]. 药品评价,2012,9(35):32-36。
药物与脑屏障基础知识
➢BMECs:紧密连接(TJ)和黏着连接(AJ)形成 紧密连接网络(内含跨膜蛋白和胞质附着蛋 白)
.
血脑屏障的存在意义
➢阻止异物侵入，维持脑组织内环境
.
血脑屏障的生理性特点
.
无血脑屏障区域
➢脑极后区(控制呕吐) ➢神经垂体 ➢松果体区 ➢灰结节 ➢正中隆起 ➢第三脑室前端(室周器官)
.
药物透过BBB的条件
.
特殊给药方法
➢鞘内注射或脑室穿刺给药:感染风险高,操作 要求高
➢皮下植入贮器法:仅用于化疗药物. ➢鼻腔输送
.
提高血脑屏障通透性
➢ 高渗透性药物:甘露醇、果糖、尿素和阿拉伯糖 ➢ 血管活性物质：组胺、缓激肽酶激动剂、罂粟碱 ➢ 细菌葡萄糖肽：脑膜炎 ➢ 芳香开窍剂：薄荷、冰片、麝香、苏合香、细辛醚
SD/SMZ/T MP 甲硝唑 拉氧头孢 培氟沙星 氧氟沙星 氟康唑 异烟肼 吡嗪酰胺 利福平
替卡西林 哌拉西林 头孢唑肟 头孢他啶 头孢曲松 头孢噻肟 头孢呋辛 氨曲南 万古霉素 阿米卡星 环丙沙星
妥布霉素 庆大霉素 红霉素 苯唑西林 四环素 乙胺丁醇 阿莫西林? 头孢唑啉/拉定 头孢克洛/噻吩
林可霉素 克林霉素 多粘菌素B 酮康唑 两性霉素B 阿奇霉素 克拉霉素 克拉维酸 乙胺嘧啶
降低血脑屏障通透性（保护）
➢ 三七皂苷：降低MMP-9 （基质金属蛋白酶）和VEGF(血 管内皮生长因子)
➢ 海风藤、黄芪甲苷、清开灵 ➢ 大黄（保护TJ，减轻胶质细胞足突损伤） ➢ 姜黄素：降低MMP-9，呈剂量相关。 ➢ 乌司他丁：清除自由基，脂质过氧化反应 ➢ 雌激素 ➢ 银杏叶提取物：降低MMP-9 ，上调AQP4（水通道蛋白），
➢难于透过 BBB：克洛 、拉定 、唑啉、林 可、红霉素、亚胺培南
难易透过血脑屏障抗菌药物的统计
两性霉素B
难、易透过血脑屏障抗菌药物的统计
类别 青霉素类
头孢菌素类
难以透过血脑屏障
大环内酯类
氨基糖苷类 四环素类 糖肽类
林可霉素类
喹诺酮类
抗结核类
药名
阿莫西林克拉维酸钾 头孢拉定 头孢替安 头孢硫脒 头孢唑林
五水头孢唑林 头孢克洛 头孢美唑 头孢哌酮 红霉素 罗红霉素 阿奇霉素 庆大霉素 妥布霉素 米诺环素 替考拉宁 克林霉素 林可霉素 诺氟沙星
难、易透过血脑屏障抗菌药物的统计
较易透过血脑屏障
类别 青霉素类 头孢菌素类 酰胺醇类 磺胺类 喹诺酮类 硝基咪唑类 抗真菌类
抗结核类
抗病毒类
青霉素类
一般不易透过血脑屏 障，但脑膜有炎症时 可透过
头孢菌素类
氨基糖苷类 碳青霉烯类
糖肽类抗真菌类Fra bibliotek药名哌拉西林钠舒巴坦钠 头孢曲松 拉氧头孢 氯霉素 甲砜霉素 磺胺嘧啶
复方磺胺甲恶唑 环丙沙星 培氟沙星 甲硝唑 替硝唑 氟胞嘧啶 伏立康唑 吡嗪酰胺 利福平 异烟肼
丙硫异烟胺 阿昔洛韦 更昔洛韦 青霉素钠
苄星青霉素 哌拉西林他唑巴坦钠
哌拉西林钠 美洛西林 阿洛西林
氨苄西林钠 头孢呋辛
头孢噻肟钠舒巴坦钠 头孢他定 头孢孟多 头孢唑肟 头孢西丁 头孢噻吩 头孢吡肟 阿米卡星 美罗培南 万古霉素
左氧氟沙星 链霉素 乙胺丁醇
参考资料：《新编药物学》第17版、《临床用药须知》2010版、药品说明书
药剂科临床药学组 2014-3-6
临床常用的各类抗菌药物抗菌谱及抗菌活性
抗菌药物分类及常用药物一、抗菌药物分类一ß-内酰胺类1、青霉素类1.1天然青霉素：青霉素G苄青霉素1.2半合成青霉素：耐酸青霉素：青霉素V、非奈西林三林可霉素类：林可霉素、克林霉素四多糖肽类：万古霉素、替考拉宁五氨基糖苷类：链霉素、卡那霉素、庆大霉素、阿米卡星丁胺卡那霉素六四环素类：四环素、米诺霉素、土霉素、强力霉素、二甲胺四环素七氯霉素类：氯霉素八链阳性菌素类：奎奴普丁、达福普汀九利福霉素类：利福平十磷霉素类：磷霉素十一肽内酯类：达托霉素十二喹诺酮类：一代：萘啶酸——已不用二代：吡哌酸仅用于泌尿道和肠道感染——已少用三代：氟喹诺酮类：氟哌酸、氧氟沙星、环丙沙星、依诺沙星、培氟沙星四代：新氟喹诺酮类：洛美沙星、加替沙星、左氟沙星十三恶唑烷酮类：利奈唑胺、利奈唑酮十四磺胺类：磺胺甲噁唑SMZ、甲氧苄啶TMP磺胺增效剂一ß三代：G﹢菌、G‐菌；铜绿假单胞菌、厌氧菌有效四代：G‐菌；大肠杆菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌效果好3、其他ß-内酰胺类碳青霉烯类：广谱G﹢菌、G‐菌、厌氧菌青霉烯类：厌氧菌；葡菌、链球菌、很多G‐菌；无效铜绿假单胞菌头霉素类：G﹢菌、G‐菌、厌氧菌包括脆弱拟杆菌单环ß-内酰胺类：G‐杆菌,铜绿假单胞菌；无效G﹢菌、厌氧菌氧头孢烯类：G﹢菌、G‐菌、厌氧菌尤其脆弱拟杆菌ß-内酰胺酶抑制剂及复方制剂：克拉维酸广谱、舒巴坦金葡菌、G‐杆二大环内酯类：G﹢菌、部分G‐菌、厌氧菌；支原体、衣原体,非典型分枝杆菌三林可霉素类：G﹢菌、G‐厌氧菌；无效G﹢需氧菌四多糖肽类：G﹢菌五氨基糖苷类：G‐需氧杆菌,G‐球菌；无效厌氧菌六四环素类：广谱G﹢菌、G‐菌、厌氧菌、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体、阿米巴原虫无效铜绿假单胞菌、变形杆菌、伤寒、结核、真菌、病毒常见多重耐药菌MRSA耐甲氧西林金葡菌；MRSE耐甲氧西林表皮葡萄球菌,MSSA甲氧西林敏感金葡菌；PSSP 青霉素敏感肺炎链球菌；ESBL超广谱 -内酰胺酶；VRE耐万古霉素肠球菌革染阳性需氧菌球菌：葡萄球菌,肺炎链球菌,A群和草绿色链球菌,肠球菌杆菌：芽胞杆菌属,棒状杆菌属,单核细胞性李斯特菌,奴卡菌属革染阴性需氧菌球菌：卡它莫拉菌,淋病奈瑟菌,脑膜炎奈瑟菌,流感嗜血杆菌杆菌：大肠杆菌,肠杆菌属,枸橼酸杆菌属,克雷伯菌属,变形杆菌属,沙雷菌属沙门菌属,志贺菌属,不动杆菌属,螺杆菌属,铜绿假单胞菌厌氧菌横膈以上：消化球菌属,消化链球菌属,普雷沃尔菌属,韦荣菌属,放线菌属横膈以下：产气梭状芽胞杆菌,破伤风梭状芽孢杆菌,难辨梭状芽胞杆菌,脆弱类杆菌群,梭形杆菌属胎盘屏障：几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎循环；在妊娠期应避免使用对胎儿发育有影响的抗菌药物；－氯霉素、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、氟喹诺酮类、利福平等;骨组织分布：氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素,克林霉素等少数药物可在骨组织中达到有效浓度;前列腺分布：氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、四环素类在前列腺液或组织中可达有效浓度;。
各类抗菌药物的血脑屏障通透率
各类抗菌药物的血脑屏障通透率[1]
血脑屏障通透率（%）
类别药物正常状态脑膜炎症状态
青霉素类青霉素G7.8氨苄西林539±49羧苄西林1519甲氧西林0.8~5 3.0~12哌拉西林 1.8~12.4（3.4）
萘夫西林5~27普卡西林0.3~23.5（4.3）
头孢菌素类头孢噻肟127~69.7（27.7）头孢吡肟10~15
头孢曲松7~115~15
头孢他啶 2.7~12.3（5.4）14~45
头孢呋辛 6.4~10
拉氧头孢11~50（30）头孢哌酮 2.9~5.9
碳青霉烯类美罗培南 4.7±2.210.7~21
菌丝霉素 1.133
林可霉素≈0 6.3
利奈唑胺7066
氯霉素30~5050
利福平13~42（22）
多粘菌素25
磷霉素23±7
第一类无论脑膜是否有炎症均易透过血脑屏障（均具有较高的脂溶性）：磺胺类、氯霉素、硝咪唑类、喹诺酮类以及异烟肼等（如磺胺类、氯霉素、硝咪唑类以及异烟肼等）；由于耐药性或中枢神经系统不良反应等原因在神经外科中并不常用第二类脑膜炎症时，药物血脑屏障通透性明显增加并产生明显的抗菌效果：青霉素类、头孢呋辛、第三、四代头孢菌素类，单环β-内酰胺类、碳青霉烯类以及糖肽类抗菌药物等；有较高的安全性而广泛用于临床（β-内酰胺及酶抑制剂、第三代头孢菌素和万古霉素在神经外科使用频率较高）
第三类即使脑膜发生炎症时，药物仍不易透过血脑屏障或不能达到理想的治疗效果：第一、二代头孢菌素类(除头孢呋辛)、林可霉素、克林霉素、多数氨基糖苷类和大环内酯类抗菌药物。
[1]黄佳，等抗菌药物血脑屏障通透能力概述[J]. 药品评价,2012,9(35):32-36如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
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抗菌药物与血脑屏障
抗菌药物与血脑屏障在正常情况下，大多数抗菌药物不能通过血脑屏障。
在脑膜炎，化脓性脑膜炎时，因细菌酸性代谢产物积蓄，脑脊液PH
下降，引起血/脑脊液的PH梯度升高，有利于抗菌药物向脑脊液中移动，
故脑膜炎越严重，血/脑脊液PH梯度越大，越有利于抗菌药物通过血脑屏障。
抗菌药物与血脑屏障能通过血脑屏障的抗菌药物：氯霉素、磺胺嘧啶、复方磺胺甲噁唑、甲硝唑；大剂量时能部分通过或脑膜炎时能通过血脑屏
障的抗菌药物：青霉素类(氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、替卡西林)、
头孢菌素类(头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟)、氨
曲南、厄他培南、美罗培南、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、万古霉素、磷霉素、环丙沙星、加替沙星、伏立康唑、氟康唑、氟胞嘧啶；不能通过
血脑屏障的抗菌药物：部分氨基糖苷类、多粘菌素、大环内酯类、四环素类、克林霉素。
抗菌药物与血脑屏障经腰椎穿剌鞘内注射将抗菌药物注入蛛网膜下腔，不易均匀分布于脑室系统，毒性反应大，疗效不理想，剂量过大可引起脑
膜或神经根剌激症状和蛛网膜下腔粘连。
惊厥、昏迷、死亡等，故不主张
鞘内注射。
鞘内注射用抗菌素的适应证革兰阴性肠道杆菌或金黄色葡萄球菌脑膜
炎可以通过鞘内注射。
可使用的品种有：氨苄西林、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、万古霉素、两性霉素、多粘菌素B、多粘菌素E等。
谢谢！。