钙拮抗剂治疗心绞痛的应用
钙通道阻滞剂在心血管疾病中的应用指南
抗高血压药物对代谢的影响
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药物
胰岛素抗性 血脂 血钾
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利尿剂
↑
↑↓
β受体阻断剂
↑
↑—
钙阻滞剂
—
——
转化酶抑制剂
↓
—↑
α受体阻断剂
↓
↓
—
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↑：增加； —：不变； ↓：降低
CCB被多个国际指南推荐为起始/联合降压治疗的一 线药物
Ⅱ类 选择性作用于其他电压依赖性钙通 道的药物：
(1)作用于T型钙通道 米贝地尔、苯妥英； (2)作用于N型钙通道 海螺毒素 conotoxin (3)作用于P型钙通道 某些蜘蛛毒素
Ⅲ类 非选择性钙通道调节药：普尼拉明、 氟利桂嗪、桂哌齐特等。
3、按应用时间先后：
第一代：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓.
硝苯地平—慎用—与阻断剂合用 3. 不稳定性心绞痛：
维拉帕米，地尔硫卓—疗效较好（负性频率）， 硝苯地平—慎用—与阻断剂合用。
ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心 肌梗死治疗指南（2007年修订版）
1. β-受体阻断剂治疗无效时，建议应用钙 通道阻断剂控制缺血症状（证据级别： B）。
2.β-受体阻断剂是禁忌或导致严重副作用 时，建议应用钙通道阻断剂控制缺血症 状（证据级别：C）。
静止态—激活门关闭而失活门打开
激活态—激活门开放，失活门由开 放而缓慢趋于关闭
失活态—失活门关闭，激活门由开 放而趋于关闭
【钙通道阻滞药分类】
1. 1987年WHO分类 （1） 选择性钙通道阻滞药：
Ⅰ类 苯烷胺类：维拉帕米 Ⅱ类 二氢吡啶类：硝苯地平 Ⅲ类 苯并噻氮卓类：地尔硫卓
第9章 心绞痛及钙拮抗剂
心电图特点： 图1 心绞痛发作时II导联ST段压低，T波倒置 图2 变异型心绞痛发作时II导联ST段明显抬高
二、病理表现
图3 心脏血管分布图（正面观）
三、临床分型
1. 稳定型心绞痛 （stable angina pectoris）
2. 恶化型心绞痛（即不稳定型心绞痛） （accelerated angina pectoris）
供O2↓+需O2↑，O2的供需失衡 →心绞痛或心肌梗死
供O2↓
1．冠状动脉粥样硬化,95%
需O2↑
心力↑
2．冠状动脉痉挛
心率↑
3．冠状动脉血栓形成
运动、情绪改变
心绞痛
分为： 硝酸及亚硝酸酯类 β-R阻断药 钙拮抗药
硝酸酯类及亚硝酸酯类
三酰甘油 Nitroglycerin （硝酸甘油） 1. 药动学
临床应用：
对冠脉痉挛及变异型心绞痛最有效。 硝苯地平可引起反射性心律加快， 与β -肾上腺素受体阻断药合用较理想； β -blocker与维拉帕米合用应注意对心脏的抑 制。
作用
用途
不良反应
维拉帕米
verapamil
抑制窦房结和 阵发性室上速
房室结
心绞痛和心梗
降低冠脉和外 高血压 周血管阻力 房扑房颤
3. 变异型（冠脉痉挛所诱发） （Prinzmetal’s variant angina pectoris）
四、心绞痛发生的主要机制：
心肌氧供给
心肌对氧的需求↑
供O2 冠状动脉灌注压*
冠状动脉口径
血管外压力
心舒张期长短 侧支循环
需O2 心力
心率
心室内压 心室壁张力
心室容积
每分钟射血时间
钙离子拮抗剂的合理应用
钙离子拮抗剂的合理应用作者：孙莹来源：《中国社区医师》2016年第15期钙离子拮抗剂主要能选择性地阻滞细胞膜电压依赖性钙通道的钙离子内流，利用其对心血管系统的作用，可治疗高血压、心绞痛及心律失常等疾病。
现结合我疗区的高血压患者的钙离子拮抗剂使用情况，对钙离子拮抗剂的应用进行总结。
钙离子拮抗剂的用法、用量及应用指征常见钙离子拮抗剂的用法、用量见表1。
需要注意的是，口服剂型均为晨起空腹整粒口服，不得嚼服或掰开。
二氢吡啶类的适应证用于预防和治疗冠心病心绞痛，包括变异型心绞痛和冠状动脉痉挛所致的心绞痛，以及呼吸道阻塞性疾病的心绞痛患者。
用于各种类型的高血压：顽固性、重度高血压引起的左心室肥厚，顽固性充血性心力衰竭。
尼莫地平常用于急性脑血管病恢复期的血液循环改善；各种原因的蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛，及其所致的缺血性神经障碍高血压、偏头痛；也被用作缺血性神经元保护和血管性痴呆；突发性耳聋。
非二氢吡啶类的适应证口服的适应证：各种类型的心绞痛、房性期前收缩、肥厚性心肌病、高血压、腹痛，食管痉挛症。
静脉给药用于心律失常、快速阵发性室上性心动过速，房扑或房颤的心室率暂时控制。
禁忌证对硝苯地平过敏者禁用；近期心肌梗死（主动脉瓣狭窄）；正在服用利福平的患者；孕妇及哺乳期妇女；有KOCK小囊的患者（直肠结肠切除后作回肠造口）。
维拉帕米的禁忌证：重度充血性心衰，严重的低血压及心源性休克，病态窦房结综合征及第二、三度房室传导阻滞（放置起搏器者除外），房颤及房扑患者合并有房室旁路通道（预激或LGL综合征），已用β受体阻滞剂及洋地黄中毒，室性心动过速。
注意常见的不良反应常见不良反应有外周水肿（与剂量成正比）、头痛等。
另外有些患者会有胸痛、腿痛、感觉异常、眩晕、皮疹、腿部抽筋、鼻出血、鼻炎、阳痿、尿频等。
临床应用注意事项低血压绝大多数患者服用钙离子拮抗剂后仅有轻度低血压反应，个别患者出现严重的低血压症状。
这种反应常发生在剂量调整期或加量时尤其联合使用其他降压药时。
探究银杏叶胶囊联合尼可地尔治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛疗效评价
探究银杏叶胶囊联合尼可地尔治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛疗效评价银杏叶胶囊是一种常见的中药成分，具有扩张血管、改善微循环、抗氧化和抗血小板凝集等作用，被广泛用于心脑血管疾病的治疗。
而尼可地尔是一种缓释型钙拮抗剂，主要用于治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛。
在临床实践中，银杏叶胶囊和尼可地尔联合应用的疗效也备受关注。
本文将从治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛的角度，对银杏叶胶囊联合尼可地尔的疗效进行评价。
一、冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛的病因和表现冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛是一种常见的心血管疾病，其病因主要是由于冠状动脉内皮功能异常、血液黏稠度增加和血管壁硬化导致的冠状动脉血液供应不足。
典型的心绞痛表现为胸闷、胸痛、气短等症状，常常发作在运动或情绪激动时，严重影响患者的生活质量。
银杏叶胶囊具有多种药理作用，最为突出的是改善微循环和抗氧化作用。
银杏叶胶囊中的有效成分可改善冠状动脉血流，增加心脏供血，缓解心绞痛的发作。
银杏叶胶囊还能改善血液流变学参数，减少血小板聚集，改善血管内皮功能，从而保护心脏和血管。
尼可地尔是一种缓释型钙拮抗剂，通过阻断细胞内的钙离子通道，减少心肌收缩力和心率，扩张冠状动脉，减少心脏对氧的需求，改善心肌供血和减轻心脏负荷，从而缓解心绞痛的症状。
临床研究表明，银杏叶胶囊和尼可地尔联合应用可以协同作用，提高治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛的疗效。
银杏叶胶囊通过改善微循环、抗氧化、减轻心脏负荷的作用，能够缓解心绞痛的发作，改善患者的症状。
而尼可地尔则通过扩张冠状动脉、减少心脏负荷，能够进一步加强治疗效果，提高患者的生活质量。
银杏叶胶囊和尼可地尔均是常用的心血管药物，临床研究表明二者联合应用的安全性良好，常见的不良反应包括头晕、胃肠道不适等，一般不会对患者的生命安全产生威胁。
但在临床实践中还是要注意患者的用药情况，避免不良反应的发生。
银杏叶胶囊联合尼可地尔治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛的疗效明显，并且安全性良好。
钙拮抗剂的临床新用途
钙拮抗剂的临床新用途摘要：钙拮抗剂是临床治疗心血管疾病的常用药物。
综述钙拮抗剂对急、慢性心功能衰竭，过敏性皮肤病，急、慢性胰腺炎的疗效，以及该药在增强化疗药物的疗效，治疗新生儿缺血性脑瘫等疾病方面的作用。
关键词：钙拮抗剂；新用途钙拮抗剂是临床常用的一类药物，主要用于治疗高血压、心绞痛、心力衰竭、心率失常及肥厚性心肌痛等，其临床地位举足轻重，随着其临床应用的日趋广泛，发现其许多临床新用途。
1 治疗急、慢性肾功能衰竭[1]硝苯地平可选择性地作用于入球小动脉电压依赖性钙通道，减少钙离子内流，扩张入球小动脉，从而增加肾血流量，以改善由于肾血流动力学因素所改的急、慢性肾功能衰竭以及抗肿瘤药物、两性霉素B、氨基糖苷类抗生素、造影剂等药物所致的急、慢性肾功能衰竭。
临床应用证明，对肾功能的保护作用明显。
临床也证明对肾移植前应用钙拮抗剂灌注液灌注移植肾具有保护肾功能、增加移植肾成功率的作用；肾移植后往往引发高血压，而钙拮抗剂又是首选的降压药物。
但对原发性肾小球疾病患者，血管紧张素转化酶抑制剂比钙拮抗剂的肾脏保护作用更明显。
2 治疗皮肤疾病[2]钙拮抗剂阻滞肥大细胞钙离子内流，抑制肥细胞脱颗粒从而减轻过敏性皮肤病的渗出水肿等，若与抗组织胺药合用疗效更好。
本院临床治疗慢性麻疹64例，采用尼莫地平40mg，每日3次，连用6~8周，同时加服曲尼司特100mg，每日3次，结果总有效率为87.5%。
临床治疗冻疮，每晚口服盐酸氟桂利嗪5mg，20d 为一疗程，而对照口服常规药物烟酸、维生素C、维生素E、烟酰胺和外涂樟脑软膏，结果治疗组与对照组的治愈率分别为75%和27%。
[3]3 治疗急性胰腺炎[4]异博定(维粒帕米)可以抑制炎性细胞因子的产生与释放。
抑制血清淀粉酶的活性，改善胰腺组织水肿和炎性细胞侵润，保护胰腺细胞，减轻损害。
同时还可抑制胰腺外分泌和抑制胰酶活性，改善微循环。
临床应用证明，早期应用疗效更佳。
4 增强化疗药物的疗效，降低癌细胞的抗药性[5]癌细胞的抗药性是目前临床化疗疗效不佳的原因之一，多抗药性的癌细胞可以过度表达位于细胞表面的糖蛋白(钙通道)，在钙离子参与下，加快化疗药物从癌细胞内外排，是癌细胞自身保护机制。
钙拮抗剂的应用
钙拮抗剂的应用前几年关于钙拮抗剂的争论已基本平息,其引起胃肠出血、癌症和自杀的发生率增加没有充分证据,但短效制剂硝苯地平(每日大于30mg时)引起心肌梗塞病死率增加应引起临床的重视。
目前,钙拮抗剂在高血压病及其它心脑肾血管病变防治中仍具有重要地位,它包括一大族化学结构、功能、对组织选择性及不同钙通道与结合位点都各异的药物。
(一)药理作用:尽管结构上有显著差异,但都是在血管平滑肌及心肌组织中细胞膜上特异L型钙通道水平选择性阻滞Ca2+内流而产生其药理作用及治疗效应。
1、对血管作用:以二氢吡啶类最明显,舒张血管平滑肌使外周阻力下降,降压作用明显。
新的第二代钙离子拮抗剂有高度血管选择性,扩张冠状动脉,并改善侧枝循环。
对脑、肾、肠系膜及肢体血管也有舒张作用,对静脉作用小,一般不增加静脉容量,还有保护血管内皮细胞结构和功能完整、抗动脉硬化、抑制血管平滑肌细胞增生的作用。
2、对心脏作用:以非二氢吡啶类地尔硫卓和维拉帕米最为明显,具有负性肌力、负性频率和负性传导作用,对缺血心肌有保护及抗心肌肥厚作用。
3、对血流动力学作用:因所用药物不同而有差异,通常动脉压降低得益于小动脉舒张,外周阻力下降。
药物扩张血管系统取决于治疗前血管床阻力,通常用药前血压越高,则降压幅度越大。
不同钙拮抗剂降压及降低血管外周阻力的同时,对心率及心搏出量影响不同。
二氢吡啶类尤其短效硝苯地平反射性引起交感神经兴奋最明显,长效制剂则较轻。
非双氢吡啶类由于抑制窦房结自律性及房室结传导而减慢心率。
对区域性血流各钙拮抗剂也有差异,对冠脉均有扩张作用,缓解心绞痛,对肾脏扩张入球小动脉增加肾血流,且有排钠利尿作用;对脑血流亲脂性的二氢吡啶类药物如尼群地平、尼卡地平在未明显降压时即可改善脑血流。
4、其它作用:还有舒张非血管平滑肌、抑制血小板聚集作用。
5、对代谢效应:对钾无影响,但严重高血压大剂量应用硝苯地平可发生低血钾,长期应用可增加肾排钠,对血脂无明显影响。
钙拮抗剂
（三）钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂治疗变异型心绞痛疗效最好。
可抑制钙离子进人细胞内及心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用，故抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供；扩张周围血管，减轻心脏负荷；还可降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循环。
目前认为二氢吡啶类钙拮抗剂有反射性兴奋交感神经、加快心率等不良反应，故不宜单用于治疗不稳定性心绞痛。
钙通道阻滞剂可与硝酸酯同服；硝本地平可与β-受体阻断剂同服；维拉帕米和地尔硫卓不宜与β-受体阻断剂合用；停用钙通道阻滞剂时应逐渐减量，然后停服，以免引起冠脉痉挛。
稳定型劳累性心绞痛患者其冠脉常有较严重狭窄，但导致狭窄的粥样斑块相对稳定，不易破裂，故其心绞痛发作与心肌耗氧量增加或冠脉供血减少有关，而与血栓形成或血小板聚集关系不大，故不提倡对稳定型心绞痛行抗凝剂治疗。
稳定型劳累性心绞痛可发展为不稳定型心绞痛或急性心肌梗死。
也有作者建议对先前有心肌梗死史、冠脉造影异常或运动试验阳性的慢性稳定型劳累性心绞痛患者，宜给予抗血小板治疗；一般选用阿司匹林口服。
不稳定型心绞痛患者应常规给予抗凝和抗血小板治疗。
对抗凝和抗血小板治疗反应不佳的患者，应及早行冠脉造影，以确定下一步治疗方案（介入或搭桥手术）。
三、钙拮抗剂钙拮抗剂是最常使用的治疗心绞痛药物之一，尤其是治疗变异型心绞痛疗效最好。
但短效二氢吡啶类钙拮抗剂有增加交感神经兴奋性的作用，故单独用于治疗心绞痛有增加病死率的危险。
长效二氢吡啶类钙拮抗剂不增加冠心病患者的病死率，对合并心功能不全冠心病患者的病死率亦无明显影响。
短效二氢吡啶类钙拮抗剂与β-受体阻断剂合用治疗心绞痛，可使冠心病患者的病死率下降。
非二氢吡啶类钙拮抗剂异搏定和硫氮卓酮用于治疗心绞痛是比较安全的，但不宜用于心动过缓、传导阻滞及合并心功能不全的患者。
心肌梗死后心绞痛的病人使用异搏定治疗，可能对病人不利，而使用硫氮卓酮治疗，则可能对病人有好处。
长效CCB在合并高血压稳定型心绞痛患者中的临床应用
长效ＣＣＢ在合并高血压稳定型心绞痛患者中的临床应用【摘要】目的：观察长效CCB（第三类钙离子拮抗剂拉西地平）在合并高血压病稳定型心绞痛患者的临床疗效。
方法：将240例合并高血压病稳定型心绞痛患者随机分为治疗组120例和对照组120例，疗程3年。
结果：治疗组新发生的心力衰竭减少40%，稳定型心绞痛减少0.77%，心肌梗死减少10%，急性冠脉综合征减少60%。
两组未发现明显不良反应。
结论：在常规治疗基础上加用长效CCB疗效显著，有良好的心血管事件保护作用。
长效CCB用于冠心病不仅仅缓解其临床症状，还可改善其预后。
【关键词】长效CCB；稳定型心绞痛长效CCB（第三类钙离子拮抗剂拉西地平）治疗高血压的卓越疗效早已为临床医师所熟知。
但长效CCB能否改善冠心病预后这一问题，尚不肯定。
早在上世纪90年代，已有多项研究显示：长效CCB能改善心绞痛发作的临床症状，延缓动脉壁钙化进展，减少冠状动脉粥样硬化新发病灶的数量。
我们在临床中将CCB应用于具有较高心血管危险病稳定型心绞痛患者，发现该药能有效控制心绞痛发作，可以大大减少心血管事件的发生。
1 对象与方法1.1 对象：选自2004年1~12月收住的合并高血压的稳定性心绞痛患者240例，年龄42~78岁，平均57岁，240例均符合1979年WHO制订的缺血性心脏病诊断标准，合并高血压，无严重的肝肾功能不全、水肿等合并症。
随机分为两组，对照组120例（其中男79例，女41例，吸烟72例，年龄42~70岁，平均56岁）；治疗组120例（其中男78例，女42例，吸烟78例，年龄49~78岁，平均58岁）。
两组年龄、性别、伴发疾病、心绞痛及发作情况，心电图表现差异显著性（P<0.05），具有可比性。
1.2 方法：对照组：口服维生素C 0.2 g每日1次，同时口服拜阿司匹林0.1 g，1次/日，消心痛10 mg，3次/日，酌情加用β受体阻滞剂、ACEI、ARB。
治疗组：在上述治疗的同时，另使用CCB 4 mg，1次/日，根据血压加减其他药量。
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钙拮抗剂治疗心绞痛的应用
钙拮抗剂又称钙通道阻滞剂，已熟知为一组对心肌、窦房结功能、房室传导、周血管和冠脉
循环有广泛作用的药物。
这组化合物抑制慢通道钙离子的L型通道。
各种制剂目前广泛应用
于心血管系统疾病，包括高血压病、冠心病、心律失常和心肌病等，长期应用优点包括血管
床的保护、减少高血压引起的左室肥厚和改子内流，影响心肌收缩力和血管平滑肌的张力。
就不稳定型心绞痛而言，特别是静息状态自发型心绞痛，除固定斑块狭窄外，有冠状动脉痉
挛和血栓形成，或痉挛和血栓同时起作用。
钙通道的调节在治疗不稳定型心绞痛方面的临床
益处包括:强烈的血管扩张作用，防止冠脉痉挛，增加缺血区域侧支循环，继发于心肌收缩力
下降及心率和血压下降而降低心肌耗氧量。
钙拮抗剂增加冠脉血流为剂量依赖性、抑制血管平滑肌收缩，也抑制麦角新碱引起的和交感
神经介导的冠脉痉挛和血管收缩。
第一代钙拮剂维拉帕米、硝苯地平和地尔硫酸卓均降低周
围血管阻抗，降低血压和左心室负荷，减少缺血后收缩功能失调或心肌顿抑。
临床上除单独或与β受体阻滞剂合用以减慢和预防稳定型劳力性心绞痛外，冠脉痉挛所致变
异型或自发型心绞痛也从钙拮抗剂为首选药物。
有高血压伴心率缓慢者优选硝苯地平。
高血
压较轻而窦性心率较快者优选地尔硫卓或维拉帕米。
也有地尔硫卓或维拉帕米与硝苯地平合
用者，也可进一步改善症状，而不增加不良反应。
硝苯地平及其控释剂型已有多篇文献报告可显著降低一天中心肌缺血的发作频率及持续时间，包括无症状缺血。
与安慰剂相比，减少早晨6点至中午缺血高峰期发作的90％，但对稳定型
心绞痛则不如β受体阻滞剂。
其他钙拮抗剂也同样有效，尼卡地平17例冠脉痉挛引起的自
发型心绞痛减少昼夜缺血发作约70％。
由于地尔硫卓、维拉帕米和硝苯地平作用不同，前两者有负性频率作用，引起静息和极量运
动负荷心率减慢，心肌收缩力下降，从而降低心肌氧耗量和运动耐量。
硝苯地平则有较强的
外周血管平滑肌舒张作用，降低静息和运动血压，虽然反射性心率增快，但仍降低心肌耗氧量。
观察结果表明，虽然运动实验联合用药有负性肌力相加作用，但临床研究表明心肌收缩
功能改善甚至强于单独用药，明显降低舒张压，减少或没有单独用药的不良反应。
近年来第二代新药对心肌缺血的治疗也逐渐有所报道，包括氨氯地平、尼卡地平、非洛地平
和吡利啶等。
它们对血管平滑肌有高度选择性，强烈的扩张周围和冠脉血管，对心肌收缩力
和心脏传导功能作用微小，对糖和脂代谢无不良影响。
治疗慢性稳定型心绞痛和血管痉挛性
心绞痛有效，尤其对高血压合并心绞痛又存在收缩功能不良性心力衰竭者能较好耐受，优于
第一代药物。
对于预防变异型心绞痛夜间和清晨发作。
可用上述长效制剂及短效近代释剂型。
其他中长效制剂如尼莫地平和拉西地平等几乎未见报道，但按其作用机制，对心绞痛亦应有益。
尚需强调钙拮抗剂在心绞痛中联合用药的评价。
它与硝苯酯类和β受体阻滞剂联合治疗心绞
痛比单独应用一种更为有效。
合用硝酸酯的血流动力学变化，如血压、周围血管阻抗和冠脉
阻抗明显下降，冠状动脉血流和侧支循环明显增加，但应避免低血压。
最重要的是与β受体阻体阻滞剂的联合，可作为不稳定型心绞痛的标准治疗。
双氢吡啶类药
物由于血管扩张是主要作用，结果引起不同程度的反射性交感神经兴奋，使心肌收缩力和心
经增加，对不稳定型心绞痛可能有害，但同时给予β受体阻滞剂可达到预防目的。
Dargie等
观察，硝苯地平和普萘洛尔单独治疗减少缺血发生病率67％，联合治疗则减少95％。
双盲随机实验也证明应用硝酸酯和普萘洛尔时，加用硝苯地平能减少稳定型心绞痛需外科治
疗的百分率，但病死率和M1发生率则两组近似。
总的来说，应用钙拮抗剂和β受体阻滞剂有助于控制症状，但尚无明显证据表明能够阻止MI的发生。
HINT实验证明，硝苯地平可导致较高的MI发生率。
β受体阻滞剂和硝苯地平联合在预防心绞痛方面比单独应用任何一种为好。
另有报道，地尔硫和普萘洛尔导致的MI病死率和复发性心绞痛发生率相同。
目前，钙拮抗剂对不稳定型心绞痛的预后和自然病程尚无明确的有益作用。