护理文件书写规范
四、护理记录单
（一）总体要求
3．入院介绍的时间，根据病人的病情
可以在不同的时间向病人及家属介绍，最
好在本班内完成。如急诊入院的病人，需
要医生、护士立即进行抢救、处理，应待
病情稳定后，再对病人或家属进行入院介
绍。
四、护理记录单 （一）总体要求 4．病人出现病情变化时，护士除了及 时记录外，须及时报告医生，并做好通知 医生的记录，以备查。 5．病人出现病情变化、治疗用药及用 药后效果、特殊检查、特殊治疗、特殊用 药、输血等情况时，都必须有记录。
三、医嘱单
护士须及时、准确地执行医嘱。对有疑 问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认 无误后方可执行。
1．长期医嘱
（1）有效时间在24小时以上，医生注明停
止时间后即失效。
（2）长期医嘱由医生下达后，由办公室护
士或当班护士及时将医嘱内容分别记录在相应治 疗单上，并在长期医嘱单上签全名。每项医嘱护 士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。
少连续记录2～3天。手术前记录同一般病人护理
记录单内容，手术当天重点记录手术时间、手术
名称、麻醉方式、返回病房的时间及情况、麻醉 清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情 况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。
危重病人护理记录单
6．危重病人护理记录白班交班前小结12小时
（日间）出入量，夜班交班前总结24小时出入量， 不足12小时或24小时按实际时间记录。总结的出入 量用红笔在文字下划双线标识。 7．特殊专科记录单：根据病人病情、专科特
无效。未注册护士、实习学生不能单独签名。
一、护理文件书写基本要求
（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色
笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录 清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采 用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来 的字迹。
（六）入院（转入）时间、出院时间、手术
（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的 描述都应一致。
四、护理记录单
（一）总体要求
6．病情需要定时翻身而家属或病人拒绝翻
身的，应再次向家属或病人讲清楚翻身的重要性
及不翻身可能出现的后果，若仍拒绝翻身，则请 家属或病人在护理记录单上签名；如果家属或病 人拒绝签名，护士应在护理记录单上记录，并做 好交班和上报科室负责人的相关工作。
危重病人护理记录单 危重病人护理记录单是护士根据医嘱 和病情对危重病人住院期间护理过程的客 观记录。危重病人护理记录单适用于抢救、 危重、大手术及须严密观察病情的病人。
名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、
医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。 医嘱执行单即输液卡、治疗卡，要求护士操 作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，注明
四、护理记录单
护理记录单记录着病人住院期间的病
情变化及各项护理活动等客观资料，记录 原则为病情变化随时记录，采取中医护理 措施应当体现辨证施护。
名等。 3．抢救病人随时记录，未能及时书写抢救 记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据 实补记，并加以注明。
危重病人护理记录单
4．危重病人及须严密观察病情的病人日间 至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病 情有变化随时记录。病情稳定后至少每班记录1 次。
危重病人护理记录单
5．大手术后病人根据术后情况随时记录，至
二、体温单书写要求及内容
体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线 及其他情况。
（一）体温单的内容包括病人姓名、科室、床
号、入院日期、住院病历号、日期、手术（分娩）
后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、
出入液量、体重、住院周数等项目。
二、体温单书写要求及内容
（二）眉栏及表格栏均用蓝黑墨水或碳素墨 水笔填写。
（六）病人请假或因故离院，需经主管医生同 意并履行相应的手续后，护士方可在体温单相应 处用蓝黑墨水笔注明“请假”，在离院和来院时 各测一次体温。如病人拒测体温，则在体温单相 应处用蓝笔注明“拒测”，并在护理记录单上记 录据测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、 脉搏、呼吸前后不连线。
（七）呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨
水笔填写，用阿拉伯数字计数，可免记计量单位。
1．大便次数：应当每24小时记录一次，记录前 一日的大便次数。无大便用“0”表示，大便失禁或 人工肛门以“*”表示，灌肠符号用“E”表示。0/E 表示灌肠后无大便排出，1/E表示灌肠后大便1次，
11/ E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次，
“护理记录单应根据医嘱、护理 常规和病情做好记录，记录时间应具体到分钟。 病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病 人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。
危重病人护理记录单
2．记录内容包括病人的姓名、年龄、科室、
住院号、床号、页码、记录日期及时间、出入量、
生命体征等病情观察、护理措施和效果、护士签
核对手术包中各种器械及敷料的名称与数量，并
体重记录。血压用mmHg表示，体重用Kg表示。医
嘱qd、q12h测量血压者，记录在相应日期的血压
栏内。入院时或住院期间因病情不允许测量体重时，
分别用“平车”、“卧床”表示。加体温纸要测量 血压和体重。手术病人术晨要测量血压并记录。
（七）呼吸线以下各栏包括住院周数均 用蓝黑墨水笔填写，用阿拉伯数字计数， 可免记计量单位。 4．空格：作为机动，根据病情需要记 录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人 工冬眠等。
医嘱栏内用红笔标注“取消”并签时间及全名。
（3）临时医嘱由医生执行的应由执行医生签
名。
三、医嘱及医嘱执行单
一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢
救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵
一遍，经医生核实后执行。抢救结束后，医师应
当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时 间并签名。 医嘱执行单即输液卡、治疗卡，要求护士操 作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，注明 滴速。护士操作完毕后将输液卡、治疗卡保存至
实施第二次手术，则在第二次手术的次日用第二
次手术后的日数作为分子，第一次手术日数作为
分母填写，再逐日填写至14天。如：
1,2,3,1/4,2,3,4…….11,12,13,14.
二、体温单书写要求及内容
（五）在40℃～42℃间相应时间格内，用红
笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分
娩、死亡等项目，除手术、请假不写时间外， 其他各项都应写出相应时间，使用24h时间制， 要求具体到分钟。如“入院于×时×分”。
（八）体温曲线的绘制
3．物理降温半小时后，测量的体温用○表示， 划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与 物理降温前的体温相连，下次体温应与降温前的体 温相连。若降温后体温无改变，则在原体温符号外 划一○；若降温后体温不降反而上升，则将●画在 两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连；若 病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录 于护理记录单上。
（三）填写“日期”栏时，每页第一日应填
写“年、月、日”，其余六天只填写日。如在六
天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、
月、日”或“月、日”。
二、体温单书写要求及内容
（四）填写“手术（分娩）后日数”栏时， 以手术（分娩）次日为手术后第一日，用蓝笔填
写“1”连续填写14天。如果第一次手术后14天内
（十）呼吸曲线的绘制
1．呼吸用红笔记录，相邻两次呼吸次数应 上下错开，先上后下填写。 2. 使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以R 表示。
三、医嘱单
医嘱是医生在医疗活动中下达的医学 指令，包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱内 容及起始、停止时间应当由执业医师书写。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包 含一个内容，下达时间具体到分钟。
三、医嘱单
药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。 阳性划（＋），阴性用蓝笔划（－）表示。
三、医嘱单
医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实
的原始记录。要求记录准确、及时，字迹清晰、 无污染，并签全名。医嘱执行单用后归入病历。 医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院号、 床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签
眠”。
（九）脉搏、心率曲线的绘制
1．脉搏用●表示，相邻的脉搏用红线相连。
2．脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，
再用红笔在其外划○表示。
（九）脉搏、心率曲线的绘制
3．脉搏短绌时，心率以○表示，相邻的心
率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔
斜行划线填满。 4．使用心脏起博器的病人，心率应以红 “H”表示，相邻两次心率用红线相连。
点制定专科护理记录单，如：ICU、神经外科等。
五、手术护理记录单
手术护理记录单是指巡回护士对手术病人术 中护理情况及所用的器械、敷料数量的据实记录， 应当在手术结束后即时完成。
五、手术护理记录
1.记录内容包括病人姓名、科室、床号、住
院号、手术日期、时间、手术名称、所用各种器 械及敷料的名称与数量的清点核对情况、手术器 械护士和巡回护士签名等。 2.手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、
（八）体温曲线的绘制
1．体温符号：口腔温度以●表示，腋 下温度以×表示，直肠温度以○表示。相邻 的体温用蓝线相连。
（八）体温曲线的绘制
2．测量体温的频率：一般病人常规每日测量1 次，新入院病人每日测量3次、连续3天，危重病人、 手术后病人每日测量4次体温，连续测量3天，根据 病情变化，随时测量。若体温在37.5℃～38.5℃之 间者每日测量3次；体温＞38.5℃者每日测量4次， 连续3天体温正常后改为每日1次。体温＞39℃的高 热病人每日至少测量6次体温，体温正常后连续测 量3天。手术病人术前日晚8时和术日晨8时要测量 体温。
（七）呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑 墨水笔填写，用阿拉伯数字计数，可免记计量单 位。
护理文件书写基本规范及管理制度
1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2. 护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4. 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5. 修改：原则上不能修改。
若书写过程中浮现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清晰、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
6. 护士长时常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7. 护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规、完整。
8. 护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单(含普通患者护理记录单、危重患者护理记录单)、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
护理工作是医疗卫生工作的重要组成部份，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》 (卫医政发[2022]7 号) 、《卫生部关于印发<病历书写基本规>的通知》 (卫医政发[2022]11 号) 、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》 (卫医政发[2022]125 号)及《省病历书写基本规》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规。
一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单、长期医嘱执行单、病室交班报告本。
护理文件书写规范ppt课件
03
护理文件书写的内容与格式
患者基本情况
患者姓名、性别、年 龄、民族、职业等基 本信息。
患者体征、体格检查 、辅助检查等。
患者主诉、现病史、 既往史、家族史等。
护理计划与实施情况
护理诊断/问题
根据患者病情和护理需要，提出护理诊断或问题，并按照优先级 排序。
护理措施
针对每个护理诊断或问题，制定相应的护理措施，包括饮食、休息 、活动、药物治疗、心理护理等方面的指导和建议。
对策
加强护理文件书写规范培训，提高书写质量；建立完善的护理文件管理制度， 加强监督和检查；鼓励使用电子化护理文件管理系统，提高书写效率和准确性 。
02
护理文件书写的基本要求
文字规范
01
02
03
文字清晰易读
书写文字时，应使用清晰 易读的字体和字号，避免 使用过于花哨的字体或过 小的字号。
语言简洁明了
案例四：新生儿科患者的护理记录
总结词
新生儿科患者的护理记录需要详细记录 患儿的出生情况、生命体征和喂养情况 ，以及各种治疗和护理措施的实施情况 。
VS
详细描述
新生儿科患者通常需要密切监测生命体征 、体温、体重和喂养情况等，同时实施各 种治疗和护理措施，如吸氧、输液和预防 接种等。在书写护理记录时，需要准确描 述患儿的出生情况、生命体征和喂养情况 ，以及各种治疗和护理措施的实施情况和 效果。
缺乏时效性
部分护理文件更新不及时，无法反映患者的实时病情和治 疗进展，可能导致误判和延误治疗。
对未来护理文件书写规范的展望和规划
制定严格的书写规范标准
01
医院应制定详尽且严格的书写规范标准，对文件的格式、内容
、缩写等做出明确规定，确保文件的规范性和可读性。
护理文件书写规范
护理文件书写规范护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分。
根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文件书写，严格病历管理，严禁任何人伪造、隐瞒、销毁护理文件等资料。
病历归档中的护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、专科护理记录单等。
第一节护理文件书写基本原则与要求一、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
二、护理文件书写使用蓝黑墨水或蓝黑中性笔。
记录者须签全名。
未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业护士的审阅、修改并签名。
采取以下方式签名：老师(注册护士)/学生姓名。
三、护理文件书写应使用规范汉字，简体字。
一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
四、护理文件一律采用中华人民共和国法定计量单位：米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（um）、升（L）、毫升（ml）、千克(kg)、克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、毫米汞柱(mmHg)、厘米水柱(cmH2O)。
五、护理文件应使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
文字简明扼要，时间记录到分钟。
六、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹。
七、各类护理文件眉栏项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院病案号。
八、上级护理人员有责任审查、指导下级护理人员书写的护理文件，并注明日期、签全名。
九、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人）复印、复制。
护理文件书写规范
护理文件书写规范随着医疗健康事业的发展，护理工作扮演着越来越重要的角色。
护理文件作为护理工作中的一部分，起到记录、传递、交流和评估护理过程的重要作用。
在护理文件的书写过程中，需要遵守一定的规范，以确保信息的准确性、保密性和可读性。
本文将介绍护理文件的书写规范，帮助护士提高工作效率和护理质量。
一、书写工具护士在书写护理文件时，应使用合适的书写工具，如黑色或蓝色签字笔、钢笔或者激光打印机。
避免使用红色墨水或者铅笔等容易褪色或模糊的工具，以确保文件长时间内保存的清晰和可读性。
二、书写格式1. 护理记录单的填写护理记录单是护士记录和交流护理信息的重要工具。
在填写护理记录单时，应按照规定的项目进行填写，确保每个项目的准确性和完整性。
同时，应避免使用缩写和口头化语言，以免产生歧义或误解。
如果必须使用缩写，应使用已经统一规定的标准缩写，以确保信息的一致性。
2. 时间的书写在护理文件中，时间的书写十分重要。
应使用24小时制，准确记录护理操作的开始和结束时间。
避免使用模糊的时间词汇，如"刚刚"、"一会儿"等，应使用具体的时间点或时间段，确保信息的准确性。
3. 语言的书写护理文件的书写应使用准确、简洁的语言。
避免使用口头化的词汇或者俚语，以免产生歧义。
尽量使用专业术语和事实陈述，避免主观评价或个人情感的表达。
另外，在书写过程中要注意语法和拼写的正确性，以确保信息的准确性和可读性。
4. 签名和注名护理文件中的签名和注名是护士对护理工作的认可和责任的表达。
护士在填写护理文件时，应在每一次护理操作或者记录的后面签名并注明日期。
签名应清晰、易读，并且与医院或机构的护理签名规定一致。
三、信息的保密性护理文件中包含着患者的个人和隐私信息，护士在书写护理文件时，要认真遵守机构的保密制度。
在书写过程中，应确保文件的保密性，避免将患者的个人信息暴露给未授权的人员。
同时，护士还应妥善保存和处理护理文件，以确保信息的安全性。
护理文件书写规范
护理文件书写规范第一章护理文件书写一般规则1、认真全面地进行记录，记录内容及时、准确、真实。
2、各种文件除特殊规定外，要用蓝钢笔书写，字迹清楚、字体工整，无涂改及贴补，保持文件整洁。
3、运用医学术语，简明扼要，无错别字。
4、眉栏项目、页数应逐项、逐页填写。
5、署名处须签全名，如带有学生，应用以下方式署名：老师/学生姓名。
6、度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。
第二章护理文件书写规格第一节体温单体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，是病历的组成部分。
一、体温单规格、内容要求：1、眉栏：（1）、用蓝钢笔准确填写下列各项，手术日数用蓝钢笔填写。
（2）、年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。
（3）、病室：根据具体情况填写，分别有病室号及病床号者应填全称，如402-18，无病室号者只填写床号即可。
（4）、日期：第1日应填写年、月、日，其余只填写日。
如新月份、新年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。
(5）、住院日数：入院当日为第1日连续写至出院。
（6）、手术日数：手术当日应用红钢笔写“手术于XXX”、“回室于XXX”字样，手术次日为手术后第1日，依次填写至术后14日。
如住院期间遇第2次手术，应在手术当日写“手术于XXX”字样，当天手术日期栏内写“术（2）”，次日为1/2日，依次填写至第二次术后14日，若遇第三、第四等多次手术时，依此类推。
2、在40℃以上的相应时间格内用红钢笔纵行填写入院、转院、分娩、手术、回室、死亡、出院的具体时间；填写于顶格开始，不要超过41.5℃横线。
转科应由转入科室纵行填写“转入于XXX”。
附：若10、14、18点….入、出等，记录到靠后12、16、20点时间格内。
3、体温曲线绘制：（1）、按实际测量记录，并以蓝铅笔或印章。
腋温以蓝‘X’表示，口温以蓝“●”表示，肛温以蓝“○”表示，2次体温之间以蓝线相连。
（2）、物理降温半小时后加试体温，以红“○”表示，并用红虚线与物理降温前的体温纵行相连，若体温无改变则在原体温符号外画一红圈，物理降温后体温反而升高时，所测体温以红圈画在降温前温度纵格内，以红虚线与降温前的温度相连，体温超过41.5℃时，则在41.3℃的相应栏横线上画一蓝点，在蓝点处向上划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻体温相连且记录于护理记录单上。
护理文件书写标准
八、新入院患者的首次血压、体 重、身高常规记录在体温单相 应栏内。住院患者每周测量血 压、体重一次（特殊情况遵医 嘱），记录于当天相应格内； 危重患者或不能下床活动无法 测量体重、身高者，应以“卧 床”表示。
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九、 空格栏：可作为需观察 增加内容和项目，如记录管 路情况等。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
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需要时，写明颜色、性状。对尿失 禁的患者应记录尿量；自行排尿者， 记录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容器内测量 记录。
2、记录格式：出入液量具体内容 均应记入相应栏内。
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3、出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量 （用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线 小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨 水笔占两格画两条横线总结），并同 时转记到当日体温单栏内。（如：上 一格写7：00-7：00，下一格写24小时 出入水量，占名称格）。
护士在护理记录中记录相关内容，与护士执
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第三部分 护理记录
护理文件书写规范
护理文件书写规范一、护理文件书写基本要求（1）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、保持动态连续性。
文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。
（2）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
（3）护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。
（4）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。
签名要清晰、可辨，盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士\未注册护士。
进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。
（5）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原纪录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。
（6）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。
二、体温单书写要求及内容体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况（1）体温单的内容包括病人姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术（分娩）后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等项目。
（2）眉栏及表格栏均用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。
（3）填写：“日期”栏时，每页第一日应填写“年、月、日”，其余六天只填写日。
若在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。
（4）填写“手术（分娩）后日数”栏时，以手术（分娩）次日为手术后第一日，用蓝笔填写“1”连续填写14天。
如果在第一次手术后14天内实施第二次手术，则在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后的第一日，再逐日填写至14天，三次以上手术记录方法以此类推。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度护理文件是医疗机构对患者进行护理管理和评估的重要记录，也是评价医疗质量的依据之一。
为了保证护理文件书写的规范性和正确性，医疗机构必须建立相应的管理制度，并对护理人员进行培训和考核。
本文将介绍护理文件的基本规范和管理制度，以期为医疗机构提供参考。
一、护理文件的基本规范1. 书写应清晰、规范护理记录应清晰明了，避免使用潦草的字迹和缩写。
使用公认的简写或缩写也应统一，例如：BP表示血压、HR表示心率等。
2. 书写应详实、客观护理记录应客观描述患者病情和护理情况，不得出现主观臆断或评价。
3. 书写应及时、准确护理记录应及时更新，避免遗漏或误写，准确记录患者生命体征、病情变化及医疗护理措施等重要信息。
4. 书写应安全、保密护理记录应安全保密，确保信息不被非法获取、泄露，避免对患者造成不良影响。
二、护理文件管理制度1. 护理文件管理制度的建立医疗机构要有明确的护理文件管理制度，制定护理记录、护理评估、护理计划、护理实施和护理总结等文件的编写规范，并按照法律、法规、伦理道德和行业规范要求建立规范化的管理制度。
2. 护理文件的文件名及电子版档案的存档医疗机构应对护理文件进行统一编号，并将原始记录存放在患者的病案中，同时建立电子版档案，确保文件的完整性和正确性，防止文件遗失或篡改。
3. 护理人员的培训与考核医疗机构要对护理人员进行岗前培训，通过培训了解护理文件的编写标准及重要性，及时纠正不规范、不准确的记录，提高护理人员的护理记录水平。
针对护理人员不规范、不准确的记录，必须实施考核，对达不到标准的人员进行培训，并追究其责任。
4. 护理文件的审核制度医疗机构要建立护理记录审核制度，确保护理记录的准确、完整和连贯性，同时减少错误的发生。
任何护理记录均需在24小时内完成审核工作，确保审核及时。
5. 护理文件的保密与共享医疗机构必须保护护理文件的保密性，严格限制非授权人员的获取、使用、复制及泄露。
护理文件书写规范
4.时间：体温单绘制时间一般4小时为一间隔，如：2-10-6，上下午隔开。
2. 如果患者入院直接进入手术室， “入院”与“手术”在体温单上的 表示式举例如下：入院或手术 - 九时 三十分（纵向填写）。 3. 分娩双胎或多胎，体温单上并 列注明分娩时间，如分娩双胎，在 相应时间段内记录：分娩 - 九时三十 分，在下一时间段内记录：分娩 - 九 时三十五分。
医嘱单书写规范
临时医嘱 临时医嘱是指医生根据患者病情需要开出的，
有效时间是24小时之内，一般仅执行一次的书 面医嘱。
– 医嘱签名规范：
护士签名规范：临时医嘱中诊疗类的医嘱单签
名，夜间一个护士上班时所有执行医嘱均单签 名，白班临时医嘱中的注射、服药等治疗类医 嘱双签名，即一个执行护士、一个核对护士， 如张红/李明，张红为查对者，李明为执行者。
5.书写过程中出现错字时，应用双横线画在 错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹，一页修改不可超过 6个字 ，或两处以上改错。否则必须重抄，并在72 小时内完成。 6.签名要求：各种记录结束时应签全名，并 清楚可辨，不能代替他人签名。 7.关于时间的规范化书写：时间记录形式： 统一使用北京时间形式记录（记录的时间不 用加“时”、“分”，文字叙述中的时间要 加“时”、“分”。例如： 2008-1-12-16 ：30，患者于14时35分出现------
入院评估单书写规范
5.护理评估单填写要求无漏项，评估时如
有阳性体征即选择“口有”，而且 要继 续评估，并在后面相应的阳性体征项目 的“口”里填写“√”或者在后面的横线 上填写具体内容。 6.评估时如选“其它”，则在其后的横线 上填写具体的内容。 7.评估睡眠时，如睡眠使用药物时，应详 细写明药名及剂量。
护理文件书写规范
护理文件书写规范一、基本要求（一）护理记录书写内容、关键时间与医疗文件一致。
（二）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（三）护理文件书写应当使用红、黑笔，记录者须签全名。
实习护士、未取得执业证书护士、执业地点未变更到我院的护士，其书写的护理记录应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（黑笔）；护士长或高年资护士审核用黑笔签名。
（四）护理文件书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号应用正确。
（五）书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），并注明修改人姓名、修改时间（月、日，具体时间到分如：09-12 11:32）。
不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，每页修改次数不能超过3处。
（六）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年—月—日，时间采用24小时制，具体到分钟。
如：2012-07-01，17:00，或07-01，17:30、00:00。
（七）护士需要填写护理文书包括：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、入院须知、健康教育实施评价记录表、手术护理记录单、各种护理评估记录单、交接记录单、专科护理记录单、危重患者抢救记录（急诊科）等。
（八）小儿年龄记录：新生儿精确到天（如未满24小时则精确到小时），婴儿精确到天（如8个月12天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁零4月）。
二、各种记录单的记录格式及内容要求（一）体温单1. 电子体温单生成的时间必须与患者入院时间一致，体温单每满一页需填写体重，血压、药物过敏史及其他信息。
2. 40℃横线以上录入内容（1）出院、转科、手术、分娩、请假、拒测、死亡、非医嘱离院、自动出院，除手术、请假、拒测不写时间外，其它均应写出相应时间，要求具体时间到分，竖破折号占两个小格。
（2）患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并将患者的患者请假记录单贴在体温单背后。