医院二甲评审医务科准备材料目录[1]

医院评审医务科准备材料目录

一、依法执业管理：

（一）卫生法律法规（见≤医院管理手册≥上册，P105~152）

（二）临床诊疗指南——XXX病学分册，人卫版，2009年

（三）临床技术操作规范——XXX病学分册，军医版，2008年

（四）XXX科临床诊疗资料

1、XXX科前五位单病种诊疗常规

2、XXX系统疾病诊疗及护理规范

3、XXX科临床路径（卫生部2009年版）

（五）各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册，P52~98；中册，P44~111）（六）工作制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P44~111）

（七）医务人员档案（证书）

（八）科室排班表

二、医疗质量持续改进管理：

（一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~43）

（二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~108）（三）医务科医疗质量管理文件汇总册

（四）医务科检查结果及反馈资料

（五）医疗质量管理与持续改进记录本

1、医疗质量管理实施方案

2、主要医疗质量统计指标

3、单病种质量及临床路径管理制度

4、XXX科抗菌药物合理使用管理规定

（六）药物不良反应登记本

三、医疗安全管理：

（一）医疗事故处理条例及法规（见《医疗法律法规手册》）

（二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇编》，中册）（三）XXX科医疗安全管理制度

1、危急值报告制度及危急值记录本

2、XXX系统急危重症应急预案及流程

3、XXX科医疗知情同意书

4、医患沟通技巧手册

（四）医疗投诉登记表

（五）医疗差错、事故登记表

（六）医疗安全管理小组活动记录本

（七）医疗安全教育记录本

（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）

四、医院感染管理：

（一）医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P112~203）（二）院感管理文件及检查结果汇总册

（三）XXX科医院感染管理文件

1、XXX科院感管理小组组成及分工职责

2、北京市XXX机清洗、消毒指南（试行）

3、医院感染控制标准操作规程

（四）科室医院感染管理手册

1、科室院感管理知识培训记录

2、抗菌药物使用情况调查登记表

3、院感管理质量考核标准及整改措施

（五）传染病登记本

（六）多重耐药菌医院感染控制登记本

（七）医院感染病例登记本

（八）输血及不良反应登记本

（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）（十）医院感染控制手册

五、科室医疗技术准入管理：

（一）新技术、新项目相关管理制度

（二）科室新技术项目目录

（三）临床新技术、新项目申报资料

（四）临床新技术、新项目管理资料

（五）新技术、新项目工作记录本

（六）新技术不良反应记录本

六、各种病例讨论记录：

（一）危重病例抢救记录本

（二）疑难病例讨论记录本

（三）会诊记录本

（四）死亡病例记录本

七、科室培训教学及科研：

（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）

（二）科室业务学习记录本

（三）临床教学管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》，第一篇）（四）XXX科临床实习教学文件

1、XXX科临床实习大纲

2、临床教学计划、要求、考核

（五）医疗科研管理制度及科室项目资料

（六）实习生教学管理文件夹

八、科室管理：

（一）院、科两级目标责任制

（二）科室管理文件汇编

1、XXX科十二五规划

2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图

3、2011年XXX科工作总结及2011年科室发展计划

4、医德医风奖惩细则

5、临床医师医德医风考评制度实施方案

6、XXX科医德医风培训讲稿

7、行风建设目标责任书

8、公民道德建设实施纲要

9、科室物品、药品、器械管理制度

（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本

（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）

（五）规范用语

（六）病人满意度调查情况（见护理部分）

（七）工休座谈会记录本（见护理部分）

（八）科室大型设备档案管理，含保养维修记录（见支气管镜室、肺功能室工作制度）九、医院医疗相关文件：

（一）医院医疗管理文件、通知

（二）医务科医疗管理文件、通知

（三）医院工作及创“三甲”简报

（四）院刊

十、技术水平：

（一）技术项目完成情况汇总表

（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件

十一、临床教学实习记录：

（一）实习医生病历书写考核记录表

（二）胸部检查考核记录表

（三）胸膜腔穿刺术考核记录表

（四）XXX科临床实习小讲座记录表

（五）XXX科临床实习小讲座课件

十二、抗菌药物管理：

（一）抗菌药物临床应用指导原则

（二）抗感染药物临床应用指南（王辰主编）

（三）贵州省抗菌药物临床应用管理规范

（四）抗菌药物合理使用记录本

1、XXX科抗菌药物合理使用管理小组

2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责

3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定

4、医院抗菌药物分级管理制度

5、2011年抗菌药物分级管理建议保留的50个品种（征求意见稿）

6、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）

7、关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知（卫办医政发〔2009〕107号）

8、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施（院发〔2009〕31号）

（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷

十三、科室培训资料及课件

（一）三基培训课件

（二）三基培训记录本

（三）三基考核试卷汇总

（四）三基考核试题库

（五）院感考核试卷汇总