护理病例讨论肝癌
护理病例讨论
患者姓名：杨同根男:49岁
病例属性：
入院诊断：中医诊断：积聚西医诊断：原发性肝癌
讨论日期：2010.08.12
主持人：王小玲
参加人员：主管护师：杨爱萍、曹小丽护师：王琴、卞兰华、戴小慧、朱亚兰、石敏
要解决的问题：
*术后并发症及护理
杨同根病例简介：患者杨同根，男，49岁，于2010.08.11由门诊拟“中医诊断：积聚西医诊断：原发性肝癌”收治入院，主诉：“体检发现肝占位一天”。
*查体：T:37.2C P:84次/分R:18次/分BP:130/70mmhg，神志清楚，平淡表情，精神一般，面色微晦暗，舌淡苔薄腻，脉弦。
*既往史：无“高血压、糖尿病、心脏病”等，否认有“肝炎、结核、伤寒”等病史。
*辅助检查：上腹部CT:肝右叶癌伴门静脉主干及右支血栓形成，肝右叶原发大结节灶转移可能。B超：肝占位可能。
*入院后遵医嘱一级护理，低脂低钠饮食，予保肝药物治疗，择期行介入治疗。今天入院后第二天，遵医嘱积极做术前准备，明天拟行介入治疗。
介入放射学进行肝动脉灌注化疗药物和血管栓塞，已达到临床治疗肝癌的目的，这是目前临床治疗中、晚期原发性肝癌的非手术方法，通过阻断肿瘤的血供，使瘤体严重缺血和坏死而缩小。存在的主要护理问题：
术前做好充足的准备：术前6小时禁食，碘过敏试验，做好双侧腹股沟备皮。
*问题1:穿刺局部出血及血肿；患者术后穿刺部位加压12小时，绝对卧床休息24小时，穿刺侧肢体避免弯曲受压，防止穿刺口包扎松动移动，还应加强观察下肢皮肤颜色、皮肤温度及足背动脉搏动情况，观察穿刺部位有无渗血、血肿、密切注意血压、脉搏变化，每2小时测量血压、脉搏一次，并做记录，连续24小时血压正常时才可停止。
*问题2 ：胃肠道反应症状：介入过程中大量应用化学药物及造影剂，可引起恶心、呕吐症状，又因剧烈的恶心、呕吐，胃及食管近贲门部粘膜毛细血管痉挛收缩、破裂而出现消化道出血，有肝硬化史食道静脉曲张者更容易造成消化道出血，因此术后需积极防止患者出现的恶心、呕吐症状。我们用生姜汁滴舌或姜片舌下含服、或耳穴埋籽，取肝、胃、交感穴，每日按揉2次，每次3-5分钟，可以减轻恶心呕吐的症状，同时嘱咐患者深呼吸，呕吐时将头偏向一侧，以免误吸引起呛咳或窒息，还应注意观察呕吐物、排泄物的性质、颜色、量并做好记录，及时发现出血现象，争取早期处理。
*问题3：发热: 栓塞治疗后早期发热为肿瘤内凝固性坏死，产生吸收热所致；鼓励并人多饮水以促进度物排泄，协助更换被汗沾湿的衣服及床单，干毛巾擦拭全身，避免当风吹，防止复感外邪！
*问题:4：疼痛: 多为栓塞部位肿胀，出现右上腹胀痛，影响睡眠和饮食，可以遵医嘱应用消炎痛栓肛塞或根据医嘱合理使用止痛药。
*问题5 ：饮食护理：病人介入治疗后，24小时内禁食有渣、油腻的食物，并指导多饮水，以利于毒素排除，在常规治疗的基础上配合中药房研制药膳治疗，其配方有：（1）益肝粥，（2）复肝汤，（3）降酶散。它们的功效为：清热解毒、利尿、健脾开胃，扶正固本，滋补肝肾，降酶祛浊退黄，并具有提高机体免疫功能的作用。
*问题6 ：术后心理护理：病人对介入治疗的期望值很大，一旦术后出现身体不适，疼痛加剧，以及药物毒副反应和并发症，即产生疑虑、忧郁和恐惧心理，甚至表现为愤怒、怨恨、
自暴自弃等，病人的家属也感到焦虑和痛苦。因此，护士须经常与病人及家属谈心，了解病人的心理动态，尽一切力量满足病人的需求，采取一切可能的措施，减轻和缓解病人的痛苦，给予心理上的支持，使病人有安全感和信任感，保持稳定的情绪，配合治疗，顺利渡过术后反应期，达到治疗目的，促进早日康复。
*护士长小结：（1）随着介入放射学的迅速发展，对于中、晚期原发性肝癌和不愿手术的病人，行肝动脉灌注和肝动脉栓塞化疗的效果已被公认，是肝癌非手术治疗中疗效最好的办法之一，应用此疗法不仅可使肿瘤缩小，改善临床症状，减轻药物的全身毒副反应，且并发症少，可重复治疗，更重要的是能提高生活质量和生存率。尽管存在疼痛、胃肠道反应和感染等不利因素，但只要术前做好充分准备，如了解病情和可能发生的意外并发症及对病人进行健康教育，术后严密观察及时处理，积极有效地预防并发症，对提高治疗效果、减轻患者痛苦具有重要的意义。（2）本病案中的病人年龄不大，心里负担可能会很大，我们要加强病人的心里护理，像患者介绍成功病例，让家属多陪伴，树立战胜疾病的信心。
疑难病例-肝癌破裂
疑难危重病例讨论记录 姓名：白xx 性别：女 年龄：70岁 讨论日期：2012-2-7 主持人姓名及专业技术职称：陈xx主任医师 参加人员姓名及专业技术职称： 患者病情介绍： 主管医生汇报病例： 患者主因“突发上腹部疼痛18小时”入院。患者于18小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，程度剧烈难忍，于当地医院就诊，查腹部CT提示肝占位，考虑肝癌。今日转我院治疗。查体：全身皮肤，黏膜结膜苍白，未见黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。腹部明显膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌紧张，全腹部压痛阳性，上腹部明显，反跳痛阳性。无波动感。肝、脾未及。胆囊未触及，Murphy’s征阴性。腹部叩诊鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音弱，无震水音，无血管杂音。腹部CT：肝左叶占位，考虑肝癌合并破裂出血，血性腹水。 讨论目的：确定下一步治疗方案。 讨论意见： 张xx住院医师发言： 此类患者多数发病快，其中多数有明显的右上腹痛症状，部分患者腹痛剧烈，并有明显的腹膜炎体征和失血性休克的表现，术前明确诊断尤为重要。该患者腹部CT明确肝癌并破裂，行腹腔穿刺证实有腹腔内出血，目前诊断明确。 孟xx住院医师： 患者目前处于失血性休克状态，目前生命体征虽然平稳，主要由
于目前有液体及血液灌注，以维持血压。患者目前腹部膨隆，腹腔穿刺可见不凝血，腹腔内出血诊断明确。仔细阅读患者CT片可见肝肿瘤周围有造影剂渗漏，目前高度怀疑肝肿瘤有活动性出血可能，应急诊行剖腹探查止血术以挽救生命。 李xx副主任医师： 同意孟xx主治医师发言，患者腹部CT检查肿瘤破裂并有活动性出血，可行手术治疗。患者目前无黄疸，追问病史，患者既往无肝昏迷病史。阅腹部CT片，虽然患者既往患有乙型肝炎多年，但患者目前肝脏体积无明显缩小，各叶比例尚可，结合急诊检查肝脏功能检查及凝血功能检查，患者目前肝功能child分级处于A-B之间，手术危险程度尚可控制。 关xx副主任医师： 患者目前肝功能尚可，既往患者无肝性脑病，目前有活动性出血，手术治疗可选。但肝癌破裂手术止血有时极为困难。目前，对肝癌破裂出血尚无统一、规范的处理原则。肝癌破裂出血后，患者一般情况差，肝功能遭受进一步损害，肝功能状况在短时间内难以改善，若急诊开腹手术，肝功能除原已遭受的打击外，又将增添麻醉与手术创伤所致的损害。肝癌破裂出血，首先威胁生命的是失血性休克，随后而来的是肝功能衰竭；对肝癌破裂进行止血和肿瘤治疗，应结合患者个体情况和医疗设备，酌情按一步法或二步法实施。该患者目前应首先考虑保守治疗，必要时则行急诊手术。 于xx住院医师： 肝癌破裂其处理原则为：①一般情况和肝功能较好，肿瘤局限易切除者，予急诊开腹切除肿瘤；能达既切除出血源又治疗肿瘤的目的。 ②一般情况较差，肝功能属Child B、C级，肿瘤较大或靠近肝门部难以急诊切除，或判断仅能行姑息性手术者，可选肝动脉栓塞术止血，待全身状况和肝功能改善后再治疗肝癌。如无TAE设备或TAE止血失
·临床病例讨论(肝癌破裂
临床病例讨论 一、病例 患者，女性，68岁，上海市人。 主诉：右上腹疼痛3个月，加重伴恶心、呕吐1天。 现病史：患者于入院前3个月无明显诱因出现右上腹疼痛，呈隐痛，不向肩背部放射，无恶心、呕吐，疼痛与饮食无明显关系。因数年前体检时B超发现“胆囊炎、胆结石”，故自行服用“胆宁片”及“消炎药”，疼痛有所缓解。1天前，患者上楼梯时自感右上腹疼痛加剧，呈持续性，难以忍受，伴有心悸、冷汗，同时出现恶心、呕吐。呕吐物为胃内容物及黄白色液体。急来我院就诊，急诊以“慢性胆囊炎急性发作、胆结石”收入院。患者自发病以来，无高热、寒战，无黄疸。无腹胀、腹泻，无便秘、脓血便。无咳嗽、咯痰。食欲下降，大、小便正常，体重无明显减轻。 既往史：数年前发现“胆囊炎、胆结石”，曾有数次“急性发作”，每于保守治疗痊愈。无高血压、冠心病、糖尿病史。否认肝炎、结核及其它传染病史。 个人史、家族史：无特殊。 体格检查 T 38.10C P 108次/分 R 24次/分 BP 110/65mmHg 发育正常，体质稍胖，急性病容，神志清楚，自动体位，检查合作。皮肤无黄染，周身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，五官端正。结膜苍白，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔正大等圆，光反应灵敏。耳、鼻检查无异常。咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。心、肺检查无异常。腹部检查见本科情况。四肢无畸形，活动自如，双侧膝反射、跟腱反射存在，巴式征未引出。会阴部正常，肛指检查无异常。 本科情况 腹部微隆，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。右上腹饱满，明显压痛，无反跳痛、肌紧张，未触及肿大胆囊，墨菲式征阴性。肝脏触诊不满意，脾未触及。叩鼓音，无移动性浊音，肺肝浊音界在右锁骨中线第五肋间。肠鸣音正常。 实验室检查 血常规：Hgb 91g/L, WBC 12.1×109（急诊），H gb 80g/L, WBC 13.2×109(病房)尿常规：尿糖（-），尿胆元17，尿胆素17，红细胞（+），白细胞（-） 血、尿淀粉酶正常 其它检查 胸片：（-），心电图（-），腹平片：小肠少量积气，无气液平。 腹部B超：肝脏大小正常，肝内胆管无扩张。胆囊8×6cm大小，壁厚，毛糙，囊内多发性回声，后方有声影。胆总管显示不清。右上腹约10×8cm混合性占位。诊断：1. 胆囊炎，胆囊多发性结石；2. 右上腹占位，胃癌可能。 二、讨论内容 1．此病例诊断是什么，诊断依据。 2．应与哪些疾病鉴别，还需要做哪些检查。 3．如何治疗（详细内容）。
护理病例讨论肝癌
护理病例讨论 患者姓名：杨同根男:49岁 病例属性： 入院诊断：中医诊断：积聚西医诊断：原发性肝癌 讨论日期：2010.08.12 主持人：王小玲 参加人员：主管护师：杨爱萍、曹小丽护师：王琴、卞兰华、戴小慧、朱亚兰、石敏 要解决的问题： *术后并发症及护理 杨同根病例简介：患者杨同根，男，49岁，于2010.08.11由门诊拟“中医诊断：积聚西医诊断：原发性肝癌”收治入院，主诉：“体检发现肝占位一天”。 *查体：T:37.2C P:84次/分R:18次/分BP:130/70mmhg，神志清楚，平淡表情，精神一般，面色微晦暗，舌淡苔薄腻，脉弦。 *既往史：无“高血压、糖尿病、心脏病”等，否认有“肝炎、结核、伤寒”等病史。 *辅助检查：上腹部CT:肝右叶癌伴门静脉主干及右支血栓形成，肝右叶原发大结节灶转移可能。B超：肝占位可能。 *入院后遵医嘱一级护理，低脂低钠饮食，予保肝药物治疗，择期行介入治疗。今天入院后第二天，遵医嘱积极做术前准备，明天拟行介入治疗。 介入放射学进行肝动脉灌注化疗药物和血管栓塞，已达到临床治疗肝癌的目的，这是目前临床治疗中、晚期原发性肝癌的非手术方法，通过阻断肿瘤的血供，使瘤体严重缺血和坏死而缩小。存在的主要护理问题： 术前做好充足的准备：术前6小时禁食，碘过敏试验，做好双侧腹股沟备皮。 *问题1:穿刺局部出血及血肿；患者术后穿刺部位加压12小时，绝对卧床休息24小时，穿刺侧肢体避免弯曲受压，防止穿刺口包扎松动移动，还应加强观察下肢皮肤颜色、皮肤温度及足背动脉搏动情况，观察穿刺部位有无渗血、血肿、密切注意血压、脉搏变化，每2小时测量血压、脉搏一次，并做记录，连续24小时血压正常时才可停止。 *问题2 ：胃肠道反应症状：介入过程中大量应用化学药物及造影剂，可引起恶心、呕吐症状，又因剧烈的恶心、呕吐，胃及食管近贲门部粘膜毛细血管痉挛收缩、破裂而出现消化道出血，有肝硬化史食道静脉曲张者更容易造成消化道出血，因此术后需积极防止患者出现的恶心、呕吐症状。我们用生姜汁滴舌或姜片舌下含服、或耳穴埋籽，取肝、胃、交感穴，每日按揉2次，每次3-5分钟，可以减轻恶心呕吐的症状，同时嘱咐患者深呼吸，呕吐时将头偏向一侧，以免误吸引起呛咳或窒息，还应注意观察呕吐物、排泄物的性质、颜色、量并做好记录，及时发现出血现象，争取早期处理。 *问题3：发热: 栓塞治疗后早期发热为肿瘤内凝固性坏死，产生吸收热所致；鼓励并人多饮水以促进度物排泄，协助更换被汗沾湿的衣服及床单，干毛巾擦拭全身，避免当风吹，防止复感外邪！ *问题:4：疼痛: 多为栓塞部位肿胀，出现右上腹胀痛，影响睡眠和饮食，可以遵医嘱应用消炎痛栓肛塞或根据医嘱合理使用止痛药。 *问题5 ：饮食护理：病人介入治疗后，24小时内禁食有渣、油腻的食物，并指导多饮水，以利于毒素排除，在常规治疗的基础上配合中药房研制药膳治疗，其配方有：（1）益肝粥，（2）复肝汤，（3）降酶散。它们的功效为：清热解毒、利尿、健脾开胃，扶正固本，滋补肝肾，降酶祛浊退黄，并具有提高机体免疫功能的作用。 *问题6 ：术后心理护理：病人对介入治疗的期望值很大，一旦术后出现身体不适，疼痛加剧，以及药物毒副反应和并发症，即产生疑虑、忧郁和恐惧心理，甚至表现为愤怒、怨恨、
腹腔镜肝切除术术前讨论记录
术前讨论记录 姓名：*** 住院号：*** 讨论日期： [讨论日期] 主持人： 参加人员： 地点：医生办公室。 讨论内容： ***住院医师：汇报病例（略） ***主治医师：此病人为老年男性，既往乙肝病史，此次因查体发现肝占位入院，CT示肝脏肿物，动脉期强化明显，门脉期及延迟期迅速衰减，结合AFP升高，诊断明确，为原发性肝细胞肝癌。肝癌治疗方案有：1.肝移植，2.肝癌切除术 3.射频治疗，4.TACE 治疗，5.口服靶向药物。目前由于肝源缺乏，且肝移植费用昂贵，适用范围小。目前肝癌治疗首选手术切除。此病人根据入院时检查结果：白蛋白、PT、胆红素、腹水情况，评估肝脏功能为child-A级，同时根据术前肝脏CT三维成像评估，剩余肝脏体积大于50%，可耐受手术切除。术前与病人家属充分沟通，其表示要求行手术切除。各项检查无手术禁忌症。 ***副主任医师：根据病人乙肝病史、CT表现，结合AFP，肝癌诊断明确。肝癌治疗首选手术切除。肿物较大，术中在切除时可行第1肝门阻断，单次阻断时间不超过25min，若不能完成切除，可放开第1肝门5min后再行阻断。游离切断肝周韧带，充分游离、解剖第2、3肝门，术中才能充分翻转肝脏，减少切除难度，但应避免过度挤压肿瘤，预防术后播散及转移。创面确切止血，血管、胆管确切结扎，预防出血及胆漏，创面放置引流管引流。术中注意病人肝功情况，注意蛋白及能量供给，预防术后肝功能下降导致的腹水、低蛋白血症。 ***护士长：肝癌病人术后容易出现肝功能下降，导致肝脏合成及代谢功能下降，术后出现出血、低蛋白血症、肝性脑病等，术后护理应注意病人心电监护、腹腔引流管引流情况，若腹腔引流管为血性，考虑创面出血，应及时通知医师，给予输血或输血浆治疗，若腹腔引流大量淡黄色渗液，考虑为术后腹水，需控制引流量，避免大量腹水流出加重
肝癌病人的护理体会
肝癌病人的护理体会 【摘要】目的：探讨肝癌病人 1 资料与方法 1.1 一般资料2007年1月至2010年12月来我院医治的35例肝癌患者，其中男25例，女10例，年龄55~80岁。原发性肝癌15例，转移性肝癌15例。原发性局限性小肝癌5例。 1.2 方法护理方式主要为术前护理和术后护理。术前护理包括心理护理，术后护理主要为对症护理和健康护理。 2 结果 通过心理疏导、转移注意力、对症护理等护理措施，患者疼痛减轻，有效提高了疗效。据统计术后出现不良反应25例，主要症状为发热、恶心、呕吐和肝肾功能损害，对症护理治疗后均康复出院。其中1例患者术后肝功能进行性损害，CT诊断考虑肝门部肿物压迫胆总管引起阻塞性黄疸，用PTCD（经皮肝穿胆道引流术）护理治疗后，病人好转出院。35例病人术后随访6个月。患者疼痛等症状缓解28例，总有效率>81.6%。经CT或超声证实，15例病人的肿瘤缩小1/3以上，甲胎蛋白转阴10例。体贴、细致护理受到患者好评。 3 讨论 肝癌分原发性和继发性两类。多数患者早期无症状或症状不明显，晚期主要表现为肝痛、乏力、消瘦等症状[1]。 3.1 术前护理肝癌病人的心理护理是很重要的。在术前应向肝癌病人介绍治疗过程中可能出现的不适感觉及对应措施，并介绍一些成功病例。了解病人的心理状态，关心、安慰、鼓励病人积极接受治疗，以免贻误病情，并强调心理对病情的作用，支持患者以积极的心态接受治疗。术前做好各项检查，如肝肾功能、电解质、心电图、血尿常规、腹部B超、出凝血时间、甲胎球蛋白等。术前1d 准备准备好治疗所用的各项物品，消毒包及各种导管等[2]。 3.2 术后护理 3.2.1 术后对症护理腹痛的护理，腹痛是因肝动脉栓塞后导致肝脏缺血、水肿及肿瘤坏死或因肝囊、胰腺动脉栓塞引起胆囊梗死和急性缺血性胰腺炎。我科要求患者要栓塞前给予肌注哌替啶50mg，术者须超选插管和在X线监视下进行肝动脉栓塞，护士随时观察患者的症状，鉴别腹痛性质。大多数病人术后1~2d 疼痛缓解，1~2周右上腹不适症状逐渐消失。出血的观察和预防，出血是因术中使用肝素，穿刺部位不易止血而容易形成血肿。术后应用无菌纱布及砂袋加压包
原发性肝细胞肝癌介入治疗 病例讨论
【一般资料】 患者女性，53岁，已婚，于2015-12月初无明显诱因自觉上腹部隐痛不适,伴右侧腰背部麻木感,与饮食无明显关系,休息时明显,活动时症状感觉不明显,无皮肤、巩膜黄染,无恶心、呕吐、腹泻等,无寒战、发热,就诊于当地中医院行腹部彩超肝实质内不均质回声团大小约 4.5*3.9cm,形态规整,边界清晰,内偏低回声为主,其内可见1.4*1.4cm的中强回声,CDFI示不均质回声团周边血流信号丰富,性质待定,后就诊于我院查腹部MRI考虑“肝细胞癌”,后就诊于北京某三级医院,2015-12-26在全麻下行剖腹探查术、右肝肿物切除术、肠粘连松解术,肉眼肿瘤大小约4*4.5*5cm，偶见脉管内癌栓,切缘未见癌组织,术后病理示:(右肝占位)肝细胞肝癌,中一低分化,以假腺泡型及实性型为主,免疫组化:CD34(+)、GPC-3(+)、Hepatocyte(+）、ki-67(index约10-20%)、p53(个别+)、CK19(-)、CK7(灶+)。2014-1-21患者于该院行肝动脉介入化疗栓塞术,术程顺利,术后患者恢复可。后患者每半年复査一次,未见肿瘤复发转移迹象。2018-7-10患者查上腹部MRI考虑复发可能性大,为进一步诊治来院。 【既往史】 既往“慢性乙型病毒性肝炎”5年余;否认“冠心病、糖尿病”病史,无结核等传染病史;无手术及外伤史;无药物及其他过敏史;预防接种史不祥,系统回顾无特殊。 【查体】 T:36.4℃,P:72次/分,R:17次/分,Bp:110/60mmHg。浅表淋巴结未触
及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,上腹部可见一长约20cm弯曲形状陈旧性手术瘢痕,愈合良好,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛,未触及肿块,肝脾肋下未触及,腹部叩诊鼓音,双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双下肢无水肿。 【辅助检查】 血常规、肾功能、电解质、凝血四项、DD基本正常。心电图:窦性心律,正常范围心电图。胸胸部CT:与原片(2014-12-15)比较:右肺上叶后段、下叶背段高密度影:左肺上叶舌段纤维条索;主动脉硬化;肝小钙化灶:基本同前。上腹部MRI平扫+增强:与前片(2014-12-15)比较:结合病史，符合肝癌术后表现,肝VII段结节,较前增大,考虑复发可能性大,肝VII段囊肿,同前。 【初步诊断】 1.原发性肝细胞肝癌I期术后介入术后 2.慢性乙型病毒性肝炎 【鉴别诊断】 根据①症状:上腹部隐痛不适;②上腹部MRI考虑原发性肝癌;③手术史:2013-12-26在全麻下行剖腹探查术、右肝肿物切除术、肠粘连松解术;④术后病理:(右肝占位)肝细胞肝癌;⑤肝动脉介入化疗栓塞术病史。诊断明确。 【诊疗经过】 患者各项化验检查无明显介入禁忌,于2018-7-15于介入室行肝动脉灌注化疗及栓塞术,过程基本顺利,术后患者诉腹痛及恶心呕吐,给予
肝癌护理专业论文完整范文
肝癌介入治疗护理论文 肝癌介入治疗护理论文提纲：肝癌介入治疗是指经股动脉插管将抗癌药物或栓塞剂注入肝动脉 的一种区域性局部化疗.它是目前非开腹手术治疗肝癌的首选方法，其疗效已得到肯定。 肝癌介入治疗的优点大致有以下几点： 1、疗效确切，治疗成功者可见到AFP迅速下降，肿块 缩小，疼痛减轻等；2、机理科学：介入治疗局部药物浓度较全身化疗高达数十倍，而且阻断 肿瘤血供，因此双管齐下疗效好，毒性较全身化疗小；3、肝癌介入治疗操作简单易行，安全 可靠；4、年老体弱及有某些疾病者也可进行，不须全麻，保持清醒，可配合使用护命素减轻 药物伤害；5、诊断造影清晰，可以重复进行，便于多次对比；6、对部分肝癌可缩小体积后作 二步切除。7、可作为综合治疗晚期肿瘤重要手段之一。 8、肝癌介入治疗费用相对比较低。肝癌介入治疗护理的几种方式：1、穿刺部位的护理术后 穿刺点用弹性胶布加压包扎24h并用沙袋压穿刺点6h以上，防止穿刺点皮下出血和血肿。 24小时后松弹性胶布并覆盖无菌纱布2~3天，避免浸湿，绝对卧床休息24h，穿刺肢体呈外 展伸直位，24小时后方可逐渐离床活动。应严密观察穿刺部位敷料包扎情况，加强巡视，注 意观察足背动脉波动有无减弱或消失，皮肤颜色是否苍白及温度是否下降，毛细血管充实时间 是否延长，穿刺侧下肢有无疼痛和感觉障碍以及早发现股动脉血栓形成。 术后24小时本组病人均未出现出血。2、腹痛的护理肝癌介入治疗术后可出现右上腹肝区疼痛，一般在术后1~3天出现，3~5天可自行缓解，疼痛的程度与栓塞的范围有关，也可能与 肿瘤的供血情况有关。 另外一个原因是由于栓塞后刺激肝包膜或腹膜所致，药物在肿瘤组织产生高浓度高效价杀伤作用，肝组织局部发生水肿、坏死或异位动脉栓塞致腹痛。密切观察腹痛部位、性质及疼痛程度，向病人做好解释，以增强心理承受力。 对轻度疼痛者可不做特殊处理，对中度疼痛者给予口服止痛药物或肌肉注射强痛定镇痛，对剧 烈疼痛者给予哌替啶止痛。 3、发热的护理肝癌病人自身免疫力低下，化疗药物的使用使造血 功能抑制，易造成局部或全身感染。 器械要严格消毒灭菌，执行无菌操作。术后使用抗生素防止感染，如体温在 38.5℃以下，一般 5~7天自行消退；体温波动在38℃~39.5℃，持续几天给予药物和物理降温，防止因大汗发生 虚脱，鼓励病人多饮水。 我要去讲课,希望提供帮助肝癌治疗护理论文提纲一份 真是佩服你，当年我上学的时候网络这么方便就好了。 1、从心理上给病人安慰，肝癌病人急躁易怒，家属应谅解忍让。 2、居住环境保持清洁舒适，房间对流通风。 3、基础护理应做到“六洁”（口腔、脸、头发、手足皮肤、会阴、床单位清洁）、“五防”（防褥疮、防直立性低血压、防呼吸系统感染、防交叉感染、防泌尿系感染〕、“三无”（无粪、无 坠床、无烫伤）、“二提高”（提高免疫力和抵抗力，如服用冬虫夏草、铁皮石斛、人参皂苷 Rh2）、“一管理”（膳食管理）、 4、用药安全。遵医嘱按时、按量用药，做好药品保管。 5、健康教育，指导病人自我护理，纠正不良的生活习惯，不吸烟，不喝酒，提高自我护理能力，避免有害的应激源造成的不良影响，协助其维持心身平衡。 6、鼓励患者参与正常人的生活，参加轻松的工作，适量的学习，在工作和学习中重新确立自己的生存价值。
病例讨论-肝癌腹水
一月份病例讨论 护士长：肝癌是各种慢性肝病发展的晚期阶段，给患者带来极大的痛苦，同时也造成沉重的社会经济负担。做好肝腹水患者的护理，可以有效缓解患者的症状、减少痛苦，缩短住院时间，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。今天组织大家一起讨论一下肿瘤晚期患者伴腹水的护理。下面请王越来汇报一下病例。 简要病史：27床，沈希增，患者，男，39 岁，因“原发性肝癌介入术后两月余”予10 月16 日收住入院。入院诊断是1.原发性肝癌，2.肝硬化失代偿期。患者自诉有乙肝病史10 余年，无家族史，无过敏史。实验室阳性指标：RBC：2.76*10 ?12/L，HGB：84g/L，凝血酶原时间：21.3 秒，抗凝血酶Ⅲ：51 秒，D-二聚体：6.63ug/ml,AFP：〉1210ng/ml。患者去年11 月因上腹部不适于当地医院就诊发现肝占位，行CT 考虑原发性肝癌，AFP〉700ng/ml，诊断为原发性肝癌。今年 1 月、2 月于苏州明基医院行TACE 术两次，术后反应轻。今年 3 月于上海查MR 复查示肝右叶肝癌，门静脉右支受侵，无外科手术指征，于我科2014-03-25、05-04 行TACE 术2 次，6 月复查MRI 肝右后叶及右前叶较大病灶内部坏死，周围区有活性肿瘤组织。考虑介入治疗有效，于2014-06-09，07-09、08-06 行TACE 术三次，术后恢复可，一月前患者出现右侧胸壁、右侧锁骨疼痛，至我院行全身骨扫描提示多发性骨转移，MRI 提示肝内病灶仍有增多，考虑患者肿瘤晚期，予行天晴依泰抑制骨转移。现患者仍感全身疼痛，为行进一步治疗，门诊拟“原发性
肝癌”收入我科。患者目前给予二级护理，软食，速尿片，螺内酯，补达秀补钾利尿，苏灵，卡络磺钠，维生素K1，田力，脂溶性维生素，安平止血营养支持治疗。患者有输液港予妥善固定在位通畅的，于10-22 日臵入腹腔引流管一根，予妥善固定，引流出淡血性液体，伤口敷料是干燥的。患者精神差，神志淡漠，小便较少，大便无，食纳差，臀部、右肩部、锁骨下区域疼痛，NRS 评分 2 分，予心理安慰，无发热、无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无明显腹痛腹胀，双下肢轻度水肿，予抬高床尾。 刘玲：对于老年肝癌伴腹水时我们需要随时观察患者生命体征的变化。少量腹水的患者取平卧位，以增加肝肾血流量；大量腹水的患者取半卧位，以减轻呼吸困难；向患者解释休息对疾病治疗的意义。肝硬化腹水患者卧床休息可以增加水、钠排泄，有利于利尿作用，减轻肝脏负担，大量腹水患者应严格卧床休息。休息时由坐位变为平卧位时，膈肌升高，大量腹水压迫膈肌使心肺受压造成呼吸循环功能不全，迷走神经过度兴奋致窦房结与其它室上性起搏点抑制传导系统功能障碍而出现心动过缓、传导阻滞、心律失常，心脏功能全部受到抑制而停搏。护理时，及时发现呼吸困难、心电图异常的患者，及时处理，延长患者的生存时间，提高生存质量。 付珂：关于腹水患者做腹腔穿刺放腹水的一些护理。术前应测量腹围、体重，向患者及家属讲解腹穿的目的、过程及要求，以利于患者积极配合。当患者因腹水导致胸闷、气急、腹胀难忍时，可穿刺放腹水以减少患者不适，也可腹腔内注射药物促进腹水消退。穿刺前嘱
护理病例讨论范文
护理病例分析 根据病史，该病人诊断： 1、急性上消化道出血 2、病毒性肝炎乙型肝硬化？腹腔积液？ 3、中度贫血（急性失血性）发病机制：乙肝日久，未正规治疗或治疗效差，病变逐渐发展，肝细胞广泛坏死、纤维化而形成肝硬化，继而可演变为肝癌。 肝硬化后肝门静脉压力升高，致使下腔静脉回流受阻，导致静脉曲张。胃及食道静脉曲张后易破裂出血，导致大出血。 此病一般伴腹部静脉曲张，可见腹壁静脉迂曲呈蚯蚓状，由于肝脏灭活雌激素功能减退，常可看到蜘蛛痣，以大小鱼际处最常见。肝脏功能减退合成蛋白减少，可见低蛋白血症，加上下腔静脉压力升高，故可形成腹水。 肝功异常，故胆红素升高。护理：1、一级护理，禁食 2、绝对卧床休息，由于休克血压，故应采取休克体位。 3、严密监测生命体征。我想你应该是护理系在校学生或进入实习阶段的实习生或刚参加临床工作的护士，不管属哪种情况。 希望你以后好好把基础打牢，在百度提问，是在走捷径，而临床工作关系患者的生死，万万没有捷径可走，真正遇到紧急情况的时候是没有时间来百度的，希望你能明白我的意思，珍惜现在的时光好好学习。如有说的不对的地方，敬请斧正！。 护理病例分析 根据病史，该病人诊断： 1、急性上消化道出血 2、病毒性肝炎乙型肝硬化？腹腔积液？ 3、中度贫血（急性失血性）发病机制：乙肝日久，未正规治疗或治疗效差，病变逐渐发展，肝细胞广泛坏死、纤维化而形成肝硬化，继而可演变为肝癌。 肝硬化后肝门静脉压力升高，致使下腔静脉回流受阻，导致静脉曲张。胃及食道静脉曲张后易破裂出血，导致大出血。 此病一般伴腹部静脉曲张，可见腹壁静脉迂曲呈蚯蚓状，由于肝脏灭活雌激素功能减退，常可看到蜘蛛痣，以大小鱼际处最常见。肝脏功能减退合成蛋白减少，可见低蛋白血症，加上下腔静脉压力升高，故可形成腹水。 肝功异常，故胆红素升高。护理：1、一级护理，禁食 2、绝对卧床休息，由于休克血压，故应采取休克体位。 3、严密监测生命体征。我想你应该是护理系在校学生或进入实习阶段的实习生或刚参加临床工作的护士，不管属哪种情况。 希望你以后好好把基础打牢，在百度提问，是在走捷径，而临床工作关系患者的生死，万万没有捷径可走，真正遇到紧急情况的时候是没有时间来百度的，希望你能明白我的意思，珍惜现在的时光好好学习。如有说的不对的地方，敬请斧正！。 护理病历书写范文 书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。一、首页首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23-2）。
肝癌患者的心理护理
肝癌患者的心理护理 对于大多数肝癌患者来说，目前尚缺乏十分有效的治疗方法。而肝癌病情凶险预后差，严重威胁着人类的健康，会给患者造成很大的精神压力和心理上的影响，而这对患者能否顺利接受治疗和取得良好治疗效果实施心理护理是十分重要的。现将16例肝癌患者的观察及心理护理介绍如下。 资料与方法 2010年8月～2011年8月收治肝癌中晚期患者16例，男12例，女4例，年龄35～72岁。2例符合手术指征转院手术治疗，10例常规对症治疗，4例因经济条件差，情绪消沉，病情恶化，自动放弃治疗。 方法：经常深入病房，与患者谈心，建立良好的护患关系，在消除患者抵触情绪及取得患者的信任的情况下，通过单独交谈，与患者家属及知情人交谈，通过平时在治疗、护理和日常接触中观察患者的言行举止，了解患者的性格、心理特点和心理需求。 肝癌患者的不同心理特点和心理需要 感情脆弱，情绪波动大：肝癌患者大多数都是反复多次住院，治疗时间长。因此情绪不稳定对外界刺激较敏感而强烈，表现为焦虑、易怒。此类患者90%以上。 自尊心增强，愿望增多：患者入院后希望别人了解自己的病情，尊重自己，理解自己，希望得到医生和护士的重视，有一定地位的人会有意识地透露自己的身份，让人了解他的重要性。 猜疑心重：患者对周围事物特别敏感，对别人的好言相劝将信将疑，对含糊不清的语言十分敏感。甚至对医生和护士的行为也产生猜疑，此时患者需要信心与安全。 焦急、恐惧、忧郁：患者对自己的疾病和治疗措施总放心不下，对于检查疑虑重重，担心延误工作，影响家庭关系，希望自己的疾病快速痊愈，因疾病治疗不见起色，对病后强烈的恢复愿望，有焦急、忧虑的心理。此时，患者需要信息和适应医院环境。 孤独和不安全感：患者生病后，不能立刻认识正视这一事实，担心亲人远离自己，怕病友医护人员冷落自己，希望得到亲人和同志的关心、看望和陪伴。 心理护理 护士应经常到病房与患者谈心，重视其心理感受，关心理解患者，帮助解决
肝动脉灌注化疗栓塞治疗肝癌的护理
肝动脉灌注化疗栓塞治疗肝癌的护理 经皮肝动脉灌注化疗栓塞〔TAE〕治疗肝癌应用于临床，自1976年开展至今，已 成为肝癌综合治疗的重要手段，国内外多数学者将其列为非手术治疗的首选［1］。我院自2003年6月～2006年5月10例临床或病理诊断为原发性肝癌的患者进行了肝动 脉灌注化疗栓塞。现将栓塞治疗中的护理体会介绍如下。 1临床资料 1.1一般资料本组10例原发性肝癌患者，均为男性，年龄45～67岁，平均52岁，全部病例均经临床、血生化、影像学或病理检查确诊。肿瘤大小直径3～8。主要表现 为肝病疼痛、腹胀、乏力、消瘦，其中7例病人有明显的黄疸表现，实验室检查甲胎 蛋白〔AFP〕均400ng/l，肝功能检查中转肽酶、碱磷酶增高显著。6例病人有A/G比 例倒置。 1.2方法常规消毒铺巾后，右腹股沟区麻醉，用seldinger技术经皮经股动脉穿 刺插管，在X线监视下从右侧股动脉引入导管，由腹腔动脉至肝固有动脉及其分支注 入超液化碘油5～15l，表柔比星20～40g，氟尿嘧啶0.5～1.0g，顺铂100～200g。整个操作过程均严密监视，防止返流和导管栓塞，观察栓塞效果。视患者肝脏残存肿瘤 大小，AFP水平及肝功能状况，隔1～6个月重复进行TAE治疗。 2护理 2.1术前护理 比较陌生，缺乏认识，术前存在紧张及恐惧心理，因此要向患者详细介绍栓塞治疗的 原理意义、操作方法以及术中可能出现的问题，如何配合手术等。让患者有充分的心 理准备，防止紧张、焦虑等不良情绪的影响。对患者本人不知道自己患有癌症的2例 患者，尊重家属意见做好保护性治疗措施，同时向患者家属讲解治疗目的、方法、疗 效及本卷须知，使家属配合医护人员做好患者的思想工作，有利于治疗的顺利进行。〔1〕术前2天训练床上排便。〔2〕完善各项常规检查：如出凝血时间、血象、肝肾 功能、心电图、胸透检查等。〔3〕做好局麻药物，造影剂及抗生素过敏试验。〔4〕
巨块型肝癌自发性破裂出血术后并发症的观察及护理
巨块型肝癌自发性破裂出血术后并发症的观察及护理 【摘要】目的探讨巨块型肝癌自发性破裂出血患者急诊手术后发生并发症的观察与护理。方法对我科巨块型肝癌自发性破裂出血行急诊手术治疗的47例病例进行回顾性分析。结果40例治愈出院,放弃治疗出院5例,死亡2例。术后发生并发症13例(27.7%),其中腹腔内出血3例,肝功能衰竭5例,感染3例,胸腔积液7例,胆漏1例。结论巨块型肝癌自发性破裂出血患者术后并发症发生率高,加强术后并发症的观察及护理,有助于降低死亡率。 【关键词】原发性肝癌;自发性破裂;出血;术后并发症;护理 原发性肝癌自发性破裂出血(SRHC)是肝癌的并发症之一,发生率达5%~26%,并且死亡率高达67%[1,2],而巨块型肝癌自发性破裂出血凶险程度更高。手术治疗是提高该类患者长远生存率的有效手段,但术后并发症多,护理难度大。我院1998年1月至2008年12月间共收治巨块型肝癌自发性破裂出血患者72例,其中手术治疗47例,现将手术后并发症的观察及护理体会报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组47例,男性34例,女性13例,年龄19~81岁,平均48岁。均为巨块型肝癌自发性破裂出血行手术治疗患者。14例为门诊入院后2~10 d发生肝癌自发性破裂出血,出血量300~1000 ml;33 例急诊入院患者中14例伴失血性休克,出血量1000~8000 ml,2例为外院行肝癌破裂填塞止血术后再出血入院。 1.2 手术方式4例行半肝切除术;26例行肝肿瘤切除或肝叶切除术;2例行肝动脉插管栓塞并皮下埋藏灌注器术;2例行肝癌破裂填塞止血术;13例行肝动脉结扎术。术中见肿瘤直径最大为16 cm×16 cm×10 cm,最小为10 cm×10 cm×12 cm,均为巨块型。 1.3 结果及并发症本组病例住院天数3～52 d,平均住院天数16 d。治愈出院40例(85.1%),放弃治疗出院5例(10.6%),死亡2例(4.3%),术后发生并发症13例(27.7%),其中腹腔内再出血3例(6.4%),肝功能衰竭5例(10.6%),胸腔积液1例(14.9%),胆漏1例( 2.1%),感染3例(6.4%)。 2 并发症的观察及护理 2.1 腹腔内出血由于巨块型肝癌自发性破裂出血患者术前因不同程度的出血已经消耗了大量凝血因子,手术又因为切除的巨块型肝癌常累及肝内外大血管,切除肝量大,致使手术止血难度大,术后肝断面渗血的情况亦会增加,发生腹腔内再出血的几率高,因此术后需重点观察有无出血征象。护理上密切监测生命体征、CVP、尿量,观察伤口有无渗血,有无腹胀、腹痛,定时测量腹围,做好引流管的观察及护理。通常腹腔引流管引出的血性液体3~5 d内应逐渐减少,颜色由鲜红或暗红转为淡红。如连续引出鲜红色血性液体量≥200 ml/h且引流管温暖或8 h引流量
病例讨论---肝癌伴腹水
病例讨论---肝癌伴腹水
十月份病例讨论 床号：2119 姓名：尹敦悦性别：男年龄：39岁婚姻：已婚 出生地：江苏苏州职业：无 入院日期：2014年10月16日 诊断：1、原发性肝癌2、肝硬化失代偿期 讨论时间：2014年10月24日 主持人：张丽护士长 参加人员：主管护师：郁邦艾；护师：胡文英、曹艳；护士：朱梦亚、刘海燕、顾慧芬 发言纪要：（对护理要点、难点分析，及改进建议等的记录） 张丽护士长：肝癌是各种慢性肝病发展的晚期阶段，给患者带来极大的痛苦，同时也造成沉重的社会经济负担。做好肝腹水患者的护理，可以有效缓解患者的症状、减少痛苦，缩短住院时间，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。今天组织大家一起讨论一下肿瘤晚期患者伴腹水的护理。 下面请顾慧芬来汇报一下病史，再请大家汇报一下文献检索获得的资料，看看有没有我们可以学习借鉴的地方。 简要病史：2119床，尹敦悦，患者男性，39岁，因“原发性肝癌介入术后两月余”予10月16日收住入院。入院诊断是1.原发性肝癌，2.肝硬化失代偿期。患者自诉有乙肝病史10余年，无家族史，无过敏史。实验室阳性指标：RBC：2.76*10ˆ12/L，HGB：84g/L，凝血酶原时间：21.3秒，抗凝血酶Ⅲ：51秒，D-二聚体：6.63ug/ml,AFP：〉1210ng/ml。患者去年11月因上腹部不适于当地医院就诊发现肝占位，行CT考虑原发性肝癌，AFP〉700ng/ml，诊断为原发性肝癌。今年1
月、2月于苏州明基医院行TACE术两次，术后反应轻。今年3月于上海查MR 复查示肝右叶肝癌，门静脉右支受侵，无外科手术指征，于我科2014-03-25、05-04行TACE术2次，6月复查MRI肝右后叶及右前叶较大病灶内部坏死，周围区有活性肿瘤组织。考虑介入治疗有效，于2014-06-09，07-09、08-06行TACE术三次，术后恢复可，一月前患者出现右侧胸壁、右侧锁骨疼痛，至我院行全身骨扫描提示多发性骨转移，MRI提示肝内病灶仍有增多，考虑患者肿瘤晚期，予行天晴依泰抑制骨转移。现患者仍感全身疼痛，为行进一步治疗，门诊拟“原发性肝癌”收入我科。患者目前给予二级护理，软食，速尿片，螺内酯，补达秀补钾利尿，苏灵，卡络磺钠，维生素K1，田力，脂溶性维生素，安平止血营养支持治疗。患者有输液港予妥善固定在位通畅的，于10-22日置入腹腔引流管一根，予妥善固定，引流出淡血性液体，伤口敷料是干燥的。患者精神差，神志淡漠，小便较少，大便无，食纳差，臀部、右肩部、锁骨下区域疼痛，NRS评分2分，予心理安慰，无发热、无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无明显腹痛腹胀，双下肢轻度水肿，予抬高床尾。 郁邦艾主管护师：我查到的是对于老年肝癌伴腹水时我们需要随时观察患者生命体征的变化。少量腹水的患者取平卧位，以增加肝肾血流量；大量腹水的患者取半卧位，以减轻呼吸困难；向患者解释休息对疾病治疗的意义。肝硬化腹水患者卧床休息可以增加水、钠排泄，有利于利尿作用[1]，减轻肝脏负担，大量腹水患者应严格卧床休息。休息时由坐位变为平卧位时，膈肌升高，大量腹水压迫膈肌使心肺受压造成呼吸循环功能不全，迷走神经过度兴奋致窦房结和其它室上性起搏点抑制传导系统功能障碍而出现心动过缓、传导阻滞、心律失常，心脏功能全部受到抑制而停搏[2]。护理时，及时发现呼吸困难、心电图异常的患者，及时处
消化系之肝硬化肝癌PBL病例
张全鹏编写 海南医学院 PBL系列课程之教师版 项目编号： 所属系统：消化系统 教案来源：海南医学院 解剖学教研室 编写者：张全鹏 2013年11 月1 日
注意事项 请各位指导老师仔细阅读以下内容，并请严格执行。 1、请勿将此教师用书交于学生使用。 2、在使用学生用书时请按页码顺序逐一发放，讨论完一页后才能发放下一页，依次类推。 3、请注意下列内容请在最后一次讨论课结束时发放： （1）学习目的（第一页） （2）参考资料（最后一页） 4、讨论中供学生参考的辅助材料如图片等在适时使用后请及时回收，请勿交予 同学带回。 5、讨论中需注意引导学生的思路，使之按照教材要求逐层深入，避免跑题。 6、对学生在讨论中的表现需做出相关记录以便最终给与评价。 7、对学生在讨论中的异常表现，特别是人格或心理上的问题需及时与辅导员以及PBL领导小 组联系。 案例摘要 主诉：患者符之久，男，万宁人，53岁。腹泻3个月。 现病史：入院前3个月开始腹泻，黄色水样便，每日10～15次，每次量约20～50ml。无脓血便和里急后重感。曾自服黄连素、氟哌酸和肌注庆大霉素等，效果不佳。先后在当地医院检查血、尿、大便常规，肝功能等均无异常。发病以来无发热、咳嗽、盗汗、腹痛、尿频、尿急等症状。近来消瘦明显，体重下降约5kg，精神不佳，食欲差。 既往史：30年前患肠伤寒，治愈。16年前患轻度慢性肝炎（慢性迁延性肝炎），未愈。1年前患急性腹膜炎，治愈。 体格检查： 发育正常，营养不良，神智清楚。皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及肝掌。表浅淋巴结无肿大。巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射良好。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及罗音。心率70次/分，律齐，各瓣膜区听诊无杂音，心音有力。腹平软，腹壁静脉曲张，肝在右肋下缘下可触及，全腹无压痛、反跳痛。肠鸣音活跃。下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查结果（入院时）： 1、实验室检查： （1）血常规：Hb 111g/L，RBC 3.63x1012/L，WBC 0.91x109/L, 其中嗜中性粒细胞占69%，淋巴细胞31%。出血时间（BT）5min，凝血时间（CT）3min。 （2）尿常规：pH6，尿蛋白（+）。 （3）大便常规：黄色，潜血试验（0B）++++。 （4）肝功能：总蛋白（A+G）64g/L，白蛋白（A）34g/L↓（慢性肝损害），球蛋白（G）30g/L，丙氨酸氨基转移酶（GPT）141 U/L↑（急慢性肝病，胆道感染，胆石症，急性胰腺炎等），总胆红素正常。 （5）肝炎病毒学检测：抗HA V+，HBsAg+，抗HBe+,抗HBc-IgG+,抗HBc-IgM+。