骨质疏松疼痛的鉴别诊断

骨质疏松疼痛的鉴别诊断
1、骨质疏松与疼痛之间的关系
骨质疏松症，或称骨质密度/强度降低，是一种以骨数量和质量发生变化为特征的疾病，与年龄、劳动强度和激素的分泌缺陷（雌激素，睾酮和表雄酮）有关。

目前，老年妇女中骨质疏松症的比率估计约29 ％。

然而，只有13 ％的老年妇女被确诊。

经典的骨质疏松是无疼痛症状的，骨质疏松的严重并发症---骨折能够导致急性疼痛，骨质疏松的慢性疼痛一般与骨变形、关节错位和肌腱的压力有关。

而且，有研究表明，80%以上的骨质疏松患者有疼痛症状。

然而，目前骨质疏松与疼痛的关系并不明确，以下就这方面内容总结如下
1)骨质疏松与疼痛相伴出现
来自120个男人和337岁以上的妇女50年来调查问卷的结果显示，妇女中腰痛的发生率与骨折的发生率成正相关[1]，而且此结果提示，腰痛可能是骨折的一个前期信号。

而且还有研究表明[2]，大约85 ％的骨质疏松症患者都患有骨痛。

和几乎100 ％的患者热切地问医生，以减轻他们的痛苦。

但是，许多医生对治疗骨质疏松症重在增加骨密度，减少骨折率和改善骨质量，而不是解除疼痛。

医生冷漠的原因之一在于，不理解骨痛的发病机制。

最近，一份详细的侧重于脊髓疼痛研究显示，90 ％的脊柱骨折伴有疼痛。

另一方面，许多二膦酸盐包括降钙素显示具有镇痛作用。

因此，该文章预测，在21世纪治疗骨质疏松症将再次成为在治疗疼痛的基础上减少骨折率。

但是，也有另外的研究[3]进行多组对照研究显示，老年人长期腰背疼痛大多数与
骨质疏松并无关联。

2)骨质疏松导致疼痛
大多数的研究认为，骨质疏松能够导致疼痛的发生，而且骨质疏松所导致的骨折能够出现剧烈的疼痛症状。

研究认为，骨质疏松能够导致疼痛的发生的机制在于椎板蜕变和受损，而刺激神经末梢，导致伤害性疼痛传导。

这也就是许多临床医生用治疗骨质疏松的药物来缓解疼痛的机理。

3)疼痛导致骨质疏松骨质疏松疼痛的鉴别诊断
1、骨质疏松与疼痛之间的关系
骨质疏松症，或称骨质密度/强度降低，是一种以骨数量和质量发生变化为特征的疾病，与年龄、劳动强度和激素的分泌缺陷（雌激素，睾酮和表雄酮）有关。

目前，老年妇女中骨质疏松症的比率估计约29 ％。

然而，只有13 ％的老年妇女被确诊。

经典的骨质疏松是无疼痛症状的，骨质疏松的严重并发症---骨折能够导致急性疼痛，骨质疏松的慢性疼痛一般与骨变形、关节错位和肌腱的压力有关。

而且，有研究表明，80%以上的骨质疏松患者有疼痛症状。

然而，目前骨质疏松与疼痛的关系并不明确，以下就这方面内容总结如下：
1)骨质疏松与疼痛相伴出现
来自120个男人和337岁以上的妇女50年来调查问卷的结果显示，妇女中腰痛的发生率与骨折的发生率成正相关[1]，而且此结果提示，腰痛可能是骨折的一个前期信号。

而且还有研究表明[2]，大约85 ％
的骨质疏松症患者都患有骨痛。

和几乎100 ％的患者热切地问医生，以减轻他们的痛苦。

但是，许多医生对治疗骨质疏松症重在增加骨密度，减少骨折率和改善骨质量，而不是解除疼痛。

医生冷漠的原因之一在于，不理解骨痛的发病机制。

最近，一份详细的侧重于脊髓疼痛研究显示，90 ％的脊柱骨折伴有疼痛。

另一方面，许多二膦酸盐包括降钙素显示具有镇痛作用。

因此，该文章预测，在21世纪治疗骨质疏松症将再次成为在治疗疼痛的基础上减少骨折率。

但是，也有另外的研究[3]进行多组对照研究显示，老年人长期腰背疼痛大多数与骨质疏松并无关联。

2)骨质疏松导致疼痛
大多数的研究认为，骨质疏松能够导致疼痛的发生，而且骨质疏松所导致的骨折能够出现剧烈的疼痛症状。

研究认为，骨质疏松能够导致疼痛的发生的机制在于椎板蜕变和受损，而刺激神经末梢，导致伤害性疼痛传导。

这也就是许多临床医生用治疗骨质疏松的药物来缓解疼痛的机理。

3)疼痛导致骨质疏松尽管许多治疗骨质疏松的药物可以缓解疼痛，但是正如前面所述，许多治疗骨质疏松的药物可以缓解疼痛，因此，并不能证明疼痛是骨质疏松的结果。

所以，有研究提出疼痛可能是导致骨质疏松的原因之一，而骨质疏松可能是机体为了缓解疼痛所采取的调节机制之一[4]。

另有研究[5]表明，可能正是由于长期疼痛的控制不佳导致骨质疏松加重，而且，该文表明，由于恐惧药物成瘾而不敢
长期使用治疗疼痛的药物，是对治疗骨质疏松不利的。

4)降钙素对骨质疏松和疼痛的治疗作用及机制研究
降钙素是广泛应用于临床，以减轻过敏以及恢复骨量与骨质疏松症。

然而，它的镇痛机理目前尚不清楚。

大量的良好控制的临床研究表明，降钙素能够保持或增加骨密度，并降低风险的椎体骨折的骨质疏松症。

但是最近的研究表明[3]，虽然降低骨密度与增加骨折风险相关，但是增加骨密度本身并不能单独解释抗骨吸收药物（比如降钙素）的药物效能。

适当增加骨密度的治疗能够降低骨折风险，降低骨转换率和保持完整的骨小梁结构，从而在骨质疏松症患者维护骨骼强度和质量。

降钙素不同于其他抗骨吸收治疗的优势在于其直接的镇痛效果。

降钙素已被证明是有益的改善临床疼痛，不仅从急性椎体骨折的骨质疏松症，而且在Paget病，骨肿瘤，以及其他来源的骨骼肌肉疼痛。

关于降钙素的止痛机制，大多数实验表明[6-8]，其止痛机制可能与改变脊髓水平的5-羟色胺受体血清素受体的表达有关。

总之，目前关于疼痛与骨质疏松的关系尚不能确定。

但是，所幸的是，由于临床上大多数患者同时存在疼痛与骨质疏松，而且，大多数抗骨质疏松的药物有镇痛效果，因此二者同时治疗，能够达到一定的临床效果。

但是有研究[9]表明，抗骨吸收药物对脊柱和非脊柱骨折的效果不一致。

所以，究竟如何使用抗骨吸收的药物，比如降钙素，有待进一步研究。

而且，为了更进一步的指导临床治疗，疼痛与骨质疏松的关系需要更加深入的研究，具有重要的临床意义。

2、骨质疏松疼痛的鉴别诊断
1)骨质疏松疼痛的临床特点
骨质疏松的发病部位是人体中轴骨及四肢长骨骨干，疼痛是骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛多见。

疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。

老年骨质疏松症时，椎体骨小梁萎缩，数量减少，椎体压缩变形，脊柱前屈，腰大肌为了纠正脊柱前屈，加倍收缩，肌肉疲劳甚至痉挛，产生疼痛。

新近胸腰椎压缩性骨折，亦可产生急性疼痛，相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛，一般2-3周后可逐渐减轻，部分患者可呈慢性腰痛。

若压迫相应的脊神经可产生四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、肋间神经痛、胸骨后疼痛类似心绞痛，也可出现上腹痛类似急腹症。

若压迫脊髓、马尾还会影响膀胱、直肠功能。

骨质疏松引起的骨痛，无固定的疼痛部位，休息后减轻。

骨质疏松疼痛时无关节红肿、积液，四肢关节主动和被动活动均正常。

骨质疏松骨痛与平时患者的负重活动量及气候、温度变化亦相关。

骨质疏松症最大的危害在于骨折，当有骨质疏松性骨折发生时，患者表现为急性疼痛，并且可能有局部肿痛等症状出现，但在此之前有一个很长的临床前期。

期间最突出的表现就是骨痛，包括腰背及四肢关节酸痛乏力等，患者往往因此来就诊，医生也往往因此诊察出骨质疏松症。

骨质疏松危害十分严重，目前已被关注，但值得指出的是疼痛并不是骨质疏松特有的临床表现。

它是因人体内分泌代谢异常，骨骼的骨量减少、骨微细结构破坏，骨生物力学性能下降，以骨骼内部质和量的病变为
表现的全身性骨病。

2)骨质疏松引起疼痛的原因
骨质疏松的发生与激素调控(主要为雌激素、甲状旁腺激素、降钙素和活性维生素D)、营养状态(钙、磷、蛋白质和脂肪等)、物理因素(运动、日光)、免疫功能和遗传等因素的变化密切相关。

疼痛不一定在骨质疏松的早期出现，绝大多数患者疼痛出现于疾病的中后期，其骨痛的主要原因可归纳为：①在骨转换过程中，骨吸收增加，骨小梁破坏，骨膜下皮质骨破坏，破骨细胞溶骨所致，以夜间痛为主要表现；
②机械应力造成的微骨折，以劳累后疼痛为主要表现；③骨骼畸形所致的肌肉、韧带受力异常，骨质疏松病人活动时，腰背部肌肉长期处于紧张状态，造成腰背板肌肉疲劳、痉挛而疼痛；④严重的低骨量衰竭，长期卧床、制动所致；⑤脆性骨折所致，通常出现在轻微外伤后。

在骨痛病人中男性低于女性，可能原因为：（1）男性痛阈较高，男性所受教育性格培养使之不愿意表达疼痛，以及对自身的关心程度比女性低，导致因疼痛而就诊的比例较低。

(2)男性患骨质疏松的比例较女性低。

3)骨质疏松引起疼痛的鉴别要点
①与癌性疼痛相鉴别
乳腺，肺，肾，前列腺，多发性骨髓瘤（最常见），胰腺癌，肾癌，骨盆内肿瘤，腹膜后淋巴瘤②心因性疼痛
整个下肢疼痛和麻木，疼痛强度远远超过物理检查所发现的体征，任何方法均不可缓解，所有的方法均会使疼痛加重。

③风湿免疫类疾病
纤维肌痛，风湿性多肌痛，Paget 病，弥漫性特发性骨质增生症
④脊柱源性疼痛
急性腰背痛，扭伤，椎体的压缩性骨折，间盘与关节的退变，脊柱畸形，马尾神经综合征，大转子滑囊炎，髋关节炎，腰椎管狭窄症，胸腰椎间盘突出症等
⑤血管源性疼痛腹主动脉瘤，主动脉夹层瘤等
⑥神经病理性疼痛
带状疱疹后神经痛（无皮损型带状疱疹）、胸神经痛
⑦牵涉性疼痛
心因性、纵隔源性、肺源性疼痛。