7广东省预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹相关疫苗接种知情同意书(2017版)2
麻疹疫苗接种知情同意书
麻疹疫苗接种知情同意书【疾病简介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。
临床上表现为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮肤出现斑丘疹为特征。
婴幼儿麻疹常可并发喉炎、脑炎、支气管肺炎、心肌炎等，并发症是引起婴儿死亡的主要原因，严重危害儿童健康。
接种麻疹疫苗是预防麻疹的有效手段。
【使用产品】由生产的麻疹减毒活疫苗。
产品的剂量包装为1ml/支。
批准文号S，本市统一的产品编码*****，统一的产品简称〔麻苗-上生-1ml-减活-艺1鸡胚冻干安瓿〕。
【推荐受种者】≥8岁 人群。
【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》本产品属于免疫规划第一类产品，由政府免费向公民提供。
公民如无禁忌症，必须接种本产品。
【接种程序】接种2剂，8岁 和18～24岁 各接种1剂。
如遇麻疹疫情，≥6岁 人群可以进行应急接种。
【接种剂量】每剂接种0.5ml。
【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。
【不良反应】个别人旧有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】鸡蛋过敏者；患急性或慢性严重疾病者；妊娠期妇女；发热者暂缓接种。
【其他注意事项】接受输血、输血浆或使用免疫球蛋白后一个月内不能接种。
第2剂可自愿选择自费的麻腮风产品替代。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接种。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
请受种方根据自己的接种意愿在下面相应的斜体字部分填写相关信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
风疹疫苗接种知情同意书(应用)(1)
风疹疫苗接种知情同意书村别：家长姓名：儿童姓名：出生日期：风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童和成人均可发病。
临床表现为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮肤出现斑丘疹为特征。
风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。
接种风疹疫苗是预防风疹的有效手段。
最近周边地区出现风疹疫情，我县陆续出现疑似麻疹、风疹病例，为有效保护广大群众的身体健康，特告知如下：【接种原则】本疫苗属于第二类疫苗自费接种，接种价格28元／人份。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热和皮疹，一般不需要特殊处理，可自行缓解。
必要时应及时与接种单位联系，由后者给予处置指导。
【禁忌】患急性或慢性严重疾病者；妊娠期妇女；发热者暂缓接种。
【注意事项】接种后应在接种单位的留观区留观30分钟。
使用免疫球蛋白后3个月内避免接种，以免影响效果。
目前没有证据显示接种本疫苗会影响胎儿健康，但建议女性接种后3个月内避免怀孕，孕妇避免接种。
接种疫苗后一般一周内产生保护性抗体，如少数人已经处于疾病的潜伏期，接种后尚未产生保护力仍有可能发病。
如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。
若本知情同意书的内容与说明书发生冲突的，以说明书为准。
接种年龄：8月以上风疹易感者接种时间：2014.3月6日----8日【接种前受种方应告知/医生应询问下列健康状况】①是、否发热？②是、否有发热以外的其他不适症状？③是、否处于疾病的急性发作期？④是、否以往接种本疫苗后有不适？⑤是、否处于怀孕期或准备怀孕？⑥是、否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？(体检医生在以上项目上打√)如您已经阅读以上内容，并同意接种，请签名：_____________接种医生签名：_____________ 接种时间：_________风疹疫苗接种知情同意书村别：家长姓名：儿童姓名：出生日期：风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童和成人均可发病。
麻疹、流行性腮腺炎、风疹三联疫苗接种告知单
麻疹、流行性腮腺炎、风疹三联疫苗接种告知单家长地址儿童出生_年_月一日
麻疹、风疹、腮腺炎都是儿童觉的呼吸道传染病，在未接种麻疹疫苗之前，麻疹发病率及病死率占儿童传染病首位。
风疹常见幼儿发病，妊娠早期妇女感染了风疹，新生儿可能患有先天性异常。
流行性腮腺炎在我国流行广泛，腮腺炎病毒是后天获得性耳聋的重要病因之一，且此种耳聋往往是不可逆的。
麻疹一风疹一腮腺炎疫苗能有效预防上述三种传染病，接种对象为18月龄以上儿童。
是国外成熟的疫苗，无明显的不良反应。
对于已接种过麻疹、流行性腮腺炎、风疹联合疫苗的个体，再次接种可作为加强剂量。
注意事项：
1.禁忌症：妊娠期的妇女、对新霉素和鸡蛋有过敏史或类过敏反应者、伴有发热的呼吸
道疾病、活动性结核病、血液病、恶病质和恶性肿瘤等、原发性和继发性免疫缺陷病人或接受免疫抑制剂治疗者、个人或家族有惊厥史和脑外伤史者禁用。
2.接受过丙种球蛋白或输血的个体应推迟至少3个月接种该疫苗。
3.禁止静脉注射。
4.如果做结核菌素试脸，应在接种前或同时做。
5.接种本疫苗后一般无反应，有的接种部位有红、肿、疼、发热、寒战、头疼、出汗、
肌、关节痛，一般无需治疗，会自行消退。
6.如遇一般反应、其他较严重的反应或看到告知单有不清的，请及时与接种医生联系，
以便正确处理。
7.来接种时请带好接种证及接种告知单，接种后请留观30分钟。
8.其它事项详见说明书。
接种时间为年—月—日，接种地址：O
接种单位：（盖章）
我已了解以上事项，我的孩子身体健康，符合接种条件，自愿接种。
签名:。
广东省卫生和计划生育委员会办公室关于印发广东省预防接种知情同意书的通知
广东省卫生和计划生育委员会办公室关于印发广东省预防接种知情同意书的通知文章属性•【制定机关】广东省卫生和计划生育委员会•【公布日期】2014.07.04•【字号】粤卫办函[2014]249号•【施行日期】2014.07.04•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文广东省卫生和计划生育委员会办公室关于印发广东省预防接种知情同意书的通知（粤卫办函〔2014〕249号）各地级以上市及顺德区卫生计生局（委），省疾病预防控制中心：为科学规范做好我省预防接种工作，充分保障受种方的知情同意权，减少预防接种异常反应发生，我委组织省卫生计生委免疫规划专家咨询委员会及省疾病预防控制中心制定了现印发各地遵照执行。
各地要充分认识做好预防接种知情同意工作的重要性，将其作为接种门诊规范化管理的一项重要内容加以部署落实。
各接种单位、接种工作者要认真学习，掌握各种疫苗接种的相关知识，强化服务意识，保证受种者或者监护人在被告知、知情、同意的前提下，自愿选择接种相关疫苗。
各地在实施过程中有何问题和建议，请反馈我委疾控处。
联系人：王剑莉，联系电话：************。
广东省卫生计生委办公室2014年7月4日附件：《广东省预防接种知情同意书（201401版）》201401版1.广东省卡介苗接种知情同意书【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。
【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。
【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
5.妊娠期妇女。
6.患湿疹或其他皮肤病患者。
【不良反应】1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。
广东省卫生计生委办公室关于印发广东省预防脊髓灰质炎和流行性乙
【法规类别】卫生防疫检疫 【发文字号】粤卫办函[2016]204 号 【发布部门】广东省卫生和计划生育委员会 【发布日期】2016.05.17 【实施日期】2016.05.17 【时效性】现行有效 【效力级别】XP10
附件 1 广东省预防脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书（2016 年版） 【疾病简介】脊髓灰质炎（俗称“小儿麻痹症”，以下简称“脊灰”），是由脊灰病 毒引起的急性肠道传染病，可引起肢体不对称弛缓性麻痹，部分患者会留下瘫痪后遗 症，个别重症者可危及生命。 【疫苗作用】全程接种 4 剂可有效预防脊灰。我国于 2016 年 5 月 1 日起实施新的脊灰 疫苗免疫策略，即儿童 2 月龄接种 1 剂脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV），3 月龄、4 月龄和 4 周岁各接种 1 剂 I 型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）。鉴于目前全球消灭脊灰进 展，为增加儿童建立牢固的肠道黏膜免疫，因此不推荐全程接种 IPV。
3/3Biblioteka （粤卫办函〔2014〕249 号）中相关的第 3 项和第 12 项知情同意书内容进行了修订，形
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成了广东省预防脊髓灰质炎和流行性乙型脑炎疫苗预防接种知情同意书（2016 年版）， 现将该两份新版知情同意书印发各地遵照执行，原相应的 201401 版知情同意书不再使 用。执行过程中如有任何问题或建议，请径向我委疾控处反馈。 联系人：吴晓程，联系电话：83820678。 附件：1.广东省预防脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书（2016 年版） 2.广东省预防流行性乙型脑炎疫苗接种知情同意书（2016 年版） 广东省卫生计生委办公室 2016 年 5 月 17 日
广东省卫生计生委办公室关于印发广东省预防脊髓灰质炎和流行性乙型脑炎疫苗接种知 情同意书（2016 年版）的通知 （粤卫办函〔2016〕204 号）
4广东省预防百日咳、白喉、破伤风相关疫苗接种知情同意书(2017版)2
于 3 剂次的婴儿，可继续接种。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医 生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非 100%。
受种者姓名：
性别：
出生日期：
年月日
我同意选择接种：①吸附无细胞百白破联合疫苗□；②四联疫苗（DTaP/Hib）□； ③五联疫苗（DTaP- IPV/Hib）□（请在方框内打“√ ”），并阅读和提供《受种者健康状况
敏者。
者。
2. 患急性疾病、严重慢性疾 2.以往接种过含相同组分的疫苗 病、慢性疾病的急性发作期和 出现过严重不良反应者。
发热者。
3 有癫痫、神经系统疾病及惊厥
3.患脑病、未控制的癲痫和其 史者。 他进行性神经系统疾病者。 4.患急性疾病、严重慢性疾病、 4. 以往接种过含相同组分的 慢性疾病的急性发作期和发热
3.极罕见不良反应：局部无菌 性化脓过敏性皮疹、过敏性休 克、过敏性紫癜、血管神经性
发热高于 39℃、哺乳或进食障 碍、恶心呕吐、易激惹。
40℃），下肢水肿。 3.极罕见不良反应：伴有或不伴有发 热的惊厥、低张力低反应现象，皮疹、
水肿、神经系统反应。
荨麻疹，格林－巴利综合征或臂丛神
经 炎 ， 大面 积的 注 射部 位 不良 反 应
疫苗出现过严重不良反应者。 者。
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2. 以往接种过含相同组分的疫苗出 现过严重不良反应者。 3 患进行性脑病者。 4.以前接种过百日咳疫苗后 7 天内患 过脑病者。 5.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性 疾病的急性发作期和发热者。
不良 反应
1.常见不良反应：发热、红肿、 1.常见不良反应：发热，注射部 1.常见不良反应：发热，注射部位触
麻风知情同意书
受种者姓名：
接种麻疹风疹联合减毒活疫苗知情同意书麻疹、风疹都是由病毒引发的急性传染病。
病毒主要由空气飞沫经呼吸道传播,可引发一系列疾病及并发症，无免疫力的儿童及成人普遍易感。
麻疹、风疹联合减毒活疫苗（简称麻风联合疫苗）可以有效的预防麻疹、风疹。
麻风联合疫苗是国家免疫规划规定要给儿童接种的疫苗。
为安全有效地接种麻风联合疫苗，在接种前将与接种有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否接种此疫苗。
北京市接种的麻风联合疫苗品种、作用、禁忌和接种后注意事项如下：
【疫苗品种】麻疹风疹联合减毒活疫苗。
【作用】接种本疫苗后，可刺激机体产生抗麻疹病毒和风疹病毒的免疫力。
用于预防麻疹和风疹。
【不良反应】注射后一般无局部反应。
在6～10天内，个别人可能出现一过性发热反应以及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解。
【接种禁忌】1、患严重疾病、急性或慢性感染者、发热者。
2、对鸡蛋有过敏史者。
3、妊娠期妇女，如对育龄妇女进行接种，接种后3个月内应避免妊娠。
【接种注意事项】接种后留观15-30分钟；注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗。
接种后出现的不良反应一般可自行缓解，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。
为了保证安全有效地接种，请向医务人员提供您的下列信息：。
麻疹、流行性腮腺炎和风疹疫苗
麻疹、流行性腮腺炎和风疹疫苗一、病毒和疾病简介麻疹、流行性腮腺炎(简称腮腺炎)、风疹都是由病毒引发的急性传染病。
病毒主要由空气飞沫经呼吸道传播,可引发一系列疾病及并发症。
由于以上三种疾病均具有高度传染性及可能导致严重并发症甚至死亡,因此对这三种疾病的预防是卫生防疫工作的首要任务之一。
而麻疹-腮腺炎-风疹联合疫苗可以一针预防三种疾病,减少了注射针次,减轻了儿童的痛苦和家长的负担,可使总体副反应下降,带来良好的社会和经济效益,是预防三种疾病的首选疫苗。
二、疫苗1.使用对象鉴于15月龄内的婴儿可从母体获得麻疹和风疹抗体,影响接种疫苗的效果,美国免疫实施咨询委员会(ACIP)推荐M-M-RⅡ疫苗对12个月龄或以上的人群,以及未妊娠的青春期妇女和成年妇女进行接种。
根据中国麻疹、流行性腮腺炎和风疹的流行情况,建议对以下人群进行接种:⑴首先对1~14岁的儿童进行普种。
⑵在普种的基础上,每年对12~18月龄的儿童进行接种。
对已在8月龄接种或未接种麻疹疫苗的儿童,此次接种可对原发性免疫失败和未接种儿童起到补种的作用。
⑶有条件的地区,可对育龄期妇女或新入学、入伍的大学生和战士接种。
2.使用方法适用于健康婴儿、儿童、青少年和成人预防麻疹、腮腺炎和风疹的主动免疫。
不论是儿童还是成年人,每次均接种0.5时,内含不少于美国麻疹病毒参考值的1000 CCID50、腮腺炎病毒参考值的20000CCID50和风疹病毒参考值的100OCCID50。
使用前用稀释液稀释,并充分摇匀后,于上臂外侧三角肌附着处皮下注射。
绝不能静脉注射。
3.免疫效果M-M-RⅡ疫苗具有高度免疫原性,能在人体产生良好的免疫应答。
疫苗中的RA27/3风疹病毒株,在接种后即诱导产生血凝抑制抗体、补体结合抗体和中和抗体,并且显示能诱导包括抗0和抗I沉淀状抗体在内的、较广泛循环抗体,比其他风疹疫苗的病毒株更接近自然感染。
临床曾对279名11月龄至7周岁的麻疹、风疹、流行性腮腺炎抗体均为阴性的儿童接种单剂M-M-RⅡ疫苗后,麻疹血凝抑制抗体阳转率为99%。
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- 14 - 附件
7
【疾病简介】
1.麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床表现以发热、出疹为主，婴幼儿感染后的并发症如喉炎、脑炎、支气管肺炎、心肌炎等是引起婴儿死亡的主要原因。
2.流行性腮腺炎是由流行性腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，主要症状为腮腺肿大，严重者可侵犯睾丸、卵巢、中枢神经系统。
3.风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床表现为低热、轻度上呼吸道炎症，耳后、枕后淋巴结肿大及全身性皮肤斑丘疹，孕妇感染风疹易导致流产和胎儿先天性畸形。
【疫苗作用】接种含麻疹、风疹、流行性腮腺炎成分疫苗可预防相应疾病。
【接种禁忌】
1.对该疫苗所含任何成分过敏者，或以往接种过含相同组分的疫苗后出现过严重过敏反应者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
5.妊娠期妇女。
【不良反应】
1.常见不良反应：疼痛、触痛，一过性发热，皮疹，轻度腮腺和唾液腺肿大等。
2.罕见不良反应：重度发热等。
3.极罕见不良反应:过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、关节炎、关节痛、关节肿胀、感觉神经性耳聋、急性肌炎、睾丸炎等。
【注意事项】
1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
2.注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗。
3.育龄期妇女注射本疫苗后应至少3个月内避免怀孕。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医。