各种疼痛治疗指南解读(1)
2019慢性腹痛基层诊疗指南(完整版)
2019慢性腹痛基层诊疗指南（完整版）一、概述（一）定义与分类英语"疼痛"（pain）一词来源于拉丁文"poena"，原意是"刑罚"。
刑罚通常都伴随一定程度的痛苦体验，故以喻痛觉。
国际疼痛研究协会将疼痛定义为"一种不愉快的感觉和情感体验，与实际或潜在的组织损害有关，或被描述为与那类损害相关"[1]。
该定义强调了疼痛是一种主观体验，其发生机制具有一定的复杂性，当前或既往组织损伤并非产生疼痛的必要条件[1,2]。
腹痛（abdominal pain）是指上起横膈，下至骨盆范围内的疼痛不适感，是临床常见的一种症状。
根据发病缓急和病程长短，一般将其分为急性腹痛（acute abdominalpain）和慢性腹痛（chronic abdominal pain）[2]。
急性和慢性腹痛没有截然的时间分界线，但在临床实践中，一般将疼痛持续时间超过6个月的患者视为慢性腹痛[3]。
急性和慢性腹痛的病因构成和诊疗原则差异较大，急性腹痛应首先排除需要外科手术治疗的各类急腹症，而慢性腹痛的诊治重点在于区分器质性和功能性疾病，在明确病因的基础上给予相应治疗[2,3]。
慢性腹痛代表了一大类病因众多、处理困难的临床症候群。
多数慢性腹痛患者尽管接受了详细的诊断评估，仍然无法找到器质性病因[2,3,4,5]。
近年来研究发现，非器质性疾病导致的慢性腹痛大多与脑-肠互动异常有关，例如肠易激综合征（irratable bowel syndrome, IBS）和功能性消化不良（functional dyspepsia, FD）；此外，还有一大类慢性腹痛患者，不符合按照腹部脏器进行归类的特定功能性胃肠病诊断标准，被称为"中枢介导的腹痛综合征"（centrally mediated abdominal pain syndrome, CAPS）。
CAPS以往又被称为"慢性特发性腹痛"或"功能性腹痛综合征"（functional abdominal pain syndrome, FAPS），以强调其症状不能用结构或代谢异常来解释[2]。
2018中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读(1)
随机对照试验（RCT）：采用 Cochrane 偏倚风险评估工具； 队列研究和病例对照研究：采用纽卡斯尔 - 渥太华（NOS）量表； 诊断实验：采用诊断准确性研究的质量评估（QUADAS-2）量表
➢ 通过meta分析进行数据整合 ➢ 采用 GRADE 方法对证据质量和推荐强度进行评价
隐匿性疼痛
• 气管插管及其他各种插管，长时间卧床
对未来命运的忧虑 • 对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等
镇痛和镇静应作为 ICU 内患者的常规治疗
方法学
指南方法学
改良的Delphy法 专家共识 指导意见
指南方法学
2006版 2018版
临床问题的构建：PCIO原则 循证医学证据：系统文献检索、
筛选和数据整合（meta分析） 指南修订专家委员会提出推荐
方案（GRADE分级、BPS）
方法学
➢ 临床问题的构建
通过“PICO”原则进行构建临床问题，选取了大家关注度比较高的19个问题
➢ 系统文献检索
外文数据库：Medline、Embase、Cochrane Library ，年限：1999.01.01-2017.09.19 中文数据库：中国知网、万方医学、中国生物医学文献数据库，年限：2006.10.01-2017.09.19
➢ 睡眠剥夺在 ICU 病房中非常普遍。 Litton 等［2］的一项荟萃分析发现对 ICU 患者应用耳罩可改善患者的睡眠
➢ Robleda 等［3］RCT研究及de Jong 等［4］前瞻性干预研究发现翻身前给予计 划性的镇痛治疗能降低翻身前后严重疼痛发生率及严重不良事件发生率。
1. The effect of music on discomfort experienced by intensive care unit patients during turning: a randomized cross-over study [J]. Int J Nurs Pract, 2010, 16(2): 125-131. 2. The efficacy of earplugs as a sleep hygiene strategy for reducing delirium in the ICU: A systematic review and Meta-analysis [J]. Crit Care Med, 2016, 44(5): 992-999. 3. Fentanyl as pre-emptive treatment of pain associated with turning mechanically ventilated patients: a randomized controlled feasibility study [J]. Intensive Care Med, 2016, 42(2): 183-191. 4. Decreasing severe pain and serious adverse events while moving intensive care unit patients: a prospective interventional study(the NURSE-DO project) [J]. Crit Care(London, England), 2013, 17(2): R74.
各种疼痛治疗指南解读
临床广泛使用的给药方式： 按时 按需 患者自控镇痛
阿片类药物的给药途径
目的： 确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、 最安全。 首选： 口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量 口服。 经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有 吸收阿片类药物障碍的患者。
进入新世纪后疼痛治疗快速发展得益于以下方面的进步
现代社会伦理学的发展 疼痛基础医学的研究 镇痛药物的改进与开发 影像学诊断和导航技术 微创镇痛技术 计算机技术
从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基本人权（pain relief is a basic human right）” 。 疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征。 全世界的共识“慢性疼痛是一类疾病”
《 临床医师处方指南：总 原 则 阿片类疼痛药在慢性、复发的非癌性疼痛的合理应用 》
在治疗骨关节炎（OA）的任何阶段，当用 非甾体抗炎药（NSAIDs) 不能有效缓解疼 痛时，可以单独应用曲马多或者曲马多与 非甾体抗炎药（NSAIDs）联合使用。
《Guideline For The Management of Pain in Osteoarthritis，Rheumatoid Arthritis, and Juvenile Chronic Arthritis 》
阿片类药物的处方、滴定和维持
转换为芬太尼透皮贴剂 1.在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状态。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂。 2.计算出所需的24小时肠外吗啡的等效剂量。 3.贴剂的疗效持续时间为72小时，对于有些患者可能只维持48小时。发热、用热灯或电热毯加热等，会加速药物的释放，应尽量避免 4.同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物，在最初的8-24小时尤为需要。
《中国慢性创伤后疼痛诊疗指南(2023版)》解读PPT课件
创伤后局部炎症反应持续存在，刺激疼痛感受器。
心理社会机制
疼痛与心理、社会因素相互作用，影响疼痛的感知和调节。
临床表现与诊断
临床表现
慢性创伤后疼痛可表现为局部疼痛、压痛、感觉 异常、肌肉紧张、活动受限等症状。
诊断依据
根据患者的病史、体格检查、影像学检查及神经 电生理检查等结果进行诊断。
鉴别诊断
借鉴国际先进经验，结合中国国情， 制定适合中国人群的慢性创伤后疼痛 诊疗指南。
诊疗需求
临床对慢性创伤后疼痛的诊疗需求迫 切，需要规范化、标准化的诊疗流程 。
指南目的与意义
提高诊疗水平
01
规范慢性创伤后疼痛的诊疗流程，提高临床医生的诊疗水平。
改善患者预后
02
通过规范化诊疗，减轻患者疼痛，改善患者预后和生活质量。
《中国慢性创伤后疼痛诊疗指南 (2023版)》解读
汇报人：xxx 2023-12-11
目录
• 引言 • 慢性创伤后疼痛概述 • 慢性创伤后疼痛评估 • 慢性创伤后疼痛治疗策略 • 慢性创伤后疼痛管理建议 • 总结与展望
01
引言
指南发布背景
慢性创伤后疼痛现状
国际指南借鉴
随着创伤事件增多，慢性创伤后疼痛 成为严重影响患者生活质量的问题。
认知行为疗法
帮助患者改变对疼痛的认知和应对方式，减轻焦虑和恐惧。
针灸与中医治疗
针灸、拔罐、推拿等中医治疗方法在慢性疼痛管理中具有独特优势 。
药物治疗
非处方药
如非甾体抗炎药（NSAIDs）和对乙酰氨基酚等，用于轻度至中度 疼痛的缓解。
处方药
包括阿片类药物、抗抑郁药、抗癫痫药等，用于中重度疼痛的缓解 ，需在医生指导下使用。
最新中国慢性创伤后疼痛诊疗指南(2023版)
最新中国慢性创伤后疼痛诊疗指南（2023版）随着现代社会的发展，交通事故、烧伤等意外创伤事件呈快速增长趋势，由此引起的慢性创伤后疼痛的发病率也日渐增高。
创伤后出现的慢性疼痛多表现为神经病理性疼痛，严重影响患者的生活质量。
慢性创伤后疼痛的诊疗现状不容乐观，为此，本文依据《中国慢性创伤后疼痛诊疗指南（2023版）》，整理了中国慢性创伤后疼痛的分类、临床表现以及多种治疗方案，旨在为慢性创伤后疼痛的诊疗提供参考和指导。
慢性创伤后疼痛慢性创伤后疼痛（CPTP）是组织损伤（包括烧伤在内的任何创伤）后发展或加重的慢性疼痛。
疼痛既可局限于损伤区域，亦可投射到位于该区域的神经支配区；深部躯体或内脏组织损伤后相应皮肤区域可出现牵涉痛。
任何创伤后都可能出现慢性疼痛，严重影响患者的生活质量。
但目前临床上对CPTP认识不足，临床诊疗亟待规范。
基于最新国际疾病分类-11将CPTP分为6类：慢性烧伤后疼痛（CPAB1）、慢性周围神经损伤后疼痛、慢性脊髓损伤后疼痛、慢性脑损伤后疼痛、慢性挥鞭伤后疼痛和慢性肌肉骨骼损伤后疼痛(CPAMSI)o慢性创伤后疼痛的分类诊断慢性烧伤后疼痛临床表现：烧伤后疼痛具有强度剧烈、种类多、周期长等特点。
知烧伤创面、供皮区、植皮区等区域的疼痛、灼热、紧缩感等，往往伴瘙痒、焦虑、抑郁等。
诊断：有烧伤病史，局部有创面瘢痕、畸形等，烧伤创面、供皮区、植皮区等区域持续疼痛超过3个月，即可诊断。
慢性周围神经损伤后疼痛临床表现：临床上多表现为神经支配区域的痛觉超敏、痛觉过敏、持续性疼痛或感觉异常。
疼痛性质主要表现为烧灼样、电击样、针刺样、射击样等。
常伴随睡眠障碍、焦虑及抑郁。
诊断：・有明确的周围神经创伤病史；・疼痛发作与创伤发生有明确的时间关联；・疼痛发生及感觉异常部位与受累神经支配区域相对应；・疼痛持续时间超过3个月以上。
慢性脊髓损伤后疼痛临床表现：慢性脊髓损伤后疼痛复杂，持久且难以控制，大多表现为受伤节段神经支配区及以下部位痛觉过敏、痛觉超敏、持续性疼痛或感觉异常，烧灼痛是最常见的疼痛描述，下肢是最常见的疼痛部位。
(仅供参考)ICU镇静镇痛指南
（续）ICU病人镇痛镇静治疗指南（初稿）ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择一．镇痛治疗疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。
药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药。
非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。
（一）．镇痛药物治疗1.阿片类镇痛药理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。
临床中应用的阿片类药物多为相对选择μ受体激动药。
所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差异，所以在临床工作中，应根据病人特点、药理学特性及副作用考虑选择药物。
阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱[1]；在老年人尤其明显。
阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。
治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。
对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。
芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。
但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。
快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气[2]。
瑞芬太尼是新的短效μ受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注[3-5]。
瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。
代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。
在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用[3,6,7]。
对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。
舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。
一项与瑞芬太尼的比较研究证实，舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长[8]。
哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。
非阿片类镇痛药治疗慢性疼痛病中国指南解读PPT课件
如加巴喷丁、普瑞巴林等，通过抑制神经元异常放电，减少神经递质释放，从而减轻疼痛。
作用机制与药理特点
NSAIDs主要通过抑制COX活性，减少前列腺素合成，从而发挥抗炎、镇痛作用。其药理特点为起效快 ，但长期使用可能增加胃肠道、心血管等不良反应风险。
抗抑郁药通过调节神经递质水平，改善疼痛相关的情绪障碍，提高患者对疼痛的耐受性。其药理特点为 起效较慢，但长期使用可显著改善患者生活质量。
介绍非阿片类镇痛药的种类、作用机 制、用药方法和注意事项，提高患者 对药物治疗的认知和依从性。
03
疼痛评估与记录
教会患者如何自我评估疼痛程度，并 鼓励患者记录疼痛日记，以便医生更 好地了解病情和调整治疗方案。
心理干预在慢性疼痛治疗中的应用
认知行为疗法
通过改变患者的思维方式和行为习惯，减轻疼痛带来 的负面情绪，提高患者的生活质量。
抗癫痫药通过抑制神经元异常放电，减少神经递质释放，从而减轻疼痛。其药理特点为对特定类型的疼 痛如神经痛等具有显著疗效。
适应症与禁忌症
NSAIDs适用于轻度至中度疼痛，如头痛、关节痛、肌肉痛等。禁忌症包 括活动性消化性溃疡、严重肝肾功能不全等。
抗抑郁药适用于伴有情绪障碍的慢性疼痛患者。禁忌症包括严重心律失常 、急性心肌梗死等。
患者教育与自我管理
加强对患者的教育和指导，帮助患者了解疾病知识和自我管理方法 ，提高患者的治疗依从性和自我管理能力。
05
临床实践指南解读
诊断评估流程优化
疼痛病史采集
详细询问疼痛部位、性质、程度、持续时间 及伴随症状，了解疼痛对患者生活质量的影 响。
体格检查
针对疼痛部位进行详细的体格检查，评估疼痛相关 的肌肉紧张、关节活动度及神经功能。
癌性疼痛及其规范化治疗(NCCN癌痛指南解读与注意事项)
癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、 软组织的浸润和转移
躯体因素
手术后：手术切口疤痕，神经损伤
癌症治疗有关 化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变
8.2%
放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化
癌
痛 的
与癌症有关
衰弱、不动、便秘、褥疮、骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛
7.2%
癌痛属于慢性疼痛，是一种疾病
对慢性疼痛应及早治疗，以防止疼痛慢性化过程进展和形成疼痛 记忆，造成不必要的伤害
长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，导致疼痛 进展和愈加难以控制
对于患者而言，慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者 无法参加正常的生活和社交活动，QOL严重受损
重度疼痛是急诊，NCCN指南要求：争取在24小时处理好
癌性疼痛及其规范化治疗 （NCCN癌痛指南解读和注意事项）
癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛 指南解读和注意事项）
内容
癌痛概述 癌性疼痛治疗现状 癌性镇痛治疗指南和原则 特殊类型癌痛的处理 阿片类药物的不良反应鉴别处理
癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛 指南解读和注意事项）
疼痛定义
pain relief is a basic human right
2002年第十届世界疼痛大会 ： 疼痛是人体第五大生命体征
癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛 指南解读和注意事项）
癌痛的评估
原则 相信患者主诉 常规评估 量化评估 全面评估 动态评估
内容 n 疼痛部位及范围 n 疼痛性质 n 疼痛程度 n 疼痛发作的相关因素 n 疼痛对生活质量的影响 n 疼痛治疗史
癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛 指南解读和注意事项）
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樊碧发
进入新世纪后疼痛治疗快速发 展得益于以下方面的进步
现代社会伦理学的发展 疼痛基础医学的研究 镇痛药物的改进与开发 影像学诊断和导航技术 微创镇痛技术 计算机技术
对疼痛认识的进展
从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基 本人权（pain relief is a basic human right）” 。
阿片类药物的处方、滴定和维持
转换为芬太尼透皮贴剂 1.在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的
状态。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴 剂。 2.计算出所需的24小时肠外吗啡的等效剂量。 3.贴剂的疗效持续时间为72小时，对于有些患者可能只维持48 小时。发热、用热灯或电热毯加热等，会加速药物的释放， 应尽量避免 4.同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物，在最初 的8-24小时尤为需要。
短效阿片滴定灵活
个体化 注意具体细节
是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系
癌痛治疗
筛查 评估 治疗 后续治疗 阿片类药物副作用的处理 介入治疗 特殊疼痛的处理 非药物治疗
阿片类药物的处方、滴定和维持
一般原则
使用恰当的止痛剂量
根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 疼痛评分7~10，考虑增量50%~100% 疼痛评分4~6，考虑增量25%~50% 疼痛评分1~3，考虑增量25% 对乙酰氨基酚剂量＞4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂 患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估
Байду номын сангаас
NCCN 成人癌痛临床实践 指南目录
NCCN癌痛专家组成员 全面筛查和评估 未控疼痛的治疗 未控疼痛的后续治疗 后续随访 短效阿片类药物治疗
中-重度疼痛的疗效 介入治疗策略 疼痛强度评分
全面的疼痛评估 阿片类药物的处方、滴定和维持 阿片类药物副作用的处理 特殊疼痛问题 社会心理支持 患者与家属宣教 NSAID和对乙酰氨基酚处方 专科会诊
2008年世界疼痛日主题:
“消除疼痛是基本人权”
慢性疼痛治疗的目的
减轻症状 促进功能快速完全恢复 提高病人的生活质量
规范疼痛的治疗
注意具体细节， 关注危险因素
口服首选
按时给药：慢 性疼痛使用控
缓释制剂
剂量个体化
按阶梯给药
NCCN 成人癌痛临床实践指南解读
NCCN 指南目录
Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkin’s Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes
Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkin’s Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer Pain Pediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers ….. And more
NSAID
阿片类药物的处方、滴定和维持
维持治疗原则
对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物 当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿
片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。 处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位
相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛—尽量使用短效的 缓释阿片类药物 如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片 类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓 释阿片类药物的剂量。
癌痛
癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关 性疼痛对患者的影响有所不同。
约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治 疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。
癌痛病理生理学分类
伤害感受性
躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起； 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织； 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动
疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生 命体征。
全世界的共识“慢性疼痛是一类疾病”
疼痛已经成为世界关注的话题
2004年世界疼痛日主题:
“免除疼痛是患者的基本权利”
2005年世界疼痛日主题:
“疼痛无忧，幸福相伴”
2006年世界疼痛日主题:
“关注老年疼痛”
2007年世界疼痛日主题:
“关注女性疼痛”
性和压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。
神经病理性
外周或中枢神经系统遭受伤害引起； 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。
WHO三阶梯 VS. NCCN 指南
WHO基本原则 NCCN指南
按阶梯给药
按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节
二阶梯弱化
尽量口服 按时给药
止痛效果
在5个半衰期达到稳态
非甾体抗炎药 (NSAID) 和 对乙酰氨基酚处方
原则
任何患者过去使用过的认为有效的NSAID类药物均可使用。 另外，还需考虑口服或静滴布洛芬是否达到最大剂量。
胃肠道或肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎
NSAIDs治疗的进一步决策：
如果连续使用两种NSAIDs药物都无效，则换用其他镇痛方法 如果NSAID治疗有效但是出现非重度毒性反应，考虑试用其他