各种疼痛治疗指南解读
疼痛治疗指南
2009-08-22 23:29药物治疗是癌痛治疗的主要方法。
WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南癌症疼痛药物治疗的五项基本原则：（1）首选无创途径给药口服（无创、方便、安全、经济）透皮贴剂、直肠栓剂、舌下含片、喷雾剂等（2）按阶梯给药轻度疼痛：首选非甾体类抗炎药物（NSAIDs)（以阿司匹林为代表；消炎痛、布洛芬、奈普生等）中度疼痛：首选弱阿片类药物（以可待因为代表；双氢可待因、曲吗多等）重度疼痛：首选强阿片类药物（以吗啡为代表：有盐酸吗啡控释片、硫酸吗啡控释片、芬太尼透皮贴剂、美沙酮。
盐酸羟考酮控释片等）在用阿片类药物治疗的同时合用NSAIDs，既可增加阿片类药物的止痛效果，还可以减少阿片类药物的用量。
在三阶梯镇痛用药的同时，还可以根据病情选用三环类抗抑郁药或抗惊厥药等辅助用药。
（3）按时用药止痛药物应有规律地按规定间隔时间给予，而不是按需给药。
下次剂量应在前一剂药效消失之前给予，这样可以使疼痛达到持续缓解。
（4）个体化给药由于个体的差异，阿片类药物无理想的标准用药剂量，能够使疼痛得到有效缓解的剂量就是正确的剂量。
选用阿片类药物时应从小剂量开始，若疼痛缓解不明显逐渐增加剂量至理想缓解疼痛并无明显不良反应的用药剂量。
（5）注意具体细节对使用止痛药物的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和身体的反应，使患者能获得最佳疗效而发生的副作用最小。
药物治疗是癌痛治疗的主要方法。
WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南癌症疼痛药物治疗的五项基本原则：（1）首选无创途径给药口服（无创、方便、安全、经济）透皮贴剂、直肠栓剂、舌下含片、喷雾剂等（2）按阶梯给药轻度疼痛：首选非甾体类抗炎药物（NSAIDs)（以阿司匹林为代表；消炎痛、布洛芬、奈普生等）中度疼痛：首选弱阿片类药物（以可待因为代表；双氢可待因、曲吗多等）重度疼痛：首选强阿片类药物（以吗啡为代表：有盐酸吗啡控释片、硫酸吗啡控释片、芬太尼透皮贴剂、美沙酮。
盐酸羟考酮控释片等）在用阿片类药物治疗的同时合用NSAIDs，既可增加阿片类药物的止痛效果，还可以减少阿片类药物的用量。
慢性疼痛的药物治疗指南
慢性疼痛的药物治疗指南慢性疼痛是指持续存在或反复发作超过3个月的疼痛症状。
它可能源自疾病本身，如关节炎、纤维肌痛症、神经病变等，也可能是因为手术后、创伤、癌症等原因引起的。
无论疼痛的原因如何，有效的药物治疗对于提高患者的生活质量至关重要。
本指南旨在为医生和患者提供有关慢性疼痛药物治疗的详细信息。
一、非处方药物1.非甾体消炎药（NSAIDs）非甾体消炎药既具有镇痛作用，又具有抗炎和退热作用。
常见的NSAIDs包括阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚等。
患者可根据个体差异选择合适的药物，但需注意是否有对药物过敏的反应以及其他潜在禁忌症。
2.鸦片类镇痛药鸦片类药物如吗啡、可待因等常用于治疗严重的慢性疼痛。
然而，鸦片类药物易产生依赖性和耐受性，需严密监测患者的用药情况，并避免长期使用。
二、处方药物1.非鸦片类镇痛药（1）羟考酮羟考酮是一种强效的镇痛药，常用于治疗严重的慢性疼痛，如癌症引起的疼痛。
用药时需密切监测患者的镇痛效果和不良反应，如恶心、呕吐、便秘等。
（2）抗抑郁药和抗癫痫药抗抑郁药和抗癫痫药常用于慢性神经病变引起的疼痛治疗。
药物种类包括曲唑酮、丙戊酸、盐酸曲马多等，但需注意患者的心理状态和副作用。
2.鸦片类镇痛药（1）哌替啶哌替啶是一种鸦片类镇痛药，适用于中等到重度的慢性疼痛治疗。
患者用药需遵循医生的指导，并监测不良反应，如呼吸抑制和便秘。
（2）氯胺酮氯胺酮是一种鸦片类镇痛药，常用于严重的慢性疼痛，如末梢神经病变引起的疼痛。
用药时需特别注意镇痛效果和可能的心脏毒性反应。
三、联合治疗对于慢性疼痛的治疗，常常需要采取联合治疗的方式，以提高疗效和减少不良反应。
根据病情和患者的需求，可以将不同类别的药物进行组合，如NSAIDs与鸦片类镇痛药合用，或是抗抑郁药与抗癫痫药的联合治疗。
总结慢性疼痛的药物治疗要根据患者的具体情况进行个体化制定。
有效的疼痛控制不仅能缓解症状，还能提高患者的生活质量。
然而，药物治疗并非唯一的方法，非药物治疗如物理疗法、心理干预等在慢性疼痛管理中也至关重要。
《中国慢性创伤后疼痛诊疗指南(2023版)》解读PPT课件
根据患者的疼痛缓解程度、生活质量改善 等指标，评价治疗效果。
药物副作用监测
调整治疗方案
定期检查患者的肝肾功能、血常规等指标 ，确保药物治疗的安全性。
根据随访结果，及时调整治疗方案，以达 到最佳的治疗效果。
06
指南实施挑战与展望
实施难点与问题
指南普及程度不足
部分医生对指南内容不熟悉，难以在临床实 践中充分运用。
推动学科发展
促进慢性创伤后疼痛领域的研究和发展，推动相关学 科的进步。
指南制定过程
文献回顾与总结
全面回顾国内外相关文献，总结慢性创伤后疼 痛的最新研究进展和诊疗经验。
专家共识形成
通过专家讨论和共识形成，确保指南的专业性 和权威性。
临床实践验证
将指南应用于临床实践，验证其可行性和有效性，并根据实践反馈进行修订和 完善。
诊断方法
慢性创伤后疼痛的诊断需结合患者病史、体格检查、影像学检查及神经电生理 检查等综合判断。常用的诊断工具包括疼痛评分量表、神经功能评估等。
03
慢性创伤后疼痛评估
疼痛程度评估
视觉模拟评分法（VAS）
通过一条10cm长的直线，两端分别表示无 痛和剧痛，患者根据疼痛程度在线上标记， 测量标记点到无痛端的距离。
认知行为疗法（CBT）
帮助患者调整不良思维模式和行为习 惯，提高应对疼痛的能力。
生物反馈与放松训练
通过生物反馈技术教患者放松身心、 调节自主神经系统功能，缓解疼痛。
职业康复与社会支持
针对患者职业特点和社会环境，提供 职业康复建议和社会资源支持，帮助 患者重返社会和工作岗位。
05
慢性创伤后疼痛管理 建议
疼痛对生活质量的影响
综合评估疼痛对患者生活质量的影响，包括身体功 能、心理健康和社会功能等方面。
各种疼痛治疗指南解读
临床广泛使用的给药方式： 按时 按需 患者自控镇痛
阿片类药物的给药途径
目的： 确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、 最安全。 首选： 口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量 口服。 经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有 吸收阿片类药物障碍的患者。
进入新世纪后疼痛治疗快速发展得益于以下方面的进步
现代社会伦理学的发展 疼痛基础医学的研究 镇痛药物的改进与开发 影像学诊断和导航技术 微创镇痛技术 计算机技术
从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基本人权（pain relief is a basic human right）” 。 疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征。 全世界的共识“慢性疼痛是一类疾病”
《 临床医师处方指南：总 原 则 阿片类疼痛药在慢性、复发的非癌性疼痛的合理应用 》
在治疗骨关节炎（OA）的任何阶段，当用 非甾体抗炎药（NSAIDs) 不能有效缓解疼 痛时，可以单独应用曲马多或者曲马多与 非甾体抗炎药（NSAIDs）联合使用。
《Guideline For The Management of Pain in Osteoarthritis，Rheumatoid Arthritis, and Juvenile Chronic Arthritis 》
阿片类药物的处方、滴定和维持
转换为芬太尼透皮贴剂 1.在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状态。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂。 2.计算出所需的24小时肠外吗啡的等效剂量。 3.贴剂的疗效持续时间为72小时，对于有些患者可能只维持48小时。发热、用热灯或电热毯加热等，会加速药物的释放，应尽量避免 4.同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物，在最初的8-24小时尤为需要。
NCCN癌痛指南解读
癌痛管理
癌痛管理是一个综合性的过程，需要 医生、护士、药师、康复师等多学科 协作，共同制定个性化的治疗方案。
管理目标是通过合理的治疗方案，使 患者疼痛得到有效控制，提高生活质 量，同时减少药物不良反应和避免药 物滥用。
管理内容包括疼痛评估、治疗和监测， 以及患者的教育和心理支持等。
研究开发副作用小、耐药 性低的新型药物，提高药 物治疗的安全性和有效性。
加大对非药物治疗的投入， 提高心理治疗、物理治疗 等资源的可及性。
加强公众教育，提高患者 及家属对癌痛治疗的认知 和理解，促进治疗的及时 性和有效性。
06
结论
对癌痛患者的意义
癌痛患者得到更准确的诊断和治疗
01
nccn癌痛指南为医生提供了明确的癌痛诊断和治疗指导，从而
指南更新内容
更新疼痛评估方法
新版指南强调了动态评估的重要性， 并提供了更全面的疼痛评估工具和方
法。
优化药物治疗方案
新版指南对药物治疗方案进行了优化， 包括阿片类药物、非阿片类药物和辅
助药物的联合使用。
增加非药物治疗
新版指南增加了非药物治疗的推荐， 如心理治疗、物理治疗和针灸等。
强调患者教育和支持
新版指南强调了患者教育和支持的重 要性，提供了具体的实施方案和技巧。
指南简介
NCCN癌痛指南是一套针对癌症疼痛管理的临床 01 实践指南，旨在为医生提供关于癌痛评估、治疗
和管理的指导原则。
该指南涵盖了从癌痛评估到治疗和管理的全过程， 02 包括药物治疗、非药物治疗、患者教育和支持等
方面的内容。
NCCN癌痛指南旨在帮助医生为癌症患者提供最 03 佳的疼痛管理方案，提高患者的生活质量和预后。
非阿片类镇痛药治疗慢性疼痛病中国指南解读PPT课件
如加巴喷丁、普瑞巴林等，通过抑制神经元异常放电，减少神经递质释放，从而减轻疼痛。
作用机制与药理特点
NSAIDs主要通过抑制COX活性，减少前列腺素合成，从而发挥抗炎、镇痛作用。其药理特点为起效快 ，但长期使用可能增加胃肠道、心血管等不良反应风险。
抗抑郁药通过调节神经递质水平，改善疼痛相关的情绪障碍，提高患者对疼痛的耐受性。其药理特点为 起效较慢，但长期使用可显著改善患者生活质量。
介绍非阿片类镇痛药的种类、作用机 制、用药方法和注意事项，提高患者 对药物治疗的认知和依从性。
03
疼痛评估与记录
教会患者如何自我评估疼痛程度，并 鼓励患者记录疼痛日记，以便医生更 好地了解病情和调整治疗方案。
心理干预在慢性疼痛治疗中的应用
认知行为疗法
通过改变患者的思维方式和行为习惯，减轻疼痛带来 的负面情绪，提高患者的生活质量。
抗癫痫药通过抑制神经元异常放电，减少神经递质释放，从而减轻疼痛。其药理特点为对特定类型的疼 痛如神经痛等具有显著疗效。
适应症与禁忌症
NSAIDs适用于轻度至中度疼痛，如头痛、关节痛、肌肉痛等。禁忌症包 括活动性消化性溃疡、严重肝肾功能不全等。
抗抑郁药适用于伴有情绪障碍的慢性疼痛患者。禁忌症包括严重心律失常 、急性心肌梗死等。
患者教育与自我管理
加强对患者的教育和指导，帮助患者了解疾病知识和自我管理方法 ，提高患者的治疗依从性和自我管理能力。
05
临床实践指南解读
诊断评估流程优化
疼痛病史采集
详细询问疼痛部位、性质、程度、持续时间 及伴随症状，了解疼痛对患者生活质量的影 响。
体格检查
针对疼痛部位进行详细的体格检查，评估疼痛相关 的肌肉紧张、关节活动度及神经功能。
“三阶梯”止痛方案与NCCN癌痛治疗指南要点
“三阶梯”止痛方案与NCCN癌痛治疗指南要点
1.第一阶梯：使用非麻醉类止痛药物，如非处方药物对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药。
这些药物通常适用于轻度到中度的癌痛，可缓解患者的疼痛症状。
2.第二阶梯：使用弱效麻醉类药物，如可待因和曲马多。
这些药物适用于中度到重度的癌痛，可以提供更强效的止痛作用。
3.第三阶梯：使用强效麻醉类药物，如吗啡和芬太尼。
这些药物适用于剧烈的癌痛和难以控制的疼痛。
强效麻醉类药物通常以口服、皮下注射或静脉注射的方式给药。
NCCN癌痛治疗指南是一个临床实践指南，用于指导医生对癌痛进行评估和处理。
以下是NCCN癌痛治疗指南的一些要点：
1.评估疼痛：医生应结合患者的自述和疼痛程度评分工具来评估患者的疼痛情况。
评估应包括疼痛的程度、类型、持续时间和影响患者日常活动的程度。
2.药物治疗：根据疼痛的程度和类型，医生可以选择不同类型的药物进行治疗。
常用的药物包括非处方药物对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药、弱效麻醉类药物如可待因和曲马多，以及强效麻醉类药物如吗啡和芬太尼。
3.辅助治疗：在药物治疗的基础上，医生还可以考虑使用其他辅助治疗手段，如放射疗法、神经阻滞和介入治疗等，以减轻疼痛症状。
4.注意事项：医生在进行癌痛治疗时应注意以下事项：根据患者的疼痛反应和副作用调整药物剂量，评估和管理患者的心理和社会需求，遵守药物管理规范，监测患者的疼痛变化，并及时调整治疗计划。
总的来说，“三阶梯”止痛方案和NCCN癌痛治疗指南共同致力于提供全面有效的癌痛治疗方案。
医生应根据患者的个体情况，结合这些方案和指南进行治疗，以达到最好的止痛效果。
非阿片类镇痛药治疗慢性疼痛病中国指南解读PPT课件
各类药物在治疗方案中地位和作用
非甾体抗炎药（NSAIDs）
作为一线治疗药物，主要用于轻度至中度疼痛的治疗，具有抗炎、 镇痛作用。
抗抑郁药
对于伴有抑郁症状的慢性疼痛患者，抗抑郁药可改善情绪状态，同 时提高镇痛效果。
抗癫痫药
通过抑制神经元的异常放电，减轻疼痛感觉，对某些类型的慢性疼 痛具有良好的治疗效果。
慢性疼痛病是一种常见的、严重影响 患者生活质量的疾病，全球范围内患 者数量庞大，且呈上升趋势。在中国 ，慢性疼痛病的发病率逐年上升，给 患者和社会带来了巨大的经济负担。
非阿片类镇痛药是慢性疼痛病治疗的 重要手段之一。然而，在实际应用中 ，非阿片类镇痛药的使用存在不规范 、不合理等问题，导致治疗效果不佳 ，甚至引发严重并发症。因此，制定 一部针对非阿片类镇痛药治疗慢性疼 痛病的指南具有重要意义。
综合上述评估结果，对患者治疗效果进行全面评价，为后续治 疗提供参考。
未来研究方向和挑战
个体化治疗方案研究
针对不同患者的疼痛特点和需求，开展个体化治 疗方案研究，提高治疗效果和患者满意度。
长期用药安全性研究
关注长期使用非阿片类镇痛药可能带来的潜在风 险，如肝肾功能损害、药物依赖等问题，加强相 关安全性研究。
效果评价指标体系建立与应用
疼痛缓解程度评估 生活质量改善评估 药物不良反应监测 治疗效果综合评价
采用视觉模拟评分法（VAS）、数字评分法（NRS）等主观评 估工具，定期评价患者疼痛缓解程度。
运用生活质量问卷等工具，评估患者治疗后生活质量改善情况 ，包括睡眠、情绪、日常活动等方面。
密切关注患者用药过程中的不良反应情况，及时记录并处理， 确保用药安全。
慢性疼痛病对患者生活质量影响
身体功能
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阿片类药物的合理选择
最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴 随疾病。
美国最常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬 太尼。
阿片类转换 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量
的其他阿片类药物。
不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。
镇痛药给药方式
临床广泛使用的给药方式： 按时 按需 患者自控镇痛
阿片类药物的给药途径
目的： 确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、
最安全。
首选： 口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服
的患者尽量 口服。
经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞 咽或有
阿片类药物副作用的处理
便秘
如果出现恶心、恶心持续1周以上或更换几 种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在可 进行相应的处理。
过度镇静
强调预防的重要性 预防措施 根据患者的阿片类用药史和临床状态，使用建议
的起始剂量 如果阿片类药物必须加量，增加2550%
如果发生镇静，并持续1周或更换阿片类药物治 疗方式以及采取措施后，镇静仍然存在可采取相 应的处理方式
特殊疼痛的处理
与炎症有关的疼痛—试用或糖皮质激素 不伴有肿瘤急症的骨痛—考虑或理疗等 神经压迫或炎症—试用糖皮质激素 神经病理性疼痛 阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁药、 抗惊
厥药和局部药物；合理剂量试用2~3周后结果不理 想：考虑疼痛科转诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻 醉师/神经外科医师 预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变—试用放疗、 激素或化疗
阿片类药物的处方、滴定和维 持
转换为芬太尼透皮贴剂 1.在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的
状态。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴 剂。 2.计算出所需的24小时肠外吗啡的等效剂量。 3.贴剂的疗效持续时间为72小时，对于有些患者可能只维持48 小时。发热、用热灯或电热毯加热等，会加速药物的释放， 应尽量避免 4.同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物，在最初 的8-24小时尤为需要。
癌痛病理生理学分类
伤害感受性 躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛
感受器引起； 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结
缔组织； 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉
为刀割样、搏动性和压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现
为钝痛和痉挛痛。
三阶梯 . 指南
基本原则
指南
按阶梯给药
一般原则
使用恰当的止痛剂量
根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量
增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应 参照症状的严重程度。
疼痛评分7~10，考虑增量50100% 疼痛评分4~6，考虑增量2550% 疼痛评分1~3，考虑增量25%
对乙酰氨基酚剂量＞4 时，阿片类药物由复合制剂更
非甾体抗炎药 () 和 对乙酰氨基酚处方
按阶梯给药 二阶梯弱化
尽量口服
尽量口服
按时给药
按时给药
个体化
短效阿片滴定灵
注意具体细节 活
是一般与特殊，整体与个体，简单与个复体杂的化关系
癌痛治疗
筛查 评估 治疗 后续治疗 阿片类药物副作用的处理 介入治疗 特殊疼痛的处理 非药物治疗
阿片类药物的处方、滴定和维持
全世界的共识“慢性疼痛是一类疾病”
疼痛已经成为世界关注的话题
2004年世界疼痛日主题:
“免除疼痛是患者的基本权利”
2005年世界疼痛日主题:
“疼痛无忧，幸福相伴”
2006年世界疼痛日主题:
“关注老年疼痛”
2007年世界疼痛日主题:
“关注女性疼痛”
2008年世界疼痛日主题:
“消除疼痛是基本人权”
全面的疼痛评估 阿片类药物的处方、滴定和维持 阿片类药物副作用的处理 特殊疼痛问题 社会心理支持 患者与家属宣教 和对乙酰氨基酚处方 专科会诊
癌痛
癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性 疼痛对患者的影响有所不同。
约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受 治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。
各种疼痛治疗指南解读
进入新世纪后疼痛治疗快速发 展得益于以下方面的进步ห้องสมุดไป่ตู้
现代社会伦理学的发展 疼痛基础医学的研究 镇痛药物的改进与开发 影像学诊断和导航技术 微创镇痛技术 计算机技术
对疼痛认识的进展
从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基本 人权（ a ）” 。
疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命 体征。
慢性疼痛治疗的目的
减轻症状 促进功能快速完全恢复 提高病人的生活质量
规范疼痛的治疗
注意具体细节， 关注危险因素
口服首选
按时给药：慢 性疼痛使用控
缓释制剂
剂量个体化
按阶梯给药
成人癌痛临床实践指南解读
指南目录
’s
’s …..
成人癌痛临床实践 指南目录
癌痛专家组成员 全面筛查和评估 未控疼痛的治疗 未控疼痛的后续治疗 后续随访 短效阿片类药物治疗 中-重度疼痛的疗效 介入治疗策略 疼痛强度评分
类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。 处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相
关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛—尽量使用短效的缓 释阿片类药物 如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类 药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释 阿片类药物的剂量。
原则 任何患者过去使用过的认为有效的类药物均可使用。
另外，还需考虑口服或静滴布洛芬是否达到最大剂量。
胃肠道或肾毒性风险高的患者使用需谨慎
治疗的进一步决策： 如果连续使用两种药物都无效，则换用其他镇痛方法 如果治疗有效但是出现非重度毒性反应，考虑试用其他
阿片类药物的处方、滴定和维 持
维持治疗原则 对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物 当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片
该指南强调预防的重要性
预防措施 预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加 增加液体摄入 增加膳食纤维 如果条件允许，适当参加锻炼
呼吸抑制
谨慎使用解救药物
如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑 给予纳洛酮。
恶心
强调预防的重要性 预防措施 在处方阿片类药物的同时给予止吐药