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病史
未告知患者预 防低血糖的注
意事项
未及时评估 患者跌倒风
险
当班护士未及时清 点病人
当班护士未及时发现 病人的去向
发生跌倒
未做好病区管 理（主要）
简要情况说明：患者普自凤， 202X年7月24日自行外出就餐，因低 血糖在院门口晕倒，急诊人员就手 腕带信息通知我科，我科立即派人 员前往处理，后病人神志恢复，无
恶液质（次要）
简要情况说明：患者速庆花，直肠癌晚期，202X年5月4日交接班时发现右侧 外踝0期（破损前期）压疮，立即上报，采取压疮护理措施，至5月31日患者 死亡，压疮未扩散发展。
健康教育不到位（主要）
未做好患者跌倒风 险评估（主要）
未做好住院
安全宣教
患者入院后
未告知患者外 出注意事项
未及时评估 患者低血糖
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。 滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红 肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后 立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
护士原因二（主
护士原因一（主要） ：
要）：没有认真
化疗药物使用安全意
落实化疗操作流
识不强
程
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
护士进行穿刺时没有选择
最合适的血管
化疗药物
医生未给化疗患者留置深静脉置管
渗漏
医生因素（次要）
压疮预防措施 不到位（主要）
事故案例分析培训课件
可怕的乙炔气：动火未遂
一．事件经过
2010年11月16日10点，5T-810二层平台安装板式换热器，进行动火作业；当班人员进
行安全确认，经现场动火分析合格，办理动火作业许可后开始施工。约11点钟监护 人向班长汇报动火点附近有难闻的气味，班长到现场要求停止作业，确认未发现异
常，但在动火点斜下方有一下水井有白雾冒出，于是打开确认，发现气味难闻，经
钟时刻要鸣响，安全一刻不放松。真正转变观念
把要我安全，转变为我要安全。
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谢谢 THANKS
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引言--安全的重要性
引言--安全的重要性
引言--安全的重要性
目录
第一章：典型事故案例 第二章：园区事故案例
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第一章：典型事故案例
第一章：典型事故案例
第一章：典型事故案例
第一章：典型事故案例
第一章：典型事故案例
上海石化含油污水罐7· 25爆燃事故
事故背景： 上海石化公司位于上海市金山区，占地面积9.4平方公里，目前，公 司拥有年原油加工1400万吨，年产乙烯84.5万吨、有机化工原料424万 吨、合成树脂与塑料97万吨、合纤原料114万吨、合纤聚合物59万吨、 合成纤维34万吨的生产能力。 事故经过： 上海石化为提高含油污水罐的安全性，决定为其增设氮封，施工前制 定了施工方案，由上海聚盛建筑工程有限公司（以下简称“聚盛公司”） 承担该施工项目。7月25日上午，聚盛公司施工人员先将含油污水罐的 透光孔盖板回装，并与预制好的一段管线进行法兰连接（方案要求此处 加装盲板）。上午10时36分，施工人员在对此段管道与下游管道进行焊 接作业时，罐内发生闪爆，罐顶撕裂并飞出，罐内残存污油起火燃烧。
商的职责落实方面监管不力，需要对承包商的职责落实方面加强监管。
和颐酒店遇袭事件危机公关案例分析ppt课件
给钱删微博？？？
4月5日“弯弯”说酒店工作人员电话联系她， 要求“给钱删微博”来解决。“说是跟安保 这块相关。一上来没有任何解释、道歉、安 抚，称看到微博上反馈的被骚扰事件，然后 问当事人有什么要求……在没有任何歉意和 关心的情况下，给钱删微博。
如家紧急启动危机公关
• 在4月6日凌晨1点多到时候，如家方面向《第一财 经日报》记者出了第一份回应，称：“今日，如家 酒店集团关注到4月3日于北京发生的有关网传‘和 颐酒店女生遇袭’一文，集团已经引起高度重视， 并立即跟进调查进展，我们在得知事情的第一时间， 试图与当事人进行联系。对于目前我们所了解的 ‘弯弯’的遭遇我们表示非常遗憾，这件事情在酒 店发生，酒店有相应查明真相的责任，同时我们也 正在积极配合当地公安机关进行调查，如家酒店集 团对于不法行为绝不姑息。我们希望可以和‘弯弯’ 取得联系，希望与‘弯弯’并肩作战，也希望得到 她的配合。我们会持续更新调查结果，希望事情可 以得到妥善解决。”
和颐的新闻发布会，发言人态度显得傲慢、难言诚恳；没有 提问环节，草草念稿而后离场，对记者难言尊重。在危机发 生后，无论是当事人和受众都希望能够受到关爱和重视，听 到有温度的语言和有效的解决方案。
从如家事件看危机公关处理的 正确姿势
酒店业普遍缺乏危机预警的媒体监测，现在的媒体监 测已经做到了全媒体（包括平面、电视、网络、微信、 微博、电商、论坛和其他自媒体等）覆盖，可以在第 一时间发现负面不利的信息，电话通知到用户核心处 理部门和人员，给用户最快的反应时间。所以从这个 角度，如家声明的第一时间其实真的是不准确。酒店 业利润较低，竞争激烈，可以做为没有媒体监控的理 由，但是作为一个24小时服务客户，面对可能危机的 行业，应该有一个相应的反应机制。但是这点上，我 们发现如家没有。
蓝色简约风保险案例分析知识培训宣传PPT授课课件
本案中，无论刘先生是故意还是过失未履行如实告知义务，保险公司均有权解除该保险合同并不承担给付保险金的责任。正是依据该规定，法院于2009年7月做出判决，驳回原告起诉，该人寿保险公司不用给付原告保险金。
分 析
但是，如果这起案件用新《保险法》，法院将会判决该人寿保险公司给付原告10万元保险金。
16条：投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
按照该条款的规定，上起案例中投保人刘先生虽然未履行如实告知义务，但其同人寿保险公司的保险合同成立已经超过了两年，保险公司不能行使合同解除权，应承担给付保险金的责任。
2002年8月，钱某与同学一起去钓鱼，玩耍过程中，一同伴甩鱼钩时不慎将钱某的眼睛划伤，造成左眼视力严重下降甚至有失明的危险。在医院治疗期间，钱某将自己购买保险的事告诉了父母，其父母便向保险公司提出给付意外伤害保险金的要求。
保险公司经过调查发现，保险单的开出时间是3月28日，其时距离钱某18岁生日还有11天，作为未成年人，钱某不具备投保人资格，故该份保险合同无效，因此保险公司拒绝给付伤残保险金。钱某不服，向法院提起诉讼。
1、《保险法》规定：
“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可金额的，合同无效。”
2、投保人代签字产生的原因：
（1）保险代理人没有告诉投保人必须由被保险人亲自签名的有关规定；
（2）保险代理人告诉投保人必须由被保险人本人签名，但仍由投保人代签；
保险代理人是保险人的代表，保险代理人的知情被视为保险人的知情。
分 析
但是，如果这起案件用新《保险法》，法院将会判决该人寿保险公司给付原告10万元保险金。
16条：投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
按照该条款的规定，上起案例中投保人刘先生虽然未履行如实告知义务，但其同人寿保险公司的保险合同成立已经超过了两年，保险公司不能行使合同解除权，应承担给付保险金的责任。
2002年8月，钱某与同学一起去钓鱼，玩耍过程中，一同伴甩鱼钩时不慎将钱某的眼睛划伤，造成左眼视力严重下降甚至有失明的危险。在医院治疗期间，钱某将自己购买保险的事告诉了父母，其父母便向保险公司提出给付意外伤害保险金的要求。
保险公司经过调查发现，保险单的开出时间是3月28日，其时距离钱某18岁生日还有11天，作为未成年人，钱某不具备投保人资格，故该份保险合同无效，因此保险公司拒绝给付伤残保险金。钱某不服，向法院提起诉讼。
1、《保险法》规定：
“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可金额的，合同无效。”
2、投保人代签字产生的原因：
（1）保险代理人没有告诉投保人必须由被保险人亲自签名的有关规定；
（2）保险代理人告诉投保人必须由被保险人本人签名，但仍由投保人代签；
保险代理人是保险人的代表，保险代理人的知情被视为保险人的知情。
典型事故案例分析PPT演示课件
• 1 具备安全隐患判断力（尤其是重大 危险源）
• 重大危险源：可能导致重大事故发生的危险源。
• 高支模、深基坑、起重机械、活动板房为目前建 设工程的四个重大危险源，此类事故最易引发群 死群伤。
• 2、上工前的登记、安全教育和技术交底十 分必要。
• 3、有恐高症状或情绪不稳定的人不能从事 高处作业。
某高处坠落事故（2011年）
某项目一外架工人在拆除17层外架防护棚过程中，踩空 脚手板从外架坠落至一层构架架体内搅拌机棚上死亡。
死者在此 踩空坠落
死者在此处拆除 外架防护棚
死者坠落至底层构架 处搅拌机防护棚上
• 三点教训：
• 1、电梯井是高坠事故易发点，严禁进入。 • 2、不能向电梯井内倾倒建筑垃圾。 • 3、电梯井的安全防护措施严禁拆除，后期
安装防护拆除后无关人员严禁靠近。
某火灾事故
•2012年12月，某在建工地发 生一起火灾事故，约30分钟 烧掉活动板房三栋，过火面 积810m2。 •主要原因：居住在第5栋1楼 7号房工人，在宿舍内用电饭 锅煮饭后就去上班，电饭锅 煮饭时无人看管，当电饭锅 长时间通电加热发生故障时 烧着无人处置，引燃垫在电 饭锅下面的木板，并蔓延到 活动板房导致火灾发生。
避让高空运载作业?避让易坠落的作业区域?不随意进入与自己无关的施工区域?3建立良好的规范操作习惯?注重日常的实操体验?认真听取安全教育和技术交底?4具备正确的救援知识?积极参与救援演练学习救援知识?具备正确的救援常识科学指导下进行救援特别是中毒窒息事故的救援
吸取血的教训 防范新的事故
典型事故案例分析
• 两点教训：
• 1、吊装时应远离作业半径区域，避让危险。 • 2、吊装应配备现场的协调指挥人员，并听
安全事故案例培训课件ppt
02 安全事故原因分析
CHAPTER
直接原因
操作失误
员工在执行任务时，由 于疏忽或错误操作导致
事故发生。
设备故障
机器或设备出现故障， 导致系统失灵或失效。
环境因素
不安全的工作环境，如 过高的温度、湿度、噪
音等。
管理不当
管理层对安全规定和程 序执行不力，导致事故
发生。
间接原因
01
02
03
04
培训不足
案例三：触电事故
总结词
触电事故是指在用电过程中因电气设备故障、违规操作或意外接触带电体而导致的伤害事故。
详细描述
触电事故通常是由于电气设备安装不当、绝缘损坏、违规操作或使用非合格电器所致。为了预防此类 事故，需要加强电气设备的安全检查和维护保养，确保电气设备的绝缘性能良好，同时加强员工的安 全用电培训，提高员工的安全意识和用电知识。
设备安全
确保设备的安全性能，定期进行维护 和检查，及时更换损坏或老化的设备 部件。
安全防护装置
在危险区域设置安全防护装置，如防 护栏、防护网等，以防止人员进入危 险区域。
环境监测与控制
对生产环境进行实时监测，及时发现 和解决潜在的安全隐患，如温度、湿 度、压力等。
管理措施
总结词
安全生产责任制
管理措施是预防安全事故的关键环节，通 过建立健全的管理制度，确保各项安全措 施得到有效执行。
员工缺乏必要的安全知识和技 能，无法识别和避免潜在风险
。
安全意识薄弱
员工对安全问题不够重视，缺 乏自我保护意识。
资源不足
缺乏足够的安全设备和防护措 施。
沟通不畅
管理层与员工之间缺乏有效的 沟通，导致安全信息无法及时
安全事故警示教育培训课件ppt
缺乏自我保护意识
员工在工作中没有正确使用防护用品，或者在危险环境下违规作 业。
缺乏应急处理能力
员工在遇到紧急情况时，缺乏应对措施和应急处理能力。
安全管理缺陷的总结
安全管理制度不完善
企业的安全管理制度存在漏洞，导致员工在工作中无法可依、无章 可循。
安全监管不到位
企业的安全监管人员配备不足，导致对生产现场的监督和管理不到 位。
组织应急处置
按照应急预案的要求，组织人 员进行应急处置，包括现场处 置、人员疏散、医疗救治等。
做好后期处置工作
在事故处置完成后，要做好后 期处置工作，包括清理现场、 恢复生产等。
05 安全事故警示教育意义
提高安全意识
增强员工安全意识
通过安全事故警示教育，使员工 深刻认识到安全的重要性，增强 安全意识，自觉遵守安全规定。
教训总结
加强机械操作培训，提高 工人的安全意识和操作技 能，确保机械操作安全。
案例三：坠落伤害事故
事故经过
某建筑工地发生高空坠落事故，一名 工人从高处坠落身亡。
原因分析
教训总结
加强施工现场的安全管理，确保高空 作业的安全防护措施到位，提高工人 的安全意识。
安全防护措施不到位，高空作业未佩 戴安全带或使用安全网。
原因分析
电线老化、短路是导致火 灾的主要原因，同时工厂 未按规定进行电气设施检 查和维护。
教训总结
加强电器设施的检查和维 护，及时更换老化电线和 设备，确保用电安全。
案例二：机械伤害事故
事故经过
某工人操作机械不当，导 致手臂被卷入机器中，造 成严重伤害。
原因分析
工人操作不规范，未经过 专业培训，对机械操作不 熟悉。
安全事故警示教育培 训课件
员工在工作中没有正确使用防护用品，或者在危险环境下违规作 业。
缺乏应急处理能力
员工在遇到紧急情况时，缺乏应对措施和应急处理能力。
安全管理缺陷的总结
安全管理制度不完善
企业的安全管理制度存在漏洞，导致员工在工作中无法可依、无章 可循。
安全监管不到位
企业的安全监管人员配备不足，导致对生产现场的监督和管理不到 位。
组织应急处置
按照应急预案的要求，组织人 员进行应急处置，包括现场处 置、人员疏散、医疗救治等。
做好后期处置工作
在事故处置完成后，要做好后 期处置工作，包括清理现场、 恢复生产等。
05 安全事故警示教育意义
提高安全意识
增强员工安全意识
通过安全事故警示教育，使员工 深刻认识到安全的重要性，增强 安全意识，自觉遵守安全规定。
教训总结
加强机械操作培训，提高 工人的安全意识和操作技 能，确保机械操作安全。
案例三：坠落伤害事故
事故经过
某建筑工地发生高空坠落事故，一名 工人从高处坠落身亡。
原因分析
教训总结
加强施工现场的安全管理，确保高空 作业的安全防护措施到位，提高工人 的安全意识。
安全防护措施不到位，高空作业未佩 戴安全带或使用安全网。
原因分析
电线老化、短路是导致火 灾的主要原因，同时工厂 未按规定进行电气设施检 查和维护。
教训总结
加强电器设施的检查和维 护，及时更换老化电线和 设备，确保用电安全。
案例二：机械伤害事故
事故经过
某工人操作机械不当，导 致手臂被卷入机器中，造 成严重伤害。
原因分析
工人操作不规范，未经过 专业培训，对机械操作不 熟悉。
安全事故警示教育培 训课件
蓝色简约风5W2H分析法培训讲座课件PPT模板
PART TWO
5W2H原理介绍
富有启发意义，广泛用于企业管理和技术活动
5W2H原理介绍—定义
用五个以W开头的英语单词和两个以 H开头的英语单词进行设问，发现问题的线索，寻找解决 思路，进行设计构思，从而达到解决问题的目的，这就叫5W2H法。
何法 how
何事 what
何故 why
何地 wher
e
问欲望渐渐淡薄。
造成的后果
如果提问得不到答复和鼓励，反 而遭人讥讽，结果在人的潜意识 中就形成了这种看法：好提问、 好挑毛病的人是扰乱别人的讨厌 鬼，最好紧闭嘴唇，不看、不闻、 不问，但是这恰恰阻碍了人的创
造性的发挥。
设计新产品—应用
应用场景
流程示意
检查产品合理性 （5W2H）
利用5W2H原理检查 原有产品的合理性
5W2H简介
何事 what
何法 how
何地 wher
e
何故 why
＋ 何人
who
何时 when
How much
＝ 5W2H
5W2H简介
七问分析法
5W2H分析法又叫七问分析法，是二战中美国 陆军兵器修理部首创。简单、方便，易于理解、 使用，富有启发意义，广泛用于企业管理和技 术活动，对于决策和执行性的活动措施也非常 有帮助，也有助于弥补考虑问题的疏漏。
C 目录 ONTENTS
01 5 W 2 H 简 介 02 5W2H原理介绍 03 设 计 新 产 品 04 工作分配案例 05 其他案例分析
PART ONE
5W2H简介
富有启发意义，广泛用于企业管理和技术活动
5W2H
5W2H简介—情景引入
小 诗
叶圣陶
我有几位好朋友，万事指导有方向， 你若想问其姓名，名字不同都姓何， 何时何故什么人，好像弟弟和哥哥， 何时何地怎么做，姓名颠倒叫几何， 若向七贤常请教，即使笨人又如何。
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通
用 简 就作文教学而言，注重激发写作兴趣和自信心，养成良好的写作习惯；为学生提供广阔的写作空间，减少对写作的束缚，发展个性，培养创新精神；注重语言能力和思维能力同步发展。
约
案
例 分 就作文教学而言，注重激发写作兴趣和自信心，养成良好的写作习惯；为学生提供广阔的写作空间，减少对写作的束缚，发展个性，培养创新精神；注重语言能力和思维能力同步发展。
社会背景
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就作文教学而言，注重激发写作兴趣 和自信 心，养 成良好 的写作 习惯； 为学生 提供广 阔的写 作空间 ，减少 对写作 的束缚 ，发展 个性， 培养创 新精神 ；注重 语言能 力和思 维能力 同步发 展。
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01
输入标题内容
就作文教学而言，注重激发写作兴趣 和自信 心，养 成良好 的写作 习惯； 为学生 提供广 阔的写 作空间 ，减少 对写作 的束缚 ，发展 个性， 培养创 新精神 ；注重 语言能 力和思 维能力 同步发 展。
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发生现象
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发生背景
Background of the event
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入
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发生现象
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就作文教学而言，注重激发写作兴趣 和自信 心，养 成良好 的写作 习惯； 为学生 提供广 阔的写 作空间 ，减少 对写作 的束缚 ，发展 个性， 培养创 新精神 ；注重 语言能 力和思 维能力 同步发 展。
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就作文教学而言，注重激发写作兴趣 和自信 心，养 成良好 的写作 习惯； 为学生 提供广 阔的写 作空间 ，减少 对写作 的束缚 ，发展 个性， 培养创 新精神 ；注重 语言能 力和思 维能力 同步发 展。
就作文教学而言，注重激发写作兴趣 和自信 心，养 成良好 的写作 习惯； 为学生 提供广 阔的写 作空间 ，减少 对写作 的束缚 ，发展 个性， 培养创 新精神 ；注重 语言能 力和思 维能力 同步发 展。
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经济背景
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学号： 1900文教学而言，注重激发写作兴趣 和自信 心，养 成良好 的写作 习惯； 为学生 提供广 阔的写 作空间 ，减少 对写作 的束缚 ，发展 个性， 培养创 新精神 ；注重 语言能 力和思 维能力 同步发 展。
析
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