肌松药作用的监测
肌松药作用得监测
现代全麻包含了全身麻醉药，麻醉性镇痛药打肌肉松弛药。肌松药得应用?对维持适当麻醉，避免麻醉过深所导致得生理干扰、为手术提供安静术野与良好得操作条件，增加机体对气管插管得耐受具有不可替代得作用，已成为现代全麻得三要素之一。但就是多年来，临床评价肌松药得标准多以临床征象为主，如睁眼、抬头、举臂、吐舌、潮气量及吸气负压等试验，因影响因素多，且很不精确,英实验结果评价肌松作用有很大局限性，故并不可靠?许多文献报道?可采用神经刺激器等进行肌松药得监测,有些可达^^性,有些指标具有;^^量意义, 对临床合理应用肌松药有很强得指导意义。
全麻期间肌松监测得意义
(1)决;^^最佳得气管内导管插管时机。
(2)维持适当得肌松，保证对气管内插管得良好耐受，为术者提供松弛?安静得术野，保证
手术各阶段顺利进行，尤其精细手术得进行。
(3)避免琥珀胆碱过量，并对其用量过多引起得11相阻滞作出正确诊断。
(4)合理使用药物，可节省肌松药量.
(5)决定肌松药逆转得时机及扌吉抗药得剂量。
(6)指导肌松药得使用方法与追加肌松药得时间.
(7)对术后呼吸功能不全进行原因得鉴別，确诊就是否存在肌松药得残余效应，及决;^
最佳拔管时机。
二.肌松药作用得监测方法
1 °神经刺激器就是临床上常规应用得肌松药作用监测仪，要求操作简单,轻便，安全
可靠。脉冲宽度0、2-0. 3ms,单相正弦波，电池使用时间长?理想得神经刺激器应为桓流,
呈线性输出。输出电斥300-40 0 V,当皮肤阻抗为0?2、5千欧姆时，输出电流25-5 0 mA,
最大电流60— 8 0mA。但末梢较冷时?皮肤阻抗增大(>2、5?5千欧姆)，则输出电流减少,
对刺激得反应降低，为克服上述缺点，神经刺激器应有电流指示及低电流报警?避免判断错误。远端电极放在近端腕横纹1cm尺侧屈腕肌楼侧.近端电极置于远端电极近侧2- 3 cm处.
对尺神经刺激，产生拇指内收与余四指屈曲，凭视觉与触觉估讣肌松程度。此方法系客观指标，主观评价得方法.
2 .加速度仪为新型神经肌肉传递功能监测仪?基本原理根据牛顿第二企律，即力等于质量与加速度得乘积，公式为f=ma.因质量不变，力得变化与加速度呈正比，即加速度可反映力得变化。测定时将微型加速度换能器?固泄于拇指端腹侧，将刺激电极置于尺神经体表处，刺激方法与神经刺激器相同，技术要求恒流60mA■阻抗小于5千欧姆，脉冲信号4. 2- 4、3m So当尺神经受刺激后，拇指移位换能器转换为电信号，输入加速度仪进行分析，可自
动显示各项参考数并有图像与数据，以及趋向与打印。加速度仪监测神经肌肉功能得精确度与机械测泄相似?而且换能器不易受外界影响，操作简单、方便，就是可用于临床及临床科研工作得极好工具.
3?肌机械图(MMG ) 对腕部尺神经行超强刺激，用力移位换能器能测定押收肌或外展小拇肌产生得收缩力，转换成电信号，经放大后显示在荧光屏上或打印记录。为测量准确并重复性后，需加一总
得前负荷(5 0-3 00gb以使肌肉在收缩前处于等长状态?若前负荷低或
没有前负荷?均可使肌肉产生得收缩力降低，影响测定得准确性。该方法主要用于临床研究.
4o肌电图(MEG) 诱发MEG就是观察与记录肌肉得复合动作电位，评;^相应肌电反应。电极可放在手部、腕部、前额或足底.但以刺激之神经为主，测总反应振幅与肌电活动得积分，代表运动单位肌电反应得总与。MEG主要用于科研与教学?测世肌电部位相对较多，准确性虽高，但不及肌机械图。因MEG测崔得不就是肌肉产生得收缩力，而就是产生收缩力之前得电活动，可用于婴幼儿。
三.电剌激得类型与方式
1 ?单次颤搐刺激(S i ngle twic Ii stimulation) 刺激频率0、1 —lHz?刺激时间0、2ms?一般每隔10秒刺激一次?也可每秒刺激一次，以便使神经肌肉终板功能恢复至稳;^状
态。刺激频率越快，肌肉收缩幅度降低越明显，储存得乙酰胆碱消耗也越快。衰减与频率呈正比。单次颤搐刺激需在用肌松药测世反应对照值，用药后得测总值以对照值得百分比来表示神经肌肉功能得阻滞程度?苴优点就是简单?可用于淸醒病人，并可作重复测试0缺点就是敏感性差，终板胆碱能受体有75%—80%被阻滞时，颤搐反应才开始降低，90%受体被阻滞时才完全消失。故单次颤搐剌激恢复
到对照值水平时。仍有可能存在非去极化肌松药得残余作用。
2?四个成串刺激(t rai n o f four s t i mulatio n, TOF) TOF又称连续4次刺激，频
率2 Hz,每次0. 5ms得四个趙强刺激，波宽0、2-0. 3ms、，每组刺激为2秒，两个刺激
之间柑隔12秒，以免影响4次颤搐刺激得幅度。在给肌松药之前先测总对照值呂次反应颤搐幅度柑同，即TOF(T4/T1)=1、0?用非去极化肌松药与琥珀胆碱引起1 1相阻滞时,出现颤
搐幅度降低，第四次颤搐反应(T4)首先发生衰减，第一次颤搐反应(T1)最后发生衰减，根据
TOF比值，判断神经肌肉接头部位功能阻滞类型与深度。T4消失表明阻滞程度达75%丁3
与T4消失阻滞程度分别达到8 0%与9 0%,最后T1消失，表明阻滞达1 0 0%程度?如4次颤搐都存在则表而阻滞程度不足75%,去极化肌松药阻滞时，使4次颤搐反应幅度同时降低, 但不发生顺序衰减，如剂量过大，可发生II相阻滞.T4/T1比值小于50%并有强直后增强现象-TOP就是临床应用最广泛得刺激方式，可在淸醒时取得对照值?即使没有对照值，也可直接读数，同样有临床指导意义。
3?强直刺徽(tetanicst i mula tion) 当刺激频率增加时，肌肉可发生强直收缩，目前临床上采用50H Z持续5杪得强直刺激。其所诱发得肌肉收缩力量相当于人类自主用最大力量
所能达到得肌肉收缩强度。大于50Hz则肌肉不能迅速作出反应,非去极化阻滞及琥珀胆碱引起II相阻滞时，强直刺激开始，神经未梢释放大量乙酰胆碱诚,神经肌肉功能阻滞被部分拮抗，肌肉收缩反应增强，出现衰减现象(fade)。衰减程度取决于神经肌肉功能阻滞得深度，刺激频率与次数。停止强直刺激后，乙酰胆碱得合成量增多，颤搐反应增强?称强直后增强(post
-titan ic potent iation)。但在部分非去极化阻滞时，应用强宜刺激后，因乙酿胆
碱得合成匂消除率加快，肌颤搐幅度可增强一倍以上，即谓强宜后易化(posl-lila nic f aci I 1 t a t ion? PTF )现象q
4?强制刺激后计数(P0 S I— t itan ic coun t stimulaii o m t PTC) 当肌松药作用使TOF < j单次颤搐刺激反应完全消失时，在此无反应期间，先给III Z单次颤搐刺激,
然后用5 OHz强宜刺激5秒,3秒后用IHz单次刺激16次。记录强宜刺激后单次颤搐刺激反
应得次数，称PTC 0 PTC与T 1开始出现时间之间得相关性很好，就是较深度肌松得良好指
标，并可预讣神经肌肉收缩功能开始恢复得时间。
5 ?双爆发刺激(dou ble burst stimu I a tion, DBS)连续2 组0、2m s 与频率
50Hz得强直刺激，每两次间隔20ms.两组强直刺激间相隔750ms,称DDS。如两次短阵
强宜刺激有3个脉冲，则称谓DBS3、3。但也有学考研究DBS3、2及DBS 4、3 .DBS得衰
减与TOF得比值密切相关，应用DBS可在较深肌松条件下评价神经肌肉传递功能得状况。
临床上应用DBS还可用于没有记录装置时能更敏感地用拇指感觉神经肌肉传递功能得恢复程度。
四、肌松药作用监测得临床意义
可指示肌肉松弛程度0判断肌松恢复过程?监测非去极化肌松药阻滞勺恢复过程。
主要应用TOF监测,一般从注药到TOF完全消失为起效时间，TOF消失期间为无反应期丁1消失为中度阻滞,注药到T4出现为T1高度25%恢复，T1高度25%—75%得时间为恢复率或称恢复指数TOF仅有一次反应为90% — 9 5%阻滞.TO F四次反应都出现?指示神
经肌肉传递功能60%—95%恢复0在没有记录得情况下，目测或用拇指感觉不能精确地估计起效与恢复时间，其价值只能监测肌松药用量过多，不能完全排除肌松药得残余作用。
琥珀胆碱双相阻滞:
(1)1相阻滞，静注琥珀服碱0、5?1、5mg/kg后?产生典型得去极化神经肌肉功能阻
滞。TOF与强宜刺激反应无衰减?也无强直后易化现象。
(2) I【相阻滞，血浆胆碱脂酶异常,用大剂量琥珀胆碱及正常虑者持续静滴琥珀胆碱
过量，可发生非去极化II相阻滞，又称脱敏感阻滞.TOF及强宜刺激反应发生衰减?并出现强至后易化现彖?用琥珀胆碱持续静滴时.TOF监测可避免用量过多?胆碱脂酶正常得病人发生【I相阻滞，可谨慎地用新斯得明拮抗，但胆碱脂酶异常者拮抗无效。
RTC得临床意义：(1 )判断非去极化肌松药得阻滞深度。一些复杂精确得外科与眼科手术，必须防止病人突然務动,应维持PTC=0>保证没有咳嗽与呃逆，横纹肌完全麻痹。
(2)指导非去极化肌松药得连续输注。根据PTC数目调整输注速度。PTC数目减少表
示阻滞深度增加,PTC<10.TOF消失.PTC 5-1 O.nf保证适当深度得阻滞。
(3 )了解肌松作用恢复时间，以便及时追加药物或使用拮抗药。
五、肌松药作用监测得注意事项
1。选择适当得刺激方法如麻醉诱导时常选用单次颤搐与TOF ?手术期间中度阻滞及恢复期间用TOF监测?如需深度阻滞则采用PTC?在恢复室病人应用TOF仃DBS。
2。熟悉监测仪得性能多数情况下应用神经刺激器，目测或拇指感觉以主观判断肌
松程度。但应备有能记录得神经肌肉传递功能分析仪，这在肝肾疾忠、神经肌肉病变、肌松药持续输注得病人尤为适用。
3?电极安放部位必须正确用酒精淸洁皮肤，并可涂电极胶，使皮肤阻抗小，刺激后可取得良好反应，使结果正确可靠。刺激部位以尺神经最常用?也可选用股后神经、腓总神经及而神经。
4,先测定对照值在使用肌松药前先测崔单次颤搐刺激与TOF反应得对照值?以了解肌松程度及恢复期。应注意在想者入睡后再测定基础值，以免引起不舒服得感觉。
5.注意英她因素对肌松作用得影响
对有可能发生神经肌肉功能阻滞延长得病人，应加强肌松作用监测，并注意全麻药、局麻药、抗生意等与肌松药得相互作用，还应注意体温、肝肾功能、电解质与酸碱平衡等其她多种因素可能对肌松效应产生得影响，对监测结果作出正确分析与判断.