心脏性猝死与ICD
心脏骤停和心脏性猝死专家讲座
复苏后临床过程与结局取决于其基础病变。 因为癌肿、肾能衰竭、急性中枢神经疾病 等在住院过程中心脏骤停, 复苏后存活率 低于10％。
因为暂时性气道阻塞、电解质紊乱, 药品 性心律失常、严重代谢异常, 预后良好。
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电解质紊乱、酸中毒 药品中毒 麻醉意外 手术 介入性操作 电击
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先兆
发作
心脏停跳
生物学死亡
新增或加重症状 胸痛 心慌 气短 乏力
天
月
临床状态突然改变 心律失常 低血压 胸痛 气短 头晕
突然发作 心脏停跳 循环衰竭 意识丧失
复苏失败 电机械分离 中枢神经 功效不恢复
立刻 1小时 分 周
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5.原发或继发性肺动脉高压 1）进行性慢性右室超负荷 2）妊娠期肺动脉高压 3）肺动脉栓塞
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三、心力衰竭
慢性充血性心衰与各种心肌疾病关系亲密 MERIT-HF试验猝死情况: II级—64%，III级--59%，IV级—33% 全部急性心衰（如广泛心梗、急性重症心 肌炎等）如未经处理，都可因为循环
心脏性猝死（Sudden Cardiac Death ）概念
心脏性猝死: 系指因为心脏原因所致突然 死亡，即全部生物学功效不可逆性停顿。 死亡出乎意料，在急性症状出现后1小时内 发生。
自然病理生理过程非人为或外伤原因。
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心脏性猝死病因
心脏结构异常占80% 其他
植入型心律转复除颤器
工作原理
工作原理
ICD能感知室性心动过速或心室纤维性颤动，按临床室性心动过速频率设定心动过速感知频率，当室性心动 过速频率高于感知频率，脉冲发生器即被触发放电，对心脏释放电击能量，实施治疗功能。
1980年 2月，Mirowski和他的同事在美国约翰霍普斯金大学医院采用开胸手术的方法植入了世界上第1台 AID。
1985年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准其用于临床。
1988年，经静脉除颤导线第1次应用于临床，避免了开胸手术；随后开发了具有程控功能的第 2代 ICD （Ventak．P，美国 CPI公司生产）；1989年第 3代 ICD开始用于临床，它的最大特点是能够分层治疗（tiered therapy），即抗心动过速起搏（antitachycardia pacing，ATP）、低能量心律转复和高能量电除颤，不但减 轻了患者的痛苦，还具有多项参数程控功能。
1995年，双腔 ICD问世。可提供 DDD或 DDDR起搏，并能提高 ICD对持续性室性快速心律失常识别的特异 性，一定程度上减少了误识别和不适当放电。
适应证
适应证
1、ICD在SCD一级预防中的推荐 ①心梗 40 d后及血运重建 90 d后，经优化药物治疗后心功能Ⅱ级或Ⅲ级，LVEF ≤35%；或者心功能 I级， LVEF ≤30%（证据水平 A）。 ②既往心梗导致的 NSVT，LVEF ≤30%，电生理检查能够诱发出持续性室速、室颤者（证据水平 B）。 ③非缺血性心脏病患者，经优化药物治疗 3~6个月后心功能Ⅱ级或Ⅲ级，LVEF ≤35%（证据水平 B）。 2、ICD在SCD二级预防中的推荐 ①心梗 48 h后发生的非可逆性原因导致的室颤或血流动力学不稳的室速患者（证据水平 A），以及血流动 力学稳定的持续性单形性室速患者（证据水平 B）。 ②心梗 48 h后不明原因的晕厥，电生理检查能够诱发出持续性单形性室速患者（证据水平 B）。 ③非缺血性心脏病，出现非可逆原因的室速 /室颤导致心脏骤停或血流动力学不稳定的持续性室速患者（证 据水平 A），以及血流动力学稳定的持续性单形性室速患者（证据水平 B）。 ④伴有器质性心脏病的自发持续性室速或室颤患者，无论血流动力学是否稳定（证据水平 B）。
心脏性猝死和心脏骤停
心脏性猝死的概念
定义：在急性症状发生后1小时内，先有 骤然发生的意识丧失的、因心脏原因导 致的自然死亡。 »自然的 »骤然发生 »快速 »不能预期的
复苏成功机会与时间
100
90
每分钟减少成功机会7-10%
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1
3
5
7
9
美国
英国
40-45万/年
多中心试验结果2
Companion试验表明：对严重心衰的患者 CRT有病死率下级趋势，而CRT+ICD使 病死率明显降低
进行中的SCD-HeFT试验有望说明ICD预 防对心衰患者猝死的作用
ICD—适应征（98-02）
Ⅰ类适应征
因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、 可逆性原因（A）
自发性持续性室速合并器质性心脏病（B） 不名原因的晕厥，合并电生理诱发出持续性VT，
室颤或无脉搏性室速处理方案
1、除颤：200J→200J→360J。 2、CRP； 3、气管插管，开放静脉通路； 4、室颤持续，静脉内肾上腺素1MG（稀
释后）； 5、再次除颤；360J→ 360J→ 360J； 6、如室颤仍持续，返回第二步骤并再次
评估；
7、碳酸氢钠：1mmol/kg(50%溶液1.0ml含碱量 0.6mmol)或50Eq(1mEq/kg)，适应症：施行CRP 已10min以上且反复电击无效者；
血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受（B） 非持续性室速，有冠脉疾病，心梗病史、合并
左室功能低下，电生理检查诱发出持续性 VT/VF，Ⅰ类抗心律失常药不抑制（B→A） 自发性持续性室速，无器质性心脏病，其他治 疗困难（C）
icd放电原理
icd放电原理
ICD放电原理基于其智能识别功能，当病人的心跳次数超过设定范围，机器在心脏内的导线能够识别到异常情况。
此时，ICD将启动其放电功能或调整ATP 速度至超越异常心跳速度，以达到压制异常情况的目的。
当ICD检测到室速/室颤信号时，通过释放高能量的电击治疗来终止致死性的室速或室颤性心律失常，从而挽救病人的生命。
除了上述的放电原理，ICD还具有多种功能。
首先，它能够自动监测患者的心律，并判断是否需要放电。
其次，ICD能够根据患者的具体情况自动调整其放电参数，以确保治疗的有效性和安全性。
此外，ICD还具有多种报警功能，如低电压、高电压、放电次数限制等，以确保患者的安全。
同时，ICD放电的次数也受到严格控制。
根据病情不同，放电的次数也不同，而医生则可以通过程序设置最大放电次数和充电时间等参数，以防止放电次数过多导致对心肌的损伤。
此外，对于需要永久性治疗的患者，植入式心脏除颤器(ICD)已经成为目前最好的治疗选择之一。
它可以防止因严重室性心律失常而导致的猝死,因此被视为心脏性猝死预防的重要手段之一。
总之，ICD的放电原理基于其智能识别功能和自动监测、调整放电参数等能力，为患者提供了安全、有效的治疗方式。
ICD治疗建议及病例讨论
病例三：ICD放电治疗肥厚型心肌病伴晕厥
总结词：有效治疗
详细描述：患者中年女性，患有肥厚型梗阻性心肌病，反复发作晕厥，ICD放电治 疗终止发作并改善患者生活质量。
总结：ICD放电治疗肥厚型心肌病伴晕厥具有较好的疗效和安全性。
03
ICD治疗进展与展望
ICD治疗新技术
抗心律失常药物创新
研究出更高效、安全的药物，直接作用于心脏组织和细胞， 以改善心律失常症状。
心脏起搏器升级
运用更先进的起搏器技术，如无导线起搏器和可充电起搏器 ，提高患者生活质量。
ICD治疗临床研究
EMPEROR-Reduced和EMPEROR-Extended临床试验：评 估ICD在减少心脏病死亡和减少心脏事件方面的疗效。
SWORD临床试验：评估无导线ICD的安全性和有效性。
Hale Waihona Puke CD治疗前景与挑战治疗建议
对于老年患者，ICD植入需评估其身体状况、预期寿命和晕厥风险等。儿童ICD植 入经验较少，需充分考虑其生长发育和生活质量等因素。对于孕妇，ICD植入需 充分评估其母体和胎儿的安全性。
02
ICD病例讨论
病例一：ICD放电治疗快速心律失常
总结词：成功治疗
详细描述：患者老年男性，患有房颤和室速，ICD检测到室速并放电治疗，放电后 患者症状消失，心电图示室速终止。
总结：ICD放电治疗快速心律失常具有较好的疗效和安全性。
病例二：ICD植入术及参数调整
总结词：安全有效
详细描述：患者中年男性，因扩张型心肌病接受ICD植入术，术后出现 房颤并伴室早，经药物治疗无效后，进行ICD参数调整，放电消融治疗
，术后房颤消失，心电图示室早消失。
总结：ICD植入术及参数调整对于复杂心律失常的治疗具有重要意义。
ICD一级预防的应用现状
ICD一级预防的应用现状关键字:ICD 心脏猝死冠脉介入在过去的三十年中, 心血管疾病防治得到了长足的进步和发展, 尤其是冠脉介入技术的进步大大降低了急性心肌梗塞的死亡风险。
但是，由于人口老龄化的加速和冠脉介入术后存活病人的心室重构和心功能的持续恶化，导致心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)的发生率不但没有下降，反而有逐年增加的趋势。
美国大约每年有45万人死于SCD。
相当于每天有1000例左右，或每两分钟有1人发生SCD。
目前美国每年植入ICD的数量超过20万台。
而最近根据中国SCD发生率抽样调查的研究结果显示，中国每年SCD的发生率为每百万人有41.84人, 相当于每年发生SCD的患者为54.4万人。
就是说每天将近有1480例患者死于SCD, 每分钟有1人发生SCD。
埋藏式心脏转复除颤器(ICD)的植入是目前减少SCD的最确切而有效的方法, 故对SCD高危人群予以植入ICD的预防治疗策略应运而生。
一级预防的对象是指针对从未发生过心脏骤停的高危人群进行预防。
预防的重点是潜在的、可能引起SCD的心律失常。
决定预防效果的关键是循证医学试验证明其临床疗效和高危人群的识别与筛查。
关于ICD在猝死预防中的循证研究证据已经比较充分。
对于CASH 、CIDS 和A VID等ICD 猝死二级预防临床试验的荟萃分析发现, 比较具有二级预防适应证的患者单用抗心律失常药物乙胺碘呋酮与植入ICD对于猝死预防的疗效发现, 植入ICD病人的猝死发生率较乙胺碘呋酮治疗组明显减少25%, 且总病死率减少7%。
而且在A VID研究中由于ICD治疗组明显降低病人的猝死发生率，研究设计者甚至决定提早终止试验, 因为对存活改善的曲线在植入除颤器组与给予索他洛尔或乙胺碘呋酮治疗组很早就拉开了距离。
同时该研究还发现, 左心室射血分数（EF）≤35%的病人组其病死率较EF>0.35组显著下降。
此外, 将年龄>70岁及纽约心脏学会(NYHA)心功能分级为III级或IV级患者为两组, 分别予以ICD及单用抗心律失常药物治疗对比发现，ICD组的病死率显著低于接受常规抗心律失常治疗组。
预防心脏性猝死ICD与CRT-D应用适应证 2008心脏节律异常装置治疗指南解读
预防心脏性猝死:ICD与CRT-D应用适应证2008心脏节律异常装置治疗指南解读中国医学科学院北京阜外心血管病医院华伟心律失常器械治疗指南首次于1984年发布,并分别在1991年、1998年和2002年进行了更新和修订。
随着人们对心律失常认识的不断深入、器械治疗技术的长足发展以及循证医学证据的逐年丰富和积累,美国心脏病学会、美国心脏学会和美国心律学会(ACC/AHA/HRS)于2008年5月正式公布了《2008年心脏节律异常装置治疗指南》。
本文主要探讨新指南关于心脏性猝死(SCD)预防中埋藏式心律转复除颤器(ICD)和具有除颤功能的心脏再同步治疗(CRT-D)适应证的共识。
ICD适应证进展本指南的修订和更新之处主要体现在以下几个方面。
1. 与2002年的指南相比,本指南最大的进展为更加强调ICD对SCD的一级预防作用,特别是ICD对缺血性及非缺血性心肌病、左室射血分数(LVEF)≤35%、中度心力衰竭患者的作用。
已接受理想药物治疗,且在生活质量良好的情况下预期生存时间>1年的患者适宜接受ICD治疗。
2. 强调置入ICD前应进行独立的危险因素评估和危险分层,同时应充分考虑患者的治疗意愿。
3. ICD一级预防中的LVEF标准以制定指南所依据临床试验的入选标准为基础。
目前LVEF测定方法缺少“金标准”,因此,本指南建议,临床医师将LVEF作为ICD置入标准时,应尽量采用其所在机构中最准确的测定方法来评估LVEF。
4. 本指南中ICD一级预防指征主要是通过参考大规模、多中心、前瞻性临床研究而制定。
其中,对于非缺血性心肌病患者的治疗建议主要依据心力衰竭心脏性猝死试验(SCD-HeFT)和除颤器对非缺血性心肌病的治疗作用评估试验(DEFINITE);对于缺血性心肌病患者的治疗建议依据非持续性心动过速多中心研究(MUSTT)、多中心自动除颤仪置入试验(MADIT)、SCD-HeFT和MADIT Ⅱ研究。
心脏骤停与心脏性猝死
心肺复苏之后死亡最常见的原因即为中枢神经系统损伤，其他常见原因为继发感染、低心排血量、心律失常复发等。
“争 分 夺 秒”
临 床 表 现
心跳停止3秒钟 ----黑朦
心跳停止5-10秒钟----晕厥
心跳停止15秒钟 ----昏厥或抽搐
心跳停止45秒钟 ----瞳孔散大
01
维持有效的循环
02
维持呼吸：吸氧、机械通气。
03
防治脑缺氧和脑水肿（脑复苏）：
04
降温，体温33-34℃为宜；
05
脱水：甘露醇、白蛋白、地塞米松，谨防过度脱水。
06
防治抽搐：无需预防性应用。
07
高压氧疗：提高脑组织氧分压、改善脑缺氧、降低颅内压。
08
促进早期脑灌注：抗凝、解除脑血管痉挛（钙离子拮抗剂）。
复 苏 后 处 理
A
防治急性肾衰：维持有效的循环、避免使用肾毒性药物。
B
其他：及时发现和纠正电解质紊乱、酸碱失衡，防治感染，尽早胃肠营养。
复 苏 后 处 理
下壁心肌梗死并发缓慢性心律失常或心室停顿所致的心脏骤停，预后良好；
02
及时评估左室功能；
01
继发于急性大面积心肌梗死及血流动力学异常的心跳骤停，即时死亡率高达59%-89%，心肺复苏不易成功。
04
保证胸廓回弹至原来位置，按压与放松时间大致相等；
02
按压部位正确，保证手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致，保证手掌用力在胸骨上，避免发生肋骨骨折；
05
放松时双手不可离开胸壁，尽量减少中段，中断尽量不超过10s。
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猝死定义：各种原因引发的急性症状
（传统）
1.5% 20.2% 其他
出现1h内的死亡。
19.1% 心性猝死
11.2% 心脏病
心脏性猝死占总死亡的15% ~ 20% 根据该定义，猝死的生还者很难界定，也
引起死亡的疾病分布
很难与心源性晕厥相区别
1 National 2
Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death – US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126.
1
猝死是人类和医学面临的挑战
心脏性猝死是美国死亡的主要原因
300,000 250,000 200,000 150,000
100,000 50,000
0
I 艾滋病
乳腺癌
肺癌
卒中
心脏性猝死
猝死是人类和医学面临的挑战
心性猝死绝大多数为心律失常性猝死
12％其他心脏病
17%缓慢性 心律失常
88％心律失常
83%恶性室性 心律失常
自主神经功能紊乱在心脏性猝死中有重要作用：
每天： 6am~12am
室颤导致的
猝死发生率高 晨起心室不应期缩短，
室速高发，除颤不宜成功
每月： 第1周的周六~周一猝死 发生率高 每年： 冬季猝死发生率高,12月~2月 的死亡率是预计的111%，而 其他月份仅是预计的96.5% （冬季死亡率高的原因室速发生
＞
几乎是2倍
猝死率33%
猝死的危险因素及高危因素
4.遗传性心律失常患者是猝死的又一高危人群
遗传性心律失常的新分类
• 2006年AHA提出
*
2006年原发性心肌病分类（AHA）
• 归类于遗传性原发性心肌病
• 称为“离子通道病” • 囊括5种遗传性心律失常
长QT综合征
短QT综合征 Brugada综合征
“有心脏事件人群的猝死率是普通人群的4－6倍”
猝死的危险因素及高危因素
2、冠心病及心梗 尸检证实90％的心脏性猝死患者有冠心病
5% 其他*
15%心肌病
80% 冠心病
冠心病已成为西方国家发生心脏性猝死的主要病因
Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482. Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001. *ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes
猝死的危险因素及高危因素
（2）遗传性心脏病伴心律失常
特征：遗传性因素
结构性 心脏病
心律失 常基质
恶性心律 失常、猝死
（1）明显的器质性心脏病 （2）同时伴有致命性心律失常及猝死
分类:
（1）致心律失常性右室发育不良 （2）肥厚型心肌病 （3）扩张型心肌病 （4）致密化不全心肌病
发生率 逐渐增高（随着超声心动图及其他诊断
成为有心脏性猝死病史者； （2）意识自行恢复者称为晕厥或心源性晕厥
猝死是人类和医学面临的挑战
心性晕厥：是指意识突然暂短丧失，全身
肌张力消失，不经治疗短时间内意识自 行回复者
心性猝死与心性晕厥的比较：
相同点：均有意识丧失，均与心脏有关
不同点：
意识丧失 + 抢救 不成功：猝死者 成功： 生还者 意识丧失 + 自行恢复（晕厥）
应用ICD后，这 些差别消失
率高，与日照缺乏有关）
猝死的危险因素及高危因素
三、猝死的高危人群
1、既往猝死史是心脏骤停的最高 危险因素 30％-50％的SCD存活者在1 年内可能会再次发生猝死 心梗或原发性心脏骤停的一 级亲属有50％的高危险性 SCD发生后6-18个月危险性 最高（2006指南）
肥厚型心肌病最常见的死亡形式是心 脏性猝死
人群中HCM的发生率约0.2%，10% 的HCM 患者被认为具有SCD高危险 性
HCM 是35岁以下发生SCD
最常见的原因
猝死的危险因素及高危因素
4.遗传性心律失常患者是猝死的又一高危人群 2007年国际、国内对遗传性心律失常特别关注
1.发病率增高：占猝死10%~15% 20%~25% 30%
心性猝死的原因
猝死每100人中， 55人死于恶性室性心律失常
心律失常性猝死
Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101
.
猝死的危险因素及高危因素
猝死的危险因素及高危因素
一、心脏性猝死的一般危险因素
男性 吸烟
肥胖
糖尿病 不运动 慢性缺血性心脏病伴室早 运动试验后发生室早 电生理参数（如：QTc、QRS间期、QT离散度、 HRV、TWA、压力反射试验） 房颤
每天： 6am~12am
室颤导致的死发生率高
晨起心室不应期缩短，室速高发，除颤不宜成功
每月： 第1周的周六~周一猝死发生率高
每年： 冬季猝死发生率高,12月~2月 的死亡率是预计的111%，而 其他月份仅是预计的96.5% （冬季死亡率高的原因室速发生率高，与日照缺乏有关）
猝死的危险因素及高危因素
1年猝死风险14%， 3年38%
1Huikuri
H, et al. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 652-8.
猝死的危险因素及高危因素
3、心力衰竭是心脏性猝死的高危人群
大约50%的心衰患者的死亡表现为猝发的心律失常 随着左室功能的减退心脏性猝死的危险性增加
在NYHA分级II – IV级的病人出现不能解释的晕厥时，预示有心脏性猝 死的可能
方法的进展，病种和发病率有的趋势）
猝死的危险因素及高危因素
长QT综合征
特发性LQTS是先天性异常，可以 导致不明原因的晕厥、惊厥和心 脏性猝死 LQTS患者可以没有症状或有症状 性或致死性心律失常的倾向 60%的LQTS患者有LQT或猝死的阳 性家族史 由于遗传连锁，有必要确定其他 家族成员的危险性
猝死的危险因素及高危因素
二、猝死的高危因素
既往有心脏性猝死事件 既往有室性快速心律失常发作
既往有心肌梗死
心衰，EF<35%(2006年指南) 肥厚型心肌病 遗传性心律失常
当上述危险因素组合后，将进一步增加心脏性猝死的危险
猝死的危险因素及高危因素
自主神经功能紊乱在心脏性猝死中有重要作用：
猝死是人类和医学面临的挑战
二、猝死发生率有增高趋势
他们的猝死为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！
猝死是人类和医学面临的挑战
三、人类猝死的主要原因是心性猝死 Framingham长达26年的前瞻性研
究结果表明，猝死中75%为心性猝
死。说明心性猝死是人类生命的直
接杀手美国每年猝死人数近35万，
平均存活率仅5％
*
*
儿茶酚胺敏感性多形性室速
不明原因夜间死亡综合征
猝死的危险因素及高危因素
遗传性心律失常的新分类
2007年国内学者提出
1
分为3类：
1.遗传性心电疾病 2.遗传性心脏病伴心律失常 3.其他遗传性心律失常 3
非致命性
（1）长QT综合征 （2）Brugada综合征 （3）儿茶酚胺敏感性多形性室速 （4）短QT综合征 （5）婴儿猝死综合征 （1）致心律失常性右室发育不良 （2）肥厚型心肌病 （3）扩张型心肌病 （4）致密化不全心肌病 （1）预激综合征 （2）Lenegre病 （3）家族性病窦 （4）家族性房颤
CHF诊断后的时间（ 年）
慢性心衰者心脏性猝死的发生率是普通人群的6-9 倍
猝死的危险因素及高危因素
心衰患者中，心功能II、III级是猝死的更高危人群
NYHA II 12%
NYHA III 26% 24% 59% 15% 11%
NYHA IV CHF 33% 其他 56%
猝死
n = 103
64%
猝死率平均61.5%
二级预防
2.
ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑
原发性 VF 8%
TdP 13%
ICD
心律失常性猝死 的83%均适合ICD 二级预防
VT 62%
心动过缓 17%
Adapted from Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.
ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑
Schwartz PJ. Curr Probl Cardiol. 1997;22:297-351. Smith WM. Ann Intern Med. 1980;93:578-584. Garson A Jr. Circulation. 1993;87:1866-1872.
猝死的危险因素及高危因素
猝Hale Waihona Puke 的危险因素及高危因素75％心脏性猝死患者既往有心肌 梗死病史 心梗病史作为单一危险因素可以 增加5％的心脏性猝死危险
既往有心梗史，非持续性、可诱 发、难以控制的室速，LVEF< 40% 的病人发生心脏性猝死的危险性 增加 32%
猝死的危险因素及高危因素
心梗后，随着时 间的推移，心脏事
件和死亡率均增加，
猝死是人类和医学面临的挑战