铁路调车事故案例分析
调车转线越出站界事故案例
2017年4月4日，江岸机务段南线运用车间司机李柯、 随乘司机顾魁元，株洲北清水塘公寓5时30分叫班，株洲北 指导室5时48分酒精测试正常，株洲北机务段派班室6时40 分出勤，值乘HXD1B型391机车，出库后在株北六场与 HXD1B103、HXD1B386、HXD1B392附挂（HXD1B103机车 本务，机车顺位依次为HXD1B103、HXD1B386、HXD1B391、 HXD1B392），8时12分株洲北六场开行51026次，9时35分 到达捞刀河站4道停车，车站通知51026次HXD1B386、 HXD1B391、HXD1B392三台机车摘下准备在捞刀河站挂车。 HXD1B386机车由4道转出后，10时40分捞刀河站开放4道 北头调车信号，联控通知HXD1B391机车4道转线进5道连挂 87708次，10时42分HXD1B391越过石长上行线下行方向反 向XSF进站信号机（站界）停车，11时22分车站组织机车退 回捞刀河站4道。构成铁路交通一般C类事故。
5.进一步完善作业指导书、安全风险提示卡内 容。本着简单、直观、实用、关键突出的原则，由 运用科牵头，组织安全、职教科及运用车间骨干力 量进一步完善机车乘务员作业指导书、安全作业提 示卡内容，针对关键作业中间站制定《一站一卡控 调车作业指导书》。
6.强化现场作业控制。 一是继续抓好视频、录音笔、调监设备日常运 用维护，加大检索分析力度，明确职能科室、车间、 车队管理人员抽调分析重点、关键作业环节、提报 问题量化标准，弥补现场检查不足。 二是持续抓好关键站场、偏远地区现场检查， 运用车间、车队对大型站场、关键站场、机车换挂 点做到月度覆盖检查，对关键偏远地区、关键时段 定人、定量重点检查。
此次事故的直接原因是乘务员对站场设备不熟、 业务素质差，站场设备默画、培训到位、日常隐患 排查和盯控不到位。
铁路调车险性事故案例教育
铁路调车险性事故案例教育一、调车作业违章造成车辆溜入区间1．事故概况1991年5月24日6：30，1508次货物列车在湘桂线佳田站调车，计划6+3，2-2，3-1。
当去3道甩1辆提钩时，甩下的车辆发生溜逸，一直溜至凤凰—维都间K583+055处停下(4．6‰上坡道)。
构成车辆溜入区间的险性事故。
2．原因分析(1)车站助理值班员违反《行规》的规定，一个人进行调车作业，且未按规定采取防溜措施。
(2)车站值班员明知助理值班员一人调车，未能予以制止。
3．事故责任及处理责任单位：柳州分局来宾车务段。
事故处理：(1)给予助理值班员行政警告处分。
(2)给予车站值班员通报批评。
4．采取措施(1)要求有关单位，认真吸取教训，查思想、查纪律、查设备，对发现的问题立即整治。
(2)认真组织学习《铁路调车作业标准》和《行规》的规定，严格按章作业。
二、盲目提钩造成车辆溜入区间1．事故概况1993年7月18日22：38，3101次货物列车到达大草滩-站1道停车，进行调车作业。
调车作业计划为1+6，2—2，3-4，1+4，2+2，1道连挂本列。
当2-2后未将防溜铁鞋放稳妥，掉入线路内未发现，即上前提钩，使2道两辆滚动轴承的重车向嘉峪关方向溜逸。
并于23：20溜人区间，在嘉峪关站东牵出线冲出土挡脱线。
货车中、小破各1辆；直接经济损失3500元。
构成车辆溜人区间险性事故。
2．原因分析担当连结员工作的助理值班员，担当调车指挥工作的运转车长违反《技规》第187条“组织调车人员正确及时地完成调车任务”和《技规》第191条“调车作业人员必须做好……停车等情况及防溜措施”的规定；违背铁运(1991)78号文“关于发布《中间站防止车辆溜逸的规定》的通知”和《站细》的有关规定，调动滚动轴承的车辆时，未采取好防溜措施，又未待车辆停妥即提开车钩，致使车辆溜逸，是发生此事故的主要原因。
担当调车指挥人的运转车长，违背《站细》规定，未亲自检查或指派连结员检查防溜措施，在车列坐钩后又不确认车辆是否停妥，即指挥机车继续作业，车辆溜逸又未及时发现，是造成此事故的次要原因。
铁路调车作业违章指挥、变更计划造成的重大事故案例分析
铁路调车作业违章指挥、变更划造成的重大事故案例分析一、典型案例一(调车长违章指挥，造成旅客列车侧面冲突重大事故)1．事故概况1992年11月13日23：52，3123次列车进人沈阳局长春分局长大线公主岭站3道停车。
因前方2301次列车行至公主岭至刘房子间下行线K646处途停，为接后续171次旅客列车，调度员在23：55口头指示公主岭车站值班员将3123次列车转入机场专用线。
车站值班员向车站调度员传达列车调度员指示时，车站调度员提出3123次转入机场专用线作业复杂，即商定将3123次列车由南头转入5道。
车站值班员于23：56布置信号员选排3道对上行正线的调车进路，并用无线列调与3123次列车司机联系转线作业，司机报告正在清灰上水，暂不能动车。
此时，348次旅客列车已经压上第一接近，于是车站值班员在没有通知调车有关人员的情况下，布置信号员取消了s，调车信号。
在此期间，站调度员甩广播向调车长布置调车作业计划，调车长听到广播后，口头向3123次本务机司机传达了作业计划，并在没有确认S3，信号显示状态情况下，盲目向3123次司机显示起动信号，独自一人领车，逆向推进。
当行至长大上行线K637+410(公主岭站5号道岔)处时，于14日O：11与2道0：10发车的348次旅客发生侧面冲突，造成348次旅客列车机后6～8位全轮、9位一位台车脱轨；旅客重伤1人、轻伤8人；客车小破4辆，货车及守车小破各1辆，损坏线路20m；中断上行正线行车6h59min。
构成重大事故。
2．原因分析(1)调车长在作业中违反《技规》第208条关于“调车长在调车作业前必须亲自并督促组内人员充分做好准备”和《技规》第214条关于“推进车辆运行时，前方进路的确认由调车指挥人负责，如调车指挥人所在位置确认前方进路有困难时，可指派调车组其他人员确认”的规定，同时违反《技规》第210条关于“中间站利用本务机调车，应使用附有示意图的调车作业通知单”的规定。
铁路调车一般事故案例教育
铁路调车一般事故案例教育一、调车脱轨1．事故概况1993年11月7日9：39，绥化站一班北调计划3032次8：52分进9道补轴作业，17道挂14辆，9道给14辆编1312次，当9道给14辆编组1312次列车时，轧上脱轨器，造成脱线两辆，构成脱线事故。
2．原因分析(1)列检延长作业时间，车站调度员、调车区长均未向作业人员提示。
(2)连结员未执行GB／T7178作业标准的有关规定。
(3)连结员严重违反《站细》有关规定，简化作业过程，出场不及时，没能认真检查9道有无脱轨器和防护信号。
误以停留车为准，盲目中转信号，致使车列轧上脱轨器。
3．作业标准(1)应执行GB／T7178《铁路调车编组列车作业标准》中检查动车项目的挂车检查内容，即挂车前检查线路、铁鞋、停留车辆、关门车、货物装载、调整钩位的规定。
(2)应执行《车站行车工作细则》第67条第6款第2项防止到发线上脱轨器的作业办法，即一、二调去往到达列车线路上作业时，由连结员负责检查脱轨器是否撤除的规定。
4．预防措施(1)在到达列车线路上补轴、转线车辆时，调车区长必须确认列车检查完了，脱轨器撤除，方可通知信号长执行调车计划。
(2)连结员和显示停留车位置人员发现给车线路上有脱轨器时应利用调车电台通知有关人员，并站在脱轨器前方进行防护。
(3)确认进路人员应加强隙望，发现危及行车安全应立即采取应急措施。
二、调车冲突1．事故经过2004年4月4日23：10，51446号调车机进黎明站2道，运转二班调车长×××、连结员××x按计划开始作业，在进行到第7项2-10辆时，因第9项2+1辆，调车长对完货位后，将准备挂的1车带到专2警冲标内方临时停留，5日0：05进行第8项作业，在牵出时因专2临时停留的车辆溜到警冲标外方发生侧面冲突，构成行车一般事故。
2．原因分析(1)调车长严重违反《技规》第227条、GB／T7178《铁路调车作业标准》，对临时停留的车辆没有采取止轮措施，造成车辆溜逸，是事故发生的主要原因。
铁路调车违章作业造成的重大事故案例分析
铁路调车违章作业造成的重大事故案例分析一、典型案例一(车站值班员误排调车进路，造成车辆脱轨重大事故)1．事故概况1991年11月26日23：30，2016次列车机后15位热轴，进张庄站4道甩车，调车计划为：4+15，5-1，4+原列。
当5-1后，由5道牵出至1号道岔处，车站值班员排列上行回4道进路，误排为进5道的进路，信号开放后，发现进路错误，在未通知调车人员的情况下，盲目取消，变更进路，造成道岔中途转换，致使前端第一辆c62A1763011前台车进入渡线，后台车进入四开，在1号道岔岔后脱轨。
车辆小破1辆，损坏道岔尖轨1根、枕木20根；中断下行线50min，中断上行线3h20min。
2．原因分析(1)车站值班员值班中思想不集中，有章不循，违章蛮干，错排进路后，盲目取消，变更进路；(2)站长管理不善，对职工安全教育不到位，安全措施落实不彻底。
3．事故责任责任单位：济南铁路分局济南车务段。
二、典型案例二(连结员违反调车作业标准，造成脱轨重大事故)1．事故概况1992年7月12日，3182次货物列车进精河站1道停车(现车11辆，总重946t，换长16．5)，车站值班员编制凋车作业计划利用本务机调车，调车作业计划为：I+11，货2+8，3—8，货2—8，1道过西头，3道挂头开车。
当3-8时，因1号道岔途中转换，造成推进前方第1辆P631766、第2辆P851284进人四股脱轨，中断正线行车9h12min，构成调车脱轨重大事故。
这起事故造成车辆小破2辆，损坏岔枕13．35m3油枕100根、尖轨2根、电动转辙机2台、变压器箱1个、信号机构1座．直接经济损失68960．50元。
2．原因分析连结员在D1信号机外停车后准备3道推进时，违反了调车作业标准中“应确认最近一架调车信号显示状况再动车”的有关规定，在D。
信号机显示红灯的情况下，仅确认了前一架D3信号机的显示，就盲目显示连结信号，致使脱轨。
3．事故责任责任单位：北疆铁路公司奎屯车务段。
调车事故案例剖析
04
调车事故应急处置
应急预案的制定与演练
总结词
预先制定调车事故应急预案，定期进行演练，确保预案的有效性和可操作性。
详细描述
在预案制定过程中，应充分考虑各种可能发生的调车事故场景，明确应急处置流程、责任分工和资源 调配。通过定期的演练，可以发现预案中存在的问题并及时进行修订和完善，提高应急处置的效率和 成功率。
严格执行作业标准和安全制度
制定完善的调车作业标准和安全制度， 明确各项操作规程和安全要求。
加强作业过程中的安全控制，确保调 车人员严格遵守作业标准和安全制度， 对违规行为及时纠正和处罚。
加强安全管理和监督检查
建立健全的安全管理体系，明确各级管理人员和操作人员的 安全职责。
加强现场监督和检查，及时发现和整改安全隐患，对重大安 全隐患进行跟踪督办，确保整改措施落实到位。
加强设备维护和检查
定期对调车设备进行检查和维护，确 保设备处于良好状态，防止因设备故 障导致的事故。
建立设备维修档案，记录设备的维修 和更换情况，以便及时发现和处理潜 在问题。
提高人员素质和技能培训
对调车人员进行专业培训，提高其操作技能和安全意识，确保其能够熟练掌握调 车作业标准和流程。
加强人员选拔和考核，确保调车人员具备必要的素质和能力，对不符合要求的人 员及时进行调整。
详细描述
企业应根据实际情况，制定完善的安全制度 和作业标准，明确各项安全要求和操作规程 。同时，加强监督检查，确保制度和标准得
到有效执行，及时发现和纠正违规行为。
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调车事故案例剖析
目录
• 调车事故概述 • 典型调车事故案例 • 调车事故预防措施 • 调车事故应急处置 • 调车事故案例的启示与建议
铁路调车伤亡事故分析及对策
■ 侵 入 限 界
抓 紧 蹬 稳 ” 间 还 应 包 括 “ 速 上 之 超 车 பைடு நூலகம் 当 作 业 人 员 想 要 偷 懒 而 “ 车 。 以
■
调 整 钩 位 时 探 身 两车 钩 之 间
代 步 ” 章 时 ， 未 意 识 到 自 己 的 违 并
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自锁 器 在 使 用 时 应 与 制 造 商 指 定 的 安 全 带 配 合 ４ 结语蠹 使 用 ， 应 单 独 使 用 或 擅 自搭 配 其 他 坠 落 防 护 用 品 ； 不
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自锁 器 作 为 坠 落 防 护 装 备 的 重 要 组 成 部 分 ， 在
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责 任 一 般 事 故 １ ３ ， 中 一 般 Ｂ 横 过 有 车 线 路 时 违 章 １ ； 踏 轨 午 ｌ 起 其 ４ 起 脚 １ ２～ ４点 ， 成 该 现 象 的 原 因 造
类 事 故 １ 起 ， 般 Ｃ类 事 故 １ 起 ， 面 １ ； 在 车 梯 上 探 身 过 远 １ 。 是 职 工 在 午 餐 后 ， 液 更 多 的 集 中 ２ 一 ３ 起 站 起 血
口 下 车 精 力 不 集 中
■ 上 闸 未 系 安 全 带
偷 懒意 识 导 致 了 体 能 及 目测 能 力
铁路调车险性事故案例教育
铁路调车险性事故案例教育一、调车作业违章造成车辆溜入区间1．事故概况1991年5月24日6：30，1508次货物列车在湘桂线佳田站调车，计划6+3，2-2，3-1。
当去3道甩1辆提钩时，甩下的车辆发生溜逸，一直溜至凤凰—维都间K583+055处停下(4．6‰上坡道)。
构成车辆溜入区间的险性事故。
2．原因分析(1)车站助理值班员违反《行规》的规定，一个人进行调车作业，且未按规定采取防溜措施。
(2)车站值班员明知助理值班员一人调车，未能予以制止。
3．事故责任及处理责任单位：柳州分局来宾车务段。
事故处理：(1)给予助理值班员行政警告处分。
(2)给予车站值班员通报批评。
4．采取措施(1)要求有关单位，认真吸取教训，查思想、查纪律、查设备，对发现的问题立即整治。
(2)认真组织学习《铁路调车作业标准》和《行规》的规定，严格按章作业。
二、盲目提钩造成车辆溜入区间1．事故概况1993年7月18日22：38，3101次货物列车到达大草滩-站1道停车，进行调车作业。
调车作业计划为1+6，2—2，3-4，1+4，2+2，1道连挂本列。
当2-2后未将防溜铁鞋放稳妥，掉入线路内未发现，即上前提钩，使2道两辆滚动轴承的重车向嘉峪关方向溜逸。
并于23：20溜人区间，在嘉峪关站东牵出线冲出土挡脱线。
货车中、小破各1辆；直接经济损失3500元。
构成车辆溜人区间险性事故。
2．原因分析担当连结员工作的助理值班员，担当调车指挥工作的运转车长违反《技规》第187条“组织调车人员正确及时地完成调车任务”和《技规》第191条“调车作业人员必须做好……停车等情况及防溜措施”的规定；违背铁运(1991)78号文“关于发布《中间站防止车辆溜逸的规定》的通知”和《站细》的有关规定，调动滚动轴承的车辆时，未采取好防溜措施，又未待车辆停妥即提开车钩，致使车辆溜逸，是发生此事故的主要原因。
担当调车指挥人的运转车长，违背《站细》规定，未亲自检查或指派连结员检查防溜措施，在车列坐钩后又不确认车辆是否停妥，即指挥机车继续作业，车辆溜逸又未及时发现，是造成此事故的次要原因。
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铁路调车事故案例分析安全，是铁路运输的永恒主题。
为了切实吸取事故教训，贯彻落实“安全第一、预防为主”的方针，对典型事故进行剖析，做到居安思危，防患未然，就是我们对过去发生的典型事故分析的主要目的。
一、驼峰调车长与作业员擅自换岗，作业员错排进路道岔中途转换1.事故概况1988年9月17日14：37，××站驼峰车间二班驼峰调车长，在调三机车东场4道拉19辆解体5282次作业中，与作业员擅自换岗。
作业员违反规定排列进路，在溜放作业中宿营车运行在311号道岔上时道岔中途转换，造成车辆进四股脱线，构成调车脱轨一般事故。
2.原因分析(1)驼峰调车长与作业员擅自换岗。
(2)作业员业务不熟，违反《机械化驼峰作业办法》有关规定，对不能自动溜放的车辆未按手动作业，造成道岔中途转换。
3.事故责任及处理(1)给予责任者行政警告处分，降1级工资。
(2)免发车间全员当月奖金。
4.整改措施(1)加强安全教育，不断增强职工的安全意识。
(2)加强遵章守纪教育，在强调加强劳动纪律的同时，强调作业纪律。
(3)加强业务学习，不断提高职工的业务素质。
(4)工作中要加强互控。
二、车辆堵门盲目指挥，错误操纵车辆脱轨1.事故概况2000年4月8日17：15，××南站下行到达车间四班一调解体24号票8501次，第2钩18－10辆后，测长显示20m，解体至18－6辆时，因堵门，驼峰调车长使用二部位三线束减速器进行了手动调速作业，在制动后按压缓解按钮时，误动4级制动按钮，造成18－6中第三辆1位台车脱轨，构成调车脱轨的一般事故。
2.原因分析通过调查分析事故发生的主要原因是：(1)驼峰调车长甲严重违反《技规》第195条规定，在测长不足容纳溜放车辆的前提下，仍然盲目指挥作业进行溜放，并使用了减速器调速，误用制动按钮是造成这起事故的主要原因。
(2)驼峰调车长乙未认真执行有关联控制度，互控作用发挥不好，导致堵门车溜放没有相互确认，应急措施采取不当，负有防止不力责任。
(3)峰上调车长在解体之前，指挥18道推车作业时，推车不到位，造成10辆车溜放后，线路容纳不下后续的6辆车，给这起事故的发生埋下隐患，负有一定责任。
3.事故责任及处理事故责任为该站下行到达车间，并经研究决定对有关责任者处理如下：(1)给予驼峰调车长甲通报批评，待岗2个月处分。
(2)给予驼峰调车长乙通报批评，按经济责任制A类考核。
(3)给予峰上调车长通报批评，按经济责任制B类考核。
(4)给予值班主任通报批评。
4.整改措施针对该站在安全第一思想的树立上、在职工技术业务素质培训上、在规章制度的执行上、在安全基础的管理上存在的许多漏洞和问题，为防止类似事故的再次发生，采取如下安全措施：(1)将事故通报迅速传达到每名干部职工，由安全科、基础工作科迅速行动起来，加强对驼峰解体作业的控制，并对驼峰自动化设备进行重点监控，认真统计、分析设备运用状态，发现故障及时登记，找出设备中影响安全的隐患问题。
(2)各部门要针对近一时期车站安全生产形势不稳的实际，加强对职工安全责任意识教育，把近期两起事故认真向职工传达，要求全站干部职工以此为戒，举一反三，立足于本岗位，查找身边的安全隐患，提出整改措施。
(3)继续把安全大检查活动引向深入，开展好查思想、查管理、查设备、查三防、查劳动安全的“五查”活动，充分调动全站干部职工的积极性，查摆安全隐患。
同时，上下两座驼峰要利用当前开展的安全大检查活动，重点在驼峰解体作业上查摆问题，上行驼峰要重点检查解体作业。
三、驼峰分解车辆手制动机未松抱闸下峰，达不到预定速度与后续车辆侧冲1.事故概况1993年9月8日4：40，××站调一按计划驼峰解体一场2道3905次。
计划：5-7，7-5……第一钩三场5道溜放7个车，第五位C1752199手制动机未松，车辆下峰后减速，造成第二钩7道溜放5个车下峰后与第一钩在315号道岔区发生侧面冲突后脱线，构成调车冲突一般事故。
2.原因分析驼峰作业人员违反《铁路调车作业标准》中“驼峰作业标准”(GB7178.3－96)之“解散车列”关于分解车列的规定。
车辆手制动机未松，车辆抱闸，驼峰作业人员未认真检查，造成车辆带闸下峰，达不到预定速度，与后续车辆发生侧面冲突。
3.事故责任及处理给予东调车间驼峰调车长记过处分。
4.采取措施(1)强化安全意识，吸取教训，落实各项安全措施。
(2)加强管理和车间巡视制度，加强对后半夜的作业巡视力度。
(3)驼峰手制动机制动员、提钩制动员解散车辆时，两边同时检查车辆走行及货物装载状态，杜绝车辆抱闸下峰。
(4)教育职工认真执行作业制度，特别是一些基本制度。
日常培训要以提高职工基本作业技能为重点，注意实用性。
同时，加强考核，定期对职工进行业务考试，以检查职工对作业标准的理解和执行情况。
四、安全管理不到位，错用制动级别造成脱线1.事故概况2002年4月25日，××站三班二调(机车5360)，计划16：20顾乡5道挂13辆(全部)，西场5道甩13辆溜放。
16：50溜放车组运行至副缓，作业员看车组运行速度快，在车辆过去5辆时，使用4级变2级制动时，致使第6辆XN175275302二位台车被夹上缓行器后脱线、并导致第5位N17A5064230二位台车、第7位P643404108，二位台车脱线。
构成调车脱轨的一般事故。
2.原因分析(1)安全管理存在漏洞，制定作业办法时，只是标记空、重车，未制定装载轻浮货物车辆制动办法，作业办法制定的不细，调车作业单标记不明，使职工作业层作业困难。
(2)空(轻)、重车辆概念不清，带有吨数就视为重车，忽视了轻车的概念。
(3)平板装载的重集装箱按重车掌握，实际是轻车，造成制动级别使用过大，使车辆脱线。
(4)安全管理存在漏洞，制定作业办法时，只是标记空、重车，未把轻浮车辆制动办法制定清楚，规章制度修改不及时，使职工作业时，意识模糊。
(5)车种较多，掌握的不够，在控制上不得力。
(6)在技术管理上缺少对现场安全情况的收集和掌握，不符合当前形势，在管理上失控。
(7)安全管理办法落实的不好，安全意识存在偏差，对调车工作重视不够。
(8)对旧的作业办法不及时修改，大组车规定让头拦尾制定的不详细，未明确说明拦重车还是空车。
3.事故责任及处理(1)给予技术室主任行政警告处分。
(2)给予班主任行政记大过处分。
(3)分别给予南部区主任、运转车间主管安全副主任、车间主任、运转车间总支书记行政记过处分。
(4)给予主管安全副站长行政警告处分。
4.整改措施(1)结合事故进行反思活动，深查管理层问题，加大安全逐级负责制考核力度。
(2)调车区长在编制调车作业单时，标明轻车、重车字样。
(3)驼峰作业员作业时，35t及其以下按轻车掌握，使用2级制动，36t及其以上时按重车掌握，使用3～4级制动，推峰速度不超过5km／h。
(4)采取轻、重车辆分钩进行溜放的溜放作业方法，杜绝轻、重混溜。
(5)举一反三，与电务段沟通，修改作业办法不适应的部分，确保作业办法安全实用，消除死角、死面。
(6)驼峰作业员作业时发现速度过大时，采取必要的措施。
五、雨天作业空重混编，多种因素造成脱轨1.事故概况2000年6月1日13：55，××站一班二调解体14号票J2次车组二场11+28辆，第2钩四场17－28辆(空重混合)，在自动状态下溜放作业，当第22位C62A4519175运行至三线束二部位减速器出口前1.5m处，2位台车(后台车)最后一轴被减速器夹掉，行至454号道岔将道岔刮成四股状态，造成23位P603035930全轮，24位P62N3318855，1位台车脱轨。
22位在减速器出口脱轨后，有异常响动，三号楼作业员听到后手动二部位减速器将车辆夹停，造成脱轨事故。
2.原因分析(1)三部位人工定速4km／h，对钩车产生的阻力大，使大钩车在前部有阻力，后部车辆有推力的情况下，在中间夹有空车通过减速器时，减速器制动空车有被夹起可能。
(2)空重混编车组减速器制动级别计算机难以给定，在自动状态下，制动级别最高为五级有将车轮夹起的可能。
(3)作业时降小雨，减速器夹板滑，容易将车轮夹起。
(4)事故发生前后有手动参与否未判明。
(5)夹板磨耗超限，前后厚度不一致。
车轮跳起点位于减速器最后一块夹板的前10cm处，此块夹板明显厚于前一块夹板，车轮有爬上的可能。
3.事故责任及处理事故责任列其他。
4.整改措施(1)认真研究、修订驼峰自动化作业办法，重点解决好空重混编车组、长钩车及采取手动的作业方法。
(2)认真研究天气不良时作业的影响因素，并制定相应的措施。
(3)电务部门加强对减速器检查维修，发现其设备存在问题，及时处理。
六、作业员错误操纵，夹停车辆发生冲突1.事故概况1996年8月7日19：05，××车站解体车间二班四调机车，到达场4线挂1534次，驼峰溜放27钩，当溜放第21钩12-1时，在减速器上被夹停，第22钩15－1辆在减速器处与前钩车相撞脱线，构成调车冲突一般事故。
2.原因分析(1)作业员未执行《站细》及《机械化驼峰作业办法》的有关规定，对车辆溜放速度掌握不清。
(2)作业员未能正确操纵减速器，使用级别错误。
3.事故责任及处理事故责任人作业员给予撤职处分。
4.整改措施(1)加强作业员的业务培训，特别是对减速器操作具体方法，以及如何控制减速器制动时间，怎样保证车组的出口速度等需要深入地学习。
(2)由于错误操纵而造成车辆被夹停时，作业员应具有采取防护措施的能力。
(3)加强职工的安全教育，树立安全第一的思想。
七、减速器超速放车，峰下制动不当，造成车辆冲突破损1.事故概况1989年7月6日10：50，××站上行到达车间一班驼峰解体1707次列车，在溜放第五钩18－5时，由于第三位减速器作业员错误操纵超速放车，峰下制动员准备不当，铁鞋被打飞致使18－5与停留车相撞，造成车辆破损，构成调车冲突的一般事故。
2.原因分析(1)第三位作业员错误操纵减速器，造成溜放车组出口速度过大。
(2)峰下铁鞋制动员未按作业标准规定做好调车准备，未采取相应措施。
3.事故责任及处理给予责任者作业员记过处分。
给予责任者峰下制动员警告处分。
4.整改措施(1)加强对职工的责任心、事业心宣传教育，克服麻痹思想，要时刻把工作放在第一位，要牢固树立爱岗敬业的精神，努力做好本职工作。
(2)认真组织职工，特别是驼峰作业人员的业务学习，对驼峰作业的有关规定、操作方法及注意事项，进行有计划、有组织、有重点地学习，切实提高职工的业务水平。
(3)加强对职工执行调车作业标准的检查力度，加强各工种之间的互控制度，达到峰上峰下作业的协调一致。
八、变更作业未确认，错办进路造冲突1.事故概况1987年4月23日19：50，××站调车车间一班驼峰解体1315次，当溜到第22钩14道给8辆，没有进入警冲标内方，机车带5辆下峰14道顶车，出来后13道给2辆，10道给2辆，31道给1辆，由于14道顶车时，使用手动控柄，作业员没及时恢复原位，驼峰值班员在顶车后，继续溜放，但没确认进路排列是否在自动状态，造成13道错人14道，与停留车相撞，造成车辆破损，构成调车冲突的一般事故。