治疗依从性差和难治性高血压

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监测依从性的途径
1、MMAS量表 2、对回收的药物计数 3、对患者尿液样本进行降压药物成分分析 4、长期监测患者的药物种类的剂量 5、电子监测方法
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MMAS量表
1、MMAS量表：患者回答以下4个问题： 你是否曾经忘记服药？ 你是否曾经对服降压药一事漠不关心？ 当自觉好转时，你是否会自行停药？ 当你自觉加重时，是否会停服药物？
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难治性高血压
欧洲高血压指南：当使用≥ 3种不同机制的足
量降压药，且其中至少有一种为利尿剂，血压仍不 能降至140/90mmHg以下。
美国ACC/AHA高血压指南：需要服用≥ 4种
降压药者，即便能使血压达到140/90mmHg以下， 也应归入难治性高血压的范畴。
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难治性高血压的发生率
难治性高血压发生率总体在10-30%。
在108例患者中，15例为继发性高血压，17例血 压得到控制，余者76例均声称规律服用了≥4种降压 药，而血压未能达标。
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依从性是难治性高血压最重要 原因
研究采用盲法，患者不知道自己的依从性是观察内 容。研究者采用高效液相色谱-质谱联用仪对76例 患者的尿液进行分析。
能在尿液中发现所有患者声称服用药物成分的为依 从性好，仅有47.4%，而在依从性差的52.6%中， 30%尿液中未检测到任何研究者所处方的降压药成 分。当向患者公布尿液检测结果时，大多数患者承 认服药不规律或根本未按处方服药。
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依从性是难治性高血压最重要 原因
研究显示，难治性高血压在很大程度上是治疗依从 性差所致。
即使患者声称已按处方服药，其实很多人说了谎， 说明患者的依从性比我们统计到的更低。
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依从性低的原因和复杂性
患者教育不足 对高血压危害的忽视，对控制血压所能带来巨大获
益的无知，对药物不良反应的忧虑，经济负担。
计时器会在每次打开药物包装时察觉和存储信息。 近年数项纳入难治性高血压的大型高血压临床研
究都采用了MEMS技术监测依从性。
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电子监测方法
5、电子监测方法。 二美国一家公司的技术革新用特殊的微芯片跟踪
每一剂药物的摄入、溶解，发射出低能短波信号， 蓝牙传送到计算机网络，监测人员可在电脑终端获 得信息并报告给处方医生。这样只要有无线信号的 地方就可进行监测，出错率仅约3%。
提示：很多高血压患者之所以“难治”，不是因为 处方药物不够，而是根本没有遵循医嘱。
依从性的不确定性也是报道中难治性高血压发生率 差异较大的重要原因。
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依从性是难治性高血压最重要 原因
一项采用24h动态血压监测评估血压的近期研究也 支持依从性差是出现难治性高血压的最重要原因， 比继发性高血压引起的“难治”患者还要多1倍。
实际上，43-66%被界定为“难治”的患者是因
为依从性差引起的，这种情况被称为“假性难治”， 却比“真性难治”更常见，应该得到重视。
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依从性与难治性高血压
一项对高血压门诊患者进行的治疗依从性调查发 现，43.9%没有遵医嘱服用降压药，其中11.1%发 生了难治性高血压。血压控制不佳者62.4%未按医 嘱服药。
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长期监测药物种类和剂量
4、长期监测患者的药物种类和剂量是一种切实可 行的提高依从性的方法。
此法与电子投药检测器和现代药物计量学方法相 结合，可建立起一种监测依从性的模型分析系统。
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电子监测方法
5、电子监测方法。 开启了慢性病药物管理的新时代。 一是投药事件监测系统（MEMS,瑞士Sion公司），
治性依从差”者，使真实依从性比我么能评估到的 更低。
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对患者尿液的药物成分分析
3、对患者尿液样本进行降压药物成分分析 这种方式客观，但费时、费力、费钱，更适合
“小众化”研究，不适用于实际治疗过程。 存在“白大衣依从”：部分患者在随访期服药依
从性特别好，尿液药物浓度达标，但非随访期没有 按处方服药，甚至根本没有服药。
美国健康与营养检查机构的调查结果：难治性高血 压占接受治疗的高血压患者的28%，占高血压总人 数的12.8%。
最近西班牙的大型调查显示在接受治疗的高血压患 者中，12%为难治性高血压。
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真性难治？ 假性难治？
一项应用电子监测装置进行降压药物服药情况跟踪 的大型临床研究显示：近50%的高血压患者在开始 治疗的1年内自行停药，即使治疗超过5年者也仅有 不足40%能坚持服药。
服药依从性
服药依从性指患者执行医嘱坚持服药的程度。具 体是指能否按医生的要求按剂量、次数、时间坚持 服药以及是否擅自增加或减少品种的现象。
遵医嘱服药；坚持服药
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心血管疾病患者服药依从性差
2003年开展的PURE研究，主要针对不同发展中 国家社区心血管疾病患者二级预防药物使用现状展 开调查，结果显示：冠心病患者服用二级预防药物 的比例分别为：抗血小板药物25.5%，β-受体阻滞 剂17.4%，ACEI或ARB类19.5%，他汀类14.6%。
中国冠心病患者：抗血小板药物15.5%，β-受体阻 滞剂6.8%，ACEI或ARB类7.8%，他汀类2.0%。
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心血管疾病患者服药依从性差
2012年Naderi荟萃分析近40万心血管疾病患者 中，只有57%的病人依从性较好，能坚持服用一级 或二级预防药物。
Rossi等对冠心病患者使用二级预防药物的3年随 访研究发现，联合应用抗血小板药物、 β-受体阻滞 剂和他汀类药物从86.4%下降至66.3%。
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依从性低的原因和复杂性
依从性因素经常被临床医生忽视。
患者对处方的依从性比临床医生所认为的要低，这 种偏差很大程度来自于医生的主观意识。有人形容 临床医生对依从性的判断能力不比抛硬币准。
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依从性的评估
依从性、黏性或遵从性，作为评估依从性的指标，
通常用患者服药的剂量/医生建议的剂量的百
分比。
每次回答“是”为1分，得4分为依从性最差。该量表准确 的前提是患者对调查者保持极高的诚实度，部分患者可能不 愿意承认自己未遵医嘱。
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对回收的药物计数
2、对回收的药物计数 最常用，比量表客观，医生易于操作患者也能接
受。 缺点：不能排除有些患者把该服用的药物扔掉，
而仍能如数交回药片，显示其依从性良好。 这些对医生隐瞒自己真实服药情况的患者是“难