出院记录书写要求
入院记录书写要求及格式
一、入院记录书写要求1．入院记录是入院病历的浓缩。书写要求原则上同入院病历，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
2．入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。要求每份住院病案中均要有“入院记录”
3．入院记录应在病人入院后24小时内完成。
4.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。
二、入院记录内容要求（一）患者一般情况
包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、
职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、发病节
气、病史陈述者。
（二）主诉1．是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
2．主诉就是疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导
出第一诊断。
3．主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结
果代替。但在一些特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院的目的是
为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可以使用病名，如白血
、管路敷设技术通过管线不仅可以解决吊顶层配置不规范高中资料试卷问题，而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中，要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置保护层防腐跨接地线弯曲半径标等，要求技术交底。管线敷设技术中包含线槽、管架等多项方式，为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题，合理利用管线敷设技术。线缆敷设原则：在分线盒处，当不同电压回路交叉时，应采用金属隔板进行隔开处理；同一线槽内强电回路须同时切断习题电源，线缆敷设完毕，要进行检查和检测处理。、电气课件中调试对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行
高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系，根据生产工艺高中资料试卷要求，对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验；对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作；对于继电保护进行整核对定值，审核与校对图纸，编写复杂设备与装置高中资料试卷调试方案，编写重要设备高中资料试卷试验方案以及系统启动方案；对整套启动过程中高中资料试卷电气设备进行调试工作并且进行过关运行高中资料试卷技术指导。对于调试过程中高中资料试卷技术问题，作为调试人员，需要在事前掌握图纸资料、设备制造厂家出具高中资料试卷试验报告与相关技术资料，并且了解现场设备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况
，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
、电气设备调试高中资料试卷技术电力保护装置调试技术，电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时，需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全，并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围，或者对某些异常高中资料试卷工况进行自动处理，尤其要避免错误高中资料试卷保护装置动作，并且拒绝动作，来避免不必要高中资料试卷突然停机。因此，电力高中资料试卷保护装置调试技术，要求电力保护装置做到准确灵活。对于差动保护装置高中资料试卷调试技术是指发电机一变压器组在发生内部故障时，需要进行外部电源高中资料试卷切除从而采用高中资料试卷主要保护装置。
病1年，入院第4次化疗。一些无症状（或体征）的临床实验室、
医学影像学检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天；
发现血糖升高3个月。
4．主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一
般不超过3个。例如“发烧4天， 咳嗽1天”。 在描述时间时，要
尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时
间内入院时， 主诉时限应以小时、分钟计算。
（三）现病史
是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发
病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗
经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关
的阳性或阴性资料等。
1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演
变发展情况。
3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的
相互关系。
4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院
内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊、管路敷设技术通过管线不仅可以解决吊顶层配置不规范高中资料试卷问题，而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中，要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置保护层防腐跨接地线弯曲半径标等，要求技术交底。管线敷设技术中包含线槽、管架等多项方式，为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题，合理利用管线敷设技术。线缆敷设原则：在分线盒处，当不同电压回路交叉时，应采用金属隔板进行隔开处理；同一线槽内强电回路须同时切断习题电源，线缆敷设完毕，要进行检查和检测处理。、电气课件中调试对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行
高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系，根据生产工艺高中资料试卷要求，对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验；对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作；对于继电保护进行整核对定值，审核与校对图纸，编写复杂设备与装置高中资料试卷调试方案，编写重要设备高中资料试卷试验方案以及系统启动方案；对整套启动过程中高中资料试卷电气设备进行调试工作并且进行过关运行高中资料试卷技术指导。对于调试过程中高中资料试卷技术问题，作为调试人员，需要在事前掌握图纸资料、设备制造厂家出具高中资料试卷试验报告与相关技术资料，并且了解现场设备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况
，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
、电气设备调试高中资料试卷技术电力保护装置调试技术，电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时，需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全，并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围，或者对某些异常高中资料试卷工况进行自动处理，尤其要避免错误高中资料试卷保护装置动作，并且拒绝动作，来避免不必要高中资料试卷突然停机。因此，电力高中资料试卷保护装置调试技术，要求电力保护装置做到准确灵活。对于差动保护装置高中资料试卷调试技术是指发电机一变压器组在发生内部故障时，需要进行外部电源高中资料试卷切除从而采用高中资料试卷主要保护装置。
断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5．发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、
饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在
现病史后另起一段予以记录。
书写现病史时应注意：
1．现病史描写的内容要与主诉一致。
2．书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况。
3．凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、
疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药
物过敏史等。
书写既往史时应注意：1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既
往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。
2．对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号。
3．手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结
果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。
4．食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史
、管路敷设技术通过管线不仅可以解决吊顶层配置不规范高中资料试卷问题，而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中，要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置保护层防腐跨接地线弯曲半径标等，要求技术交底。管线敷设技术中包含线槽、管架等多项方式，为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题，合理利用管线敷设技术。线缆敷设原则：在分线盒处，当不同电压回路交叉时，应采用金属隔板进行隔开处理；同一线槽内强电回路须同时切断习题电源，线缆敷设完毕，要进行检查和检测处理。、电气课件中调试对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行
高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系，根据生产工艺高中资料试卷要求，对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验；对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作；对于继电保护进行整核对定值，审核与校对图纸，编写复杂设备与装置高中资料试卷调试方案，编写重要设备高中资料试卷试验方案以及系统启动方案；对整套启动过程中高中资料试卷电气设备进行调试工作并且进行过关运行高中资料试卷技术指导。对于调试过程中高中资料试卷技术问题，作为调试人员，需要在事前掌握图纸资料、设备制造厂家出具高中资料试卷试验报告与相关技术资料，并且了解现场设备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况
，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
、电气设备调试高中资料试卷技术电力保护装置调试技术，电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时，需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全，并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围，或者对某些异常高中资料试卷工况进行自动处理，尤其要避免错误高中资料试卷保护装置动作，并且拒绝动作，来避免不必要高中资料试卷突然停机。因此，电力高中资料试卷保护装置调试技术，要求电力保护装置做到准确灵活。对于差动保护装置高中资料试卷调试技术是指发电机一变压器组在发生内部故障时，需要进行外部电源高中资料试卷切除从而采用高中资料试卷主要保护装置。
1．个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、
药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质
接触史，有无冶游史。
2．婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间
隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，
有无家族遗传倾向的疾病。 如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如
系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员，可画家系图谱表示。
（六）体格检查
应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，身高及体重（根据专科需要酌情记录），一般情况、皮肤、粘
膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、
心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四
肢，神经系统等。
书写体格检查应注意：
1.应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征（如
肝脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。
2.必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。
3.与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断
有关的体检项目应充分记录。
、管路敷设技术通过管线不仅可以解决吊顶层配置不规范高中资料试卷问题，而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中，要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置保护层防腐跨接地线弯曲半径标等，要求技术交底。管线敷设技术中包含线槽、管架等多项方式，为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题，合理利用管线敷设技术。线缆敷设原则：在分线盒处，当不同电压回路交叉时，应采用金属隔板进行隔开处理；同一线槽内强电回路须同时切断习题电源，线缆敷设完毕，要进行检查和检测处理。、电气课件中调试对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行
高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系，根据生产工艺高中资料试卷要求，对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验；对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作；对于继电保护进行整核对定值，审核与校对图纸，编写复杂设备与装置高中资料试卷调试方案，编写重要设备高中资料试卷试验方案以及系统启动方案；对整套启动过程中高中资料试卷电气设备进行调试工作并且进行过关运行高中资料试卷技术指导。对于调试过程中高中资料试卷技术问题，作为调试人员，需要在事前掌握图纸资料、设备制造厂家出具高中资料试卷试验报告与相关技术资料，并且了解现场设备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况
，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
、电气设备调试高中资料试卷技术电力保护装置调试技术，电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时，需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全，并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围，或者对某些异常高中资料试卷工况进行自动处理，尤其要避免错误高中资料试卷保护装置动作，并且拒绝动作，来避免不必要高中资料试卷突然停机。因此，电力高中资料试卷保护装置调试技术，要求电力保护装置做到准确灵活。对于差动保护装置高中资料试卷调试技术是指发电机一变压器组在发生内部故障时，需要进行外部电源高中资料试卷切除从而采用高中资料试卷主要保护装置。
4.体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。如不可
在体检中写“胸骨后进食时疼痛明显”等。
5.记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心浊音界扩
大不明显”、“肝脾触及不满意”等。
（七）专科情况
应当根据专科需要记录专科特殊情况。
主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，
只写“见专科情况”即可。专科情况应全面，详细记录与诊断及鉴
别诊断有关的阳性及阴性体征。
（八）辅助检查
指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类
按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应
当写明该机构名称及检查号。
辅助检查包括血、尿、粪和其他检验、检查项目，如X 线、
CT 、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性
核素等特殊检查。
（九）初步诊断
1．是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较
大的诊断。
2．书写诊断时，病名要规范，书写要标准。书写全面，选择好
第一诊断，分清主次，顺序排列，一般是主要的、急性的、原发的、
、管路敷设技术通过管线不仅可以解决吊顶层配置不规范高中资料试卷问题，而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中，要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置保护层防腐跨接地线弯曲半径标等，要求技术交底。管线敷设技术中包含线槽、管架等多项方式，为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题，合理利用管线敷设技术。线缆敷设原则：在分线盒处，当不同电压回路交叉时，应采用金属隔板进行隔开处理；同一线槽内强电回路须同时切断习题电源，线缆敷设完毕，要进行检查和检测处理。、电气课件中调试对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行
高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系，根据生产工艺高中资料试卷要求，对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验；对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作；对于继电保护进行整核对定值，审核与校对图纸，编写复杂设备与装置高中资料试卷调试方案，编写重要设备高中资料试卷试验方案以及系统启动方案；对整套启动过程中高中资料试卷电气设备进行调试工作并且进行过关运行高中资料试卷技术指导。对于调试过程中高中资料试卷技术问题，作为调试人员，需要在事前掌握图纸资料、设备制造厂家出具高中资料试卷试验报告与相关技术资料，并且了解现场设备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况
，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
、电气设备调试高中资料试卷技术电力保护装置调试技术，电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时，需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全，并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围，或者对某些异常高中资料试卷工况进行自动处理，尤其要避免错误高中资料试卷保护装置动作，并且拒绝动作，来避免不必要高中资料试卷突然停机。因此，电力高中资料试卷保护装置调试技术，要求电力保护装置做到准确灵活。对于差动保护装置高中资料试卷调试技术是指发电机一变压器组在发生内部故障时，需要进行外部电源高中资料试卷切除从而采用高中资料试卷主要保护装置。
本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在
后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不
常见的疾病和其他疾病的诊断。
（十）书写入院记录的医师签名。
、管路敷设技术通过管线不仅可以解决吊顶层配置不规范高中资料试卷问题，而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中，要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置保护层防腐跨接地线弯曲半径标等，要求技术交底。管线敷设技术中包含线槽、管架等多项方式，为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题，合理利用管线敷设技术。线缆敷设原则：在分线盒处，当不同电压回路交叉时，应采用金属隔板进行隔开处理；同一线槽内强电回路须同时切断习题电源，线缆敷设完毕，要进行检查和检测处理。、电气课件中调试对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行
高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系，根据生产工艺高中资料试卷要求，对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验；对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作；对于继电保护进行整核对定值，审核与校对图纸，编写复杂设备与装置高中资料试卷调试方案，编写重要设备高中资料试卷试验方案以及系统启动方案；对整套启动过程中高中资料试卷电气设备进行调试工作并且进行过关运行高中资料试卷技术指导。对于调试过程中高中资料试卷技术问题，作为调试人员，需要在事前掌握图纸资料、设备制造厂家出具高中资料试卷试验报告与相关技术资料，并且了解现场设备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况
，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
、电气设备调试高中资料试卷技术电力保护装置调试技术，电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时，需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全，并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围，或者对某些异常高中资料试卷工况进行自动处理，尤其要避免错误高中资料试卷保护装置动作，并且拒绝动作，来避免不必要高中资料试卷突然停机。因此，电力高中资料试卷保护装置调试技术，要求电力保护装置做到准确灵活。对于差动保护装置高中资料试卷调试技术是指发电机一变压器组在发生内部故障时，需要进行外部电源高中资料试卷切除从而采用高中资料试卷主要保护装置。
再次或多次入院记录书写要求及格式
（一）再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
（二）在患者入院后24小时内由经治医师完成。
（三）要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
（四）既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。
（五）如因新发疾病而再次住院，则需按入院记录的要求及格式书写。并将过去的住院诊断列入既往史中。
、管路敷设技术通过管线不仅可以解决吊顶层配置不规范高中资料试卷问题，而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中，要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置保护层防腐跨接地线弯曲半径标等，要求技术交底。管线敷设技术中包含线槽、管架等多项方式，为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题，合理利用管线敷设技术。线缆敷设原则：在分线盒处，当不同电压回路交叉时，应采用金属隔板进行隔开处理；同一线槽内强电回路须同时切断习题电源，线缆敷设完毕，要进行检查和检测处理。、电气课件中调试对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行
高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系，根据生产工艺高中资料试卷要求，对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验；对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作；对于继电保护进行整核对定值，审核与校对图纸，编写复杂设备与装置高中资料试卷调试方案，编写重要设备高中资料试卷试验方案以及系统启动方案；对整套启动过程中高中资料试卷电气设备进行调试工作并且进行过关运行高中资料试卷技术指导。对于调试过程中高中资料试卷技术问题，作为调试人员，需要在事前掌握图纸资料、设备制造厂家出具高中资料试卷试验报告与相关技术资料，并且了解现场设备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况
，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
、电气设备调试高中资料试卷技术电力保护装置调试技术，电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时，需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全，并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围，或者对某些异常高中资料试卷工况进行自动处理，尤其要避免错误高中资料试卷保护装置动作，并且拒绝动作，来避免不必要高中资料试卷突然停机。因此，电力高中资料试卷保护装置调试技术，要求电力保护装置做到准确灵活。对于差动保护装置高中资料试卷调试技术是指发电机一变压器组在发生内部故障时，需要进行外部电源高中资料试卷切除从而采用高中资料试卷主要保护装置。
出院小结
出院小结姓名：住院号： 姓名：性别：年龄：族别： 入院日期：共住院： 出院日期：出院原因： 入院诊断：缺血性心脏病，急性下壁心肌梗死、新功能I级 出院诊断：急性下壁心肌梗死、缺血性心脏病、新功能I级、糖尿病、高脂血症 （入院时主要病史、体征、主要的政治经过出院时的症状、体征、检查情况等） 该患缘于7天前活动后出现胸骨后疼痛，性质为烧灼样痛，范围越手掌大小，无放散，伴心悸、胸闷，无头晕、心痛，无恶心、呕吐，无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼吸困难，疼痛与呼吸、体位、进食无明显关系，休息5-8分钟后症状自行缓解，未在意。上述症状间断发作，性质同前，多于活动后出现，未系统诊治。2小时前无明显诱因再次出现上述症状，部位、性质同前，程度较前加重，持续1小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电图检查，提示“下壁心肌梗死”，急诊以“急性心肌梗死”收入院。既往：吸烟20年，平均20
支/天，戒烟10年。入院查体：血压：100/60mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，节律规整，心音正常，A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：肝功：谷草转氨酶45U/L，肌酸激酶同工酶27.3U/L，葡萄糖14.94mmol/L，尿酸616umol/L，肌酐121.4umol/L，尿常规【尿】：葡萄糖（GLU） 3+(28)mmol/l，比重（SG）1.010，心肌标志物【血清】：肌钙蛋白2.75ng/ml，肌红蛋白314.20ng/ml，肌酸激酶同工酶42.10ng/ml，心肌酶：谷草转氨酶58U/L，肌酸激酶547U/L，肌酸激酶同工酶49.0U/L，空腹血糖6.71mmol/L，血脂：甘油三酯1.91mmol/L，糖化血红蛋白【全血】：8.30%，心电图示：窦性心律，心电轴不骗，不正常心电图，下壁心肌梗塞。行冠状动脉造影检查，见左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄约70%，回旋支近中段狭窄约80%，右冠状动脉近段闭塞。经李淑梅主任医师及祝金明副主 第页 出院小结 姓名：住院号： 任祝金明副主任医师会诊后，建议对右冠状动脉闭塞病变行PCI治疗。明确诊断同出院诊断。经积极给予调整饮食、改善微循环、营养
-入院记录书写要求知识讲解
入院记录书写要求及格式 一、入院记录书写要求 1．入院记录是入院病历的浓缩。书写要求原则上同入院病历，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 2．入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。要求每份住院病案中均要有“入院记录” 3．入院记录应在病人入院后24小时内完成。 4.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。 二、入院记录内容要求 （一）患者一般情况 包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、发病节气、病史陈述者。 （二）主诉 1．是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 2．主诉就是疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。 3．主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可以使用病名，如白血病1
年，入院第4次化疗。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像学检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高3个月。 4．主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。例如“发烧4天，咳嗽1天”。在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。 （三）现病史 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断
出院记录及出院前病程记录的书写要求
出院记录及出院前病程记录的书写要求 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
XXX人民医院 出院记录 (书写要求) （一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号： 姓名：性别：年龄：职业：科室：床号： 入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页 入院时间不一致） 出院时间：年月日时分 入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。 常见遗漏有意义的既往史。 入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。 写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。 常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。 有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。 出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。 出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。 出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。 有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。 出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如
24小时内入出院记录模板
24小时入出院记录 姓名：职业： 性别：婚况： 年龄：入院时间：2013-03-21，15:00 民族：出院时间：2013-04-11，09:00 出生地： 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 出院情况： 出院诊断： 出院医嘱： 医师签名： 24小时入出院（死亡）记录书写说明
一、.书写原则： ①入院不超过8小时的出院患者，可仅书写24小时内入出院记录； ②超过8小时而未超过24小时出院患者，则须同时具有首程及24小时内入出院记录； ③如入院超过8小时而未超过24小时，但未知患者24小时内出院并已书写了首程及 入院记录的，则需完善入院记录、首程及出院记录。 二、书写要求： 1、主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。 2、入院情况：①简要介绍起病情况； ②入院时症状、体征、辅助检查结果； ③有伴随症状的也应书写。 3、入院诊断：主次分明。 4、诊疗经过：应按时间顺序记录病情的改变，与本病有关的重要检查结果及所接 受的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等），及其使用时间、效果。 5、出院情况：出院时症状、体征、实验室检查结果。 6、出院医嘱：①下一步治疗要求； ②出院带药及用法 ③复查及随诊情况。 三、24小时入院死亡记录补充说明： 1、死亡原因：所有直接导致或间接促进死亡的疾病、病情和损伤，以及造成任何 这类损伤的事故或暴力的情况。 2、死亡诊断：①包括与死亡有关的直接死因（甲）、中介死因（乙）与原死因（丙）。 因果关系是：丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡。 ②为对死亡有重要影响的疾病或状况，但是在因果关系上并不会导致第一部份 的原死因。 3、尸体处理：家属自行处理，是否拒绝尸体解剖？必须要有患方签字并住注明与 死者关系。 4、参加抢救人员：要求名字及职称、职务。
出院小结
出院小结 姓名：住院号： 姓名：性别：年龄：族别： 入院日期：共住院： 出院日期：出院原因： 入院诊断：缺血性心脏病，急性下壁心肌梗死、新功能I级 出院诊断：急性下壁心肌梗死、缺血性心脏病、新功能I级、糖尿病、高脂血症 （入院时主要病史、体征、主要的政治经过出院时的症状、体征、检查情况等）该患缘于7天前活动后出现胸骨后疼痛，性质为烧灼样痛，范围越手掌大小，无放散，伴心悸、胸闷，无头晕、心痛，无恶心、呕吐，无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼吸困难，疼痛与呼吸、体位、进食无明显关系，休息5-8分钟后症状自行缓解，未在意。上述症状间断发作，性质同前，多于活动后出现，未系统诊治。2小时前无明显诱因再次出现上述症状，部位、性质同前，程度较前加重，持续1小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电图检查，提示“下壁心肌梗死”，急诊以“急性心肌梗死”收入院。既往：吸烟20年，平均20支/天，戒烟10年。入院查体：血压：100/60mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，节律规整，心音正常，A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：肝功：谷草转氨酶45U/L，肌酸激酶同工酶27.3U/L，葡萄糖14.94mmol/L，尿酸616umol/L，肌酐121.4umol/L，尿常规【尿】：葡萄糖（GLU）3+(28)mmol/l，比重（SG）1.010，心肌标志物【血清】：肌钙蛋白2.75ng/ml，肌红蛋白314.20ng/ml，肌酸激酶同工酶42.10ng/ml，心肌酶：谷草转氨酶58U/L，肌酸激酶547U/L，肌酸激酶同工酶49.0U/L，空腹血糖6.71mmol/L，血脂：甘油三酯 1.91mmol/L，糖化血红蛋白【全血】：8.30%，心电图示：窦性心律，心电轴不骗，不正常心电图，下壁心肌梗塞。行冠状动脉造影检查，见左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄约70%，回旋支近中段狭窄约80%，右冠状动脉近段闭塞。经李淑梅主任医师及祝金明副主 第页
出院小结
姓名：*** 性别：男年龄：39岁科别：消化内科病室：北区05消化内科床位：** 住院号：** 入院日期2013-08-22 10:36 出院日期2013-09-15 门诊诊断慢性胃炎 入院诊断慢性胃炎、肺部感染、淋巴结核 出院诊断慢性胃炎、肺部感染、淋巴结核 入院时主要症状及体征 患者，男，39岁，因“纳差伴腹胀两月余”入院。体格检查：神志清醒，呼吸平稳，皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无贫血貌，无肝掌，无蜘蛛痣，双腋下及腹股沟区可触及淋巴结，直径1-2mm不等，质软，无压痛，可活动，巩膜无黄染，结膜无苍白，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，呼吸音粗，未及啰音，心率90次/分，节律齐，无杂音。腹部凹陷，腹式呼吸存在，腹软，全腹无压痛反跳痛，未及包块，肝，脾下未触及，移动性浊音（-），无肝区叩痛，无肾区叩击痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。 住院期间主要检查结果 2013-8-22 门诊化验检验报告：白细胞4.3×10-9/L,红细胞3.22×10-12/L ↓,血红蛋白91g/L ↓,血小板163×10-9/L.门诊化验检验报告：凝血酶原时间12.3秒，国际标准化比率1.11，部分凝血活酶时间36.1秒，纤维蛋白原3.550g/L,凝血酶时间18.3秒。 血沉检验报告：血沉59mm/h↑.生化检验报告：总蛋白68g/L,白蛋白34g/L↓,谷丙转氨酶9U/L，谷草转氨酶17U/L，总胆红素8.2?mol/L,直接胆红素3.5?mol/L↓，尿素3.6mmol/L,肝纤58?mol/L，血清钾3.7mmol/L,血清钠134mmol/L↓,血清氯101mmol/L. 2013-8-23尿常规未见异常。生化检验报告：血糖 4.24mmol/L.免疫检验报告：乙肝表面抗原（-）0.03IU/ml，乙肝表面抗体（-）0mIU/ml,乙肝抗原（-）0.254S/CO，乙肝e抗体（+）0.98S/CO，乙肝核心抗体（-）0.98S/CO；抗丙肝病毒抗体0.02.生化测定检验报告：甲胎蛋白（AFP）2.30ng/mL,癌胚抗原（CEA）1.39ng/mL,前列腺特异抗原0.620ng/mL,游离前列腺抗原0.084ng/mL,fPSA/PSA 0.136,鳞状上皮细胞癌抗原0.70ug/L,糖类抗原（CA125）9.79U/mL,糖类抗原（CA153）22.39U/ml,糖类抗原（CA199）5.63U/mL,神经元特异烯醇画眉16.17ug/L,糖类抗原（CA242）3.65IU/mL,糖类抗原（CA50）
24小时内入出院记录书写要求及格式要求
24小时内入出院记录书写要求及格式 一、24小时内入出院记录的书写要求 (一) 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 (二) 在病人出院后24小时内完成。由经治医师书写。 (三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 (四) 如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。 （五）患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。 二、24小时内入出院记录格式 24小时内入出院记录 姓名: 职业: 性别: 人院时间: 年龄: 出院时间: 主诉: 入院情况: 入院诊断: 诊疗经过: 出院情况: 出院诊断: 出院医嘱: 医师签名： 三、24小时内入出院记录示例 24小时内入出院记录 姓名: 李××职业: 学生 性别: 男人院时间:
xx-03-02,15:00 年龄: 7岁出院时间: -03-03,13:30 主诉: 右腹股沟部可复性包块5年余。 入院情况: 5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。以后在哭闹，咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。也无发热，家长用手按摩局部也可消失。未用过其他方法治疗。今住院要求手术治疗。查体：发育、营养良好，肺、心、腹无异常发现。站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约4×3×3 cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。病人仰卧，用手法很容易将包抉还纳，腹股沟外环可容2指。 入院诊断: 右侧腹股沟斜疝 诊疗经过: 入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。因家中有急事，不能继续住院治疗，故要求出院。 出院诊断: 右侧腹股沟斜疝 出院医嘱: 1.避免剧烈运动。 2.择期手术。 王××
出院小结89910
2015-05-30 10:00 患者姓名：王彩虹，性别：女，年龄：30岁，职业：农民，床号：17床。 入院日期：2015年05月23日。 出院日期：2015年05月30日。 共住院：7天。 入院情况：因“下腹痛1个月，白带增多半月”于以“1.右侧卵巢囊肿？2.慢性子宫颈炎”收住我科，入院查体：T：℃ P：78次/分R：20次/分BP：120/70mmHg。神志清楚，精神可，生命体征平稳，心肺听诊无明显异常，腹部平坦，软，轻压痛，无反跳痛。妇科查体：外阴发育正常，已婚式，阴毛分布均匀。阴道通畅，阴道壁潮红，分泌物量多，色黄，有异味，无血迹。宫颈糜烂II度，无举痛。双合诊检查子宫正常大小，前倾位，质地中等，压痛，活动度尚可。右侧附件区增厚，压痛，左侧附件区未扪及异常。主要辅助检查: 阴道镜检查示：阴道炎。白带常规示：清洁度III度，上皮细胞（+），白细胞（+++），BV（+）。妇科超声示：右侧卵巢囊性暗区（大小约25mm×20mm、23mm×17mm，考虑卵巢囊肿子宫直肠窝异常游离液性暗区图（18mm）。血常规示：白细胞总数×10^3/uL、血红蛋白dL、血小板总数175×10^3/uL 支原体阳性，余各项检查无明显异常。 入院诊断：1.右侧卵巢囊肿？ 2.慢性子宫颈炎 诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，如上所示。治疗上给予抗炎（头孢美唑钠、奥硝唑）、阴道臭氧冲洗上药、阴道雾化等对症治疗为主。 出院诊断：1.右侧卵巢囊肿？ 2.慢性子宫颈炎 出院情况：患者精神状况良好，二便正常，自述下腹部坠痛较前明显减轻，无白带，无其他不适。查体：生命体征平稳，心肺听诊无明显异常。腹部平坦，软，轻压痛，无反跳痛。阴道分泌物量少，无异味。经请示上级医师同意后，准予今日办理出院。 出院医嘱： 1.保持外阴清洁，注意个人卫生； 2.营养饮食； 3.不适随诊，42天后门诊复查。 医师：
出院记录持续改进记录
2015年出院记录持续改进记录 为加强对出院患者的健康教育，督促我院医生为出院患者提供较详细的出院医嘱及康复指导意见，2015年我处继续对出院记录书写情况进行监督检查。根据《河北省三级医院评审细则》和《河北省病历书写规范（2013年版）》并结合我院的实际情况，我处将出院记录的书写内容，检查方式等逐步改进、细化，在全院推广，并进行专项检查，检查结果表明，经过此阶段的培训和专项检查，我院所有临床科室出院记录书写趋向正规，书写水平逐步提高，具体措施如下： 一、进一步细化、规范化出院记录书写内容。 2015年，我院组织人员根据《河北省三级医院评审细则》和《河北省病历书写规范（2013年版）》并结合我院的实际情况对全院出院记录书写情况提出了新的要求。具体包括以下六方面： 1、入院情况需要有主诉，体检，有价值的辅助检查和有意义的既往史。 2、对入院诊断提出了明确的要求即由主治医师或上级医师首次查房所确诊的诊断。 3、诊疗经过需要包括诊断依据，诊断疾病的名称，重要的手术操作的内容，手术名称，方式，病理诊断，最后治疗的原则和重要治疗措施及转归。 4、出院诊断应与首页的诊断相一致。 5、出院医嘱包括出院后具体用药的名称、计量、是否随诊，是否定期复查。 图1、新制定的出院记录检查表。 图2、最原始出院记录检查表。
二、在全院推广和检查： 制定好新的标准后，我处利用4个月的时间组织全院医生学习，深入科室培训到每一个医生，培训结束后考核。考核严格单人单桌，通过理论考试、提问、检查出院病历书写情况等方法进行督导。经过这一周期的培训、学习、考核后，全院医生对出院记录书写规范都有了明确的认识，能够按照标准执行。2015年12月份，经过前一段时间的培训、考核、学习后，我处再次对出院记录的书写情况进行了专项检查。检查采用抽查的形式，从全院所有科室中，随即抽取15个科室中的30份病历。按照最新的标准进行了检查，其中入院诊断、出院情况，两项书写较好，完成率达到了100%，而在入院情况中完成较差的有未写有意义的既往史和辅助检查，诊疗经过中完成较差的有诊疗过程不详细、未标明转归等。将2015年12月份部分检查结果与2014年12月份比较后可以看出，我院入院诊断书写的2015年较2014年有了很大进步。见下图4、5： 图3、我处应用最新的检查结果 图4、2015年12月份出院记录检查情况 图5、2015年与2014年入院诊断书写情况对比 三、所取得效果 1、医务处及全院临床科室对出院记录需要记录的内容及记录重点有了更加深入的了解。出院记录即为患者整个住院过程的集中概括，所记录的内容要求全面精炼。出院记录中出院医嘱是本次改进最大的地方所在，我院临床科室目前都能够将患者出院后所应注意事项和出院医嘱详细介绍给患者，做到治疗的延续性。
2021年出院小结书写情况检查
出院小结书写情况检查、反馈、评价 欧阳光明（2021.03.07） 为加强出院患者健康教育，保证我院医师为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见，2015年6月12日医务科对我院的出院小结书写情况进行了抽查。 一、检查方法 从病案室随机调取全院各个科室出院病历，从中随机抽取48份，查看其出院小结书写情况。具体检查项目为：出院小结记录主要内容记录完整、出院小结与住院病历记录内容保持一致、出院小结有责任医师签名、相关医务人员主动告知出院记录中主要内容、出院小结交代复查时间五格方面。 二、检查结果 1.抽查48份病历中，大部分出院小结书写规范，仅有1例书写较差，不符合规范（规范率为97.9%），表现在出院小结主要内容记录不完整，遗漏主要诊疗经过（详见附某骨科医师的出院记录）。 2.其他问题表现为3份病历的出院小结中未注明具体复查时间，仅有“异常随诊、有特殊情况复查”等字样，而无明确复查时间。 3.1份病历中复查时间记录为“每周一次，共8次，每月一次，共6次，三月一次，共4次”，表述不明确，容易引起歧义。 三、原因分析 1.对出院小结书写规范认识不够、责任心不足。
2.部分医师综合素质有待提高，尤其是医疗专业术语的掌握不足。 3.科主任及上级医师松于管理，不能起到很好的指导、监督作用。 四、整改措施 1.加强病历书写规范学习及培训，提高我院医师的综合诊疗水平。 2.加强科主任及上级医师指导、管理，对于不规范出院小结，督促其及时修改。 3.加强职能部门监督、管理，对于病历书写不认真且屡教不改者，给于其一定经济处罚。 医务科 2015.6.12 摘要：出院小结也称出院记录或出院总结，是指病人出院时经治医师对其住院期间的诊疗经过，病情变化及其转归等全过程进行的简要局面总结。出院小结主要供随访或复诊时医务人员查阅参考。其书写内容除一般登记项目(患者一般身份概况、入院日期、出院日期及住院日数等)外，主要包括以下项目：
病历书写规范细则(2016年版)
邯郸市病历书写规范细则（2016年版） （征求意见稿） 邯郸市卫生计划生育委员会医政处 邯郸市病案质量管理与控制中心 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的
出院记录及出院前病程记录的书写要求
XXX人民医院 出院记录 (书写要求) 姓名：性别：年龄：职业：科室：床号： 入院时间：年月 日时分为患者实际入科 时间（与体温单入院时间一致，可 与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分 入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。 常见遗漏有意义的既往史。 入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。 诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。 常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。 有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。 出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。 出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。 出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。 有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。 出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。 缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。 主治医师：住院医师： 说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
出院小结书写情况检查
出院小结书写情况检查、反馈、评价 为加强出院患者健康教育，保证我院医师为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见,2015年6月12日医务科对我院的出院小结书写情况进行了抽查。 一、检查方法 从病案室随机调取全院各个科室出院病历，从中随机抽取48份,查看其出院小结书写情况。具体检查项目为：出院小结记录主要内容记录完整、出院小结与住院病历记录内容保持一致、出院小结有责任医师签名、相关医务人员主动告知出院记录中主要内容、出院小结交代复查时间五格方面。 二、检查结果 １．抽查48份病历中，大部分出院小结书写规范，仅有1例书写较差，不符合规范（规范率为97.９％）,表现在出院小结主要内容记录不完整，遗漏主要诊疗经过（详见附某骨科医师的出院记录)。2。其他问题表现为3份病历的出院小结中未注明具体复查时间,仅有“异常随诊、有特殊情况复查"等字样，而无明确复查时间。 3.1份病历中复查时间记录为“每周一次，共8次,每月一次，共6次,三月一次，共4次”,表述不明确,容易引起歧义。 三、原因分析 1。对出院小结书写规范认识不够、责任心不足。 2。部分医师综合素质有待提高,尤其是医疗专业术语的掌握不足。3。科主任及上级医师松于管理,不能起到很好的指导、监督作用。
四、整改措施 1．加强病历书写规范学习及培训,提高我院医师的综合诊疗水平。 2.加强科主任及上级医师指导、管理，对于不规范出院小结，督促其及时修改。 3.加强职能部门监督、管理,对于病历书写不认真且屡教不改者，给于其一定经济处罚. 医务科 摘要：出院小结也称出院记录或出院总结,是指病人出院时经治医师对其住院期间的诊疗经过,病情变化及其转归等全过程进行的简要局面总结。出院小结主要供随访或复诊时医务人员查阅参考。其书写内容除一般登记项目(患者一般身份概况、入院日期、出院日期及住院日数等）外,主要包括以下项目：
出院小结书写情况检查
出院小结书写情况检查、反馈、评价为加强出院患者健康教育，保证我院医师为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见，2015年6月12日医务科对我院的出院小结书写情况进行了抽查。 ?一、检查方法? ???从病案室随机调取全院各个科室出院病历，从中随机抽取48份，查看其出院小结书写情况。具体检查项目为：出院小结记录主要内容记录完整、出院小结与住院病历记录内容保持一致、出院小结有责任医师签名、相关医务人员主动告知出院记录中主要内容、出院小结交代复查时间五格方面。? 二、检查结果? ???1.抽查48份病历中，大部分出院小结书写规范，仅有1例书写较差，不符合规范（规范率为97.9%），表现在出院小结主要内容记录不完整，遗漏主要诊疗经过（详见附某骨科医师的出院记录）。???2.其他问题表现为3份病历的出院小结中未注明具体复查时间，仅有“异常随诊、有特殊情况复查”等字样，而无明确复查时间。???3.1份病历中复查时间记录为“每周一次，共8次，每月一次，共6次，三月一次，共4次”，表述不明确，容易引起歧义。? 三、原因分析? ??1.对出院小结书写规范认识不够、责任心不足。?
??2.部分医师综合素质有待提高，尤其是医疗专业术语的掌握不足。???3.科主任及上级医师松于管理，不能起到很好的指导、监督作用。? 四、整改措施? ??1.加强病历书写规范学习及培训，提高我院医师的综合诊疗水平。???2.加强科主任及上级医师指导、管理，对于不规范出院小结，督促其及时修改。? ??3.加强职能部门监督、管理，对于病历书写不认真且屡教不改者，给于其一定经济处罚。?? ?????????????????????????????????????????医??务??科??? 摘要：出院小结也称出院记录或出院总结，是指病人出院时经治医师对其住院期间的诊疗经过，病情变化及其转归等全过程进行的简要局面总结。出院小结主要供随访或复诊时医务人员查阅参考。其书写内容除一般登记项目(患者一般身份概况、入院日期、出院日期及住院日数等)外，主要包括以下项目：
出院记录及出院前病程记录的书写要求
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XXX人民医院 出院记录 (书写要求) （一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号： 姓名：性别：年龄：职业：科室：床号： 入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页 入院时间不一致） 出院时间：年月日时分 入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。 常见遗漏有意义的既往史。 入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。 写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。 常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。 有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。 出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。 出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。 出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。 有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。 出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。 缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
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湖北省人民医院 科别：肝胆胰外科住院号：638860 出院记录 患者姓名：王小红性别：女年龄：37岁 入院日期：2012-2-13 16:00:22 出院日期：2012-3-09 11:00:22 入院诊断：1、肝内外胆管结石出院诊断：1、肝内外胆管结 石 2、慢性浅表性胃炎 2、慢性浅表性胃 炎 3、2型糖尿病 3、2型糖尿病 4、胆汁淤积症 入院情况：“反复右上腹痛8年，加重2周”入院，入院查体：体温 36.2℃，血压130/110mmHg，发育正常，营养良好，神清，皮肤中度黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常。腹平坦、对称，腹壁柔软，右中上腹压痛，无反跳痛，莫菲氏征阴性。肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 院内检查：小便常规、输血四项、肿瘤六项基本无异常。血常规：白细胞(WBC)L、中性粒细胞百分率(NE%)%，生化全套：白蛋白(ALB)31.0g/L、总胆红素(T BILI)L、直接胆红素(D BILI)L、谷丙转氨酶(ALT)137U/L、谷草转氨酶(AST)109U/L、谷氨酰转肽酶(GGT)1070U/L 、肌酐(CREA)33umol/L，凝血四项：纤维蛋白原(FIB)6.51g/L，血气分析：酸碱度(pH)、氧分压(pO2)、实际碳酸氢盐（HCO3-)L，血淀粉酶(血AMS)L、尿淀粉酶(U AMS)1068U/L。心电图：大致正常。胸片：心肺未见异常。腹部CT：肝内胆管多发结石较前增多，胆总管下端结石（新出现）并胆系扩张，左肾上极囊肿，右肺中叶、左
出院记录书写要求及格式
出院记录书写要求及格式 一、出院记录书写要求 (一)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。 (二)出院记录要另立专页,一式两份,一份归人住院病历存档,另一份交给患者以供复诊备用。 (三)出院记录的内容主要包括入院日期、出院日期、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 1.人院情况:主诉、简要病史、主要症状及有意义的辅助检查的结果等。 2.诊疔经过:为此次住院期间诊疗情况的总结,包括住院期间的病情变化;检查治疗经过:主要用药的名称、疗程、用量,实施手术操作的日期、手术名称、病理检查结果;有意义的辅助检查结果;治疗过程中出现的并发症或不良反应;诊治中还存在的问题等。 3.出院情况:出院时患者存在的症状、体征及辅助检查的阳性结果;手术切口愈合情况,是否留置引流管、石膏及拆线等情况。各诊断的治疗结果,转院时要注明原因。 4.出院医嘱:包括出院带药要注明药物名称、剂量、用法、疗程及期限;出院后需定期复查的检查项目、经治医生门诊时间;休息时限,康复指导,生活、工作中需注意的事项等。 (四)书写要认真、具体,以供患者复印、复诊或随访时使用。 二、出院记录的格式 出院记录 姓名：人院日期： 性别：出院日期： 年龄：住院天数: 入院情况: 入院诊断： 诊疗经过： 出院诊断： 出院情况： 出院医嘱: 医师签名：
三、出院记录示例 出院记录 姓名:李××入院日期:2017-11-23 8:55 性别:女出院日期:2017-11-28 10:00 年龄:45岁住院天数:5天 入院情况:发现甲状腺结节5年。℃,P78次/分,R17次/分,BP110/80mmHg。颈软,无抵抗,颈动脉正常搏动,无怒张,气管居中,右叶甲状腺可触及约ⅹ大小质硬结节,无明显触痛,颈静脉回流征阴性。甲状腺彩超。示:甲状腺右叶实性结节,考虑高风险。 入院诊断:1.右侧甲状腺结节 2.甲状腺癌 诊疗经过:入院后完善辅助检查,于2017年11月25日在全麻下行右侧喉返神经探查+右侧甲状腺全切+峡部切除+甲状旁腺自体移植术。手术顺利,术后恢复良好。术中快速病理示:右侧甲状腺滤泡性腺癌。 出院诊断:右侧甲状腺滤泡状腺癌 出院情况:声音无嘶哑,喝水无呛咳,无肢体抽搐发作,切口对合良好,无红肿。治愈出院。 出院医嘱: 1.休息,避免颈部剧烈运动。 2.每2天门诊复查换药,术后6天视切口愈合情况拆线。 3.口服优甲乐100gqd,定期复查甲状腺功能,根据甲状腺功能调节用药量。 王××
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湖北省人民医院 科别：肝胆胰外科住院号：638860 出院记录 患者姓名：王小红性别：女年龄：37岁 入院日期：2012-2-13 16:00:22 出院日期：2012-3-09 11:00:22 入院诊断：1、肝内外胆管结石出院诊断：1、肝内外胆管结石 2、慢性浅表性胃炎 2、慢性浅表性胃炎 3、2型糖尿病 3、2型糖尿病 4、胆汁淤积症 入院情况：“反复右上腹痛8年，加重2周”入院，入院查体：体温36.2℃，血压130/110mmHg，发育正常，营养良好，神清，皮肤中度黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常。腹平坦、对称，腹壁柔软，右中上腹压痛，无反跳痛，莫菲氏征阴性。肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 院内检查：小便常规、输血四项、肿瘤六项基本无异常。血常规：白细胞(WBC)L、中性粒细胞百分率(NE%)%，生化全套：白蛋白(ALB)31.0g/L、总胆红素(T BILI)L、直接胆红素(D BILI)L、谷丙转氨酶(ALT)137U/L、谷草转氨酶(AST)109U/L、谷氨酰转肽酶(GGT)1070U/L 、肌酐(CREA)33umol/L，凝血四项：纤维蛋白原(FIB)6.51g/L，血气分析：酸碱度(pH)、氧分压(pO2)、实际碳酸氢盐（HCO3-)L，血淀粉酶(血AMS)L、尿淀粉酶(U AMS)1068U/L。心电图：大致正常。胸片：心肺未见异常。腹部CT：肝内胆管多发结石较前增多，胆总管下端结石（新出现）并胆系扩张，左肾上极囊肿，右肺中叶、左肺舌段炎症。肝胆胰脾B超：胆石症术后：右肝内胆管多发结石并肝扩张，胆总管扩张。
24小时内入出院记录书写要求及格式
24 小时内入出院记录书写要求及格式 一、24小时内入出院记录的书写要求 ( 一)患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 ( 二)在病人出院后24小时内完成。由经治医师书写。 ( 三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 ( 四)如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格 式书写相关病历内容。 （五）患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。 二、24小时内入出院记录格式 24 小时内入出院记录 姓名: 职业: 性别: 人院时间: 年龄: 出院时间: 主诉: 入院情况: 入院诊断: 诊疗经过: 出院情况: 出院诊断: 出院医嘱: 医师签名： 三、24小时内入出院记录示例 24小时内入出院记录 姓名:李××职业:学生 性别:男人院时间:
2010-03-02,15:00 年龄: 7岁出院时间:2010-03-03,13:30 主诉:右腹股沟部可复性包块5年余。 入院情况: 5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。以后在哭闹，咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。也无发热，家长用手按摩局部也可消失。未用过其他方法治疗。今住院要求手术治疗。查体：发育、营养良好，肺、心、腹无异常发现。站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约 4 ×3×3 cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。 病人仰卧，用手法很容易将包抉还纳，腹股沟外环可容2指。 入院诊断:右侧腹股沟斜疝 诊疗经过:入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。因家 中有急事，不能继续住院治疗，故要求出院。 出院诊断:右侧腹股沟斜疝 出院医嘱: 1.避免剧烈运动。 2. 择期手术。 王××
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. 2015-05-30 10:00 患者姓名：王彩虹，性别：女，年龄：30岁，职业：农民，床号：17床。 入院日期：2015年05月23日。 出院日期：2015年05月30日。 共住院：7天。 入院情况：因“下腹痛1个月，白带增多半月”于2015.5.23以“1.右侧卵巢囊肿？2.慢性子宫颈炎”收住我科，入院查体：T：36.6℃ P：78次/分R：20次/分BP：120/70mmHg。神志清楚，精神可，生命体征平稳，心肺听诊无明显异常，腹部平坦，软，轻压痛，无反跳痛。妇科查体：外阴发育正常，已婚式，阴毛分布均匀。阴道通畅，阴道壁潮红，分泌物量多，色黄，有异味，无血迹。宫颈糜烂II度，无举痛。双合诊检查子宫正常大小，前倾位，质地中等，压痛，活动度尚可。右侧附件区增厚，压痛，左侧附件区未扪及异常。主要辅助检查: 阴道镜检查示：阴道炎。白带常规示：清洁度III度，上皮细胞（+），白细胞（+++），BV（+）。妇科超声示：右侧卵巢囊性暗区（大小约25mm×20mm、23mm×17mm，考虑卵巢囊肿子宫直肠窝异常游离液性暗区图（18mm）。血常规示：白细胞总数6.7×10^3/uL、血红蛋白11.7g/dL、血小板总数175×10^3/uL支原体阳性，余各项检查无明显异常。 入院诊断：1.右侧卵巢囊肿？ 2.慢性子宫颈炎 诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，如上所示。治疗上给予抗炎（头孢美唑钠、奥硝唑）、阴道臭氧冲洗上药、阴道雾化等对症治疗为主。 出院诊断：1.右侧卵巢囊肿？ 2.慢性子宫颈炎 出院情况：患者精神状况良好，二便正常，自述下腹部坠痛较前明显减轻，无白带，无其他不适。查体：生命体征平稳，心肺听诊无明显异常。腹部平坦，软，轻压痛，无反跳痛。阴道分泌物量少，无异味。经请示上级医师同意后，准予今日办理出院。 出院医嘱： 1.保持外阴清洁，注意个人卫生； 2.营养饮食； 3.不适随诊，42天后门诊复查。 医师： 整理范本编辑word！
入院记录书写要求及格式
入院记录书写要求及格式 入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成 一、入院记录的要求及内容 (一)患者一般情况 患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、岀生地、职业、人院时间、记录时间、病史陈述者 (二)主诉 1.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间 2.主诉应围绕主要疾病描述,既要简明精练,又要能确切反映发病特点,能导出第诊断,一般不超过20个字。如“多饮、多食、多尿10年,加重2周”;“转移性右下腹痛2小时”等 3.主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在某些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者,可用病名,如肺癌3个月,入院第3次化疗”。一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉,如“查体发现甲状腺结节1周”;“查体发现空腹血糖升高3天”等。 4.主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序依次列出,一般不超过3个。例如“发热3天,腹痛Ⅰ小时”。在描述时间时,要尽量明确,避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以小时、分钟计算。 (三)现病史 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到人院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6.与本次疾病虽无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以 记录。