早期目标导向镇静共44页文档
2020年EGDS早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别参照模板
➢ 但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合 作与交流
➢ 刺激消失后很快又进人睡眠状态
15-Aug-20
右美—减少谵妄、躁动的发生率
谵妄的发生率(%)
60%
50%
40%
30%
20%
10%
3%
0%
右美托咪定
50%
异丙酚
50% • 研究表明，在术后相同的镇静深度
15-Aug-20
15-Aug-20
• 在EGDS组，第一天， 第二天，第三天患 者RASS评估处于浅 镇静范围的比例相 比于标准镇静组高
减少丙泊酚和咪达唑仑用量
• 随机分组后首个48小时中EGDS组中丙泊酚和咪达唑仑平均使用量显著少于标准镇静组,EGDS组显著 的减少了丙泊酚、咪达唑仑的用量；
15-Aug-20
镇静评估 持续镇静
患者机械通气
疼痛评估
输注右美托咪定： 0.5μg/kg/hr
临床选择阿片类， 其他
镇痛完善
RASS ≥2
RASS -2 to
+1
持续输注右美可达28天
丙泊酚10-70 mg/hr. 或咪唑
急性躁动过后， 停用丙泊酚
早期目标导向型镇静的策略体会
1 患者入室后即选择镇静，而不是患者出现躁动焦虑等镇静指征 右美泵注0.3-0.7ug/kg/h，同时复合镇痛药物。 患者血压下降剧烈，如低于（50/80)考虑患者液体容量不足
15-Aug-20
早期目标导向型镇静
712 名患者 8500 个ICU住院天数 4 个国家 43 ICUs 中心
15-Aug-20
EGDS组减少躁动发生率
EGDS早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别
及谵妄的发生率，分别为3%、
50%和50%
咪达唑仑
新版指南推荐谵妄治疗的首选药物
Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206–217
• 保持颅内压平衡
进行预镇痛
3 推荐治疗重症患者非神经病理性疼痛时，考虑以静脉用阿 片类药物做一线选择
4 认为所有静脉注射阿片类药物的镇痛作用相同，不再优先 推荐芬太尼
ICU镇痛，一诺千金——诺扬
【名称】 商品名称：诺扬 通用名称：酒石酸布托啡诺注射液
【规格】 1ml∶1mg；2ml：4mg
【性状】 无色的澄明液体
【包装】 棕色西林瓶，5瓶/盒，10瓶/盒
躯体依赖性 极低，在麻 醉药品管理 条例中为二 类精神药 品。
在具有阿片类药物的良好镇痛
作用的同时，很少有临床意义
1
的呼吸抑制；
5
诺扬®
2
的临床应用特性
很少引起胃肠活 动减少和平滑肌 痉挛；
4
很少引起尿潴留;
3
很少引起皮肤瘙痒；
诺扬在ICU的用法用量
➢ WHO？
• 模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇 静的优势相结合的措施；
• 要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静 深度，以及谵妄；
• 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜 在的优势最大化;
• 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前 ICU护理实践。
为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?
我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄 患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类 患者缩短谵妄的持续时间（+2B）——用右美！
目标导向的镇痛镇静方案PPT课件
Absence of movements 无运动
0
Body movements 肢体动作
Slow ， cautions movements ， touching or rubbing the pain site ， seeking attention 缓慢、谨慎移动、触碰痛处，通过运动寻求关注
Protection 防护
血气分析（FiO2 80%） ：PH 7.21，PaCO2 51mmHg，PaO2 74mmHg， Lac 8.1mmol/L
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病例
case
是否实施镇痛镇静？ 如何实施程序化镇痛镇静？
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重症监护疼痛观察工具（CPOT）
Intensive care pain observation tool
Indicator
Description
Score
指标
描述
分值（0-8分）
No musculat tension observed 无明显面部肌肉紧张
Relaxed ， neutral 放松、自然
0
Facial expression 面部表情
Presence of frowning ,browlowering ，orbit tightening ，and levator contraction 皱眉、眉头降低、眼眶紧绷、提上睑肌收缩
Restlessness 坐立不安
2
Muscle tension 肌肉紧张度
（上肢的被动屈曲和伸展）
No resistance to passive movements 被动运动无抵抗
Resistance to passive movements 被动运动有抵抗
早期目标导向镇静：体现精准医疗
专家论坛早期目标导向镇静：体现精准医疗郑毅隽 宣丽真 诸杜明DOI ：10.3877/cma.j.jssn.2096-1537.2016.02.007作者单位：200032 上海复旦大学附属中山医院重症医学科通讯作者：诸杜明，Emai l ：dumi ng_zhu@【摘要】 近年来，由国家政府层面提出的精准医疗理念作为疾病诊疗、尤其是肿瘤诊疗领域得到极大推广。
作为最新的镇静理念，以右美托咪啶为基础的早期目标导向镇静（early goal directed sedation,EGDS ），和传统镇静方法比较，通过减少苯二氮唑类药物使用和最大程度延长浅镇静时间，有效缩短机械通气时间，改善患者预后；同时，通过选择合适患者，使得重症患者从中获益，一定程度上体现了精准医疗的理念。
【关键词】 精准医疗； 右美托咪啶； 早期目标导向镇静Early goal directed sedation:reflects p recision medicin e Zheng Y ijuan,X uan Lizhen,Zhu Duming.Department of Critical Care Medicine,Zhongshan Hospital,Fudan university ,Shanghai 200032,China Corresponding author:Zhu duming,Email:duming_zhu@【Ab stract 】 The concept of precision medicine has been recently greatly advocated by the central government in the application of diagnosis and treatment,especially in the fields of oncology.Dexmedetomidine-based early goal-directed sedation (EGDS)is a promising novel approach than can extend the light sedation time,shorten the mechanical ventilation time and improve the outcomes by reducing the usage of ben-zodiazepines,as compared to conventional sedation methods.In addition,selection of responders will greatly bene t the patients from the novel sedation management,which ful ll the accomplishment of Precision Medicine.【Key words 】 Precision medicine; Dexmedetomidine; Early goal-directed sedation一、精准医疗精准医疗（precision medicine ）这一理念近来得到医疗界关注。
早期目标镇痛镇静(2014.广州)
拔、拽各种插管，或对人员有过激行为
频繁的无目的动作或人机对抗 焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩 不全警觉，但对呼唤持续清醒>10秒，能凝视 对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼 对呼唤有一些活动（但无眨眼） 对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动 对呼唤或躯体刺激无反应
结
果
结
果
轻度镇静数
临床结果
国际镇静指南
第一份ICU镇静指南于1995年发表，其中 包含六条推荐意见，且仅仅基于13篇参考 文献。然而，还是首创提到了足够的镇痛 是首要目标，长时间使用劳拉西泮有持续 的临床疗效，引入了新的镇静药物（即咪 达唑仑和丙泊酚）作为短期镇静。
国际镇静指南
2002年SCCM发表的指南做出了28条推
0.04-0.2mg/kg/hr
Cardiac Output
• When hemorrhage was compensated for, the increase in propofol concentration was less than 20% of its prehemorrhagic value,and CO had only very little effect on the propofol concentration • When hemorrhage was uncompensated , the plasma 血药浓度升高 concentration of propofol was elevated 中央室容积减少 to life-threatening concentrations and 向外周室的分布减少 was remarkably influenced by the decrease in CO
早期目标镇痛镇静治疗
早期目标导向镇静
丙泊酚 mg 丙泊酚给药时间 天
535 # (150-1200)
1.23 (2.15)
2150 (880-4630)
1.42 (2.03)
吗啡 mg 芬太尼 ug
131.5 # (24-279)
420 # (140-1000)
110 (21-199)
1340 (512.5-1950)
用药时间 EGDS vs.
浅镇静
22±40 2.9±5 27.6 4 [1-129] 9(14)
14% 4% 46±29
深镇静 P 值
23±50 NS 5.5±10.8 0.02
26.6 0.03 5.5 [2-99] 0.03
9(14) NS 37% 0.02 18% 0.05 56±29 0.07
多长时间能够做到浅镇静？
• Supplementary material JAMA online
为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?
• 可唤醒的镇静 • 更好的合作交流能力 • 减少镇静过度 • 便于觉醒 • 促进撤机
– 机械通气时间更短
• 减少镇静药物用量 • 减少阿片类药物用量 • 减轻躁动和谵妄
早期目标导向型镇静是通往未来的桥梁
诱导外周血管收缩
• alpha-2C 受体与调节认知功能，感觉处理，情绪和兴奋性刺
激诱导自主活动，调节肾上腺素从肾上腺髓质外流。
31
右美托咪定对肾上腺素的影响
血压和心率的影响
镇静和镇痛效果
Alertness
记忆和疼痛
与其他药物的协同作用
• 剂量依赖性的镇静效果（深度和时间） • 减少吸入麻醉药30%~50%以上 • 减少丙泊酚诱导剂量 40%~70% 以上 • 减少咪达唑仑有效剂量 50% 以上 • 与麻醉药有显著的协同作用
EGDS
2016/10/17
42
3.3 谵妄的处理-IPAD
对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的 成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比， 输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。
若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒 断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而 非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵 妄持续时间(+2B)。
2.23 早期目标导向镇静的可行性
2.23 早期目标导向镇静的可行性
患者机械通气
镇静评估
疼痛评估
临床选择阿片类， 其他
持续镇静
镇痛完善
输注右美托咪定： 0.5μ g/kg/hr
RASS -2 to +1
RASS ≥2
丙泊酚10-70 mg/hr. 或咪唑
急性躁动过后， 停用丙泊酚 持续输注右美可达28天
第一次（day 0）镇静评分：76%（191/251）患者处于深镇静 第4日镇静评分：＞50%患者处于深镇静
Shehabi et al, Int Care Med Feb 2013
早期（48h）深镇静显著高于浅镇静
Shehabi et al, AJRCCM 2012
启示
EGDS组早期镇静范围优于STD组
• •
抗焦虑 血液动力学平稳
•
价格便宜
如何做到科学、循证、人性化的镇痛镇静呢？
The 2013 SCCM Guidelines
ICU Pain, Agitation, and Delirium(IPAD 2013)
主要推荐： 镇痛为先； ICU Pain, Agitation, and Delirium(IPAD 2013) 镇静目标浅镇静。
202X年感染性休克指南解读
第三十三页，共四十四页。
2.液体 复苏 (yètǐ)
晶体(jīngtǐ)液
0.9%NaCL 等张平衡盐液
液
高张盐液
体
明胶
选
人工胶体
羟乙基淀粉
择 低右
胶体(jiāo tǐ)液
白蛋白
天然胶体
第三十四页，共四十四页。
血浆及其血制品
经典 容量负荷方法 (jīngdiǎn)
推荐意见7：严重感染与感染性休克病人应尽早放置中 心静脉(jìngmài)导管。（E级）
推荐意见8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作 为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动 态观察。（E级）
第十八页，共四十四页。
指南 推荐意见 (zhǐnán)
推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态， 对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要 的临床意义。（C级）
推荐意见14：在严重感染与感染性休克早期复苏过程 中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而中心静脉或 混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输入红细胞 悬液使红细胞压积≥30%和/或多巴酚丁胺。（B级）
第三十页，共四十四页。
指南 推荐意见 (zhǐnán)
推荐意见16：对于感染性休克病人，血管活性药物(yàowù)的 应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通 路输注。（E级）
建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压
Goal— Directed— Therapy —
≤在9血0m流m动H力g学、监血测乳下酸指导(r的ǔ s液u体ān复)苏≥4血.0流m动m力ol学/L监开始
测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注 ，监直测至。血流动力学目标达到—— 尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～