目标导向的程序化镇痛镇静
重症患者的镇痛和镇静以疾病为导向
是在颅脑损伤患者，有可能掩盖了真实的意识状态，
这是临床医生需要关注的。中枢ｄ，．肾上腺素受体 激动剂不影响意识的观察，病情较稳定的患者可能 更具优势。若选择苯二氮革类药物，可选择起效快、 半衰期短的药物，有利于意识的观察和评估。丙泊
酚半衰期很短，停药后意识恢复较快，为停药后快速
的意识评估创造了条件。
度不同，患者对镇痛、镇静的需求也明显不同。目前
对ＡＲＤＳ患者维持轻度镇静、保留自主呼吸、避免使 用肌松剂已成为共识。但恰恰相反，对重症ＡＲＤＳ 患者深度镇痛、镇静联合肌松能明显改善患者预 后¨ｏ，究其原因是入选患者病情危重，也就是说对 重症ＡＲＤＳ患者，保留自主呼吸、维持轻度镇静可能
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８－１４２６．２０１３．０４．００１
步非常明显，表现为吸气延迟、吸呼转换延迟，又可 导致呼吸肌疲劳，加重呼吸衰竭或延迟撤机。可见， 应关注ＡＥＣＯＰＤ患者存在疼痛、焦虑、谵妄、躁动等 严重的临床问题。 疼痛是ＡＥＣＯＰＤ突出的临床表现∞Ｊ。有研究 显示，给予充分镇痛可明显减少镇静剂的用量及副 作用的发生。关注ＡＥＣＯＰＤ患者的疼痛，给予积极 镇痛评估和处理，可能减少镇静剂的使用，减少镇静 对呼吸的抑制。 ３．颅脑创伤：与ＡＥＣＯＰＤ相似，重度颅脑创伤 患者镇痛、镇静治疗也一度存在争议。但大量研究 显示，超过９０％的患者采用镇痛、镇静的目的是减 轻应激反应，控制疼痛、焦虑和躁动，更为重要的是 通过镇痛、镇静，遏制躁动和谵妄，降低颅内压，减少
ＡＥＣＯＰＤ患者的镇痛、镇静备受争议。低氧血症、二
氧化碳潴留、呼吸中枢受抑制是ＡＥＣＯபைடு நூலகம்Ｄ的重要特 征。镇痛、镇静可能引起呼吸抑制、肌肉力量下降，
常常加重二氧化碳潴留，诱发肺性脑病，延长机械通
探讨以浅镇静为目标导向性程序化镇静镇痛方案对机械通气重症患者实施的效果
探讨以浅镇静为目标导向性程序化镇静镇痛方案对机械通气重症患者实施的效果摘要】目的:探讨以浅镇静为目标导向性程序化镇静镇痛方案对机械通气重症患者实施的效果。
方法:选取2017年2月至2018年2月收治我院ICU的符合纳入及排除标准的80例机械通气患者为研究对象，并采取随机分组方法将所有患者分为常规组和干预组每组40例，常规组患者采取常规方案，干预组患者采用目标导向性程序化镇静镇痛方案。
比较两组患者ICU住院时间、2天内的谵妄发生率及浅镇静程度。
结果:干预组患者2天内的浅镇静程度显著优于常规组患者，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)；干预组患者的ICU住院时间和谵妄发生率显著低于常规组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。
结论:目标导向性程序化镇静镇痛方案相对安全，其能有效的使械通气重症患者达到早期理想的浅镇静目标。
【关键词】浅镇静；目标导向性；镇静镇痛方案；机械通气重症患者；效果机械通气重症患者是处于强烈的应激环境中的一类病人，为快速的减轻此类患者焦虑、疼痛等不良感受，降低患者的疾病应激，减少其痒耗及机体的代谢，保护其脏器功能的良好性，保障其生命安全，临床上多鼓励以浅镇静为目标导向性程序化镇静镇痛方案对机械通气重症患者实施治疗。
但是，镇静治疗具有“双面”性，实施过程的中，出现“不足”或“过度”，都可能会给患者带来不利影响。
因此，如何对患者实施适当的治疗方案与措施，这是对治疗机械通气重症患者进行镇静管理的是医护人员面临的重要考验。
本研究对以浅镇静为目标导向性程序化镇静镇痛方案对机械通气重症患者实施的效果进行探讨，现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料选取2017年2月至2018年2月我院收治的ICU符合纳入及排除标准的80例机械通气患者为研究对象，并采取随机分组方法将所有患者分为常规组和干预组每组40例。
干预组:男20例，女20例，年龄32~76岁；心脏功能衰竭有6例，呼吸功能衰竭有12例，急诊手术后有8例，择期手术术后6例，脓毒症有10例。
儿科ICU镇静镇痛的必要性与程序化镇静
提
出
程
序
化
遗忘效应
镇
静
的
没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（PTSD）
需
求
安全和舒适
不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，使之变得迟钝或思维 混乱，导致躁动延缓疾病的恢复
程序化镇静现状更不乐观
➢ 一些欧美教学医院，ICU医师给予机械通气患者“以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静 深度评分调节镇静剂用量”的程序化镇静治疗比例仅为20％～40％
程序化镇静：合理镇静的保证
•程序化镇静显著降低ICU病人心理/生理不良经历 的发生率 •程序化镇静显著减少对不良经历的记忆 •程序化镇静显著缩短MV时间、ICU留治时间和总 住院天数 •程序化镇静显著降低30天死亡风险 •程序化镇静改善患者的呼吸循环
程序化镇静 显著降低ICU病人心理/生理不良经历的发生率
ICU镇痛镇静目的
有效处理疼痛、焦虑和催眠 ➢理想的镇静能使病人耐受ICU环境和不愉快的操 作，以及各种治疗和护理，减少焦虑和紧张情绪 ➢对需要机械通气的病人仔细、精确的镇静治疗， 能减少肌松剂应用 ➢适当镇静可使病人避免自行拔除气管插管和误拔 其他管道或维持生命的一些重要仪器设备
ICU镇痛镇静目的
理想的镇静评分系统
• 简便、便于记录 • 确切条款准确描述镇静和躁动程度 • 指导镇静剂的调节 • 对ICU病人具有有效性和可靠性
镇静评估
Ramsay镇静评分(Ramsay Sedation Scale, RSS ）
主 观
Richmond躁动-镇静评分(Richmond Agitation Sedation Scale, RASS)
噪音和医疗操作相关性不良经历
噪音
EGDS早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别
及谵妄的发生率，分别为3%、
50%和50%
咪达唑仑
新版指南推荐谵妄治疗的首选药物
Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206–217
• 保持颅内压平衡
进行预镇痛
3 推荐治疗重症患者非神经病理性疼痛时，考虑以静脉用阿 片类药物做一线选择
4 认为所有静脉注射阿片类药物的镇痛作用相同，不再优先 推荐芬太尼
ICU镇痛，一诺千金——诺扬
【名称】 商品名称：诺扬 通用名称：酒石酸布托啡诺注射液
【规格】 1ml∶1mg；2ml：4mg
【性状】 无色的澄明液体
【包装】 棕色西林瓶，5瓶/盒，10瓶/盒
躯体依赖性 极低，在麻 醉药品管理 条例中为二 类精神药 品。
在具有阿片类药物的良好镇痛
作用的同时，很少有临床意义
1
的呼吸抑制；
5
诺扬®
2
的临床应用特性
很少引起胃肠活 动减少和平滑肌 痉挛；
4
很少引起尿潴留;
3
很少引起皮肤瘙痒；
诺扬在ICU的用法用量
➢ WHO？
• 模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇 静的优势相结合的措施；
• 要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静 深度，以及谵妄；
• 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜 在的优势最大化;
• 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前 ICU护理实践。
为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?
我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄 患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类 患者缩短谵妄的持续时间（+2B）——用右美！
目标导向程序化镇静策略流程
目标导向程序化镇静策略流程引言：在医疗领域中，镇静是一种常见的治疗手段，用于减轻患者的焦虑和痛苦感。
目标导向的程序化镇静策略是一种有效的方法，它基于患者的个体特征和治疗目标，为每位患者制定个性化的镇静计划。
本文将介绍目标导向程序化镇静策略的流程和步骤。
一、患者评估在制定镇静策略之前，首先需要对患者进行全面评估。
评估内容包括患者的年龄、性别、病情严重程度、既往病史、过敏史等。
此外，还需要评估患者的心理状态、疼痛程度和焦虑程度等因素，以便确定最适合患者的镇静方案。
二、制定个性化的镇静目标根据患者的评估结果，制定适合该患者的个性化镇静目标。
镇静目标应该明确、可量化，并与治疗目标相一致。
例如，对于一位进行手术的患者，镇静目标可能是使患者达到足够的镇静水平，以便进行手术操作而不感到痛苦或焦虑。
三、选择合适的镇静药物根据患者的评估结果和镇静目标，选择合适的镇静药物。
常用的镇静药物包括苯二氮䓬类药物、麻醉药物和镇静催眠药物等。
在选择药物时，应考虑患者的年龄、体重、肝肾功能以及对药物的耐受性等因素。
同时，还需要评估药物的效果和副作用，以确保患者的安全。
四、制定具体的镇静方案根据选择的药物和镇静目标，制定具体的镇静方案。
方案应包括药物的剂量、给药途径、给药速度和给药时机等。
此外，还需要制定监测措施，以确保患者在镇静过程中的安全和舒适。
五、实施镇静策略在制定好的镇静方案下，开始实施镇静策略。
在给药过程中，需要密切观察患者的反应和生命体征，并及时调整药物剂量和给药速度。
此外，还需要提供适当的支持和安慰，以减轻患者的不适感。
六、评估镇静效果在镇静过程中，需要不断评估镇静效果。
评估内容包括患者的镇静水平、疼痛程度和焦虑程度等。
根据评估结果，及时调整镇静方案，以确保患者在整个治疗过程中的舒适和安全。
七、记录和总结在镇静过程结束后，应该对治疗过程进行记录和总结。
记录包括药物的剂量、给药途径、给药速度和给药时机等，以及患者的反应和镇静效果。
ICU镇痛和镇静的治疗策略和进展
ICU镇痛和镇静的治疗策略和进展ICU病人，特别是机械通气的病人常需要充分镇静、镇痛。
通过镇静、镇痛治疗可以提高病人对气管插管和有创性诊断技术过程的耐受，有利于机械通气，还可以减少血流动力学变化及抗焦虑作用。
ICU内特殊的环境设置和治疗、护理相关操作是引起ICU患者疼痛与不适的常见原因，不利于危重患者的康复。
传统采用镇静镇痛药物来消除病人疼痛、不适感及减轻病人焦虑、躁动的情绪。
近些年来，对于危重患者镇痛、镇静的认识发生了很大的变化，本文综述ICU镇静、镇痛的治疗策略和进展。
1.镇静、镇痛药物的应用理想的镇静药物应具备的条件是：起效快，剂量-效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。
但目前尚无药物能符合以上所有要求。
ICU内现在常用的镇静药物有苯二氮艹卓类：咪达唑仑、安定;丙泊酚；中枢性α-受体激动剂：右美托咪定。
咪达唑仑起效快，半衰期短，清除时间短，经肝肾代谢，对呼吸循环抑制最小，抗焦虑与遗忘作用可预测，性价比高。
丙泊酚苏醒快，起效快，主要用于短期镇静，不用于16岁以下儿童。
安定半衰期长，易蓄积，易致静脉炎，一般用于单次镇静。
右美托咪定有双重作用，清醒镇静，无呼吸抑制，抑制肾上腺皮质合成，用于短期镇静，长期镇静安全性有待探讨。
咪达唑仑镇静更安全，无输注综合征，循环稳定（低血压发生率低、对血压、心率影响小），不增加脂肪负荷，再次插管和死亡率低，而且不留痛苦记忆，顺行性遗忘作用强，遗忘评分高，是相对较理想的镇静药物。
例如在ICU对患者进行心肺复苏时，邻床清醒危重患者体内应激程度将显着升高，并可能导致严重循环生理改变。
单纯给予心理干预措施并不能有效减轻不良反应，而在心理护理基础上，给予小剂量咪达唑仑（0.1mg/kg）是控制患者心理应激、降低患者意外事件发生风险的有效措施。
2002美国指南中说明，咪达唑仑或安定应用于急性躁动病人的快速镇静，需要快速唤醒时，丙泊酚是优先选择的镇静剂。
ICU镇痛镇静指南2024
ICU镇痛镇静指南2024《ICU 镇痛镇静指南 2024》在重症监护病房（ICU）中，患者往往承受着巨大的生理和心理痛苦。
为了减轻这些痛苦，提高患者的舒适度和治疗效果，合理的镇痛镇静治疗至关重要。
以下是 2024 年 ICU 镇痛镇静的指南要点。
首先，我们要明确镇痛镇静的目标。
这不仅仅是让患者安静地躺在病床上，更重要的是在减轻患者痛苦的同时，维持患者的正常生理功能，避免过度镇静带来的不良影响。
比如，要保证患者的呼吸功能不受抑制，循环系统稳定，以及神经系统功能处于相对正常的状态。
评估患者的疼痛和镇静程度是第一步。
这需要医护人员具备敏锐的观察力和准确的评估工具。
常用的疼痛评估方法包括面部表情评分法、数字评分法等。
对于镇静程度的评估，则可以通过 Richmond 躁动镇静评分（RASS）等工具来实现。
通过这些评估，我们能够及时了解患者的状态，调整镇痛镇静方案。
在选择镇痛镇静药物时，要充分考虑患者的病情、年龄、肝肾功能等因素。
例如，对于肝功能不全的患者，应避免使用主要经肝脏代谢的药物；对于肾功能不全的患者，要慎重选择经肾脏排泄的药物。
常用的镇痛药物有阿片类药物，如吗啡、芬太尼等；镇静药物包括苯二氮䓬类，如咪达唑仑，以及非苯二氮䓬类，如右美托咪定等。
用药剂量和给药方式也需要严格把控。
一般来说，初始剂量要根据患者的具体情况谨慎选择，然后根据评估结果进行调整。
给药方式可以是持续静脉输注、间断静脉注射或者皮下注射等。
在调整药物剂量时，要遵循“小剂量开始，逐渐加量”的原则，以避免药物过量导致的不良反应。
在实施镇痛镇静治疗的过程中，密切的监测是必不可少的。
这包括生命体征的监测，如呼吸频率、心率、血压等，以及意识状态、瞳孔大小等神经系统的观察。
同时，要定期复查肝肾功能、血常规等实验室指标，以便及时发现药物可能引起的副作用。
另外，医护人员还要关注患者的心理需求。
ICU 环境封闭，患者容易产生恐惧、焦虑等不良情绪。
因此，除了药物治疗，心理疏导和人文关怀也非常重要。
“镇痛为先的浅镇静”-临床实施方案
• 意识水平的评估：
– 机体的反应水平分级（Reaction Level Scale, RLS. From Starmark et al in 1985. ），RLS 1 8级：
• 意识反应（处于可被唤醒的状态）/无意识反应（“Coma”）。 –唤醒状态（Arousal state）： » RLS 1 3级，从清醒、嗜睡、到意识模糊。 – Coma： » RLS 4 8级，从浅昏迷到深度的昏迷，RLS 8级并不等于 脑死亡。
• 镇静/躁动评估的临床意义：
– 规律性评估镇静深度和躁动程度有助于调整镇静药物和剂量 ，以达到预期镇静目标。
– ICU通常的镇静水平是既能保持病人镇静又能容易唤醒，以 维持正常的睡眠周期。
– 适宜的镇静水平还取决于病情和治疗的需要。
Richmond镇静躁动评分（RASS）
评分 +4 +3 +2 +1 0 -1
– 建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺 激比较后得出的判断，疼痛的主观感觉因人而异。
• 疼痛的客观反应：
– 机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋。 – 意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学
反应而已。
• 疼痛评估（Pain level）：
– 最适当的疼痛评估方法是要靠病人的交流能力，和医生对疼痛行为 或生理指标的理解能力。
– Hinterbnchner（1973年）提出关于意识的假说：
• 大脑皮质机能活动的综合是意识的内容和源泉。 • 脑干网状结构和丘脑非特异性核团相互作用形成的上行网状激活
系统（Ascending reticular activationg system, ARAS）是意 识内容的开关。
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1
入院病情
持续性上腹痛20小时
在当地以急性胰腺炎入院 入院后迅速出现喘憋， 呼吸急促，伴大汗，并血压下降 T：36.9℃，P：124次/分
Bp：85/62mmHg，R：45次/分
腹部膨隆，触软 上腹部压痛及反跳痛
2014.6.8 血淀粉酶 1124U/L，ALT 31.0U/L,AST 31U/L
荣誉
责任
忠诚
10
疼 痛 评 估 工 具பைடு நூலகம்
• • • • •
无 意 识 障 碍
荣誉
责任
忠诚
11
疼 痛 评 估 工 具
意识障碍患者CPOT(Critical-Care Pain Observation Tool) 指标 0分 1分 2分
1.面部表情
2.身体运动
没有肌肉紧张，放松的
安静平躺/侧卧，正常体位
0.9%氯化钠48ml+右美托咪定400ug
肌松
0.9%氯化钠50ml+阿曲库铵100mg
荣誉
责任
忠诚
8
如 何 实 现 医 嘱 目 标 ？
如何实现医嘱目标？
目标导向的程序化镇痛镇静
荣誉 责任 忠诚
9
目 标 导 向 的 程 序 化 镇 痛 镇 静
定义：以医嘱镇痛镇静评分为目标，按程序应用药物手段以消除患者疼痛， 减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。
被动运动时无阻力
呼吸机报警次数少，耐受 没有声音或说话时音调正 常
叹气或呻吟
哭泣或呜咽
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镇 静 评 估 工 具
Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS): Richmond躁动镇静评分
分值 +4 +3 +2
+1 0 -1 -2 -3 -4 -5
状态 攻击行为 非常躁动不安 躁动不安
声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（≤10sec） 声音刺激后有动静或睁眼反射（但无眼睛接触） 对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应 对声音或身体刺激均无反应
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镇 痛 流 程 图
医嘱（镇痛药物，目标：FPS/CPOT≤3)
药物首剂及维持剂量的执行（药物敏感者慎用）
首剂后首次效果评估
FPS/CPOT＞3（镇痛不足调整剂量）
每小时评估（维持剂量下的镇痛效果）
目标达到
14
镇 静 流 程 图
医嘱（镇静原因、药物选择范围、首选药物、目标：-2≤RASS≤0）
药物首剂及维持剂量的执行（药物敏感者慎用、血容量不足、休克患者酌情或遵医嘱使用）
RASS＞0（镇静不足）
首剂后首次效果评估（RASS评分）
RASS＜2（镇痛/静过度）
处理：提高药物剂量或考虑联 合镇静
烦躁不安 清醒状态且平静 昏昏欲睡 轻度镇静状态 中度镇静状态 深度镇静状态 不可叫醒状态
临床症状 明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险 抓或拔除引流管或各种插管；具有攻击性 频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗
焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击
不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁 眼/眼睛接触≥10sec）
TBIL 13umol/L，DBIL 3umol/L，GLU 14mmol/L， 甘油三酯：6.49mmol/L，总胆固醇：11.60mmol/L 腹部CT平扫：符合急性胰腺炎CT表现
胸部X线平片：双肺弥漫性斑片状渗出影。
血气分析：PH7.28，PaO267,血钾6.3，血钙0.69
荣誉
责任
忠诚
2
持续评估（维持剂量下的镇静效果）
处理：降低药物滴定速度或停 用并使用拮抗剂，更换另一种 药物，汇报医生。
-2≤RASS≤0
15
总 结
无评估 勿镇静
无监测 勿执行
系统、坚决执行评估与监测是镇痛镇静规范的 前提与保证
荣誉 责任 忠诚
一般情况
糖尿病史2年 未正规诊治
39岁男性，肥胖体型
吸烟20年 无酗酒
体重指数约29.76.
荣誉
责任
忠诚
3
入 院 诊 断
1.急性重症胰腺炎（APACHⅡ评分） 2.休克，分布性？ 代谢性酸中毒 电解质紊乱（高钾血症，低钙）
3.急性呼吸窘迫综合征 4.Ⅱ型糖尿病
5.高脂血症
荣誉
责任
忠诚
皱眉，面部肌肉紧张
动作慢而小心，按摩疼痛部 位 被动运动时有阻力，紧张僵 硬 呼吸机报警可自动停止，虽 咳嗽但可耐受
除以上表情外，双眼紧闭
拉管道，企图坐起或下床，四肢 活动剧烈，不听指令，攻击工作 人员 被动运动时阻力异常大，无法完 成肢体伸缩运动 报警频繁，人机对抗
3.四肢肌肉紧张度 4a.人机同步（气插或气 切者） 4b.发声（针对无气插或 气切者）
目标-2≤RASS≤1 0.9%氯化钠40ml+咪达唑仑50mg 0.9%氯化钠48ml+咪达唑仑400ug
荣誉
责任
忠诚
7
A R D S 的 镇 痛 镇 静 医 嘱
镇痛
目标CPOT≤3 0.9%氯化钠49ml+舒芬太尼50ug微泵静推
镇静
目标RASS≤ -4 0.9%氯化钠40ml+咪达唑仑50mg
4
主 要 治 疗 措 施
腹腔，肺部感染的预防控制 营养支持 肾脏功能替代
荣誉
责任
忠诚
5
重 症 急 性 胰 腺 炎 患 者 镇 痛 镇 静 的 目 的
荣誉
责任
忠诚
6
常 规 镇 痛 镇 静 的 医 嘱
镇痛
目标CPOT≤3 0.9%氯化钠49ml+舒芬太尼50ug微泵静推
镇静