世界神经病理性疼痛指南解读1
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世界神经病理性疼痛指南解读1
强推荐支持使用
加巴喷丁 加巴喷丁缓释剂 普瑞巴林 5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取 抑制剂，度洛西汀或文拉法辛 三环类抗抑郁药
弱推荐支持使用
8%辣椒素贴剂
利多卡因贴剂
曲马多 A型肉毒毒素（皮下注射）
每日总剂量和给药方案
1200-3600mg，分三次 1200-3600mg，分两次 300-600mg，分两次 60-120mg（度洛西汀），每日/次 150-225mg (文拉法辛缓释)，每日/次 25-150mg，每日/次或分两次
周围性 NeP
中枢性NeP
糖尿病
卒中
癌症
脊髓损伤
HIV 术后
多发性硬化
• 8%的卒中后患者可 出现NeP 8
• 75%的脊髓损伤患者 可出现NeP 9
• 高达58%的MS患 者可出现NeP10
腰痛 疱疹后神经痛
• 7-27%的带状疱疹患者可发生疱疹后神经痛 1
1.Sadosky A, et al. Pain Pract. 2008;8:45–56. 3.Schifitto G, et al. Neurology.2002;58:1764–8. 5.Stevens PE, et al. Pain.1995;61:61–8;. 7.Freynhagen R, et al. Curr Med Res Opin.2006;22:1911–20. 9.Siddall PJ, et al. Pain.2003; 103:249–57.
65
60
55
*
50
*
*
*
45
40 35
*
* *
*
30
*
Attal N, et al. Pain. 2011 Dec;152(12):2836-43
神经病理性疼痛
神经病理性疼痛患病率高，引发一系列功能改变
神经病理性疼痛患病率高1 神经病理性疼痛可引发一系列功能改变2
睡眠困难
60 55 39 36 33 27 18 0 10 20 30 40 50 60 70
一 般 人 群 患 病 率
英国 3.0 法国 2.5 德国 4.0 西班牙 2.1
(百万人)
无力 困倦 注意力集中困难 抑郁 焦虑 食欲不振
1. Raymond L. Rosales, et al. School of neurpathic pain:a practical guide for clinicians in the management of neuropathic pain. 2008:12 2. Meyer-Rosberg et al. Eur J Pain. 2001;5:379-389
痛觉的上行传导和下行调节通路
痛觉受上行和下行通路的调节：
• 上行传导通路主要有两条：
– 脊髓丘脑通路（主要通路）：主要负责疼痛的感知和辨别（疼痛部位和类型） – 脊髓脑桥臂旁核通路：主要负责疼痛相关的情感，动机和厌恶等情绪Βιβλιοθήκη 即情感改变是和 疼痛相辅相成的
•
下行调节通路主要有两条：
– 来自大脑蓝斑的去甲肾上腺素通路和中缝核的五羟色胺通路汇聚于中脑导水管周围灰质----延髓头端 腹内侧网状结构----脊髓 – 下行抑制系统：减弱疼痛信号 – 下行易化系统：放大疼痛信号
神经病理性疼痛的诊断
刺激诱发的疼痛由机械的、温度的或化学的刺激所引发。
痛觉过敏（hyperalgesia）是指对正常情况下能引起疼痛刺激的 疼痛反应增强。异常疼痛（allodynia）是指由正常情况下不能 引起疼痛的刺激所引起的疼痛感觉，这暗示着在感觉性质上的 改变
神经病理性疼痛指南解读-精品医学课件
二线
治疗 推荐
如最大剂量的一线治疗药物疗效不佳，应考 虑换药或联合应用其他药物：
– 应用阿米替林未达目标，应换用或联用
三线
普瑞巴林 如二线治疗疗效不佳，应考虑：
治疗 推荐
– 口服曲马多或联合应用二线药物 – 对不能口服药物的局部疼痛患者，选用利多卡因
局部治疗
神经病理性疼痛指南
—欧洲神经病学会联盟指南
A、乐瑞卡
B、加巴喷丁
C、三环类抗抑郁药
D、以上均是
4、乐瑞卡与加巴喷丁相比，哪种药具有药代动力学优势？
A、加巴喷丁 B、乐瑞卡
பைடு நூலகம்案
A、 D 、 D、 A
Thank You!
Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88
欧洲神经病学会联盟神经病理性疼痛药物治疗指南
2010年2月发表于European Journal of Neurology
Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88
阿米替林 度洛西汀
米帕明
未批准用于神经病理性疼痛 批准用于糖尿病神经痛
未批准用于神经病理性疼痛
利多卡因(外用) 去甲替林 普瑞巴林 曲马多
批准用于带状疱疹后神经痛 未批准用于神经病理性疼痛 批准治疗中枢和周围神经病理性疼痛
批准用于中重度疼痛
指南推荐的治疗方案
一线
治疗
• 阿米替林
推荐
• 普瑞巴林
• 度洛西汀
• 3篇指南共同推荐：普瑞巴林为神经病理性疼痛一线用 药之一
测试题
1、下列哪项药物被批准用于中枢和外周神经病理性疼痛的治疗？
A、乐瑞卡
治疗 推荐
如最大剂量的一线治疗药物疗效不佳，应考 虑换药或联合应用其他药物：
– 应用阿米替林未达目标，应换用或联用
三线
普瑞巴林 如二线治疗疗效不佳，应考虑：
治疗 推荐
– 口服曲马多或联合应用二线药物 – 对不能口服药物的局部疼痛患者，选用利多卡因
局部治疗
神经病理性疼痛指南
—欧洲神经病学会联盟指南
A、乐瑞卡
B、加巴喷丁
C、三环类抗抑郁药
D、以上均是
4、乐瑞卡与加巴喷丁相比，哪种药具有药代动力学优势？
A、加巴喷丁 B、乐瑞卡
பைடு நூலகம்案
A、 D 、 D、 A
Thank You!
Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88
欧洲神经病学会联盟神经病理性疼痛药物治疗指南
2010年2月发表于European Journal of Neurology
Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88
阿米替林 度洛西汀
米帕明
未批准用于神经病理性疼痛 批准用于糖尿病神经痛
未批准用于神经病理性疼痛
利多卡因(外用) 去甲替林 普瑞巴林 曲马多
批准用于带状疱疹后神经痛 未批准用于神经病理性疼痛 批准治疗中枢和周围神经病理性疼痛
批准用于中重度疼痛
指南推荐的治疗方案
一线
治疗
• 阿米替林
推荐
• 普瑞巴林
• 度洛西汀
• 3篇指南共同推荐：普瑞巴林为神经病理性疼痛一线用 药之一
测试题
1、下列哪项药物被批准用于中枢和外周神经病理性疼痛的治疗？
A、乐瑞卡
神经病理性疼痛概述演示文稿
当前第21页\共有34页\编于星期四\20点
疼痛引起的情绪反应途径
当前第22页\共有34页\编于星期四\20点
当前第23页\共有34页\编于星期四\20点
当前第24页\共有34页\编于星期四\20点
疼痛评估方法
口述分级评分法(verbal rating scales,VRS)
行为疼痛测定法(behavioral rating scales, BRS) 数字评分法(numeric rating scales,NRS)
当前第16页\共有34页\编于星期四\20点
当前第17页\共有34页\编于星期四\20点
伤伤害害性感受器及其特点点
当前第18页\共有34页\编于星期四\20点
炎症性疼痛
当前第19页\共有34页\编于星期四\20点
神经病理性疼痛
当前第20页\共有34页\编于星期四\20点
癌痛
癌细胞和免疫细胞分泌：溶血磷脂酸、内皮素、前列腺素、白 细胞介素1、白细胞介素6、转化生长因子等
Multiple sclerosis Shingles
Spine surgery
•Reviewed by the doctors at The Cleveland Clinic Pain Management Department. Edited by
Charlotte E.
Grayson, MD, WebMD, June 2004
阿片肽及P物质
当前第15页\共有34页\编于星期四\20点
痛觉感受器
表层痛感受器：分布皮肤及粘膜的游离神经末梢
痛点和游离神经末梢相对应，平均密度100~200个/cm2
深层痛感受器：分布于肌膜、关节囊、韧带、肌腱、肌 肉、脉管壁等处，密度低于表层
疼痛引起的情绪反应途径
当前第22页\共有34页\编于星期四\20点
当前第23页\共有34页\编于星期四\20点
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疼痛评估方法
口述分级评分法(verbal rating scales,VRS)
行为疼痛测定法(behavioral rating scales, BRS) 数字评分法(numeric rating scales,NRS)
当前第16页\共有34页\编于星期四\20点
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伤伤害害性感受器及其特点点
当前第18页\共有34页\编于星期四\20点
炎症性疼痛
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神经病理性疼痛
当前第20页\共有34页\编于星期四\20点
癌痛
癌细胞和免疫细胞分泌：溶血磷脂酸、内皮素、前列腺素、白 细胞介素1、白细胞介素6、转化生长因子等
Multiple sclerosis Shingles
Spine surgery
•Reviewed by the doctors at The Cleveland Clinic Pain Management Department. Edited by
Charlotte E.
Grayson, MD, WebMD, June 2004
阿片肽及P物质
当前第15页\共有34页\编于星期四\20点
痛觉感受器
表层痛感受器：分布皮肤及粘膜的游离神经末梢
痛点和游离神经末梢相对应，平均密度100~200个/cm2
深层痛感受器：分布于肌膜、关节囊、韧带、肌腱、肌 肉、脉管壁等处，密度低于表层
神经病理性痛
神经病理性痛
第十四页
神经病理性疼痛的诊断分级标准
➢ 肯定：符合上述1 ~ 4 项标准 ➢ 很可能：符合上述第1、2、3 或4 项标准 ➢ 可能：符合上述第1 和2 项标准，但缺乏
辅助检查的证据
神经病理性痛
第十五页
评估
神经病理性痛
第十六页
中国专家共识2013
• 建议使用ID Pain患者自评诊断量表进行神经病理性疼痛的筛查
• VAS无痛︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱极痛
•
0
100
• VAS无痛︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱极痛
•
0
100
神经病理性痛
第十八页
DN4 问卷：医生他评量表
下面有四组问题，请在每一项后面的方框中选择“是”，或“否”，并打钩。
由病人自己选择
问题1：疼痛是否具有下述 一个或多个特征？
• 某些情况下，有必要行神经或皮肤活检以直接观 察神经纤维。
神经病理性痛
第十二页
诊断
• 神经病理性疼痛的疼痛及异常感觉区域应该符合躯体感 觉神经的解剖分布，与确定的病变部位一致。
• 神经电生理检查对神经病理性疼痛的诊断尤为重要。神经 传导速度和体感诱发电位等常规的电生理检查，对证实、 定位和量化中枢及周围感觉传导损害方面很有帮助。
神经病理性痛
第十页
症状、体征
典型的神经病理性疼痛包括阳性和阴性的 感觉症状与体征。
非感觉性的神经系统症状及体征取决 于潜在的病因，其本身亦可引起 疼痛和残疾。
神经病理性痛
第十一页
诊断
• 神经病理性痛的诊断应根据病史、系统回顾、体格
检查、神经科体检和适当的实验室检查，后者包括 血液及血清学监测、核磁共振影像和电生理检查。
第十四页
神经病理性疼痛的诊断分级标准
➢ 肯定：符合上述1 ~ 4 项标准 ➢ 很可能：符合上述第1、2、3 或4 项标准 ➢ 可能：符合上述第1 和2 项标准，但缺乏
辅助检查的证据
神经病理性痛
第十五页
评估
神经病理性痛
第十六页
中国专家共识2013
• 建议使用ID Pain患者自评诊断量表进行神经病理性疼痛的筛查
• VAS无痛︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱极痛
•
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• VAS无痛︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱极痛
•
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神经病理性痛
第十八页
DN4 问卷：医生他评量表
下面有四组问题，请在每一项后面的方框中选择“是”，或“否”，并打钩。
由病人自己选择
问题1：疼痛是否具有下述 一个或多个特征？
• 某些情况下，有必要行神经或皮肤活检以直接观 察神经纤维。
神经病理性痛
第十二页
诊断
• 神经病理性疼痛的疼痛及异常感觉区域应该符合躯体感 觉神经的解剖分布，与确定的病变部位一致。
• 神经电生理检查对神经病理性疼痛的诊断尤为重要。神经 传导速度和体感诱发电位等常规的电生理检查，对证实、 定位和量化中枢及周围感觉传导损害方面很有帮助。
神经病理性痛
第十页
症状、体征
典型的神经病理性疼痛包括阳性和阴性的 感觉症状与体征。
非感觉性的神经系统症状及体征取决 于潜在的病因，其本身亦可引起 疼痛和残疾。
神经病理性痛
第十一页
诊断
• 神经病理性痛的诊断应根据病史、系统回顾、体格
检查、神经科体检和适当的实验室检查，后者包括 血液及血清学监测、核磁共振影像和电生理检查。
世界神经病理性疼痛指南解读-1
焦虑
抑郁
来自2010年西欧5个国家包括英国、法国、西班牙、德国、意大利的国际健康调查（ NHWS ）的数据，在过 去1个月内经历疼痛的患者中，将认为疼痛为NeP和认为疼痛为其他慢性疼痛而非NeP的患者相比较。
Langley PC, et al. J Med Econ. 2013;16(1):85-95
2008年
由神经系统的原发损害或功能障碍 所引发或导致的疼痛 1994年
NeuPSIG：IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组 IASP：国际疼痛学会
Jensen TS，et al. A new definition of neuropathic pain. Pain. 2011;152(10):2204-5.
（Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system）
• 法国和英国调查显示神经病理性疼痛患病率为7-8％
神经病理性疼痛的患病率为7-8%， 且发病率 逐年增加
英国的观察研究显示，PHN、PDN的发病率逐年增加
NeP的流行病学数据
• 11-26%的糖尿病患者 可出现痛性糖尿病周 围神经病 1 • ~33%的癌症患者可出 现NeP 2 • 35-53%的HIV患者可 出现远端感觉性多发性 神经病 3,4 • 20-43%的乳房切除患 者可出现NeP 5,6 • 高达37%的慢性腰背 痛患者可出现NeP 7
1. Portenoy R.Curr Med Res Opin 2006;22(8):1555-65. 2. 高崇荣，樊碧发，卢振和. 神经病理性疼痛学..北京：人民卫生出版社，2013. 3. Katherine E, et al. J Am Osteopath Assoc.2007;107(suppl 6):ES39-48.
神经病理性疼痛诊疗专家共识解读20140226
NeuPSIG：IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组 IASP：国际疼痛学会
Jensen TS, Baron R, HaanpääM, et al. Pain. 2011;152(10):2204-5.
神经病理性疼痛分为周围性和中枢性两种
周围性神经病理性疼痛
带状疱疹后神经痛 糖尿病性周围神经病变 三叉神经痛 舌咽神经痛 根性神经病变(颈、胸或腰骶) 嵌压性神经病变(如腕管综合征等) 创伤后神经痛 手术后慢性疼痛 化疗后神经病变 放疗后神经病变 残肢痛 肿瘤压迫或浸润引起的神经病变 酒精性多发神经病变 梅毒性神经病变 HIV性神经病变 营养障碍性神经病变 毒物接触性神经病变 免疫性神经病变
中枢敏化
中枢敏化是指脊髓及脊 髓以上痛觉相关神经元 的兴奋性异常升高或者 突触传递增强
神经元的自发性放电活动 增多
感受域扩大 对外界刺激阈值降低 对阈上刺激的反应增强 放大疼痛信号的传递
离子通道的 异常改变
多种离子通道的异常 参与了神经病理性疼 痛的发生
钙离子通道 钠离子通道 氯离子通道 钾离子通道
• 神经影像学检查和fMRI检查
• 正电子发射断层扫描技术(PET)和功能性磁共振(fMRI)2对神经病理性疼痛机制的 深入了解可能具有一定意义
• 皮肤神经活检
1. Garcia-Larrea L, Convers P, Magnin M, et al. Brain. 2002;125(Pt 12):2766-81. 2. Moisset X, Bouhassira D. Brain imaging of neuropathic pain. Neuroimage. 2007;37 Suppl 1:S80-88.
处于中枢敏化状态时，疼痛传导发生改变
神经病理性疼痛诊治专家共识
神经病理性疼痛诊治专家共识一、定义及分型以往中文名称有神经病理性疼痛、神经源性疼痛、神经性疼痛、神经病性疼痛，建议统称“神经病理性疼痛”。
神经病理性疼痛分为周围性和中枢性神经病理性疼痛。
二、诊断神经病理性疼痛的诊断主要依靠详细的病史询问、全面细致的体格检查，特别是包括感觉系统在内的神经系统检查以及必要的辅助检查。
三、治疗对神经病理性疼痛尽可能探明病因作为有效病因治疗对疼痛的治疗，强调综合治疗（包括药物、针灸、理疗、心理治疗以及康复治疗等）。
先选择无创治疗特别是药物治疗，结合神经阻滞等非药物治疗手段。
必要时可进行其他微创或手术治疗。
㈠药物治疗⒈镇痛药物⑴抗抑郁药：三环类抗抑郁药（如阿米替林、氯丙嗪、去甲丙咪嗪、丙咪嗪）、5-羟色胺或去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如文拉法辛、度洛西汀）。
⑵抗癫痫药：卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁、普瑞巴林、丙戊酸盐、拉莫三嗪、托吡酯等。
⑶阿片类镇痛药：羟考酮、曲马多、美沙酮、芬太尼。
⑷N-甲基-D-天门冬氨酸拮抗剂：氯胺酮、美沙芬，有一定疗效但副作用较大。
⑸局部用药：利多卡因贴片或乳膏、辣椒素软膏。
2. 常见类型神经病理性疼痛一、二线之线治疗的药物推荐⑴痛性多发性周围神经病：一线推荐（加巴喷丁、三环抗抑郁药），二线推荐（拉莫三嗪、阿片类、文拉法辛、度洛西汀、曲马多）。
⑵疱疹后神经痛：一线推荐（加巴喷丁、局部用利多卡因、三环抗抑郁药），二线推荐（辣椒素、阿片类、曲马多、丙戊酸盐）。
⑶三叉神经痛：一线推荐（卡马西平、奥卡西片），二线推荐（巴氯劳、拉莫三嗪）。
⑷中枢性疼痛：一线推荐（阿米替林、加巴喷丁），二线推荐（拉莫三嗪、阿片类）。
㈡微创神经介入及外科手术治疗治疗目标是减轻患者的疼痛和恢复功能。
对于一些应用药物不能控制，或控制效果不好，患者不能耐受药物副作用者可考虑以下技术：①颅神经介入治疗，②脊神经介入治疗，③交感神经介入治疗，④神经调制。
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1. Portenoy R.Curr Med Res Opin 2006;22(8):1555-65. 2. 高崇荣，樊碧发，卢振和. 神经病理性疼痛学..北京：人民卫生出版社，2013. 3. Katherine E, et al. J Am Osteopath Assoc.2007;107(suppl 6):ES39-48.
Langley PC, et al. J Med Econ. 2013;16(1):85-95
SF-12*-平均评分
和无NeP特征的慢性疼痛患者相比，有NeP特征 的患者生活质量严重降低
*P＜0.01 vs. 无NeP特征的慢性疼痛
70
有NeP特征的慢性疼痛(n=805) 无NeP特征的慢性疼痛(n=786)
NeP的疼痛特点
• 临床表现复杂多样，包括痛觉超敏、痛觉过敏和自发性 疼痛，疼痛部位与其受损区域一致
• 病程长，多数超过3个月
1. 神经病理性疼痛诊疗专家组. 中国疼痛医学杂志. 2013;19(12):705-10.
NeP的疼痛性质
麻木样痛 膨胀样痛
牵扯样痛
重压性痛
感觉异常*
撕裂样痛
*感觉异常:可有感觉异常、感觉迟钝、瘙痒感或其他一些不适的感觉
Jensen TS，et al. A new definition of neuropathic pain. Pain. 2011;152(10):2204-5.
神经病理性疼痛的患病率为7-8%，且发病率 逐年增加
• 法国和英国调查显示神经病理性疼痛患病率为7-8％ 英国的观察研究显示，PHN、PDN的发病率逐年增加
强阿片类药物
个体化滴定
三线
Finnerup NB, et al. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73
2015 IASP NeuPSIG推荐等级为不确定及反对 使用的药物
根据GRADE分类的，不确定及反对使用的 药物或药物种类
GRADE证据四个等级的含义： 高质量：进一步研究非常不可能改变对效应估计值的确信程度 中质量：进一步研究有可能对效应估计值的确信程度造成重要影响，且可能改变该估计值 低质量：进一步研究很有可能对估计值的确信程度造成重要影响，且很可能改变该估计值 极低质量：任何效应估计值都是不确定的 Finnerup NB, et al. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73
脑卒中后疼痛 脊髓空洞症疼痛 缺血性脊髓病疼痛 压迫性脊髓病（如脊髓型颈椎病、肿瘤）疼痛 放射后脊髓病疼痛 脊髓损伤性疼痛 多发性硬化相关性疼痛 帕金森病性疼痛 幻肢痛 脊髓炎疼痛
1. Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC, et al. Arch Neurol. 2003;60(11):1524-34.
汀、加巴喷丁或普瑞巴林
• 起始治疗无效或不耐受，可选用上述余下3种药物的一种，如 二线和三线药物治疗仍无效或不耐受可考虑再次换药
• 如需要可考虑单用曲马多做为补救疗法 • 局部神经病理性疼痛患者希望避免或不能耐受口服治疗，可考
虑使用辣椒素乳膏
注：除非有专家建议，神经病理性疼痛非专业情况下一般不使用以下药物治疗：大麻提取物、辣椒素 贴剂、拉科酰胺、拉莫三嗪、左乙拉西坦、吗啡、奥卡西平、托吡酯、曲马多、文拉法辛
1994年
由神经系统的原发损害或功能障碍 所引发或导致的疼痛
（Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system）
NeuPSIG：IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组 IASP：国际疼痛学会2010 EFN 指南对各类NeP药物治疗的推荐
TCA：三环类抗抑郁药物；SNRI：去甲肾上腺素再摄取抑制剂
Attal N, et al. Eur J Neurol. 2010;17(9):1113-e88.
2013 NICE指南对NeP药物治疗的推荐
起始治疗：所有NeP(三叉神经痛除外)推荐阿米替林、度洛西
IASP NeuPSIG指南
1. Attal N, et al. Eur J Neurol. 2010;17(9):1113-e88. 2. NICE clinical guideline 173. 3. 神经病理性疼痛诊疗专家组. 中国疼痛医学杂志. 2013;19(12):705-10. 4. Moulin D, et al. Pain Res Manag. 2014;19(6):328-35. 5. Finnerup NB, et al. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73.
周围性 NeP
中枢性NeP
糖尿病
卒中
癌症
脊髓损伤
HIV 术后
多发性硬化
• 8%的卒中后患者可 出现NeP 8
• 75%的脊髓损伤患者 可出现NeP 9
• 高达58%的MS患 者可出现NeP10
腰痛 疱疹后神经痛
• 7-27%的带状疱疹患者可发生疱疹后神经痛 1
1.Sadosky A, et al. Pain Pract. 2008;8:45–56. 3.Schifitto G, et al. Neurology.2002;58:1764–8. 5.Stevens PE, et al. Pain.1995;61:61–8;. 7.Freynhagen R, et al. Curr Med Res Opin.2006;22:1911–20. 9.Siddall PJ, et al. Pain.2003; 103:249–57.
世界神经病理性疼痛指南解读1
目录
★ NeP的流行病学及治疗现状 ★ 国际指南对NeP治疗的推荐 ★ 如何进行NeP的规范治疗
神经病理性疼痛(NeP)的定义
2008年
由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛
(Neuropathic pain is defined as pain caused by a lesion or disease of the somatosensory system)
Hall et al. BMC Family Practice 2013, 14:28
常见的神经病理性疼痛
周围性神经病理性疼痛
中枢性神经病理性疼痛
带状疱疹后神经痛 糖尿病性周围神经病变 三叉神经痛 舌咽神经痛 根性神经病变(颈、胸或腰骶) 嵌压性神经病变(如腕管综合征等) 创伤后神经痛 手术后慢性疼痛 化疗后神经病变 放疗后神经病变 残肢痛 肿瘤压迫或浸润引起的神经病变 酒精性多发神经病变 梅毒性神经病变 HIV性神经病变 营养障碍性神经病变 毒物接触性神经病变 免疫性神经病变
强推荐支持使用
加巴喷丁 加巴喷丁缓释剂 普瑞巴林 5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取 抑制剂，度洛西汀或文拉法辛 三环类抗抑郁药
弱推荐支持使用
8%辣椒素贴剂
利多卡因贴剂
曲马多 A型肉毒毒素（皮下注射）
每日总剂量和给药方案
1200-3600mg，分三次 1200-3600mg，分两次 300-600mg，分两次 60-120mg（度洛西汀），每日/次 150-225mg (文拉法辛缓释)，每日/次 25-150mg，每日/次或分两次
阿片类镇痛药 其他：牛痘疫苗接种家兔皮肤 炎症提取物，草乌甲素、局部 辣椒素、静脉用利多卡因、美 金刚、美西律以及某些抗癫痫 药（拉莫三清、丙戊酸钠、托 吡酯等）
神经病理性疼痛诊疗专家组. 中国疼痛医学杂志. 2013;19(12):705-10.
2014 加拿大疼痛学会对NeP药物治疗的推荐
普瑞巴林、加巴喷丁、 卡马西平（仅限于原发 性三叉神经痛） TCAs、SNRI
65
60
55
*
50
*
*
*
45
40 35
*
* *
*
30
*
Attal N, et al. Pain. 2011 Dec;152(12):2836-43
*SF-12量表：评估患者生活质量，分数越高状态越好
NeP给患者和社会造成严重经济负担
比例（%） 金额（欧元）
NeP患者严重影响工作
NeP患者直接医疗费用明显增加
100
NeP患者 其他慢性疼痛患者
*
900
90 *P＜0.05 vs.其他慢性疼痛患者 86.48
800
80
700
70
66.70
600
60
55.56
50
*
*
500
39.68 40
39.78
400
30
300
21.47
20
200
传统诊疗 急诊治疗
788.18
P＜0.05
414.66
10
100
0 劳动参与率
一线治疗
01
三线治疗
大麻素类药物
03
Moulin D, et al. Pain Res Manag. 2014;19(6):328-35.
曲马多 阿片类镇痛药
02
二线治疗
04
四线治疗
SSRIs，其他抗惊厥 药， 美沙酮，局部利多 卡因及其他药物（他喷 他多、局部辣椒素、肉 毒杆菌毒素）
2015 IASP NeuPSIG 指南对药物治疗的推荐
近五年发表的NeP药物治疗指南或共识
NeP药物治疗指南或共识
2010年
2013年
2014年
2015年
EFNS指南
NICE指南
中国神经病理性 疼痛诊疗专家组 专家共识
加拿大疼痛学会 共识
EFNS：欧洲神经病协会联盟；NICE：英国国家卫生与临床优化研究所； IASP NeuPSIG：国际疼痛研究协会神经病理性疼痛特别兴趣小组
Langley PC, et al. J Med Econ. 2013;16(1):85-95
SF-12*-平均评分
和无NeP特征的慢性疼痛患者相比，有NeP特征 的患者生活质量严重降低
*P＜0.01 vs. 无NeP特征的慢性疼痛
70
有NeP特征的慢性疼痛(n=805) 无NeP特征的慢性疼痛(n=786)
NeP的疼痛特点
• 临床表现复杂多样，包括痛觉超敏、痛觉过敏和自发性 疼痛，疼痛部位与其受损区域一致
• 病程长，多数超过3个月
1. 神经病理性疼痛诊疗专家组. 中国疼痛医学杂志. 2013;19(12):705-10.
NeP的疼痛性质
麻木样痛 膨胀样痛
牵扯样痛
重压性痛
感觉异常*
撕裂样痛
*感觉异常:可有感觉异常、感觉迟钝、瘙痒感或其他一些不适的感觉
Jensen TS，et al. A new definition of neuropathic pain. Pain. 2011;152(10):2204-5.
神经病理性疼痛的患病率为7-8%，且发病率 逐年增加
• 法国和英国调查显示神经病理性疼痛患病率为7-8％ 英国的观察研究显示，PHN、PDN的发病率逐年增加
强阿片类药物
个体化滴定
三线
Finnerup NB, et al. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73
2015 IASP NeuPSIG推荐等级为不确定及反对 使用的药物
根据GRADE分类的，不确定及反对使用的 药物或药物种类
GRADE证据四个等级的含义： 高质量：进一步研究非常不可能改变对效应估计值的确信程度 中质量：进一步研究有可能对效应估计值的确信程度造成重要影响，且可能改变该估计值 低质量：进一步研究很有可能对估计值的确信程度造成重要影响，且很可能改变该估计值 极低质量：任何效应估计值都是不确定的 Finnerup NB, et al. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73
脑卒中后疼痛 脊髓空洞症疼痛 缺血性脊髓病疼痛 压迫性脊髓病（如脊髓型颈椎病、肿瘤）疼痛 放射后脊髓病疼痛 脊髓损伤性疼痛 多发性硬化相关性疼痛 帕金森病性疼痛 幻肢痛 脊髓炎疼痛
1. Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC, et al. Arch Neurol. 2003;60(11):1524-34.
汀、加巴喷丁或普瑞巴林
• 起始治疗无效或不耐受，可选用上述余下3种药物的一种，如 二线和三线药物治疗仍无效或不耐受可考虑再次换药
• 如需要可考虑单用曲马多做为补救疗法 • 局部神经病理性疼痛患者希望避免或不能耐受口服治疗，可考
虑使用辣椒素乳膏
注：除非有专家建议，神经病理性疼痛非专业情况下一般不使用以下药物治疗：大麻提取物、辣椒素 贴剂、拉科酰胺、拉莫三嗪、左乙拉西坦、吗啡、奥卡西平、托吡酯、曲马多、文拉法辛
1994年
由神经系统的原发损害或功能障碍 所引发或导致的疼痛
（Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system）
NeuPSIG：IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组 IASP：国际疼痛学会2010 EFN 指南对各类NeP药物治疗的推荐
TCA：三环类抗抑郁药物；SNRI：去甲肾上腺素再摄取抑制剂
Attal N, et al. Eur J Neurol. 2010;17(9):1113-e88.
2013 NICE指南对NeP药物治疗的推荐
起始治疗：所有NeP(三叉神经痛除外)推荐阿米替林、度洛西
IASP NeuPSIG指南
1. Attal N, et al. Eur J Neurol. 2010;17(9):1113-e88. 2. NICE clinical guideline 173. 3. 神经病理性疼痛诊疗专家组. 中国疼痛医学杂志. 2013;19(12):705-10. 4. Moulin D, et al. Pain Res Manag. 2014;19(6):328-35. 5. Finnerup NB, et al. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73.
周围性 NeP
中枢性NeP
糖尿病
卒中
癌症
脊髓损伤
HIV 术后
多发性硬化
• 8%的卒中后患者可 出现NeP 8
• 75%的脊髓损伤患者 可出现NeP 9
• 高达58%的MS患 者可出现NeP10
腰痛 疱疹后神经痛
• 7-27%的带状疱疹患者可发生疱疹后神经痛 1
1.Sadosky A, et al. Pain Pract. 2008;8:45–56. 3.Schifitto G, et al. Neurology.2002;58:1764–8. 5.Stevens PE, et al. Pain.1995;61:61–8;. 7.Freynhagen R, et al. Curr Med Res Opin.2006;22:1911–20. 9.Siddall PJ, et al. Pain.2003; 103:249–57.
世界神经病理性疼痛指南解读1
目录
★ NeP的流行病学及治疗现状 ★ 国际指南对NeP治疗的推荐 ★ 如何进行NeP的规范治疗
神经病理性疼痛(NeP)的定义
2008年
由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛
(Neuropathic pain is defined as pain caused by a lesion or disease of the somatosensory system)
Hall et al. BMC Family Practice 2013, 14:28
常见的神经病理性疼痛
周围性神经病理性疼痛
中枢性神经病理性疼痛
带状疱疹后神经痛 糖尿病性周围神经病变 三叉神经痛 舌咽神经痛 根性神经病变(颈、胸或腰骶) 嵌压性神经病变(如腕管综合征等) 创伤后神经痛 手术后慢性疼痛 化疗后神经病变 放疗后神经病变 残肢痛 肿瘤压迫或浸润引起的神经病变 酒精性多发神经病变 梅毒性神经病变 HIV性神经病变 营养障碍性神经病变 毒物接触性神经病变 免疫性神经病变
强推荐支持使用
加巴喷丁 加巴喷丁缓释剂 普瑞巴林 5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取 抑制剂，度洛西汀或文拉法辛 三环类抗抑郁药
弱推荐支持使用
8%辣椒素贴剂
利多卡因贴剂
曲马多 A型肉毒毒素（皮下注射）
每日总剂量和给药方案
1200-3600mg，分三次 1200-3600mg，分两次 300-600mg，分两次 60-120mg（度洛西汀），每日/次 150-225mg (文拉法辛缓释)，每日/次 25-150mg，每日/次或分两次
阿片类镇痛药 其他：牛痘疫苗接种家兔皮肤 炎症提取物，草乌甲素、局部 辣椒素、静脉用利多卡因、美 金刚、美西律以及某些抗癫痫 药（拉莫三清、丙戊酸钠、托 吡酯等）
神经病理性疼痛诊疗专家组. 中国疼痛医学杂志. 2013;19(12):705-10.
2014 加拿大疼痛学会对NeP药物治疗的推荐
普瑞巴林、加巴喷丁、 卡马西平（仅限于原发 性三叉神经痛） TCAs、SNRI
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Attal N, et al. Pain. 2011 Dec;152(12):2836-43
*SF-12量表：评估患者生活质量，分数越高状态越好
NeP给患者和社会造成严重经济负担
比例（%） 金额（欧元）
NeP患者严重影响工作
NeP患者直接医疗费用明显增加
100
NeP患者 其他慢性疼痛患者
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传统诊疗 急诊治疗
788.18
P＜0.05
414.66
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0 劳动参与率
一线治疗
01
三线治疗
大麻素类药物
03
Moulin D, et al. Pain Res Manag. 2014;19(6):328-35.
曲马多 阿片类镇痛药
02
二线治疗
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四线治疗
SSRIs，其他抗惊厥 药， 美沙酮，局部利多 卡因及其他药物（他喷 他多、局部辣椒素、肉 毒杆菌毒素）
2015 IASP NeuPSIG 指南对药物治疗的推荐
近五年发表的NeP药物治疗指南或共识
NeP药物治疗指南或共识
2010年
2013年
2014年
2015年
EFNS指南
NICE指南
中国神经病理性 疼痛诊疗专家组 专家共识
加拿大疼痛学会 共识
EFNS：欧洲神经病协会联盟；NICE：英国国家卫生与临床优化研究所； IASP NeuPSIG：国际疼痛研究协会神经病理性疼痛特别兴趣小组