腹部闭合性损伤的诊治体会.
腹部闭合性损伤的诊治体会
腹部闭合性损伤的诊治体会【关键词】腹部外伤；闭合性损伤；诊治在外科临床工作中,腹部损伤是临床上最常见的创伤，也是一种特殊类型的急腹症，在诊治上常有一定的困难。
其特点是病因复杂、病情发展较快、死亡率高。
因此，对腹部闭合性损伤的患者，早期的诊断和正确的处理，是降低腹部损伤死亡率，提高治愈率的关键。
1 腹部闭合性损伤的分类1．1 腹壁损伤其损伤局限于腹壁软组织而无内脏损伤，其特点及临床表现与其他部位软组织挫伤相似，伤处疼痛，压痛，肌紧张或血肿，全身症状轻，无发热及腹膜刺激征。
1．2 内脏损伤腹腔脏器如肝、脾、肾、胰等属实质性脏器，血液供应丰富，损伤后易出血，患者表现面色苍白、脉搏快、血压下降，如果出血多且快，可以迅速出现失血性休克。
腹部特征为持续性腹痛、腹胀、移动性浊音，腹膜刺激征较空腔脏器损伤轻；空腔脏器损伤如破裂，则以腹膜炎症状为主。
2 综合分析腹部闭合性损伤，多由钝性暴力直接引起，致伤因素和伤情较复杂，因其病死率较高，早期诊断和治疗是关键。
2．1 影响腹部闭合伤早期诊断因素①早期伤情不明显，空腔脏器损伤，破裂口不大，实质性脏器损伤，出血量少，这种情况伤后早期腹膜炎不明显，24～48 h方出现全身中毒症状，表现为严重肠麻痹和胀气；②复合有颅脑损伤者，腹部体征反应弱；③对闭合性损伤早期患者有无内脏损伤的判断较困难，有时过分依赖特殊检查结果。
2．2 腹部闭合性损伤的诊断详细了解受伤史，包括受伤时间，致伤因素，受伤部位等，并作全面检查。
在诊断时要明确三点：①有无内脏损伤；②哪类脏器损伤；③是否是复合伤。
如有以下情况，应考虑内脏损伤：①患者早期存在休克，尤其是失血性休克。
②有持续进行性剧烈腹痛，伴有消化道症状及腹膜刺激征。
③腹部叩诊肝浊音界消失，出现移动性浊音。
④有气腹表现，即X线检查对闭合性腹部创伤诊断帮助较大，且简单、易行，准确率高，应作为首选。
⑤出现呕血、便血、血尿。
⑥诊断性腹腔穿刺，穿刺液为不凝血时考虑为腹腔内实质性脏器或肠系膜血管破裂，需紧急手术，如经反复多次穿刺，抽出液在0．5 ml 以下呈淡红色稀薄血性液，则考虑为腹膜后血肿渗入腹腔或腹壁肠系膜挫伤等，可根据病情选择保守治疗或手术探查。
腹部闭合性损伤的诊治体会 李红梅
腹部闭合性损伤的诊治体会李红梅腹部损伤是一种常见的严重外科急症，通常分为开放性和闭合性，主要为实质脏器破裂或空腔器官的穿破。
其特点为多发性、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给病人带来严重危害甚至死亡。
作为一个外科医生，掌握好探查指针和时机、方法和步骤，以及遇到意外情况时，有正确的应变能力，是为一种最基本的训练。
本文通过12年临床经验及有关文献，总结学习心得和在平常工作中的体会。
一剖腹的指针和时机1、探查指征：①腹壁有明显压痛，肌紧张和反跳痛，腹膜刺激征；②腹内有游离气体和/或移动性浊音；③腹腔穿刺抽出脓性液体或不凝固血；④虽无上述情况，但全身情况渐趋恶化，但排除腹外损伤的腹部受伤者。
2、剖腹探查时机：①对已发生休克的内出血患者，应迅速补充血容量，维持氧的供应，维持酸碱及水电解质，经短期（2—3小时）抗休克后立即剖腹探查，若仍不能纠正休克，应边抗休克，边迅速剖腹止血；②对未发生休克的伤员，在观察中出现血压下降，患者全身情况渐趋恶化，也亦立即手术探查。
二切口的位置和大小1、凡是剖腹前能够确定损伤部位的，切口尽可能靠近受伤脏器，如疑为肝脾破裂者，可做上腹部的右或左旁正中切口为佳，如疑为肠损伤者，以中下腹部切口为佳，疑为胃损伤者，以上腹正中切口为佳。
2、外伤引起的腹部开放性损伤，一般不宜从创口进腹，因为腹内脏器的损伤部位不一定就在创口下面，而通过原创口进腹还会增加切口感染机会。
所以对于开放性损伤，剖腹切口仍应根据可能损伤的脏器而定。
3、切口的大小，一般宁愿偏大而不应太小，以便于彻底检查病变情况为原则，至少要求术中手能进入腹腔，眼能看得见病灶，必要时可延长切口或加做横切口使成T或L形，以增加暴露和便于操作。
三探查的顺序和处理的方法腹部损伤常累及多个器官，即同时导致实质脏器的破裂出血和空腔器官的穿破，且病灶可能不止一处，因此处理时应该区别缓急，先找到出血脏器进行止血，再做穿破器官的修补，寻找出血部位一般不困难，凡血块凝聚最多之处，通常即为破裂的位置，应先从该处进行检查，例如：左上腹血块较多者应先用右手探查脾脏有无破裂，再探查左肝和左肾，若腹腔右侧积血块较多，应先探查肝右叶的膈面和外侧，如发现腹膜后有血肿，应切开后腹膜依次探查肾脏、胰腺、十二指肠和肠系膜根部，一旦查明出血来源后，应根据解剖关系立即用指压此部位（如脾蒂、十二指肠韧带或肾门等），使暂时止血，然后采取相应的永久性止血措施，（如血管结扎、组织缝合或脏器切除等），惟肠系膜根部的大血管破裂时，一般必须考虑将断裂的血管缝合修补或做血管移植，否则将导致大段肠袢的非必要切除和不良后果，如果一时不能找到和控制出血部位情况又十分危急时，术者可以用手、拳或夹有大纱布块的海绵钳将腹主动脉压在脊柱上往往可以控制出血，并在快速输血的配合下使血压上升。
闭合性腹部损伤小肠破裂的诊治体会
1.3临床表现伤后患者均有不同程度腹痛。伴有恶心呕吐者3例，腹部明显压痛者3例，轻压痛1例，腹胀2例，典型腹膜炎表现者2例，腹部出现移动性浊音1例。一次性腹穿阳性者1例，多次腹穿阳性者2例。体温＞37.5℃者2例，脉搏＞100次∕分者3例。血压12∕8kPa者1例，收缩压＜8kPa者2例。空肠破裂1例，回肠破裂3例；4例均为一处破裂。
闭合性腹部损伤小肠破裂的诊治体会
闭合性腹部损伤小肠破裂是临床常见的腹内脏器损伤。对闭合性腹部损伤能否及早发现小肠破裂，并力争在短时间内施行手术治疗，与其预后有明显关系。我院近年来共收治闭合性腹部损伤小肠破裂4例，现将早期诊断及治疗体会总结如下：
1临床资料
1.1一般资料本组男3例，女1例。年龄18～50岁，平均30岁。其中车祸伤3例，钝器伤1例。
1.4治疗方法及预后4例均进行单纯修补，防止双管引流2例术后伤口感染1例，经换药及抗炎高治愈率，降低并发症和死亡率。临床医生对腹部开放性损伤小肠破裂的诊断，特别是早期诊断，往往不甚容易。其原因为：①腹部损伤往往伴有其他脏器损伤，腹部症状早期可较轻，易被其他损伤的症状所掩盖，鉴别诊断有一定困难；②小肠损伤较重、破裂口较大者，腹膜炎体征有出现较早，X线检查及腹穿的阳性率亦高，常早期被注意；但肠损伤及破裂口较小者，腹膜炎体征往往出现较晚，症状多不典型，X线检查及腹穿阳性率亦低，早期常不被重视；③医生注重外伤出血及严重损伤部位的处理，忽视了认真仔细的腹部检查和连续观察。我认为，对腹部闭合性损伤患者均应详细询问受伤经过，了解受伤外力的大小、方向、部位、范围，以及当时腹痛情况，以期对本病的早期诊断有所帮助。同时，以下几点可作为诊断依据：①外伤后曾有剧烈腹痛，入院后腹痛范围逐渐扩大，且腹痛呈持续性；②入院后出现腹膜炎（包括局限性腹膜炎）症状；③X线检查有阳性征象；④伤后进行性加重的腹胀，肠鸣音减弱或消失；⑤腹穿抽得不凝血或混血有肠内容物的血性液。但腹穿阴性者亦不能完全排除小肠损伤破裂之可能，应多次、多点结合改变体位进行穿刺，必要时行腹腔灌洗，阳性率可明显提高。
闭合性腹部损伤的诊治体会
闭 合性 腹部 损伤 １ ０例 ， 做 回顾性 分析 与讨 论 。 ６ 现
１ 临床 资料
膜血 管 破裂 １ ３例 、 胃破 裂 １ 、 ２例 结肠破 裂 ９例 、 后
腹膜 血 肿 ８ 、 腺损 伤 ４例 。 例 胰
１ １ 一般 资料 ．
本组 １ ０例 ， １ ３例 ， ３ ６ 男 ２ 女 ７例 ； 龄 ７ ７ 年 ～ ５
Ｅ ］ 孙 鲁 乎 ， 连伟 ． 骨 干 骨 折 术 后 早 期 功 能 锻 炼 对 膝 关 节 功 ３ 冯 股
能恢复的影响Ｅ］ 中华中西医杂志，０ ５６ １ ） ２ ９ Ｊ． ２０ ， （０ ：３ ．
［ ］ 白 明 正 ． 骨干 骨 折 术 后 并 发 膝 关 节 功 能 障 碍 的 预 防 ［］ 甘 ４ 股 Ｊ． 肃 中 医学 院学 报 ，０ ０ １（ ） ５ ． ２ ０ ，７ ２ ：３
第２卷 第５ ５ 期
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长 治 医学 院学报
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别 。因此 ， 目前 强 调 术后 即刻 开 始 功能 锻 炼 ， 果 效 优 于 ３ｄ后锻 炼 。此外 ， 膝关 节 功能 障 碍 的康 复 在 中 ， 者往往 会 忽视 主动 肌力训 练 的重 要性 。临床 患 实 践证 明 ， 肌力 训 练 能促 进 关 节 内血 液 、 巴液 的 淋 回流 ， 加快关 节 软骨 、 滑膜 及周 围组 织 的代谢 ， 进 促 功 能恢 复 ； 力 训 练 能维 持 膝 关 节 的稳 定性 ， 止 肌 防
腹部闭合性损伤的早期诊治体会
.164•中华卫生应急电子杂志2019年6月第5卷第3期Chin J Hygiene Rescue(Electronic Edition),June2019,Vol.5,No.3•专家讲座•腹部闭合性损伤的早期诊治体会栾世波腹部闭合性损伤是急诊外科较为常见的一种疾病，多发于各类意外事故当中。
常易导致腹腔内脏器的损伤，其损害程度取决于受力的方向、部位及所受力的大小。
如不能及时诊断和正确处置，常易导致患者病情进一步加重或留下较严重的并发症。
对于腹部闭合性损伤的患者，关键在于及时正确判断有无腹腔内器官的损伤，如果没有腹腔内器官的损伤只是皮外伤，患者的生命体征多是比较平稳的，损伤恢复比较快且预后较好。
而腹腔内的器官严重损伤后所引起的大出血与休克，感染与腹膜炎，病情大多比较危重，如果不能在早期得到及时诊断和治疗，患者病情就会迅速加重并危及生命,其病死率可高达17~19%[1-2]0因此，凡是对腹部闭合性损伤的患者都应根据损伤的特点、表现、体检及相关的辅助检查尽早做出诊断和正确治疗方案，从而降低患者病死率、减少并发症的发生。
现将腹部损伤的早期诊断和治疗体会分享大家。
一、病史详细了解受伤史，包括受伤时间、受伤地点、受伤的简要过程、受伤的部位、疼痛部位、受伤至就诊前的病情变化和就诊前的急救处理，对判断患者的脏器是否损伤、是否多脏器损伤、哪一脏器损伤及受伤的程度有重要的意义，当患者有意识模糊、听力障碍或其他原因无法正常表达时，要首先询问在受伤时一直与其在一起的同伴、工友、同事或一直陪同的护送人员，以便医师迅速地在接诊的第一时间有一个初步的伤情判断，为接下来快速有效、有针对性的检查及治疗打下基础和节省时间。
二、症状和体征首先重点注意有无休克征象，严密观察脉率、呼吸、体温和血压的变化。
了解患者腹痛的部位、性质，是否有恶心、呕吐、便血、呕血、尿血，男性患者是否有阴茎异常勃起、睾丸疼痛现象。
体格检查时应重点注意是否有腹部压痛、腹部压痛的部位、腹肌紧张和反跳痛，是否有肝浊音界消失或腹部移DOIJO.3877/cma.j.issn.2095-9133.2019.03.008作者单位:266041山东青岛，青岛市李沧区中心医院普外科通信作者:栾世波，Email:lsb86@ 动性浊音，男性患者是否有阴囊血肿、触痛现象，直肠指检直肠前壁是否有压痛或波动感等，还应注意腹部以外部位有无损伤。
腹部闭合性损伤诊治体会
腹部闭合性损伤诊治体会关键词腹部闭合性损伤诊治资料与方法～6年救治腹部闭合性损伤1例男7例女例;年龄5～65岁平均85岁。
其中车祸伤56例坠落伤1例重物砸伤1例挤压伤9例斗殴伤5例。
损伤至就诊时间1～1小时损伤情况:损伤脏器1～个。
其中包括肝、脾、肾等实质器官破裂及胃、肠、膀胱等空腔器官损伤另有腹膜后血肿隔疝等。
救治方法:非手术治疗例多为肾挫伤或B超检查所示为肝、脾挫伤及受伤1天后来院而病情稳定者。
手术探查8例其中急诊剖腹探查59例经密切观察病情加重手术例行脾切除7例肝修补例肠修补19例肠部分切除吻合例肾切除例胃修补例膀胱修补例。
其中经抗休克后及在抗休克的同时手术8例。
结果治愈98例死亡6例死亡率61%。
死亡原因为循环衰竭例其余例为失血性休克1例感染性休克之多脏器功能衰竭死亡。
讨论病史采集:首先应详细询问病史进行全面仔细的检查仔细询问对受伤部位、受伤机制均[1]。
腹部查体做到全面对腹部压痛部位、范围、肝浊音界的变化及移动性浊音的有无均应逐一检查。
如合并颅脑损伤表现为昏迷或休克者应在积极抗休克同时处理其他合并伤并密切观察腹部体征变化。
诊断:腹部闭合性损伤的诊断依靠外伤史、临床表现、诊断性腹腔穿刺及各种影像学检查。
休克的病人不宜过多的辅助检查仅靠病史体检及腹腔穿刺即可做出是否应急诊手术的判断。
诊断性腹腔穿刺简便易行不受条件限制是诊断腹部闭合性损伤的有效方法即可帮助诊断有无脏器损伤哪一内脏器损伤。
诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗是一项简单迅速的有效检查[]。
本组86例腹穿8例阳性其中1次阳性78例次腹穿阳性例次腹穿阳性率达96%。
诊断性腹腔冲洗DP阳性例。
DP 现已广泛用于诊断困难的腹部闭合性损伤被喻为腹部闭合性损伤的金标准。
影像学检查在腹部闭合性损伤诊断中具有重要作用[]。
治疗:①抗休克:休克是腹部闭合性损伤的常见症状术前急救的核心问题是抗休克同时做好术前准备。
应两通道输液迅速恢复有效循环血量扩容量应达估计损失量的倍以上。
闭合性腹部外伤早期诊治体会
闭合性腹部外伤早期诊治体会闭合性腹部外伤是较常见的损伤,鉴于腹腔内脏器多,脏器自身的特点复杂,临床易出现漏诊、误诊。
如处理不及时,易导致严重后果,甚至死亡。
若能早期做出正确的诊断治疗,则会取得良好的效果。
本文将我院急诊外科2005年1月至2009年12月收治的83例闭合性腹部外伤患者的诊治体会总结报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组83例,男62例,女21例。
年龄7~65岁,全部病例由急诊外科收入。
其中摔伤18例,撞伤43例,挤压伤8例,其他伤14例。
受伤至接诊时间0.5~6.0 h 。
并发休克57例,收缩压＜80 mm Hg者32例,收缩压＜50 mm Hg者25例,腹膜刺激征者47例,移动性浊音7例,肠鸣音改变者4例,伴神志改变12例,全部病例均行腹部穿刺、B超检查,26例行X线、CT检查。
1.2 方法本组患者接诊后迅速循环复苏,建立有效静脉通道,其中深静脉置管27例。
同时保证气道通畅,气管插管14例。
74例急诊行开腹手术治疗,主要手术方式:脾切除26例,肝扩创、修补19例,小肠部分切除、肠吻合13例,胃修补4例,十二指肠小裂口修补2例,十二指肠与空肠吻合术1例,胰腺缝合修补2例,远端胰、空肠Roux-y吻合术,肾切除1例、肾修补2例,膈修补2例,结肠修补造瘘2例。
保守治疗5例,为肝、脾、肾挫伤住院观察治疗。
其他部位手术17例。
1.3 结果诊断性腹穿阳性率89%,B超诊断腹部损伤阳性率90%,CT检查腹部损伤阳性率92%。
本组病例平均住院时间26.8 d。
临床治愈79例,无严重并发症,死亡4例,其中未能手术和手术过程中死亡3例为严重失血性休克,术后死亡1例为多脏器功能衰竭,病死率4.8%。
2 讨论闭合性腹部损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。
腹部损伤的严重程度、是否涉及内脏、涉及什么内脏等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。
它们还受到解剖特点、内脏原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。
腹部闭合性损伤的诊治体会
腹部闭合性损伤的诊治体会本文报导经剖腹证实的81例腹部闭合性损伤诊治情况，结合文献提出腹部闭合性损伤的“时相性”，强调对不典型病例的临床观察和重复使用特殊检查的必要性，提出不宜把腹腔穿刺阳性作为剖腹探查的绝对指征，总结了腹部脏器各种闭合损伤的手术原则。
我院从2004年10月至2008年8月共收治腹部闭合性损伤83例、保守治愈2例、剖腹探查81例、其中剖腹后无需特殊处理2例、需手术治疗79例、两处以上损伤8例。
1 临床资料男69例、女14例、男女之比4.9 : 1，年龄1-68岁，平均年龄28岁。
致伤原因：交通事故56例、坠落伤23例、斗欧伤4例。
损伤情况：脾破裂41例、肝破裂23例、小肠损伤6例、肾损伤4例、膀胱损伤3例、腹膜后血肿8例、结肠破裂2例、肠系膜损伤5例。
2例保守治愈，2例因外伤性肝破裂及腹腔内多脏器损伤导致出血性休克多系统器官功能衰竭死亡外，其余81例均行开腹手术，脾切除37例。
其中自体脾组织移植26例，修补4例，肝破裂修补21例、肝左叶不规则切除2例，小肠破裂修补3例、损伤段小肠切除吻合3例，腹膜后血肿8例，其中肾及肾部分切除4例、膀胱破裂修补3例，结肠破裂一期修补2例，肠系膜破裂修补2例。
腹膜后血肿清除1例。
剖腹后无需处理2例，（肠管轻度挫伤，小肠系膜小血肿各1例。
）2 讨论我院地处陕北偏远山区，坠落伤发生率一直较高，近年来交通事业发展，交通事故日益增多、造成腹部闭合性损伤呈逐年上升趋势，现依据本组病例诊治情况结合有关文献对腹部闭合性损伤的早期诊断，术中处理要点进行讨论。
2. 1 影响腹部闭合损伤早期诊断的因素腹部闭合性损伤多由钝性暴力引起,致伤因素和机制繁杂，且有鲜明的“时相性”，有时必须连续密切观察伤情变化。
重复使用各种检查手段，才能减少误诊和漏诊。
2. 1.1 影响腹部闭合损伤早期诊断的“时相性2.1.1.1 早期伤情不明显：空腔脏器破裂口不大，肠壁肌肉痉挛，食物残渣及凝血块堵塞。
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腹部闭合性损伤的诊治体会
2008-01-20
[关键词] 闭合损伤、时相性、腹腔穿刺、部腹探查。
[摘要] 本文报导经剖腹证实的81例腹部闭合性损伤诊治情况，结合文献提出腹部闭合性损伤的“时相性”，强调对不典型病例的临床观察和重复使用特殊检查的必要性，提出不宜把腹腔穿刺阳性作为剖腹探查的绝对指征，总结了腹部脏器各种闭合损伤的.手术原则。
我院从1995年10月至1999年8月共收治腹部闭合性损伤83例、保守治愈2例、剖腹控查81例、其中剖腹后无需特殊处理2例、需手术治疗79例、两处以上损伤8例。
1、临床资料
男69例、女14例、男女之比4.9 : 1，年龄1-68岁，平均年龄28岁。
致伤原因：交通事故56例、坠落伤23例、斗欧伤4例。
损伤情况：脾破裂41例、肝破裂23例、小肠损伤6例、肾损伤4例、膀胱损伤3例、腹膜后血肿8例、结肠破裂2例、肠系膜损伤5例。
2例保守治愈，2例因外伤性肝破裂及腹腔内多脏器损伤导致出血性休克多系统器官功能衰竭死亡外，其余81例均行开腹手术，脾切除37例。
其中自体脾组织移植26例，修补4例，肝破裂修补21例、肝左叶不规则切除2例，小肠破裂修补3例、损伤段小肠切除吻合3例，腹膜后血肿8例，其中肾及肾部分切除4例、膀胱破裂修补3例，结肠破裂一期修补2例，肠系膜破裂修补2例。
腹膜后血肿清除1例。
剖腹后无需处理2例，（肠管轻度挫伤，小肠系膜小血肿各1例。
）
2、讨论
我院地处陕北偏远山区，坠落伤发生率一直较高，近年来交通事业发展，交通事故日益增多、造成腹部闭合性损伤呈逐年上升趋势，现依据本组病例诊治情况结合有关文献对腹部闭合性损伤的早期诊断，术中处理要点进行讨论。
2. 1影响腹部闭合损伤早期诊断的因素
腹部闭合性损伤多由钝性暴力引起,致伤因素和机制繁杂，且有鲜明的“时相性”，有时必须连续密切观察伤情变化。
重复使用各种检查手段，才能减少误诊和漏诊。
2. 1.1影响腹部闭合损伤早期诊断的“时相性”
（1）早期伤情不明显：空腔脏器破裂口不大，肠壁肌肉痉挛，食物残渣及凝血块堵塞。
患者腹病不著；肝脾实质脏器包膜下破裂；空胃穿孔化学性消化液漏出少。
伤后早期腹膜炎不明显，24-28小时方可出现全身中毒症状，表现为严
重肠麻痹和胀气；腹膜后的十二指肠、胰腺损伤；创伤性膈肌损伤，膈疝等都必须有丰富的临床经验和详尽的临床观察才能尽早作出诊断。
如：腰背痛并放射至会阴部对肾脏损伤的诊断意义，不明原因顽固呕吐对十二指肠损伤的诊断意义等。
（2）腹外其它部位严重损伤引起的心源性休克，颅脑损伤等。
掩盖了腹内症状体征，转移了医患双方对腹部的注意力。
（3）医护人员的主观因素对伤情严密细微观察不足，过分依赖特殊检查结果，或存在等待侥幸心理等均可导致延误诊断，丧失最佳手术时机。
[1] [2] [3]。