颈部

甲亢的特殊检查
基础代谢率（BMR）： BMR=（脉率+脉压）- 111（注意检测环境） 正常：±10% 轻度：+20~30% 中度：+30%~60 重度：>60% 甲状腺摄131I率： 正常：24小时：30~40% 甲亢：2小时 > 25%，24小时 > 50% 血清T3和T4： 甲亢：T3 >正常4倍 T4 >正常2.5倍
病因病理：原发性甲亢是一种自身免疫 性疾病，长效甲状腺刺激素（LATS）， 甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）（来源 于淋巴细胞，属于IgG） 腺体内血管增多，淋巴浸润，滤泡壁细 胞呈高柱状，突入滤泡腔内呈乳头状体， 胶体减少
甲亢的临床表现
交感神经兴奋 心血管系统 消化系统、营养状况 内分泌系统 眼球 甲状腺肿大
甲亢的外科治疗
甲状腺大部切除术： 切除腺体80~90%，切除峡部，保留背面避免损伤喉返神经 和甲状旁腺 手术指征： 中度以上原发性甲亢 继发性甲亢 有压迫症状腺体较大，胸骨后甲状腺肿 药物或放射碘治疗后复发者 妊娠早期甲亢 禁忌征： 青少年患者，症状轻，老年病人或有严重器质性疾病
甲亢的术前准备
颈部肿块的诊断
确定肿块的性质
警惕：肿块进行性增大，无痛，触之质硬，与周围组织由粘连， 不活动
寻找原发灶
1、仔细询问病史 2、肿瘤的位置： 肿块在颈上2/3处：鼻、鼻咽、口咽、喉咽、喉，舌等 肿块在颈下1/3处：甲状腺、胸腹腔或盆腔等 3、相应的各项检查
颈部肿块的诊断
颈部一般检查 血清学检查和特异性检查 颈部细胞学及病理学检查 颈部影像学检查 甲状腺扫描 肿块切除
先天性肿块
主要有：甲状舌骨囊肿及瘘管
腮裂囊肿及瘘管
颈部囊状水瘤
甲颈 状前 舌部 骨肿 囊物 肿
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经验总结
（4个80％；3个7 。 skandalakis）
关于颈部肿块的性质： 80％是肿瘤，其中80％是恶性，恶性 中的80％是淋巴结转移，原发癌中80％ 来自锁骨以上。 关于病程 7天者多为炎症，7个月者多为肿瘤，7 年者多为先天性肿块
慢性淋巴细胞性甲状腺炎: 桥本（Hashimoto)甲 状腺肿，自身免疫性疾病，大量淋巴细胞、浆 细胞浸润并纤维化，血清中可检出抗甲状腺球 蛋白抗体、抗 甲状腺微粒体抗体及抗 甲状腺 细胞表面抗体。 临床表现：无痛性弥漫性甲状腺肿，对称质硬， 表面光滑，甲退，较大时可有压迫症状。 BMR↓，甲状腺摄131I↓血清中多种抗体，穿刺 活检。 治疗：长期甲状腺干制剂
一般准备：心理，饮食，突眼 药物准备：①硫氧嘧啶类药物+碘剂 ②开始即用碘剂 ③碘剂+心得安 要求达到的标准：P <90次/分，BMR <+20% 术前检查：①颈部透视，气管软化试验 ②ECG ③喉镜检查声带 ④BMR、T3、T4 ⑤血清钙磷含量
术后可能出现的并发症
术后呼吸困难和窒息： ①出血 ②喉头水肿 ③气管塌陷 ④痰液阻塞 ⑤双侧喉返神经损伤 喉返神经损伤 喉上神经损伤 手足抽搐 甲状腺危象： 表现：术后12~36小时内高热，心悸烦燥，谵妄昏迷， 呕吐腹泻，最终死亡。 处理：①降温 ②吸氧 ③碘剂 ④激素 ⑤镇静剂 ⑥大 量葡萄糖溶液 ⑦利血平 ⑧洋地黄制剂
颈部肿块
颈部肿块分类
肿瘤 炎性疾病 先天性畸形
颈部的分区
颌下三角
颈前三角区
颏下三角
颈动脉三角
颈前部
颈后三角区
肌三角
锁骨上三角
枕三角
颈后部
部位 单发性肿物 多发性肿物 颌下颏下区 颌下腺炎、颏下皮样囊肿 急慢性淋巴结炎 颈前正中区 甲状腺舌管囊肿、各种甲状腺疾病 颈侧区 胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤 急慢性淋巴结炎 颈动脉体瘤、血管瘤 淋巴结核、转移性肿瘤 恶性淋巴瘤 锁骨上窝 淋巴结核、转移性肿瘤 颈后区 纤维瘤、脂肪瘤 急慢性淋巴结炎 腮腺区 腮腺炎、腮腺混合瘤或癌
喉返神经：声带运动 喉上神经：内支--感觉支 外支--运动支
甲状腺功能： 合成、储存和分泌甲状腺素（T3，T4） 甲状腺素的作用： 加快细胞利用氧的效能， 促进三大物质分解代谢，产热 促进生长发育，影响脑和长骨
甲状腺功能活动的调节：
大脑皮质
下丘脑
垂体前叶
甲状腺
颈部肿块
甲状舌管囊肿及瘘管
先天性肿块
鳃裂囊肿及瘘管 颈部囊性水瘤
良性肿瘤
新生物性
恶性肿瘤
原发性 继发性
后天性肿块
特异性
炎性肿块
非特异性
良性肿瘤
最常见：甲状腺腺瘤； 涎腺混合瘤
神经鞘膜瘤； 血管瘤
脂肪瘤； 颈动脉瘤； 纤维瘤 颈动脉体瘤
我国西藏地区地方性甲状腺肿
颈 前 部 肿 物 ： 甲 状 腺 肿 物
1、压迫症状：呼吸困难，吞咽困难，声音嘶哑 2、胸骨后甲状腺肿 3、巨大甲状腺肿 4、结节性甲状腺肿继发亢进 5、结节性甲状腺肿疑有恶 变者
甲状腺功能亢进症（甲亢）
类型： 原发性甲亢：20~40岁，女性，弥漫性 肿大，突眼 继发性甲亢：40岁以上，结节性甲状腺 肿，一对称，不突眼 高功能腺瘤：无突眼，单个自主性高功 能结节
甲状腺疾病
首都医科大学大兴医院 于进
甲状腺的解剖和生理概要
颈部表皮至甲状腺的层次 甲状腺的形态、解剖层次、甲状旁腺 甲状腺的动脉、静脉、淋巴 甲状腺的神经、
甲状腺的血管
甲状腺的动脉：甲状腺上动脉 甲状腺下动脉 甲状腺的静脉：甲状腺上静脉 甲状腺中静脉 甲状腺下静脉
甲状腺的神经
– 明确结节的特征、大小、位置 – 超声不能鉴别良恶性，可随访结节大小的 变化 – 超声引导穿刺对>4cm 或<1cm 的实质性低 回声光团，减少取样误差，发现恶性病变
有很高的效价比
Thyroid ultrasonography may help to localize lesions and improve adequacy of fine-needle aspirates.
图1--- TSH
甲状腺细针穿刺（ FNA ）
• 操作简单、安全， • 有助于
• 鉴别结节性甲状腺肿、炎症、乳头状或未分化 癌，但难以鉴别滤泡型腺瘤或腺癌， • 减少不必要的甲状腺切除
• 敏感度68~ 98%，特异度72 ~100 % • 在结节>4 cm 和<1cm 易发生取样误差，可 采用超声引导活检 • 4种结果
提示为甲状腺癌的临床征象
诊断—实验室评价
• TSH（见图1） • 甲状腺细针穿刺（ FNA ）
• 对甲状腺功能正常的结节，首先应行FNA
• 血清降钙素 • T4, A-TPO, TGA
• 无助于良恶性判断 • 有助于Graves' disease or Hashimoto's thyroiditis.

甲状腺腺瘤
无 无 单发结节
地方性结节性甲状
有 有 多发结节或初为单发以
腺肿 流行地区 缺碘 单或多发 后多发
甲状腺癌
乳头状腺癌：60%，多见年轻女性，低度恶性， 经颈淋巴结转移 滤泡状腺癌：20%，多见中年人，中度恶，经 血液到达肺、骨 未分化癌：多见老年人，高度恶性，早期局 部淋巴结转移，侵犯神经，气管，食管，常 经血液转移至肺、骨等处 髓样癌：少见，中度恶性，早期淋巴转移， 可血行转移到肺
• 良性、恶性、可疑、不确定
Lymphocytic thyroiditis. Two clusters of benign follicular cells are set in a background of lymphocytes. Diff-Quick stain.
诊断—影象学检查
超声用于
诊断： 高原山区缺碘地带 放射性核素（131I或99mTc)显像检查 B超 颈部X线检查 细针穿刺细胞学检查
预防： 每10~20kg食盐加碘化钾或碘化钠1.0g，肌肉注 射碘油。 治疗： 生理性甲状腺肿：海带、紫菜等 20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿：小量甲状腺素 手术治疗
甲状腺大部切除术适应征：
单纯性甲状腺肿 simple goit肿 endemic goiter) 2、甲状腺素需要量增加：青春发育期、妊娠 期或绝经期（生理性甲状腺肿） 3、甲状腺素合成和分泌障碍：某些食物和药 物 病理： 弥漫性甲状腺肿→结节性甲状腺肿→囊肿、纤 维化、钙化
临床表现： 女性多见，甲状腺功能和BMR正常（除 外继发甲亢），早期弥漫性肿大，以后 一侧叶或两侧叶多个结节，囊内出血， 产生压迫症状（气管、食管、喉返神 经），胸骨后甲状腺压迫颈深部静脉， 继发甲亢，恶 变
下 颌 角 肿 物
原发性恶性肿瘤
恶性淋巴瘤（malignant lymphoma）
好发青壮年男性，可发生于全身，尤以浅表淋巴结肿大明显，多在颈 部、腋窝、腹股沟、纵隔及腹部淋巴结。
霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’s lymphoma, H L）； 非霍奇金淋巴瘤（non- Hodgkin’s lymphoma, N H L ）
神经源性恶性肿瘤
(很少见)
转移性恶性肿瘤
（ metastatic cancer of the neck）
来自头颈部的： 鼻咽癌（60－80％）：颈深上组淋巴结 扁桃体：下颌、颈深上组淋巴结
下咽癌：颈动脉三角区淋巴结
喉癌：喉前、气管前及颈动脉三角区淋巴结
甲状腺癌：喉前、气管前、颈外及颈内静脉周围淋巴结 颌面及口腔肿瘤：颌下、颏下及颈深上淋巴结
转移性恶性肿瘤
（metastatic cancer of the neck）
来自胸腹腔恶性肿瘤： （经胸导管由颈干逆行转移） 锁骨上淋巴结（左侧较多） 左：左侧胸腔、腹腔和盆腔 右：右侧胸腔 原发灶不明转移性恶性肿瘤