三踝骨折的损伤机制及特殊性分析
踝关节骨折分型及特殊类型骨折治疗
踝关节周围损伤是一种常见创伤，其中踝关节骨折约占全身骨折的3．9％，发生率居关节内骨折首位。
英国每年有302000例踝关节扭伤患者就医，其中42000例较为严重；美国每年有26000例踝关节骨折患者就医，其中25％需手术治疗。
随着人口老龄化及城镇交通的繁杂，踝关节骨折的发生率有逐年增多的趋势，踝关节骨折治疗的需求及患者对生活质量的高要求成为骨科医师所面临的一项挑战。
笔者就踝关节骨折近年来的热点问题结合本期刊登的踝关节相关论文进行简要评述。
踝关节骨折分型的局限性骨折分型是分析骨折致伤机制、指导治疗及判断预后最科学、简单、实用的方法。
同时，骨折分型亦已成为临床医师之间交流治疗方案、总结临床经验的专业语言及重要理论基础。
踝关节由胫骨远端、腓骨远端、距骨及下胫腓联合复合体、内侧三角韧带复合体、外侧韧带复合体组成。
目前，踝关节骨折应用较多的是Lauge—Hansen分型及基于Danis—Weber分型提出的AO分型。
Lauge—Hansen分型创建于1950年，是目前应用普遍的踝关节骨折分型体系，常用于指导临床治疗方案的确定。
Lauge—Hansen分型的命名原则包括两部分，前部分表示足的位置，后部分表示暴力方向。
Lauge—Hansen共验证了4类骨折类型：(1)旋后外旋型损伤(SER)，发生率占踝关节骨折的40％～75％；SER包括4个亚型，即I度下胫腓前韧带断裂、Ⅱ度外踝短斜或螺旋形骨折、Ⅲ度下胫腓后韧带断裂或后踝骨折、Ⅳ度内踝骨折或三角韧带断裂。
(2)旋后内收型损伤(SAD)，发生率为10％一20％；SAD包括2个亚型，即I度外侧副韧带损伤或外踝骨折、Ⅱ度内踝骨折。
(3)旋前外旋型损伤(PER)，发生率为7％一19％；PER包括4个亚型，即I度内踝骨折或三角韧带断裂、Ⅱ度下胫腓前韧带断裂、Ⅲ度外踝胫距关节面上方的螺旋形或斜形骨折、Ⅳ度下胫腓后韧带断裂或后踝骨折，PER常伴下胫腓联合不稳定。
(4)旋前外展型损伤(PAB)，发生率为5％～20％；PAB包括3个亚型，即I度内踝骨折或三角韧带断裂、Ⅱ度下胫腓前后韧带撕裂、Ⅲ度外踝横形骨折。
全面解析：三踝骨折切开复位内固定
全面解析：三踝骨折切开复位内固定三踝骨折（trimalleolar fractures或cotton骨折），是指内踝、外踝和后踝同时发生不同程度的骨折或韧带损伤，是踝关节损伤中最严重的类型之一。
它将严重影响踝关节的负重以及稳定功能。
一概述1.损伤机制旋前-外展型骨折旋前-外旋型骨折旋后-外旋型骨折旋后-屈曲型骨折部分扭转+垂直暴力型损伤2.骨折分型三踝骨折是踝关节骨折分型中的一部分，严格地讲，并无专门分型。
Lauge-Hansen 分型•旋后-外旋型Ⅳ度•旋前-外旋型Ⅳ度•旋前-外展型III度（部分）•过度屈曲型Danis-Weber分型•按照腓骨骨折的位置，依据下胫腓韧带的损伤情况二影像学诊断要点1.x线检查A.正位片；B.侧位片；C.踝穴位片2.主要测量指标三术前处理1.处理方式•抬高患肢（高于心脏位置）•冰敷（伤后48小时内）•足泵促进软组织肿胀消退2.手术时机•伤后6小时内，主要依据局部皮肤肿胀情况•7-10天后皮肤出现皱褶后再手术•水疱或血疱消退，痂皮褪去四手术治疗1.手术入路无论按照“三柱理论”还是“圆环理论”，三踝骨折都是不稳定性骨折。
因此，三踝骨折手术指征明确，合适的手术入路以及合适的内固定选择一直困惑着临床医生。
传统仰卧位手术入路：取仰卧位，外踝骨折选用标准外侧纵形切口，用解剖钢板或1/3管型钢板固定；内踝骨折选用前侧或后侧弧形切口，用拉力螺钉固定；后踝骨折采用间接复位，作踝关节前侧小切口，由前向后置入拉力螺钉固定。
漂浮体位手术入路：先取健侧卧位，后外侧入路处理外踝与后踝，解剖钢板或重建钢板放置于腓骨外侧，重建钢板或1/3管型钢板放置于腓骨后侧，后踝骨折用拉力螺钉固定；然后改为仰卧位，取内踝前侧或后侧弧形切口用拉力螺钉固定内踝骨折。
俯卧位后外侧入路：取俯卧位，沿外踝与跟腱中点处作纵形切口，注意保护腓肠神经及小隐静脉，从外踝后侧剥离部分腓骨短肌，显露骨折端，选取合适大小的1/3管型钢板或重建钢板置于腓骨后侧，螺钉固定；从腓骨短肌与拇长屈肌间隙显露后踝骨折，注意避免损伤胫后血管神经，在直视下复位骨折块，恢复关节面平整，根据骨折端的大小及粉碎程度选择拉力螺钉或支撑钢板固定；此时不改变体位，作内踝前侧或后侧弧形切口，屈膝45°左右用拉力螺钉固定内踝骨折。
三踝骨折名词解释
三踝骨折名词解释
嘿，大家知道什么是三踝骨折吗？这可不是一般的小伤小痛啊！
咱先来说说这“踝”是啥。
咱的脚踝啊，就像是身体的一个关键连接点，让咱的脚能灵活活动。
那三踝呢，其实就是内踝、外踝和后踝这三个部分。
想象一下，脚踝就像是一个精密的仪器，而三踝就是这个仪器的重要组成零件。
内踝呢，就像是仪器里面很关键的一个小部件，要是它出问题了，那可不得了。
外踝呢，也是很重要的一环呀，它要是损伤了，也会带来大麻烦。
后踝呢，同样不可或缺呀！
那三踝骨折是怎么回事呢？简单来说，就是这三个部位中的一个或多个都断了或者出现了裂痕。
哎呀呀，这可真是让人头疼啊！就好像是那个精密仪器的重要零件被摔坏了一样。
这三踝骨折啊，可能是因为不小心摔倒了，脚扭得太厉害；也可能是出了什么意外，比如被重物砸到了脚踝。
三踝骨折可不是能小瞧的呀！它会让你疼得受不了，脚肿得像个馒头似的。
而且啊，你还没法正常走路了，这多不方便啊！就好像你本来能自由自在地奔跑，突然就被束缚住了一样。
得了三踝骨折可咋办呢？那当然得赶紧去看医生啦！医生会根据具体情况来决定怎么治疗。
可能需要打石膏固定，让骨头慢慢长好；严重的话，还可能得做手术呢！这可不是开玩笑的呀！
总之，三踝骨折可不是闹着玩的，大家一定要小心保护自己的脚踝呀，别让它受伤了。
不然，那可真是遭罪呀！我的观点就是，脚踝很重要，一定要重视三踝骨折这个问题，保护好我们的脚踝！。
手术治疗三踝骨折19例临床分析
手术治疗三踝骨折19例临床分析三踝骨折是指除内外踝骨折外,胫骨关节面后唇骨折移位,属于关节内骨折,整复时的解剖对位是关节功能恢复的重要前提。
骨折分型、手术顺序影响着关节面解剖重建的精确度与稳定性。
2005年9月至2007年9月笔者手术治疗三踝骨折19例,取得满意疗效,现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料19例中男10例,女9例;年龄15~60岁。
伤后1.5h至11d入院。
根据AshurstBromer分型方法,外展型2例,内收型4例,外旋型8例,直接暴力型5例(其中3例为开放性损伤),所有病例均为Ⅲ度骨折。
1.2治疗方法1.2.1术前准备闭合性且有明显胫距关节脱位者,术前必须尽早行手法复位;开放伤者予以彻底清创。
术前根据踝关节正侧位及踝穴位X线片或CT检查明确骨折分型,在踝穴位片上,距骨的移位提示关节失稳。
以分型为依据,术前明确手术顺序。
手术前准备好整套的小螺丝钉骨折固定器械:(3.5mm皮质骨螺丝钉、4.0mm 松质骨螺丝钉、加压拉力螺丝钉和1/3管型钢板)。
1.2.2手术顺序本组旋后外旋与内收型整复固定的顺序是外踝、下胫腓联合、内踝、后踝。
旋前型骨折整复固定的顺序是内踝、外踝、下胫腓联合、后踝。
1.2.3手术方法手术在硬膜外或腰麻下进行,先取仰卧位,再改俯卧位。
本组手术均取3个孤立的小切口。
在腓骨的远端以骨折部位为中心沿腓骨的长轴作纵行切口,用1/3管形钢板可良好固定横形、螺旋形或斜形骨折,在外踝处,可将1/3管形钢板折平,加大钢板接触面。
估计胫腓联合韧带的损伤情况,在踝关节面上方2~3cm处用4.5mm拉力螺钉平行踝关节面贯穿胫腓骨固定;在内踝的前内侧沿内踝的曲线作一弯曲的“曲棍球棒”形切口,用1枚或2枚4.0mm松质骨螺丝钉固定。
保护手术野,改为俯卧位,在跟腱内侧取纵切口,显露后踝骨折,以近端骨折线为对位点,后踝复位时,足部应先稍跖屈使距骨不致因跟腱的牵拉压迫胫骨下端关节面,然后用1枚或2枚4.0mm松质骨螺丝钉固定。
踝部骨折讲稿
踝部骨折踝关节是人体中负重最大的关节之一。
在站立、行走、下蹲等动作中踝关节的稳定性与灵活性十分重要。
一、解剖特点1.踝关节有胫腓骨下端和距骨构成外踝：腓骨下端的膨大部分，较内踝窄长并低、后1厘米。
内踝：胫骨下端向内下方的狭小突起，形似三角形。
后踝：胫骨下端后缘向后下方的延伸，位置较前两者高。
内、外、后三踝形成了踝穴，距骨滑车关节面在此穴内前后上下滑动。
1．踝关节周围有许多韧带加固胫距前韧带→胫舟韧带内踝韧带胫跟韧带（三角韧带）胫距后韧带功能：限制距骨向外移位。
腓距前韧带（薄弱）外踝韧带腓跟韧带（坚强）腓距后韧带（最强）功能：限制距骨向内移位；腓距前韧带抗距骨前移（中立位）；限制踝关节过度背伸。
下胫腓前韧带下胫腓韧带骨间韧带（骨间膜的延续，坚固）（联合韧带）下胫腓后韧带下胫腓横韧带2．踝关节周围的肌腱走行前方：胫前肌腱、趾伸肌腱。
内后方：趾屈肌腱、胫后肌。
后方：跟腱。
外后方：腓骨长短肌。
3.踝关节的活动方式距骨体滑车关节面的形状影响了踝关节的活动；踝关节的活动是屈伸运动，但非真正的铰链关节；跖屈时伴有水平方向的内旋；背伸时伴有水平方向的外旋。
二、病因病机1．好发年龄：中老年病人多见2．易发因素：（1）踝关节属非水平的屈伸运动，跖屈时关节内旋，下胫腓韧带松弛，关节不稳定。
背伸时关节外旋，踝部易外翻受伤。
（2）踝部为松质骨（3）踝关节承受的重量大3．发病机理踝部骨折脱位的原因复杂，类型很多，往往合并有多种组织损伤。
临床上造成骨折以间接暴力多见。
按受伤时足部所处的位置，外力作用的方向可分为多种类型。
（1）内翻暴力是踝部骨折脱位最常见的类型。
暴力↓足内翻↓Ⅰ度损伤：外侧韧带撕裂外踝骨折（单踝骨折）内踝骨折（距骨撞击所致）↓Ⅱ度损伤：内、外踝骨折↓Ⅲ度损伤：三踝骨折骨折特点：外踝折线为横断形，低于胫骨下关界面关节面。
内踝折线由内踝根部与胫骨下关界面的交界处斜向内、上方。
（2）外翻暴力暴力↓足外翻↓Ⅰ度损伤：内踝骨折（撕脱性）↓Ⅱ度损伤：双踝骨折（或合并踝脱位）联合韧带撕裂（胫腓分离）↓Ⅲ度损伤：三踝骨折骨折特点：内踝骨折线与胫骨下关节面相平，为横断或短斜形。
三踝骨折 司法伤残鉴定
三踝骨折司法伤残鉴定三踝骨折是一种较为常见的骨折类型，其严重程度可能导致伤残。
本文将从司法伤残鉴定的角度来探讨三踝骨折对伤残评定的影响。
我们来了解一下什么是三踝骨折。
三踝骨折是指下肢踝关节处的三个骨骼（胫骨、腓骨和距骨）中的任意一个或多个骨骼断裂的情况。
这种骨折通常由剧烈的外力作用引起，如交通事故、高处坠落等。
对于三踝骨折的司法伤残鉴定，主要是通过评估患者的功能障碍和残疾程度来确定伤残等级。
司法鉴定机构会根据患者的病历资料、体检结果以及医学专家的意见来进行评定。
在进行司法伤残鉴定时，常用的评估指标包括活动功能障碍指数（ADL指数）、生活质量指数（QLI指数）和残疾程度评定等。
这些指标可以从不同的角度客观地反映患者的生活能力和功能状态，从而为鉴定人员提供参考依据。
三踝骨折的伤残程度与骨折的类型、骨折的位置、骨折复位的质量以及治疗的效果等因素密切相关。
一般来说，骨折类型越复杂、骨折位置越靠近关节、复位质量越差、治疗效果越差，伤残程度就越高。
在进行司法伤残鉴定时，评定人员会根据患者的病情、临床表现和医学检查结果，综合判断患者的功能障碍和残疾程度。
他们会考虑患者的日常生活能力、工作能力、社交能力等方面的情况，并结合相关法律法规进行评定。
三踝骨折的伤残评定不仅关乎患者的利益，也涉及到赔偿和社会保障等方面的问题。
因此，在进行司法伤残鉴定时，评定人员应严谨、公正、客观地进行评定，并确保评定结果与患者的实际情况相符。
三踝骨折对伤残评定有着重要的影响。
在进行司法伤残鉴定时，评定人员需要综合考虑患者的病情、临床表现和医学检查结果，并遵循相关法律法规，确保评定结果准确、公正。
这样才能保障患者的权益，维护司法公正。
三踝骨折专题知识培训
后期康复训练
总结词
后期康复训练主要关注患者重返日常生 活和工作，包括恢复高强度活动和体育 运动。
VS
详细描述
在后期阶段，患者可以逐渐过渡到更高强 度的活动和体育运动。这些活动包括跑步 、跳跃、举重等，但需要遵循医生的建议 和指导。此外，患者还可以进行一些平衡 训练和协调性训练，以帮助他们在日常生 活中更好地应对挑战。
病例五
总结词
本病例探讨了儿童与青少年三踝骨折的特点和处理方 法，强调了保守治疗的重要性和早期功能锻炼的意义 。
详细描述
儿童与青少年在运动或玩耍时容易发生三踝骨折，本 病例重点介绍了保守治疗的方法和优势。首先，医生 使用手法复位技术将骨折部位复位，然后使用石膏或 支具固定以维持骨折部位的稳定。同时，医生还强调 了早期功能锻炼的重要性，以促进关节功能的恢复。 通过保守治疗和早期功能锻炼的综合应用，儿童与青 少年能够更快地恢复到正常的日常生活和学习中。
运动前热身和运动后拉伸
运动前热身
在进行运动前，需要进行充分的热身活动，如慢跑、跳绳等，以提高身体的温 度和灵活性。
运动后拉伸
在运动结束后，需要进行充分的拉伸活动，如腿部拉伸、臀部拉伸等，以放松 肌肉和韧带，预防肌肉疲劳和损伤。
避免高风险运动和活动
避免不稳定的地面运动
如滑板、滑雪等运动时，需要注意选择安全的地面和合适的装备，避免因地面不 平或装备不合适而导致踝关节受伤。
手术治疗
切开复位内固定：通过手术切开，将骨折部位 复位并使用内固定器材固定。
01
术后康复及注意事项
03
02
关节融合术：对于严重的关节损伤，可能需 要进行关节融合手术。
04
早期活动：在医生的指导下，进行早期功 能锻炼，促进关节功能的恢复。
切开复位内固定治疗三踝骨折的临床研究
分止血 ， 逐层缝合。 １３ 术后处理 术后给予抗生素 ５ 。用石膏托将患 ． ｄ
肢小腿踝关节 置于 ９ 。 固定 ３周 ， ０位 踝关节进行 主动 跖屈背伸锻炼 ， 术后 ８ 周拆除固定下胫腓联合的螺钉 ，
经复查根据情况 ， 逐渐负重行走 。
Ｍｏ ｉ ｎＴｅｔ ｄＤａ ｒａ ｇ
切 开 复 位 内 固定 治疗 三踝 骨 折 的 临床研 究
Ｃｌｎｃ ｌＳｕ ｙ ｏ ｅ ｄ ｃｉｎ ａ ｄ Ｉ ｔｎ ｌＦ ｘ ｔｏ ｒ ａｉｇ Ｔｒｍａｌ ｏａ ｒ ｃ ｉ ｉａ ｔ ｄ ｎ Ｏｐ ｎ Ｒｅ ｕ ｔｏ ｎ ｎｅ ａ ｉａｉｎ Ｔ ｅ ｔ ｉ ｌｅ ｌｒＦ ａ — ｎ
针 对三踝 骨 折手术 时 机 的选 择 ， 多数 认 为 对 仅 对 开放
者均给予固定 ， 使损伤的韧带得到修复 ， 防止复发。
踝 关节损 伤是 骨 科 常 见 的损 伤 之 一 ， 三 角韧 带 而
性骨折实施急诊内固定手术 ， 而对闭合性骨折， 可先经 手术可去除血肿 ， 缓解肿胀 。笔者认 为， Ｊ 由于踝部
ｅｔｅｏ，０ ３，８ ５ １５ —２ ４ ｎｇｎｌ２ ０ １０（ ）：２ １１５ ．
［ ］ｔ ｅ Ｄ Ｍ ｎｉ ． ａ ｏｄ ｓａ ｒ ｔ ｅｔ ｔ ａ ｖ ｒ ｒ ｅｉ ｉ ８ Ｓ ｖｒ Ｅ， ａ ｇ ｏ Ｍ ｅ ｌ ｅ ： ｔ ａ ｎ ａ ｅ ｔ ｅ ｏ ｂｏ ｈ ｌ ｏ ｎＤ ｒｉ ｅｍ ｒ ｉ ｆ ｎ ｏ－ ｌ ｎ ｔ ｌ ｒ ｓ ｒ ｎ ｉ ｎ ｕ ｏｉ ［ ］ Ｃ ｅ ，０ ５ １８ ５ ： ６ １ ｉｏ ｉ ａ ｇ ｉｎ ｐ ｅｍ ｎ Ｊ ． ｈ ｓ ２ ０ ， ２ （ ） ３ １ — ｓ ｂｔ ｎ ｏ ａ ｚ ｇ ｅ ａ ｔ
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三踝骨折的损伤机制及特殊性分析
前言
本期小灶由安徽省立医院的骨科主治医师鹿亮为大家讲解三踝骨折的基础和临床相关知识，分为上、中、下三篇。
上篇：三踝骨折的损伤机制及特殊性分析
中篇：三踝骨折的手术治疗
下篇：三踝骨折的围手术期处理
本期为上篇，鹿亮医师将通过对踝关节骨折的各种分型来分析三踝骨折的损伤机制。
在负重关节内，踝关节骨折最为常见，而三踝骨折(内、外、后踝均有骨折)则最为复杂。
目前有很多关于踝关节骨折的诊断和治疗的专业书籍[1]，其常规治疗的文献也非常多。
踝关节骨折是发病率很高的类型，导致一部分人忽视了其的重要性。
踝关节是铰链关节，在矢状面上不仅仅进行简单的背屈和跖屈活动，还可在轴向和冠状面上进行复杂的旋转运动[2]。
Ramsey和Hamilton[3]，最早报道踝关节骨折，因为踝关节本身的结构特殊性和复杂性，其一旦损伤，治疗不当，踝关节畸形愈合将改变踝关节应力分布和导致关节炎，踝关节骨折的治疗目标为获得关节匹配、骨折愈合，预防关节炎。
为了避免并发症并且获得满意的治疗效果，那么术前对三踝骨折类型(损伤机制)的正确认识、合适的治疗方案、围手术期的管理及术后康复三者缺一不可。
在这里不得不沉痛缅怀我们的老师，我们的战友，我们的兄弟金丹教授，金教授在踝关节骨折方面的认识颇深，并且有着自己独特的观点，其中在骨医小灶第十四期，金教授对踝关节骨折的各种分型进行了详细的阐述，今天我也想借用金教授的理论观念作为基础，来分析三踝骨折的损伤机制。
在此，也向金丹教授表示崇高的敬意!
Lauge-Hansen分型
Lauge-Hansen分型中哪些情况下会出现三踝骨折?让我们结合动态的损伤过程来了解：
1. Lauge-Hansen分型—旋后内收型
点击下方链接观看动画1(旋后内收)：
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对于旋后内收行踝关节骨折，是不会出现三踝骨折(图1)
2. Lauge-Hansen分型—旋后外旋型
点击下方链接观看动画2(旋后外旋)：
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对于旋后外旋型骨折III度IV度骨折可为三踝骨折(图2)
3. Lauge-Hansen分型—旋前外展型
点击下方链接观看动画3(旋前外展)：
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旋前外展二度三度损伤可为三踝骨折（图3）
4. Lauge-Hansen分型—旋前外旋型
点击下方链接观看动画4(旋前外旋)：
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旋前外旋四度损伤可为三踝骨折（图4）
AO/OTA分型
1. A型
A3型骨折可为三踝骨折(图5)
2. B型
B3型骨折可为三踝骨折（图6）
3. C型
C型骨折均可为三踝骨折（图7）
在这里要提到一种特殊类型的三踝骨折即“后方Pilon” 骨折，目前对后方Pilon 骨折的诊断命名仍有争议，另有学者称之为“累及内踝后丘的三踝骨折”[4];也有学者称为“内倾型后踝骨折”[5]。
张健等[6]认为后方Pilon 骨折是介于典型高能量轴向暴力所致Pilon 骨折与低能
量旋转暴力所致踝关节骨折之间的一种特殊类型，如图8。
后方 Pilon 骨折（图8）
总结
1. 三踝骨折可见于 Lauge-Hansen分型中旋后外旋型骨折三度和四度损伤，旋前外展二度和三度损伤以及旋前外旋四度损伤。
2. 三踝骨折可见于AO/OTA分型中A3型，B3型以及C型所有骨折。
3. 有一种特殊类型三踝骨折即后Pilon骨折。
参考文献
[1]Buch BD,Myerson MS，MillerSD：Primary subtalar arthrodesis for the treatment of comminuted calcaneal fravtures,Foot Ankle Int 17:61-70,1996
[2]Buckley RE，T ough S,McCormack R，et al:Operative compared with nonoperative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures:a prospective,randomized,controlled multicenter trial,J Bone Joint Surg Am 84:1733-1744,2002
[3]Degan TJ,Morrey BF,Braun DP,Surgical excision for anterior process fractures of the calcaneus,J Bone Joint Sueg Am 64:519-524,1982
[4] 程家祥，陈伟，孙然，等. 累及内踝后丘的三踝骨折的流行病及损伤特征的研究[J].中华创伤骨科杂志，2014，16(3)：234-237. Cheng JX，Chen W，Sun R，et al. Epidemiological and injury features of adult trimalleolar fractures involving the Posterior colliculus of medial malleolus[J]. Zhonghua Chuang Shang Gu Ke Za Zhi，2014， 16(3)：234-237. Chinese.
[5] 陈龙，尹善青，郭晓山，等. 内倾型后踝骨折的诊断与治疗[J]. 中华骨科杂志，2014，34(4)：454-459. Chen L，Yin SQ，Guo XS，et al. Diagnosis and treatment of the medial extensin type of posterior malleolar fracture[J]. Zhonghua Gu Ke Za Zhi，2014，
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[6] 张健，蒋协远，王满宜，等.后外侧入路在 Pilon 骨折治疗中的应用[J]. 中国骨伤，2013，26(1)：59-63. Zhang J，Jiang XY，Wang MY，et al. Posterolateral approaches for treatment of Pilon fractures[J]. Zhongguo Gu Shang/China J Orthop Trauma，2013，26(1)：59-63. Chinese.。