2015下肢动脉硬化闭塞症诊治指南
下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读-完整版
2007年第二版泛大西洋协作组 （TASC）
分级标准对主髂动脉病变的分型
中华医学杂志. 2015; 95(24):1883-1896 J Vasc Surg. 2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.
2007年第二版泛大西洋协作组（TASC） 分级标准对股腘动脉病变的分型
中华医学杂志. 2015; 95(24):1883-1896 J Vasc Surg. 2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.
中华医学杂志. 2015; 95(24):1883-1896
静息时踝肱指数(ABI)
ABI 正常范围
＜0.40 CLI
≤0.90 0.91-0.99 下肢缺血 临界值
1.00-1.40 正常值
＞1.4
血管严重钙化或弹性 减低
中华医学杂志. 2015; 95(24):1883-1896
测量运动后ABI
下肢ASO发病与诸多危险因素
相关 年龄
（每增加10岁）
HR 1.39
HR 1.22 高甘油三酯
吸烟
当前吸烟：HR 2.09 之前吸烟：HR 1.87
HR 1.16
高胆固醇血 症
Lancet. 2013 Oct 19;382(9901):1329-40.
糖尿病
HR 1.68
高血压
HR 1.47
下肢动脉硬化闭塞症诊治指南主 要内容
概述
• 定义 • 发病相关危险因素
诊断
• 临床表现 • 辅助检查 • 诊断标准 • 分期和分级标准 • 诊断流程
治疗
• 针对心血管危险因素的治疗 • 间歇性跛行的治疗 • 严重下肢缺血和保肢治疗 • 急性下肢缺血的治疗
下肢ASO的主要症状和体征
2015版下肢动脉硬化闭塞症诊治的指南
2015版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南一、概述（一）指南制定的方法本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在2011年卫生部颁布的下肢动脉硬化闭塞症诊断标准（WS 339-2011 ）及2009年学组编写的外周动脉疾病诊治标准（征求稿）基础上，参考2011年欧洲心脏病学会（ESC）和2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA发布的相关指南，结合中国下肢动脉硬化闭塞症的临床诊治特点修改而制定。
（二）定义1. 下肢动脉硬化闭塞症（ASO）:指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，，弓I起下肢间歇性行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性病变肢体血液供应不足疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。
2•间歇性跛行：下肢ASO的主要临床表现之一。
是一种由运动诱发的症状，指下肢运动后产生的疲乏、疼痛或痉挛，常发生在小腿后方，导致行走受限，短时间休息后（常少于10m in）疼痛和不适感可以缓解，再次运动后又出现。
跛行距离可以提示缺血的程度。
3. 缺血性静息痛：患肢在静息状态下出现的持续性疼痛，是下肢ASO弓起肢体严重缺血的主要临床表现之一，预示肢体存在近期缺血坏死风险。
已有组织坏疽者往往伴有严重的静息痛。
4. 严重肢体缺血（CLI）:指患ASO的肢体处于严重缺血阶段。
典型的临床表现包括静息痛（持续2周以上）、溃疡、坏疽，踝收缩压<50mmHg（1mmHg=0.133kP或趾收缩压<30mmH等。
5. 糖尿病足：发生在糖尿病患者的，与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。
6. 糖尿病下肢缺血：指糖尿病患者同时合并下肢动脉硬化闭塞，无论二者发生的先后，只要同时存在即可称为糖尿病性下肢缺血。
临床表现与单纯动脉硬化性下肢缺血相似，但由于血管钙化严重及侧支血管形成较差，症状与体征可能更严重。
2015版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南
2015版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南2015版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南XXX血管外科学组发布的2015版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南，以2011年卫生部颁布的下肢动脉硬化闭塞症诊断标准和2009年学组编写的外周动脉疾病诊治标准为基础，参考2011年XXX和2011年XXX发布的相关指南，结合中国下肢动脉硬化闭塞症的临床诊治特点修改而制定。
本指南定义下肢动脉硬化闭塞症为慢性进展性疾病，由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。
其主要临床表现之一是间歇性跛行，是一种由运动诱发的症状，导致行走受限，短时间休息后疼痛和不适感可以缓解，再次运动后又出现。
跛行距离可以提示缺血的程度。
患肢在静息状态下出现的持续性疼痛，是下肢动脉硬化闭塞症引起肢体严重缺血的主要临床表现之一，称为缺血性静息痛。
已有组织坏疽者往往伴有严重的静息痛。
严重肢体缺血指患下肢动脉硬化闭塞症的肢体处于严重缺血阶段，典型的临床表现包括静息痛、溃疡、坏疽，踝收缩压<50mmHg或趾收缩压<30mmHg等。
糖尿病足是发生在糖尿病患者的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏，与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关。
糖尿病下肢缺血指糖尿病患者同时合并下肢动脉硬化闭塞，无论二者发生的先后，只要同时存在即可称为糖尿病性下肢缺血。
糖尿病患者的动脉硬化主要包括动脉粥样硬化和动脉中层硬化，前者引起动脉狭窄和闭塞，后者使血管形成坚硬的管道。
微血管病变不是皮肤损伤的主要原因。
和病史下肢ASO的早期症状包括间歇性跛行和下肢疼痛，尤其是在运动后。
随着病情的恶化，疼痛会出现在休息状态下，同时还可能出现下肢感觉异常、肌力下降、皮肤色泽改变、溃疡和坏死等症状。
病史询问应重点询问患者的吸烟史、糖尿病史、高血压史、高脂血症史以及家族史等。
二）体格检查下肢ASO的体格检查包括脉搏触诊、肢体血压测量、皮肤温度测量、肢体肌力检查、感觉检查以及下肢动脉听诊等。
下肢动脉硬化闭塞症诊治指南
08
了解患者是否有 药物过敏史，特 别是抗凝血药物
过敏史
体格检查
● 观察患者的下肢皮肤颜色、温度、感觉、脉搏等 ● 检查患者的足背动脉搏动情况 ● 测量患者的下肢血压 ● 检查患者的足部动脉搏动情况 ● 检查患者的下肢动脉搏动情况 ● 检查患者的下肢动脉搏动情况 ● 检查患者的下肢动脉搏动情况 ● 检查患者的下肢动脉搏动情况 ● 检查患者的下肢动脉搏动情况 ● 检查患者的下肢动脉搏动情况 ● 检查患者的下肢动脉搏动情况 ● 检查患者的下肢动脉搏动情况 ● 检查患者的下肢动脉搏动情况 ● 检查患者的下肢动脉搏动情况
体状况
3
保持良好的生 活习惯，如戒 烟、限酒、合
理饮食等
2
监测血压、血 糖、血脂等指 标，及时发现
异常
4
加强锻炼，提 高身体素质，
增强抵抗力
谢谢
04
诊断方法包括临床症状、体格检查、影像 学检查等。
发病原因
吸烟：吸烟是导 致下肢动脉硬化 闭塞症的重要原 因之一
高血压：高血压 是导致下肢动脉 硬化闭塞症的另 一个重要原因
糖尿病：糖尿病 患者更容易患上 下肢动脉硬化闭 塞症
肥胖：肥胖也是 导致下肢动脉硬 化闭塞症的原因 之一
家族史：家族中 有下肢动脉硬化 闭塞症病史的人 更容易患上该病
辅助检查
超声检查：了解下肢动脉的 狭窄程度和病变范围
血管造影：明确病变部位和程 度，为手术治疗提供依据
血液检查：了解患者的血脂、 血糖、血压等指标，评估病情
心电图检查：了解患者的心 脏功能，评估手术风险
3 治疗方案
药物治疗
01
抗血小板药物： 如阿司匹林、氯 吡格雷等，用于
预防血栓形成
02
下肢动脉硬化闭塞症诊治指南
下肢动脉硬化闭塞症诊治指南下肢动脉硬化闭塞症（Peripheral Arterial Disease，PAD）是指下肢血管壁有动脉粥样硬化斑块形成，并导致血管狭窄、闭塞或瘤样扩张等病变。
其主要症状包括下肢疼痛、跛行、坏疽等，给患者的生活和工作带来了很大的影响。
下面是相关的诊治指南。
一、诊断1.病史询问：详细了解患者的病史，包括年龄、性别、既往疾病、吸烟、饮食、运动等习惯，以及症状的出现时间、程度等。
2.体格检查：包括上下肢的血管搏动、皮肤颜色和温度、肌力等，意在发现下肢动脉血流减少或中断的体征。
3.脉搏波测定：通过脉搏波形态、峰值速度等指标，判断下肢动脉硬化的程度。
4.影像学检查：包括超声检查、CT和磁共振血管成像等，以确定病变的部位、程度和形态。
5.血液检查：血常规、血生化、凝血功能等，以了解有无血液异常。
二、治疗1.保守治疗：包括生活方式和药物治疗。
（1）生活方式调整：禁烟、限制饮酒、控制高脂血症、保持适当的体重、改善饮食结构，加强体育锻炼等。
（2）药物治疗：包括抗血小板药物、血管扩张药物、降脂药物和抗凝药物等，以改善下肢血流供应和预防血栓形成。
2.介入治疗：适用于疼痛明显、休息后没有缓解、血流受限或足部坏疽的患者。
（1）血管成形术：通过导管在狭窄或闭塞的血管段内放置球囊，通过球囊充气扩张血管，恢复血流通畅。
（2）血管支架植入术：在血管成形术后，内置金属或塑料支架，以维持血管的通畅性。
（3）血栓清除术：通过导管在血栓形成的血管内插入器械，将血栓清除或通过溶栓药物溶解。
3.外科手术治疗：主要适用于病变严重、介入治疗无效或血流受限严重的患者。
（1）血管旁路移植术：将患者自体的血管作为旁路，使血液能够绕过病变段，恢复下肢的血供。
（2）血管修复术：对于血管明显狭窄或闭塞的患者，可进行血管修复术，以恢复血流通畅。
三、常见的并发症1.下肢坏疽：因血液供应不足，导致皮肤和组织坏死。
2.感染：由于坏疽和缺血，易导致细菌感染。
ASO诊断、疗效标准2015(终稿)_(1)
动脉硬化闭塞症诊断及疗效标准(2015年修订稿)动脉硬化性闭塞症（Arteriosclerosis obliterans，ASO）多发于40岁以上人群。
男、女均可发病，以男性多见，病变为全身性疾病，主要累及大、中动脉，尤其是腹主动脉以下诸分支分叉起始部位，如腹主动脉分叉、髂总动脉及股总动脉等分叉处多见。
受累动脉管壁变厚、变硬，并伴有粥样斑块及胆固醇沉积，致使管腔狭窄、血栓形成或闭塞，引起肢体远端供血不足，重者可发生溃疡及坏死。
1.诊断标准(1)发病年龄一般在40岁以上；(2)有慢性肢体动脉缺血表现：怕冷、发凉、麻木、间歇性跛行、疼痛，皮肤苍白、紫黯、营养障碍、溃疡或坏疽，肢体动脉搏动减弱或消失；(3)常伴有高血压病、冠心病、高脂血症等疾病；(4)彩色超声多普勒、CTA 、MRA、DSA、光电容积血流、ABI、经皮氧分压等检查有肢体动脉内膜斑块形成、狭窄或闭塞者；(5)排除血栓闭塞性脉管炎、糖尿病性周围血管病变、大动脉炎、雷诺氏病等疾病。
2．临床分期标准(1)一期(局部缺血期): 以间歇性跛行为主要表现,伴有慢性肢体缺血症状：发凉、怕冷、疼痛、麻木，皮肤苍白、患肢足背、胫后动脉搏动减弱，相关检查提示为动脉狭窄。
ABI小于0.9。
(2)二期（营养障碍期）：以静息痛为主要表现，缺血症状加重：患肢肌肉明显萎缩、皮肤干燥、苍白、潮红或紫黯、汗毛脱落，患肢足背、胫后动脉搏动消失，ABI小于0.7。
(3)三期（坏死期）: 以坏疽为主要表现，缺血症状进一步加重：肢端溃疡或坏疽。
多伴有剧烈疼痛、合并感染可出现发热等全身症状，患肢足背、胫后动脉搏动消失，ABI 小于0.4。
根据坏死范围, 分为3 级:Ⅰ级:坏死(坏疽)局限于足趾或手指。
Ⅱ级:坏死(坏疽)扩延至足背及足底, 超过趾跖或指掌关节。
Ⅲ级:坏死(坏疽)扩散至踝关节及小腿、手部及腕关节者。
3．症状量化评分标准(1)皮肤温度感:①正常，0分；②偶尔觉凉，2分；③持续性发凉或比正常穿得多时缓解，4分；④冰凉, 局部保暖后仍有寒凉感，6分。
下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读
下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读下肢动脉硬化闭塞症是指由于下肢动脉内膜发生硬化和斑块形成导致的血管腔狭窄或闭塞。
该疾病多见于中老年人群，主要表现为下肢间歇性跛行、腿部疼痛和坏疽等症状。
下肢动脉硬化闭塞症的诊治指南是对医生进行规范化管理和治疗的依据。
下面将对该指南进行解读。
诊断方面，指南指出，临床确诊下肢动脉硬化闭塞症需要兼顾病史、体征和影像学检查。
患者的病史包括是否有下肢间歇性跛行、下肢疼痛和坏疽的症状，是否有冷感和肤色变化等。
体征方面，需要注意脚背动脉搏动的状况和下肢血压检查。
影像学检查主要采用超声多普勒、CT血管造影和磁共振血管造影等技术，可以明确病变部位和程度。
治疗方面，指南强调了多学科协作和个体化治疗的重要性。
首先，在保证生活方式健康的基础上，采用药物治疗是常用的方法。
硝酸甘油类药物可以扩张血管，改善下肢血液循环；抗血小板药物如阿司匹林可以抑制血小板的聚集，预防血栓形成。
在保守治疗无效或病情进展的情况下，可以考虑介入治疗和手术治疗。
介入治疗包括血管成形术和支架植入术等，可以扩张狭窄的血管和稳定斑块。
手术治疗主要包括血管旁路手术和血管重建手术等，旨在恢复下肢的血液供应。
选择何种治疗方式需要综合考虑患者的病情、年龄和全身健康状况等因素，并进行个体化决策。
指南还提到了血脂管理对下肢动脉硬化闭塞症的重要性。
血脂异常是下肢动脉硬化闭塞症的危险因素之一，合理控制血脂是减缓病情发展的关键。
对高脂血症患者，通过调整饮食结构、增加运动和合理使用药物等途径控制血脂水平。
此外，指南还强调了患者术后的康复管理。
术后的康复管理包括术后护理、药物应用、功能锻炼等方面，旨在帮助患者恢复肌力和活动能力。
总之，下肢动脉硬化闭塞症的诊治指南为临床医生提供了规范化治疗的依据。
对于患者来说，早期发现和治疗疾病是非常重要的。
定期体检、控制血脂、保持良好的生活习惯等都能帮助预防该病的发生。
对于已经患病的患者，遵循医生的治疗方案和定期随访是确保治疗效果的关键。
下肢动脉硬化性闭塞症治疗指南
4.外科手术治疗
动脉内膜剥脱术 动脉旁路术：对于TASC分级C、D级病变，
应以手术治疗为主。手术适应症：严重影响 生活质量的间歇性跛行、静息痛、肢体缺血 性溃疡和坏疽。禁忌症：动脉远端无血管重 建的流出道、缺血肢体广泛坏死、患肢严重 感染、严重的出凝血功能障碍、全身情况差 以及重要脏器功能衰竭难以耐受手术。
诊断标准
临床表现 缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失 踝肱指数（ABI）＜0.9 趾肱指数（TBI）＜0.7 影像检查证据：彩超，DSA,CTA,MRA等检
查。
股腘动脉病变TASC分级原则
A 单一狭窄性病变≤10cm；单一闭塞性病变≤5cm。
B 复合病变，每处≤5cm,单一狭窄或闭塞病变 ≤15cm，未累及膝下腘动脉，单个或复合病变， 没有连续的胫动脉提供远端灌注，严重的钙化性闭 塞病变≤5cm，单一的腘动脉狭窄。
旁路材料的选择：自体大隐静脉，一般认为 ，只要大隐静脉条件好，应当作为首选的移 植材料。但自体静脉存在取材有限的问题， 对于膝上病变，也可以选人工血管作为旁路 材料。如果自体静脉条件不好，可行股腘动 脉人工血管旁路术，但对于膝下病变，应当 选用大隐静脉或人工血管与大隐静脉构建复 合旁路术。
最新临床研究证实，肝素分子绑定的聚四氟 乙烯血管和肝素涂层血管可以提高远期通畅 率，带有支撑环设计的人工血管可以防止受 压，而带有弹性设计的人工血管更接近生理 ，远期通畅率相对较高。
TASC股腘动脉病变分级
干预治疗
A级病变
首选血管腔内治疗
B级病变
优先选择血管腔内治疗
C级病变 D级病变
手术重建长期通畅率较好， 但在伴有高危因素时应该首
选腔内治疗。
首选手术治疗
腘动脉平面以下的血管成形术一直是血管外科 的一个难题，无论对血管外科医师或是介入医 师都是一严峻的挑战。原因如下：1.小腿病变 多发生于脉管炎或糖尿病下肢动脉硬化，前者 的末梢动脉经常完全闭塞，后者形成的斑块比 一般动脉硬化的斑块富有更多的钙化而更是坚 硬、更难以扩张。2.距心脏远，动脉压力小， 更容易形成血栓而造成闭塞。3.远端流出道更 差。
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2015版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南作者:转自介入家园微信号来源:中华医学杂志2015年6月23日第95卷第24期日期:2015-09-16中华医学会外科学分会血管外科学组成员及主要参加讨论专家(按姓氏笔画顺序):戈小虎、王玉琦、王兵、王深明、王劲松、王豪夫、包俊敏、毕伟、刘昌伟、刘长健、刘冰、刘鹏、李晓强、李震、李毅清、李鸣、吕雄、庄百溪、陈忠、谷涌泉、陆清声、陆信武、时德、汪忠镐、吴丹明、吴庆华、吴向未、辛世杰、肖占祥、余波、张小明、张福先、张鸿坤、张岚、张桕根、张纪蔚、金星、金辉、金志宏、周为民、郭伟、郭平凡、郭曙光、郝斌、胡关键字: 下肢动脉硬化闭塞症|诊治指南|中华医学会外科学分会血管外科学组成员及主要参加讨论专家(按姓氏笔画顺序):戈小虎、王玉琦、王兵、王深明、王劲松、王豪夫、包俊敏、毕伟、刘昌伟、刘长健、刘冰、刘鹏、李晓强、李震、李毅清、李鸣、吕雄、庄百溪、陈忠、谷涌泉、陆清声、陆信武、时德、汪忠镐、吴丹明、吴庆华、吴向未、辛世杰、肖占祥、余波、张小明、张福先、张鸿坤、张岚、张桕根、张纪蔚、金星、金辉、金志宏、周为民、郭伟、郭平凡、郭曙光、郝斌、胡何节、姜维良、姚陈、赵纪春、赵捃、赵志靑、袁时芳、常光其、符伟国、章希炜、董同祥、蒋米尔、景在平、覃晓、舒畅、翟水亭下肢动脉硬化闭塞症诊治指南中华医学会外科学分会血管外科学组一、概述(一)指南制定得方法本指南就是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织,在2011年卫生部颁布得下肢动脉硬化闭塞症诊断标准(WS 339-2011 )及2009年学组编写得外周动脉疾病诊治标准(征求稿)基础上,参考2011年欧洲心脏病学会(ESC)与2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA)发布得相关指南,结合中国下肢动脉硬化闭塞症得临床诊治特点修改而制定。
(二)定义1、下肢动脉硬化闭塞症(ASO):指由于动脉硬化造成得下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞,病变肢体血液供应不足,引起下肢间歇性行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现得慢性进展性疾病,常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉得表现。
2、间歇性跛行:下肢ASO得主要临床表现之一。
就是一种由运动诱发得症状,指下肢运动后产生得疲乏、疼痛或痉挛,常发生在小腿后方,导致行走受限,短时间休息后(常少于10min)疼痛与不适感可以缓解,再次运动后又出现。
跛行距离可以提示缺血得程度。
3、缺血性静息痛:患肢在静息状态下出现得持续性疼痛,就是下肢ASO引起肢体严重缺血得主要临床表现之一,预示肢体存在近期缺血坏死风险。
已有组织坏疽者往往伴有严重得静息痛。
4、严重肢体缺血(CLI):指患ASO得肢体处于严重缺血阶段。
典型得临床表现包括静息痛(持续2周以上)、溃疡、坏疽,踝收缩压<50mmHg(1mmHg=0、133 kPa)或趾收缩压<30mmHg等。
5、糖尿病足:发生在糖尿病患者得,与下肢远端神经异常与不同程度得周围血管病变相关得足部感染、溃疡与(或)深层组织破坏。
6、糖尿病下肢缺血:指糖尿病患者同时合并下肢动脉硬化闭塞,无论二者发生得先后,只要同时存在即可称为糖尿病性下肢缺血。
临床表现与单纯动脉硬化性下肢缺血相似,但由于血管钙化严重及侧支血管形成较差,症状与体征可能更严重。
糖尿病患者得动脉硬化主要包括动脉粥样硬化与动脉中层硬化:前者引起动脉狭窄与闭塞:后者使血管形成坚硬得管道。
微血管病变不就是皮肤损伤得主要原因。
7、踝肱指数(ABI):指踝部动脉收缩压与上臂(肱动脉)收缩压得比值,通过肢体得节段性压力测量获得,为无损伤动脉供血状态评估方法。
该比值有助于对缺血程度得判断。
8、趾肱指数(TBI):指足趾动脉收缩压与肱动脉收缩压得比值,与ABI—样,就是评估下肢缺血程度得常用指标。
长期糖尿病患者、老年患者与长期透析患者由于血管中膜钙化,利用ABI常不能有效评估血管病变程度,可通过测量TBI评估血管供血状态,因为这些患者趾端动脉通常钙化不严重。
(三)发病相关危险因素下肢ASO得主要病因就是动脉粥样硬化。
发病率随年龄增长而上升,70岁以上人群得发病率在15%〜20%。
男性发病率略高于女性。
1、吸烟:吸烟与下肢ASO得发生明显相关。
吸烟可以减少运动试验时得间歇性跛行距离,增加外周动脉缺血、心肌梗死、卒中与死亡得危险,增加CLI与截肢得危险。
疾病得严重程度与吸烟量呈正相关。
2、糖尿病:糖尿病使本病发生率增加2〜4倍,女性糖尿病患者发生本病得风险就是男性患者得2〜3倍。
糖尿病患者得糖化血红蛋白每增加1%,相应ASO风险增加26%。
糖尿病患者发生严重下肢动脉缺血得危险高于非糖尿病患者,截肢率较之高7〜15倍。
3、高血压:高血压就是下肢ASO得主要危险因子之一,收缩期血压相关性更高,危险性相对弱于吸烟与糖尿病。
4、高脂血症:高脂血症使下肢ASO得患病率增高,出现间歇性跛行得危险增加。
5、高同型半胱氨酸血症:相对于普通人群,ASO患者中高同型半胱氨酸得合并概率明显增高。
同型半胱氨酸就是动脉粥样硬化得独立危险因素,约30%得ASO 患者存在高同型半胱氨酸血症。
6、慢性肾功能不全:有研究表明慢性肾功能不全与AS0相关,对于绝经后女性,慢性肾功能不全就是AS0得独立危险预测因素。
7、炎性指标:动脉粥样硬化就是涉及多种炎性细胞与因子得慢性炎性反应。
与同龄无症状人群相比,炎性指标(如C反应蛋白)增高得人群5年后发展为下肢动脉硬化闭塞症得概率明显增高。
二、诊断下肢AS0得诊断必须通过病史询问、体格检查与相关特殊检查得结合确立。
(一)临床表现本病好发于中老年人。
大部分早期下肢ASO病例没有间歇性跛行等典型得肢体缺血症状,有时仅表现为下肢轻度麻木不适,但就是在这部分患者可以检测到动脉功能得异常(如运动后ABI降低),且心血管缺血性事件得风险增加。
下肢ASO得主要症状有间歇性跛行、静息痛等。
下肢ASO得体征主要有肢端皮温下降、皮肤菲薄、毛发脱落等营养障碍性改变,下肢动脉搏动减弱或消失,动脉收缩压下降,肢体溃疡、坏疽等。
1、间歇性跛行:下肢动脉供血不足往往会导致下肢肌群缺血性疼痛,症状在运动过程中尤为明显,即出现间歇性跛行,通常表现为小腿疼痛。
当血管病变位于近心端时(如主髂动脉闭塞、髂内或股深动脉病变),间跛也可发生于大腿或臀部,即臀肌跛行。
症状得严重程度从轻度到重度不等,可严重影响患者得生活质量,部分患者因其她病变导致日常活动受限时症状可不典型。
除下肢动脉硬化闭塞症外,主动脉缩窄、动脉纤维肌发育不良、腘动脉瘤、腘动脉窘迫综合征、多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎等多种非动脉粥样硬化性血管病变,均可引起下肢间歇性跛行。
此外多种神经源性疾病、肌肉关节性疾病与静脉疾病也可能产生小腿疼痛症状,因此间歇性跛行得病因需要鉴别诊断(表1)。
2、严重下肢缺血:下肢出现缺血性静息痛、溃疡、坏疽等症状与体征,病程超过2周,严重程度取决于下肢缺血程度、起病时间以及有无诱发加重得因素。
静息痛为在间歇性跛行基础上出现得休息时仍然持续存在得肢体缺血性疼痛。
疼痛部位多位于肢端,通常发生于前足或足趾。
静息痛在夜间或平卧时明显,患者需将患足置于特定位置以改善症状,如屈膝位或者将患足垂于床边。
静息痛应与周围神经病变产生得疼痛相鉴别,后者常见于糖尿病与椎管狭窄患者。
存在糖尿病周围神经病变得患者,振动觉与位置觉受损,反射减弱。
椎管狭窄压迫神经根所引起得疼痛,在直立或后伸等体位变化时会进一步加重。
患肢缺血持续加重可出现肢端溃疡,严重者发生肢体坏疽,合并感染可加速坏疽。
缺血性溃疡多见于足趾或足外侧,任一足趾都可能受累,常较为疼痛。
少数病例得溃疡可发生在足背。
缺血性足部受到损伤,如不合脚得鞋子导致得摩擦或热水袋导致得烫伤,也可使溃疡发生在不典型得部位。
除动脉供血不足外,足部溃疡还可能由其她多种病因引起。
常见得有静脉性溃疡,多发生于下肢内踝上方(足靴区)。
这种静脉血流淤滞所引起得溃疡,典型表现就是溃疡周围湿疹与皮肤色素沉着。
周围神经病变也可导致下肢溃疡得形成。
由于代谢性疾病(如糖尿病)、肾功能衰竭、创伤或手术等因素导致外周神经受损,患肢保护性感觉丧失,局部压力负荷过大,在反复受到机械压力得部位可发生溃疡。
神经性溃疡通常位于身体承重部位,有鸟眼状外观与较厚得胼胝。
溃疡周围皮肤感觉丧失,无痛感,触诊足部温暖,肢体远端动脉搏动存在(表2)。
3、急性下肢缺血:下肢ASO得起病过程一般较缓慢,但当其合并急性血栓形成或动脉栓塞时,由于肢体动脉灌注突然迅速减少,可出现急性下肢缺血。
急性下肢缺血即可发生在已有ASO临床表现得患者,也可发生在既往无典型症状得患者。
急性肢体缺血得典型表现为“5P”症状,即疼痛(Pain)、苍白(Pallor)、无脉(Pul selessness)、麻癖(Paralysis)与感觉异常(Paresthesia),也有将冰冷(poikilother mia)作为第6个“P”。
症状得严重程度常常取决于血管闭塞得位置与侧支代偿情况。
疼痛就是患者急诊就医得最常见症状。
患者通常会主诉足部及小腿疼痛感。
体检脉搏消失并可能出现患肢感觉减退。
轻触觉、两点间辨别觉、振动觉与本体感觉得受累常早于深部痛觉。
与足外侧相比,足内侧肌群在发病早期受下肢缺血得影响相对较小,如出现持续静息痛、感觉丧失与内侧足趾活动障碍则提示患肢存在极为严重得缺血。
在患肢缺血程度评估过程中,与对侧肢体进行比较非常重要(表3)。
(二)实验室检查在首次诊断下肢ASO时,应常规进行适当得实验室检查,以发现就是否存在可以治疗得高危因素(糖尿病、高脂血症等)与相关动脉硬化所致得器官损害(肾功能)。
1、血细胞计数:血红蛋白增多症、红细胞增多症、血小板增多症。
2、血糖:空腹与(或)餐后血糖,糖化血红蛋白。
3、尿液常规:了解有无血尿、蛋白尿等。
4、肾功能:了解肾功能情况对判断患者就是否耐受血管外科手术十分重要,有利于评估术后肾衰得可能性及采取相应对策。
除常规检查外,需进行肌酐清除率、尿浓缩试验及肾图等。
肌酐清除率代表肾小球滤过率,当低于50ml/min,血清肌酐开始上升。
血清肌酐>265mol/L,尿素氮>8、9mmol/L说明存在肾功能障碍。
肾图检查可以通过描记示踪剂得时间-放射性升降曲线对单/双肾功能进行评估。
注意不应为检查而延误急诊手术时机。
5、血清脂质:血清脂质成分主要就是低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)及甘油三酯。
空腹胆固醇水平＞7mmol/L人群中间歇性跛行得发病率成倍增加,总血脂浓度与HDL得比值就是反映下肢动脉硬化发生得最佳预测指标之一。
LD L增高就是独立危险因素,与动脉粥样硬化发病率呈正相关,而HDL呈负相关。
如患者发病年龄轻、缺乏动脉硬化高危因素、多次发生血栓性事件、有明显家族史与阻塞部位异常、常规治疗效果不佳等情况出现时,则需要进一步得实验室检查。