宫颈癌诊疗规范(2018年版)
子宫颈透明细胞癌诊治指南(完整版)
子宫颈透明细胞癌诊治指南（完整版）子宫颈癌是女性主要癌症死因之一。
随着HPV疫苗使用和筛查技术提升，发病率下降。
近年来，子宫颈腺癌分类更新，分为HPV相关型和非HPV 相关型两大类。
非HPV相关型子宫颈腺癌由胃型腺癌（最常见）、透明细胞癌、中肾样癌和子宫内膜样癌组成。
其中子宫颈透明细胞癌（CCAC）非常罕见，目前对CCAC特有的诊疗知之甚少，缺乏明确的临床指引。
基于此，中国抗癌协会宫颈癌专业委员会组织本领域的相关专家对现有CCAC的临床证据进行总结，在我国临床实践特点背景下制定了国内首个《子宫颈透明细胞癌诊治指南（2024年版）》，以规范我国CCAC的诊断和治疗，更好地指导临床工作，提高我国子宫颈癌规范化诊治的整体水平。
本文梳理了该指南要点，欢迎了解~01、CCAC流行病学和病因学CCAC的形态与子宫内膜癌、卵巢癌和阴道透明细胞癌相似，这些肿瘤均来源于米勒管。
CCAC的发病年龄具有显著双峰特点，分别为年轻女性和绝经后女性。
CCAC发病常与HPV感染无关，可能与其他内源性和外源性因素作用有关。
1971年首次发现，CCAC与产前子宫内己烯雌酚（DES）暴露间有显著相关性。
DES是一种合成的非甾体雌激素衍生物，具有基因修饰功能和明确的致癌风险。
随着DES的停止使用，目前大多数CCAC为散发，这表明除DES外，还有其他因素在CCAC的发病过程中发挥了重要的作用。
研究表明部分CCAC可能与林奇综合征或错配修复蛋白丢失有关，但有待更大规模的研究加以验证。
02、CCAC诊断CCAC早期可无任何症状，随着病变进展症状可加重，出现异常阴道流血或排液，伴有下腹部不适、腰痛等，晚期可出现阴道大量流血，合并水样或米汤样白带。
当肿瘤侵犯其他器官时，将导致相应的症状：血尿、血便、腰痛、咳嗽、咯血等，终末期可发生肾衰竭及恶病质等情况。
需注意与子宫颈鳞癌、HPV相关型子宫颈腺癌、子宫内膜异位症、子宫颈肉瘤、非霍奇金淋巴瘤鉴别诊断。
国家卫健委：印发ICD-11中文版
简讯国务院：调整海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区药品政策国务院近期发布了关于在海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区暂时调整实施《中华人民共和国药品管理法实施条例》有关规定。
决定对先行区内医疗机构因临床急需进口少量药品（不含疫苗）的申请，由海南省人民政府实施审批。
经批准进口的药品应当在指定医疗机构内用于特定医疗目的。
海南省人民政府要明确审批的条件和程序，严格审查医疗机构提出的申请，对经批准进口的药品实施严格的药品追溯管理制度，加强对医疗机构使用药品的监督管理，做好药品不良反应的监测和处理，确保所进口的药品来源渠道安全可靠，确保药品使用安全，切实维护人民群众身体健康和生命安全。
国家卫健委：开展建立健全现代医院管理制度试点近日，国家卫健委等六部门联合印发了《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》，并遴选确定了１４８家医院进行试点。
《通知》要求建立健全医院管理制度和医院治理体系，加强医院党建，构建权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。
落实政府办医职责，办医主体行使公立医院举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等；化解试点医院符合条件的长期债务；积极推进按病种付费为重点的支付方式改革，增加按病种付费的病种数量；建立医保经办机构与试点医院公开平等的谈判协商机制。
深化公立医院人事制度改革，落实职称评审权限下放措施，支持符合条件的试点医院自主开展职称评审。
对于开展自主评审的医院，不再审批评审结果，实行事后备案管理。
支持试点医院开展薪酬制度改革，允许试点医院突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。
开展审计监督工作，对试点医院及其所属单位开展年度财务收支审计、院主要领导干部任期经济责任审计以及专项审计。
国家卫健委：启动健康扶贫三年攻坚近日，国家卫健委等５部门联合印发了《健康扶贫三年攻坚行动实施方案》以保障贫困人口享有基本医疗卫生服务，防止因病致贫因病返贫。
宫颈癌诊疗规范2018年版
宫颈癌诊疗规范（2018年版）一、概述宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。
据世界范围内统计，每年约有50万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%，其中的80%以上的病例发生在发展中国家。
我国每年约有新发病例13万，占世界宫颈癌新发病例总数的28%。
患病的高峰年龄为40~60岁，近年来大量研究表明，宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势。
宫颈癌发病率分布有地区差异，农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家。
因此，十分有必要在全国范围内规范宫颈癌的诊断与治疗。
另一方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。
西方国家的经验显示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%~90%。
本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，占所有宫颈癌的90%以上。
部分特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，目前国际国内尚未达成共识，故本指南不适合用于这些少见病理类型的宫颈癌。
本规范借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗指南（如NCCN指南、FIGO指南等），并结合我国以往指南进行修订。
在临床实践中，目前宫颈癌注重综合治疗理念，同时也更加注重个体化治疗，需结合医院的设备、技术条件以及患者的病情进行治疗治疗。
对于病情复杂的宫颈癌患者，临床医师应合理应用本规范，本规范未涵盖的，建议参加临床试验。
二、诊断（一）病因学持续的高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。
我国常见的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。
HPV主要通过性生活传播。
目前人乳头瘤病毒疫苗已在国内上市，可以按照适宜的年龄进行推广接种，以预防宫颈癌前病变及宫颈癌。
与宫颈癌相关的其他高危因素有：①不良性行为：过早开始性生活，多个性伴侣或丈夫有多个性伴侣；②月经及分娩因素：经期卫生不良，经期延长，早婚，早育，多产等；③性传播疾病导致的炎症对宫颈的长期刺激；④吸烟：摄入尼古丁降低机体的免疫力，影响对HPV感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加；⑤长期服用口服避孕药：服用口服避孕药8年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍；⑥免疫缺陷与抑制：HIV感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高；⑦其他病毒感染：疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）与宫颈癌病因的联系不能排除。
癌痛诊疗规范(2018版)
癌痛诊疗规范(2018版)癌症疼痛诊疗规范（2018年版）一、概述如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。
因此,在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。
对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。
为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、癌痛病因、机制及分类（一）癌痛病因。
癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：由于肿瘤间接加害、榨取局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等而至。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗而至。
3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素而至的疼痛。
（二）癌痛机制与分类。
（1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。
躯体痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位准确；而内脏痛常表现为弥漫性疼痛和绞痛，定位不够准确。
（2）神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。
神经病理性疼痛可以表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛及中枢性坠胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。
2.疼痛按发病持续工夫，分为急性疼痛和慢性疼痛。
癌症疼痛大多半表现为慢性疼痛。
慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。
癌症规范化诊疗技术培训和学习记录
癌症规范化诊疗技术培训计划
时间：2019年度，每月第一个周一下午进行癌症规范化诊疗技术培训
地点：会议室
参会人员：医护人员
培训内容：癌性疼痛诊疗规范（2018年版）；原发性肺癌诊疗规范（2018年版）；胃癌诊疗规范（2018年版）；结肠癌诊疗规范（2018年版）；乳腺癌诊疗规范（2018年版）；胰腺癌诊疗规范（2018年版）；宫颈癌诊疗规范（2018年版）；卵巢癌诊疗规范（2018年版）；子宫内膜癌诊疗规范（2018年版）；甲状腺癌诊疗规范（2018年版）；膀胱癌诊疗规范（2018年版）；前列腺癌诊疗规范（2018年版）；肾癌诊疗规范（2018年版）；脑胶质瘤诊疗规范（2018年版）；黑色素瘤诊疗规范（2018年版）；淋巴瘤诊疗规范（2018年版）；成人急性淋巴细胞白血病诊疗规范（2018年版）；成人急性髓系白血病诊疗规范（2018年版）；成人慢性粒细胞白血病诊疗规范（2018年版）；本科室制定的制度和流程（粒子植入术及流程；活检穿刺术及流程；射频消融术及流程；癌痛病房管理流程；癌痛护理管理流程；癌痛患者出院指导制度；癌痛临床处理流程；癌痛随访制度；病区麻醉药品管理制度；门诊管理制度；轻中度癌痛患者动态评估制度；重度癌痛患者动态评估制度；入院宣教制度；疼痛护士职责；疼痛会诊制度；疼痛评估制度；知情同意制度）
科室癌症规范化诊疗技术培训登记册
2019年度。
宫颈癌高危因素、筛查建议及注意事项
宫颈癌高危因素、筛查建议及注意事项作者：杨青芝来源：《健康必读·下旬刊》2020年第02期【中图分类号】R691.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2020）02-03--01子宫颈癌等人乳头瘤病毒相关疾病已经成为严重威胁人类健康的公共卫生问题，宫颈癌是女性最常见恶性肿瘤之一，死亡率居女性恶性肿瘤第二顺位，已确定高危型HPV持续性感染是引发宫颈癌的生物学诱因。
早期子宫颈癌常无明显症状和体征（外生型子宫颈癌早期症状接触性出血，颈管型患者因子宫颈外观正常易漏诊和误诊）。
宫颈癌是目前唯一病因明确，且可以通过定期筛查、早期发现来防治的妇科癌症。
因此，女性朋友了解宫颈癌高危因素以及宫颈癌早期的筛查工作是如何进行的是很有必要的。
一、宫颈癌的高危因素（一）持续的高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。
HPV 主耍通过性活传（过早开始过性生活，且同时多个性伙伴或者是性对象有多个性伙伴）。
HPV 有100多个亚型，约有30余种亚型可感染肛门生殖道，低危亚型（6、11、42、43、44等）感染可引起生殖道湿疣，高危亚型（16、18、31、33、45、52、58等）感染可引起上皮内瘤样病变及癌，70%宫颈癌与HPV16和18感染相关。
宫颈癌前病变患者及正常女性中最常见的HPV感染亚型为HPV52和58。
约4/5的女性一生中可能被HPV感染，多为一过性感染，大多数都能够被自身免疫系统识别并清除，不会导致病变。
也就是说感染不等于病变。
（二）与子宫颈癌有关的其它诱因：（1）月经卫生不良，月经周期廷长，过早结婚，过早生育，多次生育等;（2）各种性传播疾病引起的炎症又治疗不及时，造成对宫颈的长期刺激;（3）吸烟会影响机体的免疫力，从而导致机体免疫力下降，影响HPV清除，间接导致子宫颈癌风险增加;（4）长期服用口服避孕药，子宫颈癌（特别是腺癌）风险成倍增加;（5）免疫缺陷及免疫抑制：HIV感染后引起机体免疫缺陷以及机体器官移植后持续服用免疫抑制剂，从而导致子宫颈癌的发病率升高;（6）疱疹病毒Ⅱ型可能与子宫颈癌发病有关，但尚待进一步论证。
宫颈癌2018年诊疗规范
宫颈癌2018年诊疗规范宫颈癌是女性生殖系统中最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着女性的健康和生命。
为了提高宫颈癌的诊疗水平，保障患者的治疗效果和生活质量，特制定以下 2018 年诊疗规范。
一、诊断1、症状宫颈癌早期可能没有明显症状，随着病情进展，可能出现阴道流血、阴道排液、下腹疼痛等症状。
阴道流血常表现为接触性出血，如性生活后或妇科检查后出血；阴道排液可为白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭味。
2、体格检查妇科检查是诊断宫颈癌的重要方法。
医生会观察外阴、阴道、宫颈的形态、色泽，触诊子宫大小、质地、活动度，以及双侧附件有无肿块等。
3、辅助检查（1）细胞学检查：包括宫颈涂片细胞学检查和液基细胞学检查（TCT），是筛查宫颈癌的常用方法。
（2）HPV 检测：高危型 HPV 持续感染是宫颈癌的主要致病因素，HPV 检测有助于宫颈癌的筛查和诊断。
（3）阴道镜检查：对于细胞学检查异常或 HPV 高危型阳性者，需要进行阴道镜检查，以观察宫颈表面的形态、血管情况，并在可疑部位取活检。
（4）宫颈活检：是诊断宫颈癌的金标准，通过在阴道镜下或直接在宫颈上取组织进行病理检查，明确病变的性质和程度。
二、分期宫颈癌的分期对于治疗方案的选择和预后评估具有重要意义。
目前常用的分期方法是国际妇产科联盟（FIGO）分期，2018 年修订后的分期如下：1、Ⅰ期ⅠA 期：肉眼未见癌灶，显微镜下浸润癌间质深度不超过 5mm，宽度不超过 7mm。
ⅠB 期：肉眼可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下病灶大于ⅠA 期。
2、Ⅱ期ⅡA 期：癌灶超越宫颈，但未达骨盆壁或阴道下 1/3。
ⅡB 期：癌灶已达骨盆壁，或有肾盂积水或肾无功能。
3、Ⅲ期ⅢA 期：癌灶累及阴道下 1/3，但未达骨盆壁。
ⅢB 期：癌灶已达骨盆壁，或有肾盂积水或肾无功能。
4、Ⅳ期ⅣA 期：癌灶侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜，或超出真骨盆。
ⅣB 期：远处转移。
三、治疗1、手术治疗（1）ⅠA1 期：无淋巴脉管间隙浸润者，可行宫颈锥切术；有淋巴脉管间隙浸润者，可行筋膜外全子宫切除术。
FIGO 2018ⅢC1p期宫颈癌患者的预后分析
（３）：１２１５－１２２２．［６］ ＡＮＴ，ＤＯＮＧＴ，ＺＨＯＵＨ，ｅｔａｌ．ＴｈｅｔｒａｎｓｃｒｉｐｔｉｏｎｆａｃｔｏｒＫｒüｐｐｅｌ－ｌｉｋｅｆａｃｔｏｒ５ｐｒｏｍｏｔｅｓｃｅｌｌｇｒｏｗｔｈａｎｄｍｅｔａｓｔａｓｉｓｖｉａａｃｔｉｖａｔｉｎｇＰＩ３Ｋ／ＡＫＴ／Ｓｎａｉｌｓｉｇｎａｌｉｎｇｉｎｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｂｉｏ ｃｈｅｍＢｉｏｐｈｙｓＲｅｓＣｏｍｍｕｎ，２０１９，５０８（１）：１５９－１６８．［７］ ＷＡＮＧＺ，ＱＩＵＸ，ＺＨＡＮＧＨ，ｅｔａｌ．ＫＬＦ５ｉｎｆｌｕｅｎｃｅｓｃｅｌｌｂｉｏｌｏｇｉｃａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙｔｈｒｏｕｇｈｔｈｅＪＮＫｓｉｇｎａｌｉｎｇｐａｔｈｗａｙｉｎａｎａｐｌａｓｔｉｃｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．ＢｉｏｃｈｅｍＭｏｌＴｏｘｉｃｏｌ，２０２０，３４（５）：ｅ２２４６９．［８］ 秦海丹，赵艳滨，王艳．转录因子ＫＬＦ５在肿瘤中的研究进展［Ｊ］．现代肿瘤医学，２０２０，２８（０６）：１０３６－１０３９．ＱＩＮＨＤ，ＺＨＡＯＹＢ，ＷＡＮＧＹ．ＲｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｔｒａｎｓｃｒｉｐｔｉｏｎｆａｃｔｏｒＫＬＦ５ｉｎｔｕｍｏｒ［Ｊ］．ＭｏｄｅｒｎＯｎｃｏｌｏｇｙ，２０２０，２８（０６）：１０３６－１０３９．［９］ ＤＩＡＫＩＷＳＭ，Ｄ＇ＡＮＤＲＥＡＲＪ，ＢＲＯＷＮＡＬ．ＴｈｅｄｏｕｂｌｅｌｉｆｅｏｆＫＬＦ５：ｏｐｐｏｓｉｎｇｒｏｌｅｓｉｎｒｅｇｕｌａｔｉｏｎｏｆｇｅｎｅ－ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ，ｃｅｌｌｕｌａｒｆｕｎｃｔｉｏｎ，ａｎｄｔｒａｎｓｆｏｒｍａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＷｉｌｅｙＯｎｌｉｎｅＬｉｂｒａｒｙ，２０１３，６５（１２）：９９９－１０１１．［１０］ ＭＡＤ，ＣＨＡＮＧＬＹ，ＺＨＡＯＳ，ｅｔａｌ．ＫＬＦ５ｐｒｏｍｏｔｅｓｃｅｒｖｉｃａｌｃａｎｃｅｒｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｏｎ，ｍｉｇｒａｔｉｏｎａｎｄｉｎｖａｓｉｏｎｉｎａｍａｎｎｅｒｐａｒｔｌｙｄｅｐｅｎｄ ｅｎｔｏｎＴＮＦＲＳＦ１１ａｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ［Ｊ］．ＳｃｉＲｅｐ，２０１７，７（１）：１５６８３．［１１］ ＤＯＮＧＺ，ＹＡＮＧＬ，ＬＡＩＤ．ＫＬＦ５ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｓｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｏｆｏｖａｒｉａｎｃａｎｃｅｒｓｔｅｍ－ｌｉｋｅｃｅｌｌｓｂｙｒｅｇｕｌａｔｉｎｇｓｕｒｖｉｖｉｎｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ［Ｊ］．ＣｅｌｌＰｒｏｌｉｆ，２０１３，４６（４）：４２５－４３５．［１２］ ＶＩＯＬＡＬ，ＬＯＮＤＥＲＯＡＰ，ＢＥＲＴＯＺＺＩＳ，ｅｔａｌ．ＰｒｏｇｎｏｓｔｉｃｒｏｌｅｏｆＫｒüｐｐｅｌ－ｌｉｋｅｆａｃｔｏｒｓ５，９，ａｎｄ１１ｉｎｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌｅｎｄｏｍｅｔｒｉｏｉｄｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＰａｔｈｏｌＯｎｃｏｌＲｅｓ，２０２０，２６（４）：２２６５－２２７２．［１３］ ＬＩＵＴ，ＷＡＮＧＸ，ＺＨＡＩＪ，ｅｔａｌ．ＬｏｎｇｎｏｎｃｏｄｉｎｇＲＮＡＵＣＡ１ｆａｃｉｌｉｔａｔｅｓｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌｃａｎｃｅｒｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｂｙｒｅｇｕｌａｔｉｎｇＫＬＦ５ａｎｄＲＸＦＰ１ｇｅｎｅｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎｓ［Ｊ／ＯＬ］．ＣａｎｃｅｒＢｉｏｔｈｅｒＲａｄｉｏｐｈａｒｍ，２０２０－０５－１５［２０２０－０９－０１］．ｈｔｔｐｓ：／／ｐｕｂｍｅｄ．ｎｃｂｉ．ｎｌｍ．ｎｉｈ．ｇｏｖ／３２４１２７９３／．ＤＯＩ：１０．１０８９／ｃｂｒ．２０１９．３２７８．［１４］ ＦＡＲＲＵＧＩＡＭＫ，ＳＨＡＲＭＡＳＢ，ＬＩＮＣＣ，ｅｔａｌ．Ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎｏｆａｎｔｉ－ａｐｏｐｔｏｔｉｃｓｉｇｎａｌｉｎｇｂｙＫｒｕｐｐｅｌ－ｌｉｋｅｆａｃｔｏｒｓ４ａｎｄ５ｍｅｄｉａｔｅｓｌａｐａｔｉｎｉｂｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｉｎｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＣｅｌｌＤｅａｔｈＤｉｓ，２０１５，６（３）：ｅ１６９９．［１５］ ＬＩＵＲ，ＳＨＩＰ，ＺＨＯＵＺ，ｅｔａｌ．Ｋｒüｐｐｌｅ－ｌｉｋｅｆａｃｔｏｒ５ｉｓｅｓｓｅｎｔｉａｌｆｏｒｍａｍｍａｒｙｇｌａｎｄｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄｔｕｍｏｒｉｇｅｎｅｓｉｓ［Ｊ］．ＪＰａｔｈｏｌ，２０１８，２４６（４）：４９７－５０７．［１６］ ＧＵＯＰ，ＤＯＮＧＸＹ，ＺＨＡＯＫＷ，ｅｔａｌ．Ｅｓｔｒｏｇｅｎ－ｉｎｄｕｃｅｄｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎＫＬＦ５ａｎｄｅｓｔｒｏｇｅｎｒｅｃｅｐｔｏｒ（ＥＲ）ｓｕｐｐｒｅｓｓｅｓｔｈｅｆｕｎｃｔｉｏｎｏｆＥＲｉｎＥＲ－ｐｏｓｉｔｉｖｅｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒｃｅｌｌｓ［Ｊ］．ＩｎｔＪＣａｎｃｅｒ，２０１０，１２６（１）：８１－８９．［１７］ ＰＯＬＬＡＫＮＭ，ＨＯＦＦＭＡＮＭ，ＧＯＬＤＢＥＲＧＩＪ，ｅｔａｌ．Ｋｒüｐｐｅｌ－ｌｉｋｅｆａｃｔｏｒｓ：ｃｒｉｐｐｌｉｎｇａｎｄｕｎ－ｃｒｉｐｐｌｉｎｇｍｅｔａｂｏｌｉｃｐａｔｈｗａｙｓ［Ｊ］．ＪＡＣＣＢａｓｉｃＴｒａｎｓｌＳｃｉ，２０１８，３（１）：１３２－１５６．［１８］ ＢＥＬＬＫＮ，ＳＨＲＯＹＥＲＮＦ．Ｋｒｕｐｐｌｅ－ｌｉｋｅｆａｃｔｏｒ５ｉｓｒｅｑｕｉｒｅｄｆｏｒｐｒｏｐｅｒｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅｏｆａｄｕｌｔｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｃｒｙｐｔｃｅｌｌｕｌａｒｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＤｉｇＤｉｓＳｃｉ，２０１５，６０（１）：８６－１００．［１９］ ＫＩＭＳＨ，ＹＵＮＳＪ，ＫＩＭＹＨ，ｅｔａｌ．ＥｓｓｅｎｔｉａｌｒｏｌｅｏｆＫｒｕｐｐｅｌ－ｌｉｋｅｆａｃｔｏｒ５ｄｕｒｉｎｇｔｕｍｏｒｎｅｃｒｏｓｉｓｆａｃｔｏｒａｌｐｈａ－ｉｎｄｕｃｅｄｐｈｅｎｏｔｙｐｉｃｃｏｎｖｅｒｓｉｏｎｏｆｖａｓｃｕｌａｒｓｍｏｏｔｈｍｕｓｃｌｅｃｅｌｌｓ［Ｊ］．ＢｉｏｃｈｅｍＢｉｏｐｈｙｓＲｅｓＣｏｍｍｕｎ，２０１５，４６３（４）：１３２３－１３２７．［２０］ ＺＨＡＮＧＸ，ＣＨＯＩＰＳ，ＦＲＡＮＣＩＳＪＭ，ｅｔａｌ．Ｓｏｍａｔｉｃｓｕｐｅｒ－ｅｎｈａｎｃｅｒｄｕｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｈｏｔｓｐｏｔｍｕｔａｔｉｏｎｓｌｅａｄｔｏｏｎｃｏｇｅｎｉｃａｃｔｉｖａｔｉｏｎｏｆｔｈｅＫＬＦ５ｔｒａｎｓｃｒｉｐｔｉｏｎｆａｃｔｏｒ［Ｊ］．ＣａｎｃｅｒＤｉｓｃｏｖ，２０１８，８（１）：１０８－１２５．（编校：蔺癑）ＦＩＧＯ２０１８ⅢＣ１ｐ期宫颈癌患者的预后分析胡家琳，刘 健，李胜泽ＡｎａｎａｌｙｓｉｓｏｆｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＦＩＧＯ２０１８ｓｔａｇｅⅢＣ１ｐｃｅｒｖｉｃａｌｃａｎｃｅｒＨＵＪｉａｌｉｎ，ＬＩＵＪｉａｎ，ＬＩＳｈｅｎｇｚｅＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧｙｎｅｃｏｌｏｇｙＯｎｃｏｌｏｇｙ，ｔｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＢｅｎｇｂｕＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ＡｎｈｕｉＢｅｎｇｂｕ２３３０００，Ｃｈｉｎａ．【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：ＴｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＦＩＧＯ２０１８ｓｔａｇｅⅢＣ１ｐｃｅｒｖｉｃａｌｃａｎｃｅｒ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：１３９ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｙｍｐｈｎｏｄｅｍｅｔａｓｔａｓｉｓｃｏｎｆｉｒｍｅｄｂｙｐａｔｈｏｌｏｇｙａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙａｔｔｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＢｅｎｇｂｕＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ｂｅｔｗｅｅｎＪａｎｕａｒｙ２０１５ａｎｄＪｕｎｅ２０１８ｗｅｒｅｃｏｌｌｅｃｔｅｄ．Ａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｒａｄｉｃａｌｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｙａｎｄｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｂｉｌａｔｅｒａｌｐｅｌｖｉｃｌｙｍｐｈａｄｅｎｅｃｔｏｍｙａｎｄ／ｏｒｐａｒａ－ａｏｒｔｉｃｌｙｍｐｈａｄｅｎｅｃｔｏｍｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：３－ｙｅａｒ【收稿日期】 ２０２０－０７－２０【修回日期】 ２０２０－０８－２８【基金项目】 ２０１９年度安徽高校自然科学研究项目（编号：ＫＪ２０１９Ａ０３６３）【作者单位】 蚌埠医学院第一附属医院肿瘤妇科，安徽 蚌埠 ２３３０００【作者简介】 胡家琳（１９９３－），女，安徽阜阳人，在读硕士，医师，主要从事妇科良恶性肿瘤的研究。
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宫颈癌诊疗规范（2018年版）一、概述宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。
据世界范围内统计，每年约有50万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%，其中的80%以上的病例发生在发展中国家。
我国每年约有新发病例13万，占世界宫颈癌新发病例总数的28%。
患病的高峰年龄为40~60岁，近年来大量研究表明，宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势。
宫颈癌发病率分布有地区差异，农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家。
因此，十分有必要在全国范围内规范宫颈癌的诊断与治疗。
另一方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。
西方国家的经验显示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%~90%。
本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，占所有宫颈癌的90%以上。
部分特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，目前国际国内尚未达成共识，故本指南不适合用于这些少见病理类型的宫颈癌。
本规范借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗指南（如NCCN指南、FIGO指南等），并结合我国以往指南进行修订。
在临床实践中，目前宫颈癌注重综合治疗理念，同时也更加注重个体化治疗，需结合医院的设备、技术条件以及患者的病情进行治疗治疗。
对于病情复杂的宫颈癌患者，临床医师应合理应用本规范，本规范未涵盖的，建议参加临床试验。
二、诊断（一）病因学持续的高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。
我国常见的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。
HPV主要通过性生活传播。
目前人乳头瘤病毒疫苗已在国内上市，可以按照适宜的年龄进行推广接种，以预防宫颈癌前病变及宫颈癌。
与宫颈癌相关的其他高危因素有：①不良性行为：过早开始性生活，多个性伴侣或丈夫有多个性伴侣；②月经及分娩因素：经期卫生不良，经期延长，早婚，早育，多产等；③性传播疾病导致的炎症对宫颈的长期刺激；④吸烟：摄入尼古丁降低机体的免疫力，影响对HPV感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加；⑤长期服用口服避孕药：服用口服避孕药8年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍；⑥免疫缺陷与抑制：HIV 感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高；⑦其他病毒感染：疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）与宫颈癌病因的联系不能排除。
其他因素如社会经济条件较差、卫生习惯不良、营养状况不良等也可能增加宫颈癌的发生率。
（二）临床表现1.症状癌前病变及宫颈癌早期可以没有任何症状。
常见的症状为接触性阴道出血，异常白带如血性白带、白带增多，不规则阴道出血或绝经后阴道出血。
晚期患者可以出现阴道大出血、腰痛、下肢疼痛、下肢水肿、贫血、发热、少尿或消耗恶液质等临床表现。
2.体征⑴视诊：应在充足照明条件下进行，直接观察外阴和通过阴道窥器观察阴道及宫颈。
除一般观察外应注意癌浸润范围，宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围组织的关系，也应注意阴道有无累及。
⑵触诊：肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等必须通过触诊来确定。
有些黏膜下及颈管内浸润，触诊比视诊更准确。
三合诊检查可了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润，子宫位置及活动度如何，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧带、子宫直肠陷凹、直肠本身及周围情况等。
（三）辅助检查1.宫颈/阴道细胞学涂片检查及HPV检测是现阶段发现早期宫颈癌及癌前病变[宫颈上皮内瘤变（CIN）]的初筛手段，特别是对临床体征不明显的早期病变的诊断。
取材应在宫颈上皮的移行带处，即新旧鳞-柱上皮交界间的区域。
目前主要采用宫颈液基细胞学检查法（TCT）。
HPV检测可以作为TCT的有效补充，二者联合有利于提高筛查效率。
对于HPV16及18型阳性的患者建议直接转诊阴道镜，进行组织学活检。
2.组织学检查CIN和宫颈癌的诊断均应有活体组织学检查证实。
如病变部位肉眼观察不明显，可用碘试验、涂抹3%或5%醋酸溶液后肉眼观察或在阴道镜下提示活检部位。
宫颈活检应注意在靠近宫颈鳞柱交界的区域（SCJ）和（或）未成熟化生的鳞状上皮区取活检，可减少失误，因为这常常是病变最好发的区域。
溃疡的活检则必须包括毗邻溃疡周边的异常上皮，因为溃疡中心往往是坏死组织。
取活检的数量取决于病变面积的大小和严重程度，所谓多点活检通常需要2~4个活检标本。
一般宫颈活检仅需2~3mm深，约绿豆大小，当怀疑浸润癌时，活检应更深些。
对于多次咬取活检仍不能确诊者，需进一步采取较深部组织时，可用切取法。
同时应注意对患者进行宫颈管搔刮术。
当宫颈表面活检阴性、阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能排除宫颈癌时，或发现癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需要确诊者，可行宫颈锥形切除送病理检查。
3.阴道镜检查适用于宫颈细胞学异常者，主要观察宫颈阴道病变上皮血管及组织变化。
对肉眼病灶不明显的病例，宫颈细胞学高度病变或宫颈细胞学度度病变伴HPV16、18型感染可通过阴道镜协助发现宫颈鳞-柱交界部位有无异型上皮变化，并根据检查结果进行定位活检行组织学检查，以提高宫颈活检的准确率。
在不具备阴道镜的基层医疗单位，也可以应用3%或5%醋酸溶液或碘溶液涂抹宫颈后肉眼观察，在有醋白上皮或碘不着色处取活检，送病理检查。
阴道镜活检的同时针对不满意阴道镜或绝经后妇女以及曾经锥切治疗的应予以宫颈管搔刮术，十分重要性。
满意的阴道镜检查和高质量的病理检查对于宫颈癌前病变的准确诊断及正确治疗至关重要，如基层医院不具备相应条件应转诊到有条件的医院。
4.膀胱镜、直肠镜检查临床上怀疑膀胱或直肠受侵的患者，应对其进行相应腔镜检查。
没有条件的单位应转上级医院诊治。
5.影像学检查由于解剖部位表浅，绝大多数宫颈癌经妇科检查及细胞病理学检查即可被确诊。
在宫颈癌诊断中影像学检查的价值主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解（包括评价肿瘤局部侵犯的范围，淋巴结转移及远处器官转移等），以指导临床决策并用于疗效评价。
用于宫颈癌的影像检查方法包括。
⑴腹盆腔超声：包括经腹部及经阴道（或直肠）超声两种方法。
主要用于宫颈局部病变的观察，同时可以观察盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况，有无肾盂积水以及腹盆腔其他脏器的转移情况。
设备的优劣及操作者的经验影响诊断的正确率。
经腹及腔内超声均不易确定宫旁侵犯情况，超声造影配合腔内超声对于病变是否侵犯宫旁及周围组织有指导作用，治疗过程中超声可以引导腔内放疗。
常规超声还可用于治疗后定期随访，为一种便捷的检查方法。
⑵盆腔MRI：无辐射，多序列、多参数成像，具有优异的软组织分辨力，是宫颈癌最佳影像学检查方法，作用包括：①有助于病变的检出和大小、位置的判断，尤其对活检为HSIL/CIN3患者可用于除外内生性病变；②明确病变侵犯范围，为治疗前分期提供重要依据，可显示病变侵犯宫颈间质的深度，判断病变局限于宫颈、侵犯宫旁或是否侵犯盆壁，能够显示阴道内病变的范围，但有时对病变突入阴道腔内贴邻阴道壁与直接侵犯阴道壁难以鉴别；能够提示膀胱、直肠壁的侵犯，但需结合镜检。
③检出盆腔、腹膜后区及腹股沟区的淋巴结转移。
④对于非手术治疗的患者，可用于放疗靶区勾画、治疗中疗效监测、治疗末疗效评估及治疗后随诊。
⑶腹盆腔CT：CT软组织分辨力低，平扫病变与正常子宫颈密度相近，尤其对早期宫颈癌观察效果差；增强CT扫描对比度优于平扫，但仍有近1/2的病变呈等密度而难以明确范围。
CT的优势主要在于显示中晚期病变方面，评价宫颈病变与周围结构（如膀胱、直肠等）的关系，淋巴结转移情况，以及大范围扫描腹盆腔其他器官是否存在转移。
对于有磁共振禁忌证的患者可选择CT检查。
⑷胸部射线摄影及胸部CT检查：主要目的是为了排除肺转移，胸片应包括正、侧位，必要时进行胸部CT检查。
⑸颈部CT检查：必要时进行颈部CT检查，以排除颈部淋巴结转移。
⑹核医学影像检查：不推荐使用PET-CT评价宫颈癌的局部浸润情况，但对于下列情况，推荐有条件者使用PET-CT：①FIGO分期为ⅠB1期及以上的初诊患者治疗前分期（包括ⅠB1期有保留生育功能需求的患者）；②因其他原因行单纯子宫切除术意外发现宫颈癌拟全身评估者；③拟行放射治疗需影像辅助勾画靶区；④FIGO分期为ⅠB2期及以上或其他存在高危因素的患者治疗结束3～6个月后随访监测；⑤随访过程中可疑出现复发转移的患者，包括出现临床症状或相关肿瘤标志物升高。
核素骨扫描仅用于怀疑有骨转移的患者。
（7）肿瘤标志物检查肿瘤标志物异常升高可以协助诊断、疗效评价、病情监测和治疗后的随访监测，尤其在随访监测中具有重要作用。
SCC是宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，血清SCC水平超过1.5ng/ml被视为异常。
因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见，所以SCC是宫颈癌诊治过程中最常被检测的血清学肿瘤标志物。
宫颈腺癌可以有CEA、CA125或CA19-9的升高。
（四）宫颈癌的诊断标准1.临床诊断：宫颈癌的正确诊断依赖于详细了解病史、临床表现、必要而细致的检查和周密分析。
主要依据以下症状、体征、实验室和影像学检查：①早期可无症状和体征，也可出现阴道接触性出血或分泌物增多、异味等。
②晚期可出现阴道大量出血，可导致贫血；肿瘤合并感染可出现发热症状；也可有肾功能衰竭及恶病质情况。
③肿瘤侵犯膀胱可出现血尿，侵犯直肠可出现血便，肿瘤侵透膀胱、直肠可出现瘘。
④实验室检查，肿瘤标志物SCC等异常增高。
⑤影像学检查（超声、MRI、CT）提示宫颈癌，可有宫旁软组织侵犯、肾盂积水、腹膜后淋巴结转移等。
2.病理诊断：阴道镜或直视下的宫颈活检病理检查是最终确诊的金标准。
有条件的市县级或地区级医院，对于疑难或少见病理类型，应行免疫组化检查鉴别或确定肿瘤，或请上级医院协助确诊。
（五）鉴别诊断1.宫颈良性病变：如宫颈重度糜烂、宫颈结核、宫颈息肉伴微腺性增生、宫颈黏膜下肌瘤、宫颈腺上皮外翻和其他宫颈炎性溃疡等。
2.转移性宫颈癌：较多见的是原发子宫内膜癌转移至宫颈。
宫颈活检及免疫组化等可明确诊断或辅助鉴别。
三、宫颈癌的分类和分期（一）宫颈癌的组织学分类（表1）表1宫颈肿瘤组织学分类及编码（WHO，2014）上皮肿瘤鳞癌和前驱病变鳞状上皮内病变低级别鳞状上皮内病变8077/0高级别鳞状上皮内病变8077/2鳞状细胞癌，非特殊型（NOS）8070/3角化型癌8071/3非角化型癌8072/3乳头状鳞癌8052/3基底样癌8083/3湿疣性癌8051/3疣状癌8051/3鳞状-移行细胞癌8120/3淋巴上皮瘤样癌8082/3良性鳞状上皮病变鳞状化生尖锐湿疣鳞状上皮乳头状瘤8052/0移行细胞化生腺癌和前驱病变原位腺癌8140/2腺癌8140/3子宫颈腺癌，普通型8140/3黏液性癌，非特殊型（NOS）8480/3胃型8482/3肠型8144/3印戒细胞型8490/3绒毛管状腺癌8263/3子宫内膜样癌8380/3透明细胞癌8310/3浆液性癌8441/3中肾管癌9110/3混合性腺癌-神经内分泌癌8574/3良性腺上皮肿瘤和瘤样病变子宫颈息肉苗勒上皮乳头状瘤纳氏囊肿隧道样腺丛微腺体增生小叶状子宫颈腺体增生弥漫性层状子宫颈管腺体增生中肾管残余和增生阿斯反应（Arias-Stell reaction）子宫颈管内膜异位子宫内膜异位输卵管子宫内膜样化生异位前列腺组织其他上皮肿瘤腺鳞癌8560/3毛玻璃细胞癌8015/3腺样基底细胞癌8098/3腺样囊性癌8200/3未分化癌8020/3神经内分泌肿瘤低级别神经内分泌肿瘤类癌8240/3非典型类癌8249/3高级别神经内分泌癌小细胞神经内分泌癌（小细胞癌）8041/3大细胞神经内分泌癌8013/3间叶肿瘤和瘤样病变良性平滑肌瘤8890/0横纹肌瘤8905/0其他恶性平滑肌肉瘤8890/3横纹肌肉瘤8910/3腺泡状软组织肉瘤9581/3血管肉瘤9120/3恶性外周神经鞘瘤9540/3其他肉瘤脂肪肉瘤8850/3未分化宫颈肉瘤8805/3尤因肉瘤（Ewing sarcoma）9364/3瘤样病变手术后梭形细胞结节淋巴瘤样病变混合性上皮-间叶肿瘤腺肌瘤8932/0腺肉瘤8933/3癌肉瘤8980/3黑色素肿瘤蓝痣8780/0恶性黑色素瘤8720/3生殖细胞肿瘤卵黄囊瘤淋巴和髓系肿瘤淋巴瘤髓系肿瘤继发性肿瘤（二）宫颈癌的分期目前采用的是国际妇产科联盟（FIGO）2009年会议修改的宫颈癌临床分期标准。