医疗不良事件、医疗纠纷分析汇报会PPT
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医疗纠纷医疗不良事件管理教育PPT讲座课件
清溪山房位于湖南省长沙市浏阳市小 河乡田 心村125 号
清溪山房位于湖南省长沙市浏阳市小 河乡田 心村125 号
• （四）药品安全（不良）事件
清溪山房位于湖南省长沙市浏阳市小 河乡田 心村125 号
• （五）器械、设备安全（不良）事件
• （六）服务及风纪安全（不良）
• （七）消防或医院人员财产安全的不良事件
清溪山房位于湖南省长沙市浏阳市小 河乡田 心村125 号
医疗安全不良事件分类
• （一）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术 病人或部位错误）。
• （二）治疗、检查或手术后异物留置体内。 清溪山房位于湖南省长沙市浏阳市小 河乡田 心村125 号
•
（三）手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。 清溪山房位于湖南省长沙市浏阳市小河乡田心村125号
清溪山房位于湖南省长沙市浏阳市小 河乡田 心村125 号
• （十八）伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等事件。 清溪山房位于湖南省长沙市浏阳市小河乡田心村125号
• （十九）病人不满：病人或家属对工作人员不满。
• （二十）非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。
• （二十一）病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
目录
清溪山房位于湖南省长沙市浏阳市小 河乡田 心村125 号
1、医疗安全不良事件
清溪山房位于湖南省长沙市浏阳市小 河乡田 心村125 号
2、医疗安全不良事件分类 清溪山房位于湖南省长沙市浏阳市小河乡田心村125号
清溪山房位于湖南省长沙市浏阳市小 河乡田 心村125 号
3、医疗安全不良事件分类及 流程
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本 清溪山房位于湖南省长沙市浏阳市小河乡田心村125号
医院医疗纠纷投诉处理情况汇报ppt课件
• 与2011年同期对比： • 1.我院医疗纠纷总的投诉今年比去年增加了 24件，但投诉率及赔付率都有大幅下降。 • 2.纠纷的处理方式上也有所转变，从去年协 商处理为主，转变为鉴定或诉讼解决。 • 3.服务类的投诉从去年的35件下降到了24件， 下降了11件。 • 4.由于患方维权意识的增强，无效投诉或恶 意投诉从去年的22件就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用
资料仅供参考，实际情况实际分析
二是患方缺乏医学常识，不能正确认识和理解医 疗行为，即使掌握一些医学知识，也是比较肤浅， 甚至可能是错误的，一旦治疗方案结果不甚理想， 或感到自己的尊严和权利没有得到足够的尊重和保 障时，就迁怒于医护人员和医院，从而引发医患纠 纷。 三是病人和家属期望值过高。特别是病情恶化或 死亡时，患方在精神上和经济上难以承受巨大压力， 有些病人或家属会情绪激动、急躁，与医务人员发 生过激行为甚至引发暴力事件。 四是一些患者丧失了起码的道德规范，以恶意敲 诈医方获取不正当利益为手段；有的患者或者家属 对医护人员小题大做、无理取闹、出言不逊；有的 无视法律，对医护人员大打出手甚至残害医务人员 等。
三、我院处理纠纷的成就
• 一）成立了医院投诉接待中心 • 1、使医疗纠纷或投诉发生后有专人负责， 并实行首诉负责制 • 2、接到患方投诉后，能够达到快速介入调 查了解、及时向患方进行反馈处理 • 3、形成了专门部对院内的医疗纠纷作定期 分析、汇报、总结。并向各临床科室进行 反馈意见，以达到医疗质量及医疗安全工 作的持续改进
• 二）医疗不良事件上报的方案、措施 • 1、采取奖励性措施，提高医务人员对医疗不 良事件的上报率，及时发现医疗工作中的安 全隐患，加以改进 • 2、投诉中心对不良事件进行统一接收、管理， 有利于进行总结及分析
内科常见医疗纠纷和案例分析PPT课件
（1）在实施医疗活动之前，是否对患者既往病史 进行全面的询问、了解和记载。
(2)是否对患者的身体健康状况进行了相应的检查， (3)诊断是否有依据，是否进行了必要的鉴别诊断。
误诊误治后是否对患者造成损害。
5
医疗意外(6条)
《条例》第三十三条： 在紧急情况下，为抢救重危患者生命而 采取紧
急医学措施造成不良后果的； 在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质
内科常见医疗纠纷和案例分析
宁波市医学会
1
一、误诊、误治有关法规 二、内科常见医疗纠纷原因和案例分析 三、加强医疗质量管理，减少医疗纠纷
2
误诊、误治有关法规
广义的误诊：诊断方面的过失。 临床诊断正确与否的参照标准是病理学诊断。 有人统计，即使是在条件较好的综合医院，临
床诊断与病理诊断相对照，其误诊率在10%— —40%。
15
《民法典草案建议稿》第三百二十条：未经本人 或法定代理人、近亲属的同意，不得对权利人 身体实施医疗检查或治疗行为，但基于公共利 益的体格检查或接种疫苗等行为除外。 需要对患者实施新的治疗方法，实施麻醉、外 科手术、切除或移植时，必须得到本人同意； 若本人不具有完全行为能力或处于昏迷状态， 则必须征得其法定代理人或近亲属的同意；在 病人有生命危险、来不及等待其父母、监护人 或近亲属表示意见的情形，则医疗机构有权作 出决定。
部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的
民主管理。
7
医师的义务（5条）
《医师法》第二十二条 医师在执业活动中履行下列义务 1、遵守法律、法规，遵守技术操作规范； 2、树立敬业精神，遵守职业道德、履行医师职
责，尽职尽责为患者服务； 3、关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私； 4、努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水
(2)是否对患者的身体健康状况进行了相应的检查， (3)诊断是否有依据，是否进行了必要的鉴别诊断。
误诊误治后是否对患者造成损害。
5
医疗意外(6条)
《条例》第三十三条： 在紧急情况下，为抢救重危患者生命而 采取紧
急医学措施造成不良后果的； 在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质
内科常见医疗纠纷和案例分析
宁波市医学会
1
一、误诊、误治有关法规 二、内科常见医疗纠纷原因和案例分析 三、加强医疗质量管理，减少医疗纠纷
2
误诊、误治有关法规
广义的误诊：诊断方面的过失。 临床诊断正确与否的参照标准是病理学诊断。 有人统计，即使是在条件较好的综合医院，临
床诊断与病理诊断相对照，其误诊率在10%— —40%。
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《民法典草案建议稿》第三百二十条：未经本人 或法定代理人、近亲属的同意，不得对权利人 身体实施医疗检查或治疗行为，但基于公共利 益的体格检查或接种疫苗等行为除外。 需要对患者实施新的治疗方法，实施麻醉、外 科手术、切除或移植时，必须得到本人同意； 若本人不具有完全行为能力或处于昏迷状态， 则必须征得其法定代理人或近亲属的同意；在 病人有生命危险、来不及等待其父母、监护人 或近亲属表示意见的情形，则医疗机构有权作 出决定。
部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的
民主管理。
7
医师的义务（5条）
《医师法》第二十二条 医师在执业活动中履行下列义务 1、遵守法律、法规，遵守技术操作规范； 2、树立敬业精神，遵守职业道德、履行医师职
责，尽职尽责为患者服务； 3、关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私； 4、努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水
医疗纠纷案例分析ppt课件
2019/9/4
江苏剑桥人律师事4务5 所
案例十一
二级医院、四级手术
鉴定意见：
1、江苏省医学会鉴定意见为医方对患者所施行的手术属四级手
术，而医方为二级甲等医院，不具备开展此类手术的资质，鉴定 现场医方未能提供上级卫生主管部门允许其开展此类手术的相 关备案材料，违反卫生部《关于印发医疗机构手术分级管理办 法（试行）的通知》的相关规定；
----气管后壁和食管前壁创面未作缝合----
2019/9/4
江苏剑桥人律师事1务5 所
案例二
颈部外伤
法院采纳： 1、违反外伤临床诊疗规范、常规； 2、未严格执行会诊制度。
处理结果： 一级甲等医疗事故，医院承担主要责任； 医师张某“医疗事故罪”，判处有期徒刑二年、缓刑二 年；医院承担经济赔偿。
2019/9/4
因保险等原因，吴某前往中医院复印病历，发现病历中 有何医生身份证复印件，被告知已经复印了；
调查查明，该复印是经袁医生同意。
2019/9/4
江苏剑桥人律师事4务1 所
案例十
新疆首例侵犯患者隐私权案
患方： 1、袁医生、何医生侵犯患者隐私权； 2、医院为审查不严承担连带责任；
处理结果： 病历属于患者所有，上述被告侵犯了隐私权； 判处何医生及袁医生赔偿2万元。
2019/9/4
江苏剑桥人律师事3务4 所
案例八
胆总管结石三次手术
患者因“上腹部间断性疼痛”入院； 诊断：胆总管结石、胆囊结石； 手术：胆囊切除、胆总管切开引流+T管引流术； 术后24天，自行拔除T管，出现腹痛；（未收住入院） 术后45天，行胆-肠吻合术；
第二次术后十天，出现腹部切口裂开； 第二次术后十二天，第三次手术。
医疗纠纷与医疗事故的防范 PPT课件
医疗事故的标准是客观的，没有造成病人死 亡和伤害的结果，就不能认为是医疗事故。 所谓“直接”造成，是指不是凭臆想、虚幻 猜测得出的假设结论。 所谓“严重损害后果”，是通过分析，依损 害后果的程度不同所作出结论。
ppt课件 29
2、必须有违反医疗卫生法规、 诊疗护理常规的行为
在诊疗护理过程中，违章与违法行为分为作为与 不作为两种。 责任人用积极行为去实施某种违法行为，如某外 科医生在手术中故意或误将病人正常的肾脏切除， 保留了有病变的肾脏。那么该医生实施了法律所 禁止的“任何人不得侵害他人的生命和健康权利” 违法行为，即作为。 所谓不作为，是指责任人消极地不去实施自己应 尽的义务而造成病员严重损害。
ppt课件 5
医疗纠纷构成的条件
⑵争执的内容必须是医疗活动本身， 与医疗活动无关的争执不属医疗纠 纷。 如病员家属在医院打开水时， 被锅炉喷出的蒸气烫伤所引起的责 任、赔偿等争执不属医疗纠纷，而 是一般的民事纠纷。
ppt课件
6
医疗纠纷构成的条件
⑶医疗纠纷必须是发生在患者履行 了其能够履行的法定义务的前提下， 发生于医患双方之间的争执。患者 故意不履行其法定义务而与医院发 生的争执不属医疗纠纷。
ppt纠纷 医疗事故重在预防 医疗事故内涵扩大，医疗人员责任加大 医疗事故鉴定改由医学会主持 医疗事故鉴定将设置专家回避制度 患者死因鉴定将有法医参加 患者有权复印病历 增加医疗事故赔偿条款 划定非医疗事故范畴（6类）
ppt课件 31
4、必须在主观上有诊疗护理过失
判定医疗事故应坚持过失责任原则， 这里有层涵义： 一是主体行为人主观上有故意，就是 属医疗事故，而构成故意杀人或伤害 犯罪； 二是行为人主观上非故意，确实有过 失，负事故责任
ppt课件 32
ppt课件 29
2、必须有违反医疗卫生法规、 诊疗护理常规的行为
在诊疗护理过程中，违章与违法行为分为作为与 不作为两种。 责任人用积极行为去实施某种违法行为，如某外 科医生在手术中故意或误将病人正常的肾脏切除， 保留了有病变的肾脏。那么该医生实施了法律所 禁止的“任何人不得侵害他人的生命和健康权利” 违法行为，即作为。 所谓不作为，是指责任人消极地不去实施自己应 尽的义务而造成病员严重损害。
ppt课件 5
医疗纠纷构成的条件
⑵争执的内容必须是医疗活动本身， 与医疗活动无关的争执不属医疗纠 纷。 如病员家属在医院打开水时， 被锅炉喷出的蒸气烫伤所引起的责 任、赔偿等争执不属医疗纠纷，而 是一般的民事纠纷。
ppt课件
6
医疗纠纷构成的条件
⑶医疗纠纷必须是发生在患者履行 了其能够履行的法定义务的前提下， 发生于医患双方之间的争执。患者 故意不履行其法定义务而与医院发 生的争执不属医疗纠纷。
ppt纠纷 医疗事故重在预防 医疗事故内涵扩大，医疗人员责任加大 医疗事故鉴定改由医学会主持 医疗事故鉴定将设置专家回避制度 患者死因鉴定将有法医参加 患者有权复印病历 增加医疗事故赔偿条款 划定非医疗事故范畴（6类）
ppt课件 31
4、必须在主观上有诊疗护理过失
判定医疗事故应坚持过失责任原则， 这里有层涵义： 一是主体行为人主观上有故意，就是 属医疗事故，而构成故意杀人或伤害 犯罪； 二是行为人主观上非故意，确实有过 失，负事故责任
ppt课件 32
医疗纠纷防范和处理PPT课件
修人员、研究生
●易发时间：节假日、公休日、中午、夜间
●易发因素：违反医疗常规、技术水平低、工作
不专心、服务态度差、思想压力大、
疲劳上岗 、责任心不强
医疗纠纷防范
五、医疗纠纷的防范
▶一是严格依法行医
依法行医是医务人员的自我保护的有利武器。 1、高度的责任感是实现自我保护的关键。
2、遵章守规、坚持原则是实现自我保护的重要保证。
●预防为重点
预防医疗纠纷是医疗工作的系统工程，需要医务人员从细节、 环节和过程入手，严格遵守医疗规程，认真履行各项义务，全 面维护患方权益。
●培训为基础
培训的目的是警钟长鸣，提高医疗风险意识，确保医疗工作依 法、规范、科学有序，维护医院、医务人员和患方的合法权益。
医务人员应具备的安全意识
●法规意识 依法执业；遵守诊疗常规和技术操作规范。（双签字） ●质量意识 合理检查、明确诊断、合理用药、科学治疗、确保疗效、 保障安全、维护健康。 ●服务意识 努力提供优质、安全、便捷的医疗服务。 被动服务－满意服务－主动服务－感动服务 ●安全意识 遵守诊疗常规，履行告知义务，完善签字手续，规范书 写 病历，加强医患沟通，构建和谐医患关系。
遵守医疗规范
四是遵守医疗规范
遵守诊疗规范和操作常规是一切医疗行为的最基 本要求。 ▶1、执行各项规章制度和技术操作规程,尊重患者 的知情选择权，认真履行告知义务，维护患 者的合法权利。 ▶ 2、定好自己的位臵：明确职业范围,对疑难问题, 及时请教、汇报,不擅自盲目处理。出现问题, 及时报告,不隐瞒情节, 立即采取有效的补救措 施,把不良后果缩小到最低限度。
三是提高服务质量
▶主动、热情、周到、细致和满意的服务是消除医 疗纠纷的重要因素。坚持“以病人为中心”和“以人 为本”的服务理念，被动服务－满意服务－主动服 务－感动服务，努力构建和谐的医患关系。 ▶努力做到卫生系统规定的“六德、三风”（医心慈、 医术精、医纪严、医志坚、医风正、医表端；敬、 静、净）医德规范 。
●易发时间：节假日、公休日、中午、夜间
●易发因素：违反医疗常规、技术水平低、工作
不专心、服务态度差、思想压力大、
疲劳上岗 、责任心不强
医疗纠纷防范
五、医疗纠纷的防范
▶一是严格依法行医
依法行医是医务人员的自我保护的有利武器。 1、高度的责任感是实现自我保护的关键。
2、遵章守规、坚持原则是实现自我保护的重要保证。
●预防为重点
预防医疗纠纷是医疗工作的系统工程，需要医务人员从细节、 环节和过程入手，严格遵守医疗规程，认真履行各项义务，全 面维护患方权益。
●培训为基础
培训的目的是警钟长鸣，提高医疗风险意识，确保医疗工作依 法、规范、科学有序，维护医院、医务人员和患方的合法权益。
医务人员应具备的安全意识
●法规意识 依法执业；遵守诊疗常规和技术操作规范。（双签字） ●质量意识 合理检查、明确诊断、合理用药、科学治疗、确保疗效、 保障安全、维护健康。 ●服务意识 努力提供优质、安全、便捷的医疗服务。 被动服务－满意服务－主动服务－感动服务 ●安全意识 遵守诊疗常规，履行告知义务，完善签字手续，规范书 写 病历，加强医患沟通，构建和谐医患关系。
遵守医疗规范
四是遵守医疗规范
遵守诊疗规范和操作常规是一切医疗行为的最基 本要求。 ▶1、执行各项规章制度和技术操作规程,尊重患者 的知情选择权，认真履行告知义务，维护患 者的合法权利。 ▶ 2、定好自己的位臵：明确职业范围,对疑难问题, 及时请教、汇报,不擅自盲目处理。出现问题, 及时报告,不隐瞒情节, 立即采取有效的补救措 施,把不良后果缩小到最低限度。
三是提高服务质量
▶主动、热情、周到、细致和满意的服务是消除医 疗纠纷的重要因素。坚持“以病人为中心”和“以人 为本”的服务理念，被动服务－满意服务－主动服 务－感动服务，努力构建和谐的医患关系。 ▶努力做到卫生系统规定的“六德、三风”（医心慈、 医术精、医纪严、医志坚、医风正、医表端；敬、 静、净）医德规范 。
医疗纠纷分析总结PPT课件
对手术并发症告知、 交代不够
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4
二、共性的过失诊疗行为
3.违反疾病的诊疗常规或不符合诊疗指南
案例6: 1、在没有完全排除肠梗阻的情况下，予甘 露醇 导泻的处理欠妥 2、在急腹症的鉴别诊断方面，没有及时请其他科 室（如普外科、妇产科等）会诊，排除肠梗阻等病因， 延误了肠梗阻的诊断与处理
h
5
二、共性的过失诊疗行为
必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医 师签名等。
h
14
三、违反法律、法规、规范的解读
5.违反《执业医师法》第十四条
♦ 医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机 构中按照注册的 执业地点、执业类别、执业范 围执业，从事相应的医疗、预 防、保健业务
♦未经医师注册取得执业证书，不得从事医师 执业活动
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20
h
13
三、违反法律、法规、规范的解读
4.违反《病例书写基本规范（2010年版）》第十三条
♦ 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录 ♦初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、 现病
史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果， 诊断及治疗意见和医师签名等。
♦复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、 病史、
案例7: 1、术前B超漏诊肝巨块肿物
2、一胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术中，发 现肝占位
转开腹切除，中途改变手术方式未周全考虑 及充分再
告知
3、术后确诊肝癌，未按肝癌诊疗常规作进 一步处
理，特别是切缘阳性未有进一步的补救或治 疗措施
h
6
7
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二、共性的过失诊疗行为
6.不具备应有的诊疗水平，未及时请会诊或转院
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会课件
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会课件尊敬的各位领导、专家和同仁：大家好！我是医疗不良事件纠纷分析小组的成员XXX。
今天，我将为大家呈现我们小组近期所做的调查研究和分析结果的汇报。
在这次研究中，我们深入探讨了医疗不良事件发生的原因、医疗纠纷的特征，同时也提出了一些建议以减少医疗不良事件的发生。
接下来，我将为大家详细介绍我们的研究内容。
一、调研背景和目的作为医疗行业的从业者，我们对医疗不良事件的发生深感关切。
通过分析和研究医疗不良事件的原因和特征，我们希望能够找到预防和解决医疗纠纷的有效途径，提高医疗行业的整体质量水平。
因此，本次调研的目的在于全面了解医疗不良事件的现状，并提出有效的改善措施，为医疗行业的健康发展提供参考。
二、调研方法和数据来源本次调研采用了问卷调查和案例分析相结合的方式。
我们准备了一份详细的调查问卷，面向医生、患者和医院管理层进行调查，收集了大量的实际案例数据。
同时，我们还对一些典型案例进行了深入的分析和研究，从中提取出有价值的信息。
三、医疗不良事件的原因分析通过对调查数据的统计和分析，我们发现医疗不良事件的原因主要有以下几个方面：1.医疗行为不规范：医生在诊断、治疗过程中存在操作不规范、用药错误等问题，导致不良事件的发生。
2.沟通不畅：医患双方在沟通交流中存在问题，医生解释不清楚、患者不配合治疗等情况常见，增加了医疗纠纷的风险。
3.医院管理不完善：医院在医疗设备、人员管理等方面存在疏漏，未能提供良好的医疗环境和服务，加大了医疗不良事件的发生概率。
4.法律法规不健全：医疗领域的法律法规相对滞后，对医疗纠纷的处置和赔偿等方面存在一定问题，制约了医疗行业的健康发展。
四、医疗纠纷的特征分析对于医疗纠纷的特征分析，我们主要从以下几个方面进行了研究：1.受害程度差异：医疗不良事件给患者的身体、心理和经济方面带来了不同程度的损失，有些甚至导致永久性残疾或者死亡。
2.赔偿纠纷频发：医疗纠纷常常涉及赔偿问题，患者和医院在赔偿标准、责任认定等方面存在争议，往往需要通过司法程序解决。
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二、不良事件：腹腔镜下全子宫切除术术中 肠管损伤
场地设计（作图题）解析
• 事件说明：患者于09:30麻醉完毕后，行“腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除 术”。12:00子宫切除完毕，随后经阴道取出子宫组织，由于医师用小抓钳钳 夹宫颈组织下推子宫，主任经阴道置扩阴器钳夹下推的宫颈组织，术中发现 经阴道不能查见切下的组织，感小抓钳在靠近骨盆后方位置，嘱其改变方向 ，往下方送子宫，探查过程中，小抓钳自肛门脱出，肠管损伤。妇产科医师 紧急请邱主任协助手术，并立刻通知医教部（医教部收到通知后，反馈给王 院长、胡副院长，他们立即表示医教部应协调其他科室共同积极处理，且目 前情况不对外泄漏）。邱主任利用腹腔镜探查，发现直肠左侧一6mm破口， 直肠右侧一5mm破口，用可吸收线全层缝合肠管3针及2针。同时，请内镜室 会诊，肠镜下探查，并对出血点及可疑粗糙面予钛夹钳夹，并再次肠镜探查 ，最后经腹腔镜探查，确定无出血后，放置引流管，随后逐一关腹。
诊疗质量。
8
三、纠纷事件：全子宫切除术后腹部切口血 肿
场地设计（作图题）解析
• 事件经过：患者以子宫肌瘤于03.25行腹式全子宫切除术， 术后一般情况良好。今术后第2天下午14:10分患者诉切口 突发疼痛且逐渐加重，并延及腰骶部。家属告知护士后，
4
场地设计（作图题）解析
• 事件导致的后果：媒体报道该事宜， 对我院造成严重的负面影响。 • 医教部对责任人的处罚： • 1、全院通报本次输血科对我院造成严重负面影响的不规范操作事件；对输
血科工作人员胡丽珠处以500元经济处罚（当月绩效中扣除），并将其薪资档 次调低一级；同时留观其工作表现，保留将其辞退的权利。 • 2、扣除输血科当月绩效2分；扣除输血科负责人蔡艺鹏1个月岗位津贴。 • 3、输血科应对本次事件进行深刻检讨，并向医教部递交差错事件分析、整改 书面材料。 • 医教部：定期（一个月、三个月后）督察输血科整改情况。
医疗不良事件、医疗纠纷 分析汇报
医教部 胡志明
前言
场地设计（作图题）解析
◆ 从我院运行数据看，全院各科室工作量2014年相比2013
年已大幅度提高。与此同时，医疗不良事件及医疗纠纷的 例数也同比增高。3月25日至5月5日，医教部共处理医疗 纠纷9例，骨科2例；放射科2例；神外1例；妇产科3例， 心电图1例。个别案例仍存纠纷正在处理中。医疗不良事件 共10余起，较为严重不良事件2起（患者已治愈出院）。
时、 主动予以上报，防止事件进一步发酵。
•
3、本次不良事件过程中，普外科、内镜室积极参与协调处理，是
及时遏制不良事件继续发展的关键点；各科室应在日常的工作中继续加强相
关合作，并将该合作精神弥散到部门合作的其他日常工作中。
•
4、发生不良事件或纠纷后，科室内部应分析讨论还有所欠缺。只有
经过讨论分析，制定相应的防范措施或共识，方可降低医疗风险，提高我院
5
场地设计（作图题）解析
• 医教部： 1、作为医务人员，应将责任重于泰山的观念贯彻到实处。
•
2、加强我院医务人员查对制度的执行：科室内部质控小组应发挥
其作用，严把科室质量控制，将最普通的查对等制度进行更深层次的贯彻；
各职能部门应按照有关规定，严格督罚不规范操作。
•
3、该事件也暴露出我院各科室培训力度不足且培训涵盖范围也有
科分析讨论，血型报告错误，极有可能是输血科或护理人员操作不当引起。
至病区向相关护士了解情况：患儿吴泽苇与吴泽霖分别住在52、51床，抽血 出错的可能性是存在的。但本次抽血的时间较为特殊，51床吴泽霖抽血时间 为4月10日早上6时47分，操作人员为4月9日下夜护士A实际执行的，且有进 行相关核查。而52床吴泽苇抽血时间为4月10日早上9时48分，操作人员为4 月10日正常班护士B执行，值得说明的是，52床患儿较为瘦弱，血样采集不 好进行，这次血标本采样经由2名护士，最终由护士林芳执行完毕。
待进一步扩大，如应包括医务人员责任心等自身素质方面；、
•
4、本次患者家属轻易能够复印我院诊疗文书，与病历文书复印制
度的缺陷有密切关系，相关部门应重新制定或修改相应规章制度
5、本
次事件也反应出，我院对同名同姓或名字相近且入住同一科室的，无相应的
处理制度或共识。
6、护理人员严格遵照我院规章制度进行操作，有效的降低医疗风 险，也为查找本次差错提供了有力的依据。
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场地设计（作图题）解析
• 利用电子系统（工作站）调查显示，护士对该两名患儿采 血严格遵照规范执行，即打印条码---粘帖到采血管---护士 进行核查后采集---采集完毕---扫描条形码，如此执行后， 系统生成相应数据，真实反应护士工作状态。综上了解， 初步得出护士将两名患儿血样条形码粘帖混乱或将血样采 集错误的可能性甚微。将以上情况与输血科再讨论，输血 科表示（已接到其他科室的相关反馈），错误之处极可能 为：本次错误报告单的批次有2份标本，当时工作人员表 示由于自己马虎大意，认为2份标本不可能出现错误，未 规范对其进行复核；且错误报告单的血型为AB型，经再次 检验后确定为A型，与同批次同一时间出具报告的另外一 份标本(汪丽)的血型鉴定结果近乎相同，这说明两份标本 结果混乱可能性极大。
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场地设计（作图题）解析
• 事件跟踪：术后，内镜室主任与医教部进行沟通，其认为该事件极可能导致 纠纷，故未收取内镜诊疗相关费用；术后患者稍腹胀，但经过几天的治疗后 ，症状消除，最后顺利出院。
• 医教部：1、本起较严重不良事件，由于妇产科医师上报较及时，院部处理得 当，未造成更进一步的不纠纷的事件，各临床科室应及
◇ 理性地分析，医疗纠纷的形势仍旧严峻。为了降低医疗风
险，提高医疗质量，现对近期较为特殊的医疗不良事件、 医疗纠纷进行分析、汇报。
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一、纠纷事件：血型鉴定报告前后不一致
场地设计（作图题）解析
• 事件经过：患者吴泽苇，男，4岁，以“双侧隐睾”入住我院并备行手术。于4 月10日进行血型鉴定，鉴定结果为AB型，RH(+)。但患儿父亲回忆，四年前 孩子于市医院早产，进行全面体检时血型为A型，两次检查血型不符，故向我 院及市医院提出重新检查事宜。我院输血科予复查后，结果为A型。经与输血