卒中相关性肺炎诊治中国专家共识
卒中相关性肺炎诊治中国专家共识(2019更新版)
卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2019更新版）卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）的概念由Hilker 于2003年首先提出，是卒中后致死的重要危险因素之一[1-2]，并且增加住院时间及医疗费用[3]，给家庭和社会带来沉重的负担。
既往国内外对SAP 这一概念尚缺乏统一的认知，诊断标准也存在明显差别[4]，这可能会导致临床工作中对SAP预防不到位、诊断不及时、抗感染治疗不合理，最终患者预后不佳。
为提高对SAP的认识，由我国神经内科、呼吸科、感染科及重症医学科等多学科专家于2009年成立专家组, 共同讨论制定并发表《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》2010版[5]，以规范国内SAP的临床诊疗。
近年来，SAP相关研究领域积累了更多的临床证据，尤其是中国人群的证据亦在增加，对SAP的认识进一步加深。
有鉴于此，我国神经内科、急诊科、呼吸科、感染科及重症医学科等多学科专家，对原共识进行更新和修订，以适应SAP临床防治工作的需要。
本版共识在2010版的基础上，经过多次工作会议，确定了整体框架和主要更新内容；结合国内外最新的研究进展和相关指南共识，并尽可能地采用我国SAP防治的实践经验和研究数据，经广泛征求意见和反复讨论修订而成，以期为临床SAP的防治工作提供参考。
1卒中相关性肺炎的定义及流行病学根据英国多学科专家组成的SAP共识小组(pneumonia in stroke consensus group,PISCES)2015年发表的共识，建议将SAP定义为：非机械通气的卒中患者在发病7 d内新出现的肺炎。
其发病群体为卒中后患者，与卒中后机体功能障碍有极为密切的关系；而感染导致的炎症反应是加剧卒中后脑损伤的重要因素[6]，SAP还会引起其他严重的并发症，如脓毒症、消化道出血等[7]。
国外流行病学数据显示，SAP发病率为7%~38%[7-10]。
我国Ji等[6]根据中国国家卒中登记中心的资料统计缺血性卒中患者SAP发病率为11.4%[6]，出血性卒中患者为16.9%[11]。
卒中相关性肺炎
§2.1 SAP危害
➢ 我国每年卒中新发病例约250万，而且呈上升趋势 ➢ 每年因卒中死亡人数超过150万 ➢ 卒中急性期死亡患者中，
约1/3死于肺部感染 ➢ 卒中非急性期死亡患者中，
死于肺部感染者超过1/3 ➢ 我国每年死于SAP的人数超过50万
§2.2 SAP风险评估: 患者的基础状态
年龄：≥65岁，每增加1岁，SAP发生率增高20% 。 性别：男性比女性更易并发SAP 。 吸烟：吸烟者更易并发SAP 。 肺部基础病变：
§2.5.2 SAP病原学诊断
阈值
EA ≥106cfu/ml BAL ≥104cfu/ml PSB ≥103cfu/ml
敏感性(%)
76±9 73±18 66±19
特异性(%)
75±28 82±19 90±15
American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.2005.
§2.6.2 SAP经验性抗感染治疗药物选择
§2.6.2 SAP经验性抗感染治疗药物选择
可能的病原体
推荐的抗生素
单药治疗
联合用药
甲氧西林敏感的金葡菌
广谱青霉素/β-内酰胺酶
头孢曲松+甲硝唑
肺炎链球菌
或
或
流感嗜血杆菌
莫西沙星
左氧氟沙星+甲硝唑
抗生素敏感的早G-期肠经杆菌验治疗非常关键
大肠埃希菌
或 左氧氟沙星+克林
中国卒中相关性肺炎专家共识解读-宋正良2019.12制作
• [6] JI R，SHEN H，PAN Y，et al. Novel risk score to predict pneumonia after acute ischemic stroke[J]. Stroke，2013，44（5）：1303-1309. • [7] JI R，WANG D，SHEN H，et al. Interrelationship among common medical complications after acute stroke：pneumonia plays an important role[J]. Stroke，2013，44（12）：3436-3444. • [9] TEH W H，SMITH C J，BARLAS R S，et al. Impact of stroke-associated pneumonia on mortality，length of hospitalization，and functional outcome[J]. Acta Neurol Scand，2018，138
• [16] SUI R，ZHANG L. Risk factors of stroke-associated pneumonia in Chinese patients[J]. Neurol Res，2011，33（5）：508-513. • [17] ELTRINGHAM S A，KILNER K，GEE M，et al. Factors associated with risk of stroke-associated pneumonia in patients with dysphagia：a systematic review[J/OL]. Dysphagia，2019.
卒中相关性肺炎诊治中国专家共识
卒中相关性肺炎诊治中国专家共识
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连续仰卧位会增加胃食管反流和误吸风险。
几个针对ICU中机械通气患者研究发觉与平卧位 相比床头抬高30～45度能够显著降低吸入发生。 抬高床头是否会降低卒中患者脑灌注压还存在争 议。所以假如没有禁忌证，卒中患者进行喂养时 床头应抬高>30度。
定时监测胃内容物残留量预防吸人性肺炎方法 存在一定争议，但这是惯用预防误吸方法。
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• 卒中后肺炎发生率为7％～22％，是卒中死 亡主要危险原因之一，并造成医疗费用急 剧增加，德国科隆Hilker等提出了卒中相关 性肺炎概念。当前，国内外对这一概念还 没有统一认识，为提升卒中相关性肺炎诊 疗水平，神经内科、呼吸科、感染科及ICU 教授共同讨论，制订了此共识。
卒中相关性肺炎诊治中国专家共识
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四、卒中相关性肺炎预防
• 众多方法对预防卒中相关肺炎有帮助，包含翻身 拍背、口腔分泌物或者痰液引流等；为预防交叉 感染，医务人员接触患者前后应该规范化洗手， 戴手套和口罩，必要时穿隔离衣、戴护目镜，特 殊患者能够入住隔离房间；如肠道能够耐受尽早 肠内营养；需要气管插管或者机械通气患者尽可 能防止选择经鼻气管插管，缩短机械通气时间， 有条件时行声门下吸引，尽早拔管。其它方法还 有降低使用H2受体阻滞剂或者质子泵抑制剂等。 针对卒中相关性肺炎特殊性，本共识尤其强调以 下几个方面。
发生；
卒中相关性肺炎诊治中国专家共识
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• 4．急性卒中患者应该进行吞咽功效早期评 定、筛查和康复；x线检验是确定喂养管位 置金标准，对于昏迷、镇静或者咳嗽反射 减弱／消失患者进行X线检杳能够防止喂养 管错位；存在误吸风险卒中患者最好采取 幽门后置管方式进行喂养；假如没有禁忌 证，卒中患者进行肠内营养时床头最少抬 高30度；定时监测胃内容物残留量是惯用 预防误吸方法；
中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20190424包头
半卧位降低医院获得性肺炎发生
40% 35% 30% 25% 20% 15% 10%
5% 0%
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
5% 23%
8% 34%
p=0.018
p=0.003
临床可疑肺炎
微生物学确诊肺炎 仰卧位 半卧位
Lancet. 2019 Nov 27;354(9193):1851-8.
• 因此我们通过盲法放置鼻胃管后应该使用 X-线检查判断鼻胃管的位置，然后给予鼻 饲药物或者肠内营养
• 肠内营养过程中如果发生误吸或者怀疑导 管错位，应该再次通过X线的方法核实鼻胃 管的位置。
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
Nutr Clin Pract. 2019;19:487-495
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2019;26(6 suppl):S80-S85. Clin Nutr.2019 Apr;25(2):210-23. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 33: 122-167.
推荐
• 存在误吸风险或者胃排空能力下降的卒中 患者使用幽门后置管进行喂养可以降低肺 炎的发生
推荐
• 尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒 中相关性肺炎诊断的准确性；
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卒中相关性肺炎的预防
免疫抑制是卒中后感染的最重要机制 预防：
喂养方式 吞咽管理 选择性消化道净化 避免预防性抗生素
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推荐
• 卒中相关性肺炎是卒中后严重并发症，应 该引起临床工作者的关注
卒中相关性肺炎共识解读北京天坛呼吸科郭伟
天坛医院
这仅仅是对卒中后肺炎的一个称谓，并非一个 新的疾病种类，重点是强调此类肺炎的发生、发展、 转归和卒中后机体的功能障碍有密切关系，在肺炎 的预防和治疗中需要特别关注患者的神经系统功能 缺失，针对性制定临床策略，否则比非卒中人群肺 炎的发病率高、治疗难度大、死亡率也较高。
疾病特点
天坛医院
发病群体为脑卒中患者 卒中后脑损伤所致免疫功能降低 意识和/或吞咽障碍所致误吸 多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而
16% 33%
2% 19%
0 19%
6% 68%
7% 18%
8% 19%
2% 7%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% DePippo
Gordon
Gottlieb
Kidd
Lim
Mann
Dysphagic/Aspirators Nondysphagic
Smithard
Sala
Stroke. 2005;36:2756-2763
群的7倍
Huxley EJ, et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. American Journal of Medicine 1978;64: 564–68. Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997;111:1266–72. Perry L, Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2001;16:7–18. Hinchey JA, et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 1972–1976.
卒中相关性肺炎的诊断——卒中并发肺炎专家组共识
卒中相关性肺炎的诊断——卒中并发肺炎专家组共识共识主要内容如下：(1)建议将卒中患者在发病后7天内并发的一系列下呼吸道感染统称为卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP);(2)建议采用改良的美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)肺炎诊断标准(以下简称为CDC标准)作为SAP的诊断标准：疑诊标准，重复多次胸部X线(CXR)检查始终缺乏典型的肺炎表现，但符合改良CDC标准中的其他项目;确诊标准：符合改良CDC标准中的所有项目，包括CXR具有典型的肺炎表现;(3)白细胞计数(WBC)和C-反应蛋白(CRP)检测对于SAP的诊断价值有限;(4)目前尚无充分证据支持降钙素原(PCT)等其他生物学标记物检测应用于SAP的诊断。
附全文（转载）：卒中相关性肺炎的诊断——卒中并发肺炎研究组专家共识中华急诊医学杂志2015年12月第24卷第12期ChinJEmergMed,December 2015,Vol 24,No 12单凯, 贾东梅, 郭伟感染是卒中常见并发症，严重影响患者预后。
卒中并发的下呼吸道感染(lower respiratory tract infection，LRTI)往往被冠以各种不同术语，如胸腔感染、卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)、吸入性肺炎或卒中后肺炎等，且诊断标准不一。
卒中急性期并发肺炎的诊断面临极大挑战，而胸部影像学检查在肺炎初期的诊断价值有限。
尽管社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)、医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)、呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)都有各自的诊断标准，但缺乏国际公认的术语或诊断“金标准”来界定卒中急性期所并发的LRTI。
《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》解读
《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》解读2016-01-12 18:40来源：中华急诊医学杂志作者：郭伟字体大小-|+脑卒中是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病之一，在这一患者群体中，感染是最常见的并发症之一，其中卒中急性期肺炎的发生率为7%～22%，具有基数庞大的患者群体。
而且，肺炎是卒中死亡的重要危险因素；在美国，卒中后发生肺炎患者每例平均多花费14836 美元。
即卒中后肺炎的发病率高、病死率高、医疗费用支出惊人。
因此，20 世纪80 年代初期欧美神经科医师开始关注卒中后肺炎，陆续开展了相关研究；2003 年德国科隆大学附属医院Hilker 等提出了卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia,SAP）的概念，来表述原无肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺实质炎症；根据其发生时程的不同，SAP 可分为急性SAP（发生在卒中后1 个月内）和慢性SAP（发生在卒中后1 个月后）。
笔者认为，SAP 仅仅是对卒中后肺炎的一个称谓，并非一个新的疾病种类，重点是强调此类肺炎的发生、发展、转归和卒中后机体的功能障碍有密切关系，在肺炎的预防和治疗中需要特别关注患者的神经系统功能缺失，针对性制定临床策略。
国内学者对这一问题的重视大约晚20 年，2007 年始国内陆续出现以卒中相关性肺炎为研究对象的文章。
SAP 是个跨学科的疾病，即患者具有神经功能损失的基础，主要在神经科治疗，呼吸医生通过请会诊才会接触到患者，因此在学科专业化高度发展的今天，很长一段时间SAP 无法得到及时准确的诊断，也得不到系统连续的治疗观察。
特别是SAP 缺乏国内、国际统一的定义和诊断标准，导致不同研究之间呈现较大的异质性，研究结果外推性差。
2010 年国内神经内科、呼吸科、ICU、感染科的相关专家，共同体制定了《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》，将其定义为原无肺部感染的卒中患者在急性期所患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，并提出了相应的临床诊断和病原学诊断标准。
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卒中相关性肺炎诊治中国专家共识
卒中后肺炎发生率为7%~22%, 是卒中死亡的重要危险因素之一，并导致医疗费用急剧增加。
一、卒中相关性肺炎的定义
卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia, SAP）是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。
二、卒中相关性肺炎的诊断
1.临床诊断：
卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：⑴发热≥38°；⑵新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；⑶肺实变体征，和/或湿罗音；⑷外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。
同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。
2.病原学诊断：推荐尽可能积极采用病原学诊断方法。
三、卒中相关性肺炎的危险因素
卒中诱导免疫抑制是卒中相关性肺炎的重要因素。
其他危险因素有：年龄、性别、卒中的严重程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等。
其中吞咽障碍是最常见的危险因素之一，也是致死的重要危险因素，其发生率为37%~78%。
四、卒中相关性肺炎的预防
1. 喂养的管理：⑴昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱或消失的患者首次喂养前进行X线检查核实喂养管的位置。
存在幽门梗阻、胃瘫、食管返流或者误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方式。
⑵如果没有禁忌证，卒中患者进行喂养时床头应抬高＞30度。
⑶定期监测胃内容物残留量。
2. 吞咽功能管理：急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复有助于降低肺炎的发生。
3. 选择性消化道净化治疗：在局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性细菌，避免其移行和易位，来预防重症患者肺炎的发生还需进一步研究。
4. 避免预防性应用抗生素。
五、卒中相关性肺炎的综合治疗
1. 积极治疗原发病。
2. 化痰及痰液引流：应用氨溴索；定时翻身、抬背、变换体位和吸痰；必要时用支气管镜吸引。
3. 营养支持：给予易消化、营养丰富的食物或营养液，维持水电解质平衡，不能肠内营养者可以进行肠外营养。
4. 治疗低氧血症：给予持续低流量吸氧，必要时行机械通气；动态监测血气分析，最好使氧分在保持在60mmHg以上。
5. 对症治疗：体温＞38℃给予退热（药物或物理降温）。
补充液体，止咳、平喘。
六、卒中相关性肺炎的抗生素治疗
1. 初始经验性抗生素治疗：有推荐初始治疗用药：阿莫西林-克拉维酸、呱啦西林-他唑巴坦、第三代头孢、碳青霉烯类。
也有推荐单药治疗选用哌啦西林-他唑巴坦、氨苄西林-舒巴坦或碳青霉稀，联合用药建议头孢曲松＋阿奇霉素、氨苄西林-舒巴坦＋阿奇霉素。
还有推荐用药选择β内酰胺类或β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌啦西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉维酸等），重症感染或耐药菌感染者可选用碳青霉烯类抗生素。
另有推荐：首选哌啦西林-他唑巴坦，次选头孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。
有研究发现，发病前长期在护理院生活的患者或者曾经有抗生素接触史者，可以应用万古霉素或者利奈唑胺，有建议应有碳青霉烯类或舒巴坦制剂。
还有研究后不建议常现经验性应用抗真菌药物。
2. 给药方法及疗程：推荐初始治疗选用静脉制剂，一旦临床症状改善且胃肠道功能正常即改为口服制剂，疗程最短5d，平均7~10d。
对金葡菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌感染，传统的10~21d的疗程更为可靠。
3. 疗效的判定和经验性抗生素方案的调整：一般通过白细胞计数、体温等指标判断肺炎临床缓解，对于重症肺炎，胸部X线的改善往往滞后于临床指标，用其判断临床有无改善的价值有限。
经有效治疗，48~72h内可显临床疗效，此时不应调整抗生素方案。
如果已进行病原学检查，72h后根据病原学结果降阶梯选用窄谱抗生素。
◆《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》推荐：
1.卒中相关性肺炎是卒中后严重的并发症，应该引起临床工作者的高度重视；
2. 尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性；
3.卒中患者应该加强基础护理、无菌操作、消毒隔离防止交叉感染，同
时积极治疗原发病以预防卒中相关性肺炎的发生；
4. 急性卒中患者应该进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复；X线检查是确定喂养管位置的金标准，对于昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱/消失的患者进行X线检查可以避免喂养管错位；存在误吸风险的卒中患者最好采用幽门后置管的方式进行喂养；如果没有禁忌证，卒中患者进行肠内营养时床头至少抬高30度；定期监测胃内容物残留量是常用的防止误吸的方法。
5.卒中患者应加强口腔护理，重症卒中患者可选择实施选择性口咽部净化或者选择性消化道净化治疗；
6.不推荐使用全身性抗生素预防卒中相关性肺炎的发生；
7.广谱青霉素-β内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者首选碳青霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。