中医骨伤科临床诊疗指南 慢性骨髓炎
21 骨伤科 附骨疽(慢性骨髓炎)中医临床路径(2017年版)
附骨疽（慢性骨髓炎）中医临床路径（2017年版）路径说明：本路径主要适用于西医诊断为慢性骨髓炎的住院患者。
一、附骨疽（慢性骨髓炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为附骨疽（TCD编码：BWC131）。
西医诊断：第一诊断为慢性骨髓炎（ICD-10编码：M86.691）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参考1995年国家中医药管理局发布的《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》。
（2）西医诊断标准：参照《实用骨科学》第四版（胥少汀、葛宝丰、徐印坎主编，人民军医出版社，2012年）和《感染性骨与关节外科治疗》（侯春林主编，人民卫生出版社，2012年）。
2.证候诊断参考国家中医药管理局印发的“附骨疽（慢性骨髓炎）中医诊疗方案（2017年版）”。
附骨疽（慢性骨髓炎）临床常见证候：热毒蕴结证正虚邪滞证肾虚瘀阻证（三）治疗方案的选择参考国家中医药管理局印发的“附骨疽（慢性骨髓炎）中医诊疗方案（2017年版）”。
1.诊断明确，第一诊断为附骨疽（慢性骨髓炎）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准治疗时间≤34天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合附骨疽（慢性骨髓炎）的患者。
2.无需行开放手术或有手术指征，但因全身情况不能耐受手术的患者。
3.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同症候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目患肢X线片；血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、尿常规、便常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、血糖、血脂；心电图；乙型肝炎病毒表面抗原、甲型肝炎抗体、丙型肝炎抗体、人免疫缺陷病毒抗体、梅毒螺旋体特异抗体。
2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如患部CT、MR检查；细菌培养及药物敏感试验；厌氧菌培养；降钙素原；病理检查。
中医骨伤科临床诊疗指南——慢性骨髓炎
中医骨伤科临床诊疗指南·慢性骨髓炎1 范围本指南提出慢性骨髓炎的诊断、辨证、治疗和功能锻炼。
本指南适用于慢性骨髓炎的诊断和治疗。
本指南适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科等相关临床医师使用。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本《指南》。
慢性骨髓炎附骨疽附骨痈慢性骨髓炎，又称附骨疽，化脓性细菌感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的炎症性疾病，特点是感染的骨组织增生、硬化、坏死，死腔、包壳、瘘孔、窦道、脓肿并存，反复化脓，缠绵难愈，病程可长达数月，数年，甚至数十年。
3 诊断[1],[2]3.1 病史多有急性血源性骨髓炎、开放性骨折或外伤史 ;有肢体长期不愈合的窦道或皮肤破溃溢脓,时愈时溃；3.2 症状与体征局部红肿、疼痛、流脓,可伴有恶寒、发热等全身症状,反复发作，时轻时重，病程漫长，有时有小块死骨片自窦道排出。
患肢变形或有肢体不等长，肌肉萎缩，关节僵硬。
窦道周围皮肤常有色素沉着, 有“贴骨疤痕”，窦道口有肉芽组织增生。
炎症静止期可无全身症状。
3.3影像检查： X线片可见病骨失去原有外形，骨干增粗、皮质增厚、密度普遍增高硬化，骨髓腔不规则，变窄甚至消失，有大小不等的死骨。
如为火器伤偶可见金属异物存留。
死骨致密,周围可见一透明亮带，为肉芽组织或脓液将死骨与正常组织分离所致.此为慢性骨髓炎特征。
死骨外包売常被脓液侵蚀形成瘘孔。
窦道造影后局部X线可表现出骨与瘘管的关系，并可发现死骨。
CT在慢性创伤性骨髓炎中可检查出已与周围骨组织分离的死骨，可进一步明确死骨、死腔的位置及大小。
MR检查可判断病变与周围组织的关系，必要时可行ECT检查了解有无骨坏死、死骨大小及判断感染范围。
3.4实验室检查血白细胞计数可以正常，但ESR和C-反应蛋白多增高（部分症炎静止期病人可正常）；病原微生物培养见致病菌生长可以明确诊断；降钙素原检测(procalcitonin,PCT)对于全身细菌感染的诊断、鉴别诊断、治疗效果及预后的判断,其敏感度和特异性远高于传统的C-反应蛋白和外周血白细胞计数的检测，因而具有重要的临床诊断和鉴别诊断价值。
慢性骨髓炎临床诊疗规范样本
慢性骨髓炎临床诊疗规范样本[定义]慢性骨髓炎，又称附骨疽，是整个骨组织的慢性化脓性疾病。
本病的特点是感染的骨组织增生、硬化、坏死、死腔、包壳、瘘孔、窦道、脓肿并存，反复化脓，缠绵难愈，病史可长达数月、数年、甚至十年。
[诊断依据]一、病史一般认为在发病四周后为慢性骨髓炎，急性炎症消退后，如有死骨、窦道、死腔存在者，即为慢性骨髓炎。
二、症状和体征患肢长期隐痛、竣痛，时轻时重。
皮肤上有长期不愈或反复发作的窦道口一至数个，时常流出稀薄脓液，淋漓不尽，或流出小碎死骨片。
窦道开放时不断排脓，全身症状不明显。
若窦道暂闭合则出现急性感染的症状。
若骨骺受到炎症刺激和破坏后，可使患肢变长、缩短或出现畸形。
临近关节累及后，可发生关节强直。
窦道口皮肤由于长期受到炎症刺激，偶可发生癌变。
三、特殊检查局部出现红、肿、热、痛，局部压痛、叩击痛。
肌肉萎缩，皮肤上留有凹陷窦道瘢痕，紧贴于骨面。
四、辅助检查X线检查：显示骨干不规则增粗、增厚，密度增高，周围有新生的包壳。
髓腔变窄或消失。
同时有大小不等的死骨，死骨的密度较周围密度为高。
有一个至多个破坏空洞透光区。
骨质增生和骨质破坏并存，骨质增生大于骨质破坏范围。
窦道造影：应用碘化钠溶液或碘油进行窦道造影，可了解窦道与骨腔及死骨的关系。
[治疗]慢性骨髓炎由于病变经年累月不愈，导致全身正气虚弱，总的病机是虚中夹实。
在治疗上应局部与整体结合起来，扶正祛邪、内外同治。
一、内治法（一）急性发作期治则：消热解毒，托里排脓。
方药：透脓散合五味消毒饮，或用托里金银地丁散等。
（二）非急性发作期治则：扶正托毒，益气化瘀。
方药：神功内托散加减，可配服醒消丸、骨炎托毒丸、骨炎补髓丸、小金丸、十菊汤。
正气虚弱，气血两亏者，宜用十全大补汤、八珍汤、人参养荣汤加减。
（三）辅助治疗配合高蛋白高营养饮食。
选用适量的抗生素和维生素。
二、外治法（一）急性发作期的局部处理1、初起局部微红微肿，外敷金黄膏、玉露膏、拔毒消疽散。
慢性骨髓炎的常规诊断治疗基础知识ppt
• 2、药物使用，使用敏感抗生素，两联药物使用，但注
意个别药物对患者肝肾功能的损害，使用方法一定依照 说明书使用，根据药物代谢规律。即便是出院后，仍注 意继续使用。
• 3、手术方法选择，一般对于骨髓炎慢性期，可以 使用一期植骨治疗，对于急性期，必须分期手术治 疗，一期彻底清创，或者加上抗生素硫酸钙、磷酸 钙、骨水泥等。
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开窗减(Jian)压病灶清除术
1、适应证：长管骨慢性骨髓炎，病变范围广，波及
整个骨全长或大部，骨髓腔闭塞，病人自觉症状较 重，持续疼痛者。
2、手术方法：切开变硬的骨膜，骨皮质上钻孔开窗
。清除死骨、脓性物质和瘢痕坏死组织。打通髓腔 ，必要时局部的肌肉(Rou)组织瓣或游离组织瓣转移 ，放置引流管。
小，根据皮肤缺损的部位、大小设计邻近带有知名 动脉的皮瓣或肌皮瓣转位移植修复创面。如小腿中
1/3及上1/3部多选用腓肠肌内侧头肌皮瓣。
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带血管蒂或吻合血管的 皮瓣、肌皮瓣移(Yi)植术
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左足坏疽小腿(Tui)内侧皮瓣术
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小腿(Tui)内侧皮瓣术
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吻合血管的腓骨皮瓣移植(Zhi)术
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小腿(Tui)交叉腓骨皮瓣
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左侧胫骨慢性骨髓炎吻合血管(Guan)的 胫骨骨皮瓣
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本院一例骨(Gu)搬移手术
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抗 生素治疗 (Kang)
• 抗生素应用于慢性化脓性骨髓炎的急性发作期、手术 前的准备和术后。
慢性骨髓炎
基本介绍
慢性骨髓炎往往是就诊晚或急性阶段治疗不当所致，指后遗死骨和 慢性窦道而言。脓肿使髓腔内压力增高、血管栓塞以及骨膜掀起使骨组 织失去血运而坏死，形成死骨或病理骨折。骨膜形成的大新生骨称为骨 包壳，如死骨形成而新生骨不足可造成骨缺损或骨不连接。骨包壳上可 有一处或多处骨痿孔，其通向皮肤引流的窦道。如死骨存在可致窦道长 期流脓发臭，经久不愈。
实际病历
治疗
必须尽早治疗。取标本送细菌培养后，立即给予抗生素， 切不可等待培养结果。近年来均采用大剂量抗生素静脉滴 入，目前首选新青霉素 II (苯哩西林钠)、氨羊西林或 红霉素、兼用氯霉素、头抱菌素或庆大霉素等。当明确致 病菌和敏感的抗 生素后，立即更换有效的药物。静脉给 药2~3周，感染控制后可改为口服抗生素2~3周。患肢用 石丹或皮牵引固定于功能位以保证休 息、减少疼痛并防 止感染扩散与病理骨折。全身支持疗法不容忽视，如退热 剂、补液、输新鲜血液、高蛋白饮食和多种维生素等。全 身中毒症状严重者，可酌情采用肾上腺皮质激素。急性骨 髓炎常需手术引流”发病24小时内的早变。如病变邻近 髄端，炎症刺激可使长骨生长过速, 使患肢比健肢增长。 如病变累及靛板软骨时，使躲则为等待死骨与病骨分离后 手术摘除，并需消灭死腔及注意一般支持疗法。
实际病例
患者李某，女性，8岁7个月。1年前跌倒致伤左大腿肿痛 在A医院诊断“左股骨骨折”并行骨折切开复位内固定， 术后出现切开渗液（具体骨折情况及切口愈合情况患者 加上提供不详，未能提供相关影像资料及文字资料）， 后在B医院行内固定物取出术，术后切开顺利愈合（是否 行细菌培养患者家属表示不清楚），今年4月坐矮凳时出 现骨折端再次骨折，在B院行骨折髓内固定（不是弹性髓 内钉），术后出现反复高热，4个月后在B院取出髓内钉， 现患者仍间中发热，左大腿有疼痛，不敢下地活动。
慢性化脓性骨髓炎
慢性化脓性骨髓炎【概述】慢性化脓性骨髓炎多因急性化脓性骨髓炎处理不及时，不充分或不恰当而产生。
较大死骨的形成是其最主要的病理基础。
【诊断标准】⑴有急性骨髓炎病史。
⑵有经久不愈的窦道，分泌物恶臭，其中可含小死骨，窦道创面可恶变。
⑶X线可见骨质破坏和增生同时存在。
前期骨破坏，骨膜增生反应，死骨形成或整个骨干坏死，后期骨质硬化，骨髓腔闭锁，包壳形成，骨干变粗。
符合上述第⑴、⑵项拟诊，第⑶项确诊。
【治疗方案】主要采用手术治疗，同时应用药物和综合疗法，手术前注意改善全身情况（如给予高蛋白饮食，输血等），增强抵抗力。
应根据细菌培养及药物敏感试验结果，采用有效抗生素。
术中、术前和术后均应给予足量有效抗生素，术后抗生素至少应用三个月以上。
1.手术适应症凡有死骨、死腔、窦道流脓，但有充分新骨形成包壳，能支持肢体者均应手术治疗。
2.手术禁忌症慢性骨髓炎急性发作期或大块死骨形成而包壳尚未充分生成者。
3.手术方法⑴病灶清除术：切除窦道，摘除死骨，清除肉芽组织、坏死组织及瘢痕组织，然后用骨凿凿除骨腔边缘部分骨质，使死腔变为蝶形，如行病灶清除术后骨腔较大可选用――1）带蒂肌瓣充填术：清除病灶后，将切口邻近的健康肌肉从远端游离一段形成有宽大蒂部循环良好的肌瓣，充填于骨髓腔内。
2）滴注引流法：是慢性骨髓炎清除病灶后的基本方法，伤口放两根直径3~5毫米的塑料管或细导尿管，3）局部抗生素治疗：在彻底清创清除死骨异物后，将浸润庆大霉素-PMMA（骨水泥）串珠植入感染部位，一期缝合伤口。
⑵病灶切除术：如腓骨中上段、髂骨、肋骨、股骨大粗隆、桡骨头、尺骨下端和肩胛骨等部位骨髓炎，可将病骨局部切除，其后并不影响功能且恢复较快。
⑶截肢术：极少应用。
指征为：病程较长的慢性骨髓炎，受累骨质广泛、肢体严重畸形、患肢功能丧失或废用，窦道口周围皮肤恶变者。
【疗效评估】治愈标准为：经手术治疗死骨彻底摘除，死腔消失，窦道切除，感染控制，症状体征消失。
【预后评估】病程较长的慢性骨髓炎，受累骨质广泛，肢体严重畸形，患肢废用或周围皮肤有恶变。
中医治疗骨髓炎
中医治疗骨髓炎骨髓炎是由细菌通过血液扩散到骨或者外周血管、神经疾病，或糖尿病，开放性骨折以及通过注射或者服用药物激素所导致的骨的感染性疾病。
骨髓炎患者其症状差异很大，在儿童，发病快。
骨痛，行走困难，发热或发冷，局部红肿等。
在成人，发病相对缓慢，发热、寒战、局部肿痛等。
急性骨髓炎发病快，伴有疼痛、发热、关节僵硬。
通常继发于外伤性皮肤破损、手术或外伤后溃疡等。
慢性骨髓炎缓慢发作或呈潜伏状。
可能是以前骨髓炎复发，其症状包括发热、疼痛、红肿或局部流脓。
四肢骨两端最易受侵，尤以髋关节为最常见。
骨髓炎中医名字为附骨疽，民间俗称“铁骨瘤”，治疗骨髓炎首先要排毒，用具有排脓、腐蚀作用的中药，自内而外破坏窦道和死骨，促进脓液、死骨和无活力组织排出，使肉芽鲜红形成新鲜创面，是中医对骨髓炎的治疗基础。
二要生肌，这方面骨髓炎的治疗主要采用具有祛腐生肌、长肉敛疮作用的中药，自内向外促进骨髓、骨质、肌肉及皮肤组织再生和修复，最后使窦口愈合。
采用中医辨证治疗验方：1.血虚寒凝：温经散寒、养血通络。
方药：独活寄生汤加减。
独活10g，细辛3g，桂枝10g，桑寄生15g，牛膝g，茯苓12g，防已10g，当归12g，川芎12g，白术12g，生甘草6g。
体虚者加党参12g，杜仲12g;病在上肢加羌洽9g，姜黄10g。
2.气血两虚：补益气血。
方药：十全大补汤或人参养荣汤加减。
党参15g，白术12g，茯苓12g，当归12g，白芍15g，熟地9g，黄芪15g，肉桂1g（冲服），炙甘草6g。
3.肝肾不足：阴虚者，养阴清热；阳虚者，温阳散寒。
方药：阴虚者：秦艽鳖甲汤加减。
地骨皮、柴胡各30g，秦艽、知母各15g，鳖甲30g，当归15g，玄参9g。
阳虚者：阳和汤加减。
熟地30g，白芥子6g，炮姜3g，麻黄3g，甘草3g，肉桂3g，鹿角胶9g（烊化冲服），补骨脂10g，白术10g，茯苓12g。
4.热毒蕴结：清热解毒、托里透脓。
方药：五味消毒饮合托里透脓散加减。
骨科创伤并发骨髓炎的中西医诊治进展
骨科创伤并发骨髓炎的中西医诊治进展摘要】慢性创伤后骨髓炎无特异性表现，早期诊断较困难，实验室、影像学及同位素检查可提供有价值的信息，但确诊需通过活检培养。
彻底清创、清除坏死病灶是有效治疗骨髓炎的前提条件；根据药敏培养试验选择敏感抗生素也是治疗的关键；局部应用抗生素可在病灶部位释放高浓度抗生素，全身毒性不良反应小，而合适的载体还能填补清创后的骨缺损，但易产生耐药而影响疗效，如果配合中医辨证施治往往受到奇效。
此外，皮肤软组织缺损需通过合适的皮瓣或肌皮瓣来修复。
该文就创伤后慢性骨髓炎诊断、治疗进展作一综述。
【关键词】骨髓炎创伤中西医诊治进展【中图分类号】R2-031 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）05-0294-02慢性骨髓炎大多是急性骨髓炎治疗不当或不及时导致病情发展的结果[1-2]。
如急性骨髓炎的致病毒力较低，或患者抵抗力较强，也可能起病伊始即为亚急性或慢性，并无明显急性期症状。
本病多发生在长管骨骨干，常见于股骨和胫骨。
在病变不活动阶段可以无症状，骨失去原有的形态，肢体增粗及变形，皮肤菲薄，色泽暗，有多处瘢痕，稍有破损即引起经久不愈的溃疡；或有窦道口；长期不愈合，窦道口肉芽组织突起，流出自味脓液，因肌肉的纤维化也可以产生关节挛缩。
急性感染发作时表现为疼痛，表面皮肤转为红、肿、热及压痛，有全身发冷、发热症状，体温可升高2-3℃，可合并病理骨折或脱位。
X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，骨质致密，边缘不规则，周围有空隙；CT片可显示出脓腔与小型死骨。
慢性骨髓炎的临床治疗手段很多，以手术治疗为主，没有统一的方法[3-5]。
1.诊断慢性创伤后骨髓炎诊断需综合临床症状、实验室检查和影像学表现。
骨髓炎临床表现各异，典型症状有局部红、肿、热痛及功能障碍等。
绝大多数患者血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）升高，但实验室检查无特异性，必要时可行同位素骨扫描。
诊断的金标准是通过活检取死骨进行组织学和微生物学检查[6]。
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中医骨伤科临床诊疗指南·慢性骨髓炎1 范围本指南提出慢性骨髓炎的诊断、辨证、治疗和功能锻炼。
本指南适用于慢性骨髓炎的诊断和治疗。
本指南适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科等相关临床医师使用。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本《指南》。
慢性骨髓炎附骨疽附骨痈慢性骨髓炎，又称附骨疽，化脓性细菌感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的炎症性疾病，特点是感染的骨组织增生、硬化、坏死，死腔、包壳、瘘孔、窦道、脓肿并存，反复化脓，缠绵难愈，病程可长达数月，数年，甚至数十年。
3 诊断[1],[2]3.1 病史多有急性血源性骨髓炎、开放性骨折或外伤史 ;有肢体长期不愈合的窦道或皮肤破溃溢脓,时愈时溃；3.2 症状与体征局部红肿、疼痛、流脓,可伴有恶寒、发热等全身症状,反复发作，时轻时重，病程漫长，有时有小块死骨片自窦道排出。
患肢变形或有肢体不等长，肌肉萎缩，关节僵硬。
窦道周围皮肤常有色素沉着, 有“贴骨疤痕”，窦道口有肉芽组织增生。
炎症静止期可无全身症状。
3.3影像检查： X线片可见病骨失去原有外形，骨干增粗、皮质增厚、密度普遍增高硬化，骨髓腔不规则，变窄甚至消失，有大小不等的死骨。
如为火器伤偶可见金属异物存留。
死骨致密,周围可见一透明亮带，为肉芽组织或脓液将死骨与正常组织分离所致.此为慢性骨髓炎特征。
死骨外包売常被脓液侵蚀形成瘘孔。
窦道造影后局部X线可表现出骨与瘘管的关系，并可发现死骨。
CT在慢性创伤性骨髓炎中可检查出已与周围骨组织分离的死骨，可进一步明确死骨、死腔的位置及大小。
MR检查可判断病变与周围组织的关系，必要时可行ECT检查了解有无骨坏死、死骨大小及判断感染范围。
3.4实验室检查血白细胞计数可以正常，但ESR和C-反应蛋白多增高（部分症炎静止期病人可正常）；病原微生物培养见致病菌生长可以明确诊断；降钙素原检测(procalcitonin,PCT)对于全身细菌感染的诊断、鉴别诊断、治疗效果及预后的判断,其敏感度和特异性远高于传统的C-反应蛋白和外周血白细胞计数的检测，因而具有重要的临床诊断和鉴别诊断价值。
3.5病理诊断病理检查应作为确诊的依据；病理检查在排除癌变的同时，可以与骨结核相鉴别。
3.6分类根据解剖类型（Ciemy．Mader）分为以下四类：Ⅰ髓腔内骨髓炎为骨内膜病变；Ⅱ浅表性骨髓炎继发软组织缺损的骨皮质表面感染；Ⅲ局限性骨髓炎为局限性感染，病变为稳定和界限清晰的全厚骨皮质死骨和空腔，切除后不影响稳定；Ⅳ弥漫性骨髓炎兼有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型的特点，而且清创前、后有机械性不稳定。
3.7 鉴别诊断3.7.1骨结核两者均可有经久不愈的窦道，X线可见死骨、骨质增生、硬化、破坏，但结核难以培养出致病菌，行结核杆菌T细菌（T-SPOT.TB）检测及病理检查可加以鉴别。
3.7.2 骨样骨瘤以持续疼痛为主要表现的良性肿瘤。
位于骨干者，骨皮质可见密度增高影，整段骨干增粗、致密，其间有小的透亮区（瘤巢），中央可见小死骨，周围呈葱皮样骨膜反应。
位于松质骨者，也有小透亮区，周围仅有少许致密影，无经久不愈的窦道。
病理检查有助于鉴别诊断。
3.7.3 Ewing肉瘤常常与骨髓炎难以鉴别。
Ewing肉瘤发病部位在四肢骨的骨干部；有时有剧痛，伴发热及局部热感；血沉升高；白细胞升高；CRP阳性，呈炎症反应。
X线上，早期以骨膜反应为主，骨髓内缺乏变化，诊断困难。
骨膜反应与骨髓炎相比规则，多呈葱皮状骨膜反应；必须行病理检查明确诊断。
4、辨证本辨证分型参考《中医病证诊断疗效标准》[3]，在此基础上结合前期的文献整理进一步完善。
4.1 热毒蕴结证患部疼痛，皮肤红肿，触痛明显，肢体局部可触及波动感，或窦道可见脓性分泌物流出，可闻及异常气味，受累肢体关节主被动活动受限，或伴寒战、发热，舌红，苔黄，脉弦数或滑数。
血常规检查白细胞计数明显升高、中性粒细胞比例增加，血沉加快。
多见于慢性血源性骨髓炎或骨科术后感染慢性期的急性发作。
4.2 正虚邪滞证患部时有疼痛，活动、劳累或逢阴雨天气后加重，皮肤轻肿不红，触痛轻微，窦道时愈时溃，脓液或稠或稀伴轻度异常气味，间或可见死骨排出，受累肢体关节僵硬时轻时重，偶见低热，舌质淡红，苔薄腻或薄黄，脉滑。
血常规检查白细胞计数正常或偏高、中性粒细胞比例基本正常，血沉正常或略快。
多见于慢性血源性骨髓炎经治疗后继发死骨形成，开放性骨折或骨折内固定术后感染较局限或局部存在死腔。
4.3 肾虚瘀阻证肢体畸形，关节僵硬，活动障碍，患部隐隐作痛，局部肤色晦暗 ,漫肿不消, 隐痛不适，得温痛减。
窦道周围皮肤暗紫无弹性，窦道长期不愈，窦道周围皮肤暗紫无弹性，窦道久不收口 , 脓水清稀不断，不伴异常气味, 骨质萎缩缺损 , 骨折久不愈合或延迟愈合 , 伴形体羸瘦 , 面色苍白 , 肢冷畏寒 , 倦怠乏力 ,舌质暗淡，苔薄或无苔，脉沉细、沉迟。
见肾亏骨空、虚寒内生、气血不足之象。
血常规检查红细胞、血红蛋白偏低，血沉正常，血生化检查显示白蛋白偏低或球白倒置。
多见于慢性骨髓炎局部伴有较大死腔、骨缺损或伴骨不连；患者身体素质差，存在中重度营养不良。
5、治疗5.1治疗原则本病的治疗，以托毒排脓为基本治疗原则，根据病症的不同类型分别施以消、托、补三法。
结合病人的具体情况配合手术及抗生素治疗。
有抗感染治疗指征的病人，术前及术后需根据细菌培养结果应用敏感抗菌药物，为避免耐药菌产生，必要时联合应用。
术后静脉应用7-10天后，根据病情可更换为口服抗菌药物，总疗程不低于4周。
5.2 分证论治5.2.1 热毒蕴结证治法：清热解毒，消肿排脓。
主方：仙方活命饮（《校注妇人良方》）加减。
（推荐级别：C）[4,5]常用药：白芷、浙贝母、防风、赤芍、生归尾、生甘草、皂角刺（炒）、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮。
加减：初起发热、恶寒或局部红肿热痛明显者，加野菊花、蒲公英、紫花地丁；局部窦道破溃、皮色暗红、疼痛剧烈者，去除皂角刺，重用当归，加用玄参等凉血解毒之品。
5.2.2 正虚邪滞证治法：补气养血，托毒透脓主方：以正虚为主者内补黄芪汤（《刘涓子鬼遗方》）加减。
以邪滞为主者托里消毒饮（《外科正宗》）加减；（推荐级别：C）[6,7]常用药：内补黄芪汤黄芪、麦冬、熟地、人参、当归、甘草（炙）、茯苓、白芍、远志、川芎、肉桂、生姜、大枣。
加减：气虚为主者，重用黄芪；阴虚为主加生地，重用麦冬。
局部皮肤肿硬者，酌加皂角刺。
托里消毒饮《外科正宗》人参、川芎、白芍、黄芪、当归、白术、茯苓、金银花、白芷、甘草、皂角刺、桔梗加减：痛甚者，加乳香、没药；兼阴虚者加麦冬、生地。
5.2.3 肾虚瘀阻证治法：益肾填髓, 温通化滞托里排脓。
主方：阳和汤（《外科证治全生集》）加减。
（推荐级别：C）[8-11]黄芪、麦冬、熟地、白芥子（炒）、鹿角胶、甘草（炙）、赤芍、山茱萸、远志、丹皮、肉桂、生姜、大枣。
加减：痛甚者，加乳香、没药；局部皮肤肿硬者，酌加皂角刺。
症状以气血亏虚为主症，虚寒症状不明显者以八诊汤加减，常用药人参、茯苓、白术、当归、川芎、熟地、白芍。
5.3 中成药骨炎托毒丸（黄芪、党参、熟地黄、当归、川芎、桔梗、金银花、土茯苓、蒲公英、白芷、皂角刺、陈皮）,每次6g,每日2-3次,口服；功用清热燥湿、补益气血、托毒消肿，用于正虚邪滞证。
（推荐级别：D）[12-14]5.4 外用药5.4.1 外用洗药骨髓炎外洗方：透骨草30ｇ，生大黄30ｇ，黄芩30ｇ，黄柏30ｇ，蒲公英30ｇ，紫花地丁30ｇ，川牛膝30ｇ，苍术30ｇ，苦参30ｇ，土茯苓40ｇ，红花20ｇ。
水煎，将创面及窦道浸泡在药液中，同时用纱条填塞窦道，每日1次，每次30分钟。
（推荐级别：E）[15]洗三方：生大黄30ｇ，黄芩30ｇ，黄柏30ｇ，白芍10g，九里明30g，甘草30g，威灵仙15g，五倍子10g。
水煎，外洗溃疡创面，每日1次，每次30分钟。
（推荐级别：E）桑根煎剂：桑树根500g，丹参30g，土茯苓100g，六角仙100g。
水煎，将创面或窦道浸泡药液中，每日1-2次，每次1小时。
5.4.2外用膏药（推荐级别：E）骨炎膏：当归、土茯苓、紫草、红花、白芷、商陆(醋炙)、天花粉、白头翁。
本品为棕色软膏。
外用，将患处清洗干净，涂以适量并以干净纱布覆盖。
破损皮肤勿用，过敏体质及孕妇慎用。
（推荐级别：D）金黄膏：大黄、黄柏、姜黄、白芷、南星、陈皮、苍术、川朴、甘草、花粉、凡士林。
本品为棕褐色软膏剂，气香。
前九味药物各1000g和轻粉5000g混合研粉制成金黄散，从中取金黄散200g加入加热熔化后的凡士林800g中搅拌至半凝固状，即可外用，将患处清洗干净，软膏涂抹于纱布，贴于患处，或直接涂抹于患处。
破损皮肤勿用，过敏体质慎用。
（推荐级别：E）消炎膏：冰片，枯矾，生石膏，黄连，黄柏，乳香。
本品为棕褐色软膏剂，气香。
外用，将患处清洗干净，软膏涂抹于纱布，贴于患处，或直接涂抹于患处。
破损皮肤勿用，过敏体质及孕妇慎用。
（推荐级别：E）歧黄散：黄芩1000ｇ，黄连700ｇ，黄柏1000ｇ，姜黄1000ｇ，蚤休500ｇ，大黄1000ｇ。
药物混合，打磨成粉。
用水或适量凡士林调匀，敷于患处。
每次使用根据面积大小，确定药物剂量多少。
破损皮肤勿用，过敏体质孕妇应慎用。
（推荐级别：E）黄软膏：川足、冰片、黄连、生地、当归、黄芩、黄柏、大黄、黄蜡、花生油。
本品为淡黄色软膏。
外用，将患处清洗干净，涂以适量并以干净纱布覆盖，每日1次。
（推荐级别：E）消炎长皮膏：血竭、紫草、虎杖、煅龙骨、地榆。
本品为紫棕色软膏。
外用，将患处清洗干净，涂以适量并以干净纱布覆盖。
过敏体质慎用。
生肌玉红膏：当归60g，白芷15g，甘草36g，紫草9g，血竭12g，轻粉12g，凡士林500g。
本品为深红色软膏剂，气芳香。
将前四味药放入凡士林中熬枯去渣，加入研成细末的血竭、轻粉后搅拌均匀即可外用，将患处溃疡创面清洗干净，软膏涂抹于纱布，以纱布填塞窦道(如有死骨应及时去除)，每日1次。
破损皮肤勿用，过敏体质慎用。
（推荐级别：D）[16]5.5 手术治疗5.5.1病灶清除术凡有死骨、死腔、窦道流脓、包壳骨能支持肢体者，均可行病灶清除术，手术尽可能彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部血液循环，积极修补缺损及局部应用载药抗生素人工骨填塞，为愈合创造条件。
（推荐级别：C）5.5.2灌注冲洗术适用于慢性骨髓炎髓腔内或关节内感染，且在伤口缝合后皮肤边缘无张力者。
多用于髓腔内感染病灶清理术后。
注意务必保证进水管和引流管通畅无扭转。
阻塞，伤口渗水均影响冲洗效果。
（推荐级别：D）[37-38]5.5.3封闭负压引流术适用于：①感染后大面积皮肤软组织缺损，②肌腱外露或骨外露，③大面积皮肤缺损、撕脱伤、脱套伤，④慢性骨髓炎合并创面经久不愈，术后存在组织。