慢性骨髓炎

临床表现
静止阶段：无症状 肢体增粗变形，局部皮肤菲薄色暗、瘢痕 很小的破溃 经久不愈的溃疡 有窦道时，窦道口肉芽突起，流恶臭脓液 肌肉纤维化 关节挛缩
急性感染发作： 疼痛：红、肿、热、压痛 体温 ，窦道口重新开放，排出脓液及死骨 死骨排出后，炎症渐消退 可以循环往复 体质 、抵抗力 急性发作
反复发作： 骨骼畸形，增粗，皮肤色素沉着，肌挛缩， 关节畸形，窦道口皮肤癌变 因骨骺破坏 肢体短缩畸形 可有病理性骨折
诊断
全身症状＋局部表现＋体征＝诊断 X线作为诊断依据＝延误诊断 关节穿刺＋关节液检查＝早期诊断 关节液培养＋药敏＝确诊＋有效治疗
鉴别诊断： 关节结核 风湿性关节炎 类风关 创伤性关节炎 痛风
治疗
1.抗生素治疗 早期＋足量＋全身＝有效应用 2.关节腔注射抗生素： 每天一次 渐清，症状体征缓解 有效：继用 渐浊，症状体征加剧 无效：灌洗或引流
病理
病变发展可分三阶段，但难以区分 1.浆液性渗出性： 滑膜充血水肿，白细胞浸润，浆液性 渗出，含有大量白细胞 软骨面无破坏，可完全吸收，不留关 节功能障碍 本期可逆
2.纤维素性渗出期：
渗出物混浊，量 wbc 滑液中有酶类物质 血管通透性 纤维蛋 白 沉积于软骨面 白细胞释放溶酶体 破坏软骨基质 修复后关节粘连，功能障碍 本期不可逆
手术禁忌： 急性发作 大块死骨但包壳未充分形成 以抗生素治疗为主，最多切开排脓
手术方法： 术前准备：术前细菌培养加药敏 术前二周应用抗生素 手术必须解决问题： 清除病灶 消灭死腔 闭合窦道
1.病灶清除： 是否彻底是术后窦道能否闭合的关键 开窗太小，死骨取不出 开窗太大，骨缺损，病理性骨折 不重要部位 整段切除 不可能清除彻底、疑有癌变 截肢
皮肤，
全身症状及局部情况迅速缓解 慢性阶段
临床检查 1.化验 wbc 中性 ESR 关节液可清，或混，或脓性 镜检： 大量脓细胞 寒战时：血培养
2.X 线表现： 关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽 骨质疏松：骨骼改变之第一现象 关节间隙进行性狭窄：软骨破坏 骨面毛糙、虫蛀状：软骨下骨质破坏 病灶周围骨质便白：骨质破坏 间隙消失、骨小梁通过：骨性强直

死骨脱落，四周完全游离，浸泡在脓液中，吸 收非常慢，甚至停止 为使感染局限，周围骨逐渐致密、硬化，外周 骨膜不断形成新骨成骨壳

骨壳上有多个孔道，经此排出脓液及死骨碎屑 致体外 软组织损毁严重成瘢痕，窦道经久不愈，表皮 深陷生长入窦道 长期的脓液刺激使窦道口皮肤恶变成鳞癌


死骨排净后，窦道口闭合，但仍可能有致病菌 残留，抵抗力下降 感染激发
慢性骨髓炎
杭州市红十字会医院 费骏
急性感染期未能彻底控制，反复发作 低毒性细菌感染 急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因

病理
致病菌：金葡菌为主 绝大部分为混合感染 链球菌 绿脓杆菌 变形杆菌 大肠杆菌 革兰氏阴性菌
坏死的松质骨：逐渐吸收，被新骨所替代 坏死的皮质骨：交界部分先吸收，再脱落成死 骨 由于缺乏血供，死骨不会脱钙，比邻近的 骨组织更致密
3.脓性渗出期：
炎症侵犯软骨下骨质，滑膜及关节软 骨均破坏 渗出物脓性 修复后重度粘连，纤维性或骨性强直， 重度关节障碍 本期不可逆
临床表现
起病急骤，寒颤、高热，T>39oC谵妄、 惊厥、昏迷 疼痛与功能障碍迅速出现 浅表关节：红、肿、热、痛明显 深部关节：红、肿、热、痛不明显 往往拒查
脓液 软组织，蜂窝织炎严重 成为瘘管
3.关节腔灌洗:
适用于浅表大关节 每天>2000-3000ml 直至引流液清，培养（－） 改持续吸引，至无引流液 4.关节切开引流：适用于较深的大关节 方法同上
5.CPM 防止关节粘连，保留关节功能 急性炎症消退，（3w）作主动运动 无CPM时：石膏固定或皮牵，３ｗ 后锻炼，关节功能恢复不满意

X线检查： 早期： 虫蛀状破坏，骨质疏松，逐渐钙化 骨膜掀起，骨膜反应（应与骨肿瘤鉴别） 死骨完全孤立、周围有空隙、无骨小梁、浓 白致密、边缘不规则
诊断
不难 有窦道或经常有死骨排出史，更易 X线可以证实其有无，并了解其形态、数量、 大小及部位，但需变化角度摄片
治疗
手术！！
原则：清除死骨、炎性肉芽和消灭死腔 指征：有死骨 有死腔 有窦道
6.后遗症处理： 非功能性强直或脱位 截骨或关节融合 人工膝关节臵换应慎重 术前、术中、术后都必须使用抗生素
2.消灭死腔： 蝶形手术：死腔不大且浅者 肌瓣填塞：死腔大 闭式灌洗：小儿适用 庆大霉素珠链填塞加二期植骨
3.闭合伤口： 应一期缝合 若周围软组织缺少，不能缝合，则行Orr氏 手术： 伤口敞开，碘仿填塞，以达二期愈合
化脓性关节炎
病因
致病菌：金葡菌 85% 白色葡萄球菌 肺炎球菌 肠道杆菌
Fra Baidu bibliotek
感染途径：（1）血源性 （2）直接蔓延 （3）开放性 （4）医源性