胆囊息肉护理查房
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胆囊息肉护理查房-个案护理查房
根据效果评价结果，及时反馈并改进护理措施，如调整饮食结构、加强心理支持 等。同时，对患者进行健康教育，提高其自我保健意识。
03
胆囊息肉患者护理要点
饮食调整与营养支持
饮食建议
给予患者低脂、高蛋白、 高维生素、易消化的食物 ，避免油腻、辛辣等刺激 性食物。
营养支持
根据患者营养状况，制定 个性化的营养支持方案， 如补充维生素、矿物质等 。
发病原因
胆囊息肉的发病原因较为复杂， 可能与慢性胆囊炎、胆囊结石、 遗传、环境等因素有关。
临床表现与诊断方法
临床表现
大多数胆囊息肉患者无明显临床症状 ，部分患者可能出现上腹部不适、恶 心、呕吐等症状。
诊断方法
胆囊息肉的诊断主要依靠影像学检查 ，如超声、CT、MRI等。超声检查是 诊断胆囊息肉的首选方法，可以清晰 地显示息肉的大小、位置和形态。
素的食物摄入。
规律作息
鼓励患者保持规律的作息时间， 避免熬夜和过度劳累。
适当运动
建议患者进行适量的有氧运动， 如散步、慢跑等，以增强体质。
定期复查与随访安排
复查时间
告知患者需定期进行复查，一般建议每3-6个月进 行一次超声检查。
随访安排
为患者建立随访档案，记录复查结果及病情变化 ，以便及时调整治疗方案。
治疗方法与预后评估
治疗方法
胆囊息肉的治疗方法取决于息肉的大小、位置和患者的临床表现。对于无症状 的小息肉，可定期观察；对于较大的息肉或伴有临床症状的患者，可考虑手术 治疗。
预后评估
胆囊息肉的预后一般较好，但存在一定的复发率。术后患者需要定期复查，以 便及时发现并处理可能出现的新病变。同时，患者应注意保持良好的生活习惯 ，以降低复发的风险。
下一步工作计划安排
03
胆囊息肉患者护理要点
饮食调整与营养支持
饮食建议
给予患者低脂、高蛋白、 高维生素、易消化的食物 ，避免油腻、辛辣等刺激 性食物。
营养支持
根据患者营养状况，制定 个性化的营养支持方案， 如补充维生素、矿物质等 。
发病原因
胆囊息肉的发病原因较为复杂， 可能与慢性胆囊炎、胆囊结石、 遗传、环境等因素有关。
临床表现与诊断方法
临床表现
大多数胆囊息肉患者无明显临床症状 ，部分患者可能出现上腹部不适、恶 心、呕吐等症状。
诊断方法
胆囊息肉的诊断主要依靠影像学检查 ，如超声、CT、MRI等。超声检查是 诊断胆囊息肉的首选方法，可以清晰 地显示息肉的大小、位置和形态。
素的食物摄入。
规律作息
鼓励患者保持规律的作息时间， 避免熬夜和过度劳累。
适当运动
建议患者进行适量的有氧运动， 如散步、慢跑等，以增强体质。
定期复查与随访安排
复查时间
告知患者需定期进行复查，一般建议每3-6个月进 行一次超声检查。
随访安排
为患者建立随访档案，记录复查结果及病情变化 ，以便及时调整治疗方案。
治疗方法与预后评估
治疗方法
胆囊息肉的治疗方法取决于息肉的大小、位置和患者的临床表现。对于无症状 的小息肉，可定期观察；对于较大的息肉或伴有临床症状的患者，可考虑手术 治疗。
预后评估
胆囊息肉的预后一般较好，但存在一定的复发率。术后患者需要定期复查，以 便及时发现并处理可能出现的新病变。同时，患者应注意保持良好的生活习惯 ，以降低复发的风险。
下一步工作计划安排
胆囊息肉中医护理护理查房【35页】
剃毛范围同开腹术，对不明显的细汗毛 可勿剃去。但对患者脐部应彻底清洗干 净后用棉签蘸碘伏消毒，因脐部污物易 积垢，消毒不彻底，易造成此处切口的 感染。
17
第十七页，共35页。
术后护理
（-）一般护理 1.体位：全麻未完全清醒时，去枕平卧位，头偏
向一侧，血压平稳后取半坐卧位，术后6h清醒， 嘱病人下床活动减少并发症，增加身体对在做腹 腔镜中使用气体的吸收，减少术后病人腹部胀痛 不适感。
22
第二十二页，共35页。
并发症的观察及护理
二、胆漏
胆漏是最常见最严重的并发症之一。若术后出现持续的 腹痛，伴有局部的腹膜刺激症状并有体温升高、白细胞 计数增高等毒性症状，则应考虑胆漏的可能，应注意观 察术后引流量、性质等。若引流液呈胆汁样即可确定为 胆漏，一旦证实并发胆漏应密切观察并及时采取相应的
观察息肉有无变化。
2.手术治疗：对症状明显的病人，在排除胃、 十二指肠及其他胆道疾病后，宜手术治疗。
10
第十页，共35页。
手术指征
1.对息肉样病变＞1cm，特别是单
发、宽蒂者
2.年龄超过50岁者 3.短期内增大迅速者 4.伴有胆囊结石或有明显临床症
状者 5.影像学检查怀疑为恶变或恶性
病变者
11
第十一页，共35页。
：伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期。3.容
易引起胆囊病变的胆囊疾病：年龄大于60岁的 胆结石、巨大结石（直径＞2cm)、单发直径 ＞1cm的胆囊息肉、增长迅速的胆囊息肉、基 底较宽的息肉、胆囊颈部息肉等。
切口：脐窝下缘作弧形切口穿入10mm
剑突下2-4cm处穿入10mm
右锁骨中线肋缘下2-3cm穿入5mm。
24
第二十四页，共35页。
17
第十七页，共35页。
术后护理
（-）一般护理 1.体位：全麻未完全清醒时，去枕平卧位，头偏
向一侧，血压平稳后取半坐卧位，术后6h清醒， 嘱病人下床活动减少并发症，增加身体对在做腹 腔镜中使用气体的吸收，减少术后病人腹部胀痛 不适感。
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第二十二页，共35页。
并发症的观察及护理
二、胆漏
胆漏是最常见最严重的并发症之一。若术后出现持续的 腹痛，伴有局部的腹膜刺激症状并有体温升高、白细胞 计数增高等毒性症状，则应考虑胆漏的可能，应注意观 察术后引流量、性质等。若引流液呈胆汁样即可确定为 胆漏，一旦证实并发胆漏应密切观察并及时采取相应的
观察息肉有无变化。
2.手术治疗：对症状明显的病人，在排除胃、 十二指肠及其他胆道疾病后，宜手术治疗。
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第十页，共35页。
手术指征
1.对息肉样病变＞1cm，特别是单
发、宽蒂者
2.年龄超过50岁者 3.短期内增大迅速者 4.伴有胆囊结石或有明显临床症
状者 5.影像学检查怀疑为恶变或恶性
病变者
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第十一页，共35页。
：伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期。3.容
易引起胆囊病变的胆囊疾病：年龄大于60岁的 胆结石、巨大结石（直径＞2cm)、单发直径 ＞1cm的胆囊息肉、增长迅速的胆囊息肉、基 底较宽的息肉、胆囊颈部息肉等。
切口：脐窝下缘作弧形切口穿入10mm
剑突下2-4cm处穿入10mm
右锁骨中线肋缘下2-3cm穿入5mm。
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第二十四页，共35页。
胆囊息肉护理查房
疼痛感，提高患者的生活质量
。
改善消化功能
通过合理的饮食调整和药物治疗 ，促进胆汁排泄，改善患者的消
化功能。
减轻心理压力
加强心理护理，帮助患者缓解焦 虑、抑郁等不良情绪，增强治疗
信心。
护理措施制定与实施
疼痛护理
观察患者的疼痛性质和程度，遵医嘱给予镇痛药物，并采取舒适 的体位，减轻疼痛感。
维生素和矿物质
保证充足的维生素和矿物质摄入，如维生素A、C、E、K以及钙 、镁、钾等，对胆囊健康具有重要作用。
具体菜谱推荐及进食时间安排
早餐
燕麦粥（50g燕麦）+低脂 牛奶（200ml）+水果（1
个苹果或1个橙子）。
午餐
清蒸鱼（100g鱼肉）+绿 叶蔬菜（150g）+糙米饭 （100g）+豆腐汤（1碗
）。
晚餐
清炒时蔬（200g）+红薯 （100g）+瘦肉粥（1碗
，瘦肉50g）。
上午加餐
无糖酸奶（150ml）+少 量坚果（如10g杏仁）。
下午加餐
水果沙拉（1份，包括多种 水果和少量蜂蜜调味）。
睡前加餐
低脂牛奶（200ml）+全 麦面包（1片）。
06
心理护理与家庭康复指导
心理护理策略制定
评估患者心理状态
。
高纤维、高维生素
02
增加蔬菜、水果和全谷物的摄入，提高膳食纤维和维生素的摄
入量。
定时定量、少食多餐
03
保持规律的饮食习惯，避免一次性过多摄入食物，减轻胆囊负
担。
营养摄入目标设定
能量供应
根据患者年龄、性别、体重和活动水平，制定合理的能量摄入目 标。
。
改善消化功能
通过合理的饮食调整和药物治疗 ，促进胆汁排泄，改善患者的消
化功能。
减轻心理压力
加强心理护理，帮助患者缓解焦 虑、抑郁等不良情绪，增强治疗
信心。
护理措施制定与实施
疼痛护理
观察患者的疼痛性质和程度，遵医嘱给予镇痛药物，并采取舒适 的体位，减轻疼痛感。
维生素和矿物质
保证充足的维生素和矿物质摄入，如维生素A、C、E、K以及钙 、镁、钾等，对胆囊健康具有重要作用。
具体菜谱推荐及进食时间安排
早餐
燕麦粥（50g燕麦）+低脂 牛奶（200ml）+水果（1
个苹果或1个橙子）。
午餐
清蒸鱼（100g鱼肉）+绿 叶蔬菜（150g）+糙米饭 （100g）+豆腐汤（1碗
）。
晚餐
清炒时蔬（200g）+红薯 （100g）+瘦肉粥（1碗
，瘦肉50g）。
上午加餐
无糖酸奶（150ml）+少 量坚果（如10g杏仁）。
下午加餐
水果沙拉（1份，包括多种 水果和少量蜂蜜调味）。
睡前加餐
低脂牛奶（200ml）+全 麦面包（1片）。
06
心理护理与家庭康复指导
心理护理策略制定
评估患者心理状态
。
高纤维、高维生素
02
增加蔬菜、水果和全谷物的摄入，提高膳食纤维和维生素的摄
入量。
定时定量、少食多餐
03
保持规律的饮食习惯，避免一次性过多摄入食物，减轻胆囊负
担。
营养摄入目标设定
能量供应
根据患者年龄、性别、体重和活动水平，制定合理的能量摄入目 标。
胆囊息肉护理查房
术前康复锻炼
术前心理辅导
对患者进行必要的心理疏导，以 减轻其焦虑和压力，有助于手术
的顺利进行。
术前生活指导
指导患者保持良好的生活习惯， 包括饮食、作息等，以维持身体
健康。
术前身体准备
进行必要的身体检查和评估，以 确保患者适合进行手术。
术中康复锻炼
术中姿势调整
协助患者保持正确的手术姿势，以确保手术的顺 利进行。
05
胆囊息肉患者教育
术前患者教育
疾病认知
向患者介绍胆囊息肉的病因、临床表现及对身体的潜在影响，帮 助患者全面了解病情。
心理疏导
术前患者往往存在紧张、焦虑等情绪，应积极与患者沟通，缓解 其心理压力。
术前准备
指导患者完成术前必要的检查和准备，如禁食、备皮等。
术中患者教育
手术流程
01
向患者解释手术流程，包括麻醉方式、手术时间、手术切口位
根据医生的建议，对患者进行饮食指 导，包括饮食种类、进食时间等。
疼痛护理
根据患者的疼痛程度，采取适当的疼 痛护理措施，如药物治疗、物理治疗 等。
03
胆囊息肉饮食指导
术前饮食
01
02
03
04
避免高脂食物
减少摄入高脂食物，如油炸食 品、肥肉、奶油等，以减轻胆
囊负担。
控制蛋白质摄入
适当控制蛋白质摄入，以避免 诱发胆囊结石。
手术操作
根据手术需要，协助医生进行胆囊切除或其他必 要的操作。
3
麻醉管理
根据麻醉方式，做好麻醉药品的合理使用和呼吸 管理。
术后预后管理
术后护理
密切观察患者的病情变 化，预防并发症的发生
。
疼痛管理
根据患者的疼痛程度， 给予适当的镇痛治疗。
胆囊息肉护理查房
胆囊息肉护理 查房
目录 介绍胆囊息肉 胆囊息肉护理查房 护理措施
介绍胆囊息肉
介绍胆囊息肉
胆囊息肉是指胆囊黏膜上具有肿块 样息肉性病变的一种病情 胆囊息肉的发生与胆囊的慢性炎症 、胆石症、胆囊腺瘤等因素有关
介绍胆囊息肉
胆囊息肉在临床上常见，需要 特殊的护理查房
胆囊息肉护理 查房
胆囊息肉护理查房
胆囊息肉护理查房
定期进行复查和随访，及时调 整护理计划和治疗方案
护理措施
护理措施
加强营养支持，保证患者充足 的营养摄入 避免过度劳累和剧烈运动，保 持良好的休息和睡眠
护理措施
持续观察患者的疼痛症状，及 时给予镇痛和抗炎治疗
鼓励患者进行适当的体育锻炼 ，提高身体免疫能力
护理措施
教育患者正确的用药方法和注意事 项，避免不良反应的发生 建立良好的护理沟通机制，与医生 和患者密切合作
胆囊息肉患者的护理需要从多 个方面进行考理查房
定期观察患者的病情变化，了 解胆囊息肉的发展情况
进行必要的实验室检查，包括 血液检查、超声检查等
胆囊息肉护理查房
需要密切关注患者的饮食习惯和生 活方式，给予合理的指导和建议 提供情绪支持和心理护理，帮助患 者应对疾病带来的压力和焦虑
护理措施
定期进行护理记录和总结，及 时反馈医疗团队
持续学习和更新护理知识，提 高自身的专业素养和护理水平
谢谢您的 观赏聆听
目录 介绍胆囊息肉 胆囊息肉护理查房 护理措施
介绍胆囊息肉
介绍胆囊息肉
胆囊息肉是指胆囊黏膜上具有肿块 样息肉性病变的一种病情 胆囊息肉的发生与胆囊的慢性炎症 、胆石症、胆囊腺瘤等因素有关
介绍胆囊息肉
胆囊息肉在临床上常见，需要 特殊的护理查房
胆囊息肉护理 查房
胆囊息肉护理查房
胆囊息肉护理查房
定期进行复查和随访，及时调 整护理计划和治疗方案
护理措施
护理措施
加强营养支持，保证患者充足 的营养摄入 避免过度劳累和剧烈运动，保 持良好的休息和睡眠
护理措施
持续观察患者的疼痛症状，及 时给予镇痛和抗炎治疗
鼓励患者进行适当的体育锻炼 ，提高身体免疫能力
护理措施
教育患者正确的用药方法和注意事 项，避免不良反应的发生 建立良好的护理沟通机制，与医生 和患者密切合作
胆囊息肉患者的护理需要从多 个方面进行考理查房
定期观察患者的病情变化，了 解胆囊息肉的发展情况
进行必要的实验室检查，包括 血液检查、超声检查等
胆囊息肉护理查房
需要密切关注患者的饮食习惯和生 活方式，给予合理的指导和建议 提供情绪支持和心理护理，帮助患 者应对疾病带来的压力和焦虑
护理措施
定期进行护理记录和总结，及 时反馈医疗团队
持续学习和更新护理知识，提 高自身的专业素养和护理水平
谢谢您的 观赏聆听
胆囊息肉护理查房-个案护理查房
疼痛管理
对患者出现的胆绞痛等疼痛症状，采用合适的止 痛方法，如药物止痛、物理止痛等。
药物护理
遵医嘱给予患者相关药物，如抗炎药、利胆药等 ，并观察药物疗效及不良反应。
并发症的预防与护理
感染预防
保持病房环境清洁，严格执行 无菌操作，降低感染风险。
出血观察
胆囊息肉术后患者可能出现出 血并发症，需密切观察引流液 、生命体征等指标，及时发现 并处理。
主诉：患者主诉右上腹部隐痛，伴有食欲不振、恶心等 症状。
• 患者两年前曾因上腹部不适就医，诊断为胆囊息肉， 当时息肉较小，未采取手术治疗。
病史 • 近一个月来，患者上述症状加重，遂来院就诊。
体格检查与诊断
体格检查 • 皮肤、巩膜无黄染。
• 右上腹轻度压痛，无反跳痛。
体格检查与诊断
• 肝脾未触及明显肿大。
胆囊息肉的发病原因
01
02
03
胆固醇沉积
胆囊内胆固醇过饱和，可 能导致胆固醇沉积在胆囊 壁上，形成息肉。
炎症刺激
胆囊炎等慢性炎症刺激可 能导致胆囊壁增生，形成 息肉。
遗传因素
部分胆囊息肉患者存在家 族遗传倾向，可能与基因 突变有关。
胆囊息肉的临床表现
01
02
03
04
无症状
部分胆囊息肉患者无明显症状 ，通常在体检时意外发现。
生活质量改善：了解患者在护理过程中 生活质量的变化，包括睡眠、饮食、精 神状况等方面。
息肉大小变化：通过B超或CT等影像学 检查，观察息肉的大小是否有所减小。
症状缓解情况：评估患者腹痛、恶心、 呕吐等与胆囊息肉相关的症状是否得到 缓解。
效果评价
在胆囊息肉患者的护理中，如果以上 评价指标得到显著改善，可以认为护 理效果较好。具体来说
对患者出现的胆绞痛等疼痛症状，采用合适的止 痛方法，如药物止痛、物理止痛等。
药物护理
遵医嘱给予患者相关药物，如抗炎药、利胆药等 ，并观察药物疗效及不良反应。
并发症的预防与护理
感染预防
保持病房环境清洁，严格执行 无菌操作，降低感染风险。
出血观察
胆囊息肉术后患者可能出现出 血并发症，需密切观察引流液 、生命体征等指标，及时发现 并处理。
主诉：患者主诉右上腹部隐痛，伴有食欲不振、恶心等 症状。
• 患者两年前曾因上腹部不适就医，诊断为胆囊息肉， 当时息肉较小，未采取手术治疗。
病史 • 近一个月来，患者上述症状加重，遂来院就诊。
体格检查与诊断
体格检查 • 皮肤、巩膜无黄染。
• 右上腹轻度压痛，无反跳痛。
体格检查与诊断
• 肝脾未触及明显肿大。
胆囊息肉的发病原因
01
02
03
胆固醇沉积
胆囊内胆固醇过饱和，可 能导致胆固醇沉积在胆囊 壁上，形成息肉。
炎症刺激
胆囊炎等慢性炎症刺激可 能导致胆囊壁增生，形成 息肉。
遗传因素
部分胆囊息肉患者存在家 族遗传倾向，可能与基因 突变有关。
胆囊息肉的临床表现
01
02
03
04
无症状
部分胆囊息肉患者无明显症状 ，通常在体检时意外发现。
生活质量改善：了解患者在护理过程中 生活质量的变化，包括睡眠、饮食、精 神状况等方面。
息肉大小变化：通过B超或CT等影像学 检查，观察息肉的大小是否有所减小。
症状缓解情况：评估患者腹痛、恶心、 呕吐等与胆囊息肉相关的症状是否得到 缓解。
效果评价
在胆囊息肉患者的护理中，如果以上 评价指标得到显著改善，可以认为护 理效果较好。具体来说
胆囊息肉护理查房
对未来护理工作的展望与建议
01
建议
02
03
04
针对护理人员的发言时间控制 ，可提前制定发言规则和时间
分配方案。
加强针对胆囊息肉等常见疾病 的专项培训，提高护理人员的
专业素养。
在未来的护理查房中，适当引 入更多复杂病例，以提升护理 人员解决实际问题的能力。
THANKS
感谢观看
预防措施
加强营养支持，增强免疫力，注意个 人卫生。
护理措施
定期更换敷料，保持伤口清洁干燥， 遵医嘱使用抗生素。
注意事项
如出现发热、红肿、疼痛等感染症状 ，应立即通知医生处理。
其他并发症的预防与护理
总结词
预防措施
胆囊息肉可能引起其他并发症，需要密切 观察，及时处理。
加强营养支持，保持良好心态，避免过度 劳累。
胆囊息肉护理查房
汇报人： 2023-12-01
目 录
• 胆囊息肉概述 • 胆囊息肉的护理评估 • 胆囊息肉的护理措施 • 胆囊息肉的并发症及护理 • 胆囊息肉患者教育 • 胆囊息肉护理查房总结与展望
01
胆囊息肉概述
胆囊息肉的定义
01
胆囊息肉是指胆囊壁向腔内呈息 肉样突起的病变，通常由胆囊壁 细胞过度增生、炎症刺激或胆固 醇代谢异常引起。
护理措施
定期进行体检，如有异常及时就医。
注意事项
如出现其他不适症状，应立即通知医生处 理。
05
胆囊息肉患者教育
患者自我管理教育
饮食指导
运动指导
药物治疗指导
病情监测指导
告知患者饮食应以清 淡、易消化食物为主 ，避免高脂肪、高胆 固醇的食物，如油炸 食品、动物内脏等。 同时，应保持饮食规 律，避免暴饮暴食和 过度饥饿。
胆囊息肉护理查房PPT
III. 胆囊息肉的护理查房
监测体征：密切监测患者的血压、心率 、体温等指标
IV. 胆囊息肉 的护理护理措
施
IV. 胆囊息肉的护理护理措施
饮食护理：避免高脂、高胆固 醇食物的摄入，保持饮食清淡 定期复查：建议患者定期复查 胆囊息肉的大小和发展情况
IV. 胆囊息肉的护理护理措施
心理支持：与患者进行心理沟通，提供 必要的心理支持
I. 胆囊息肉基本知识
单发胆囊息肉的病因：胆囊管出口狭窄 、胆囊炎、胆囊腺瘤等
II. 胆囊息肉 的临床表现
II. 胆囊息肉的临床表现
多数无症状 可出现上腹部疼痛
II. 胆囊息肉的临床表现
影像学检查可见胆囊内占位
III. 胆囊息 肉的护理查房
III. 胆囊息肉的护理查房
健康教育：向患者介绍胆囊息肉的 基本知识，并告知定期复查的重要 性 观察症状：关注患者是否出现腹痛 、恶心、呕吐等症状
胆囊息肉护理 查房PPT
目录 I. 胆囊息肉基本知识 II. 胆囊息肉的临床表现 III. 胆囊息肉的护理查房 IV. 胆囊息肉的护理护理措施 V. 胆囊息肉的并发症与处理 VI. 胆囊息肉的预后与注意事项
I. 胆囊息肉 基本知识
I. 胆囊息肉基本知识
胆囊息肉的定义：指பைடு நூலகம்囊壁黏膜上 突起的小肿块 分类：单发胆囊息肉、多发胆囊息 肉
VI. 胆囊息肉的预后与注意事项
保持良好的心态，避免精神压力过大
谢谢您的观赏聆听
V. 胆囊息肉 的并发症与处
理
V. 胆囊息肉的并发症与处理
胆囊息肉恶变：及时手术切除胆囊 胆囊息肉合并胆囊炎：抗感染治疗 ，必要时手术切除胆囊
V. 胆囊息肉的并发症与处理
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
——胆囊息肉
一病区：黄丽云
2017年08月27日
个案护理查房
日期： 2017-08-27 地点：医生办公室 主持人：孙卫红护士长 责任护士：黄丽云
查房主题和查房目的
胆囊息肉是我们病区收治的病种之一。今天，我们利用中午时间，组织一次 个案查房，查房主题是：胆囊息肉术前与术后的护理；希望通过此次学习， 使大家能够熟练掌握整体护理相关知识，护理评估的方法，体格检查的方 法，护理计划的书写，熟悉胆囊息肉相关知识，更好为病人提供优质服务。 下面汇报下病人情况及制定的护理计划：
3）做好饮食指导及术区的皮肤护理。 评价：2017-01-14患者了解。
2017-08-24
三.有体液不足的危险 【相关因素】与手术前后需要禁食有关； 【护理目标】患者手术后出入量平衡，无体液不足出现； 【护理措施】 1)密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24 h出入量； 2)予外周浅静脉留管，保持输液通畅，遵医嘱补液； 3)及时评估患者有无口干等主诉。 评价：2017-08-25患者无体液不足的表现。
况。 评价：2017-08-27患者夜眠可。
2017-08-24
六、低效性呼吸形态
【相关因素】与术后创口疼痛、全麻有关；
【护理目标】患者呼吸平稳，血氧饱和度正常；
【护理措施】
（1）术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入，去枕平卧 6小时；
（2）严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要 时监测血气分析；
4）寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。
评价：2017-08-24患者已理解并配合。
2017-08-23
二. 知识缺乏 【相关因素】缺乏疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识； 【护理目标】患者对疾病及手术相关知识有所了解； 【护理措施】 1）向病人及家属宣教疾病相关知识。
2）告知病人手术必要性及手术相关知识。
? 08-25 患者肛门已排气，遵医嘱予停禁食改低脂流质。
? 08-27 患者无腹痛，无畏寒发热黄疸，无咳嗽咳痰，饮食可，二 便正常，肠鸣音正常。切口无红肿渗出，复查血常规正常。患者 要求出院，经请示上级医师，考虑患者恢复顺利，现无特殊治疗， 给予出院。
? 术前及术后的护理诊断与措施
2017-08-23
（3）观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀；
（4）定时翻身扣背，指导其有效咳嗽；
评价：2017-08-25患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。
2017- 08-24
七.舒适的改变 【相关因素】与手术创伤有关； 【护理目标】病人主观感觉恢复良好，精力充沛； 【护理措施】
1）帮助病人选择舒适的卧位；
2）及时更换被污染的床单、衣裤等 评价：2017-08-25患者舒适。
3
体格检查
体格检查： T 36.8℃，P 80次/分，R 18次/分， 130/80 ；
查体：生命体征平稳，神志清楚，无明显消瘦。左 锁骨上浅表淋巴结未触及及肿大，腹平坦，腹式呼 吸存在，肝脾肋下未扪及，未触及明显包块。
4
辅助检查
腹部彩超：胆囊壁毛糙，胆囊壁上见大小约 12*6的 稍高回声，胆总管内径 5，胰脾双肾未及异常。
2017-08-24
八.营养失调：低于机体需要量 【相关因素】与手术创伤、术后禁食及摄入量不足有关； 【护理目标】积极治疗使患者保持营养平衡，有利于术后恢复； 【护理措施】
1）遵医嘱给予静脉营养液治疗，加强营养支持；
2）定期监测肝肾功能、血常规；
3）肠蠕动恢复后指导患者正确的饮食胃肠功能恢复后给予流质饮食， 3—5 天后给予低脂、高蛋白、高维生素易消化食物，忌高脂油腻饮食； 评价：2017-08-05患者肛门排气，已进食。
病史介绍
1
一般情况
姓名：吴光廷
性别： 男
年龄： 63岁
住址：如皋
婚姻：已婚
住院号 :172492
民族： 汉族
供史者：本人 可靠
出身地：江苏如皋 入院日期： 2017-08-23
2
现病史
主诉：体检发现胆囊赘生物 4年。
现病史：患者 4年前体检查彩超发现胆囊息肉，约 12*6大小，无疼痛不适，未予药物治疗，定期复查 彩超监测息肉大小，发现其大小无明显改变，无发 热，无黄疸，无腹痛腹泻，无返酸，无进行性体重 减轻。因担心息肉恶变。今日来院要求手术治疗， 门诊以胆囊息肉收入院。
2017-08-24
四.潜在并发症 【相关因素】术后胆瘘、出血、感染、二氧化碳潴留和高碳酸血症； 【护理目标】该患者目前生命体征均在正常范围，腹部软，无压痛、反跳痛，
切口无红肿，无主诉不适； 【护理措施】 1）胆瘘：观察生命体征 、腹部症状体征 、主诉； 2）出血：汇报、扩充血容量、检测生命体征。若出现下降，腹痛，伴面色苍
5
病情动态
? 08-23 10:08 神清清楚，精神佳，步入病房，查体合作。指导完 成相关检查，积极完善术前准备，择期手术。
? 08-24 于08:00在全麻下行“经腹腔镜胆囊切除术”。11:30返回病 房，观切口敷料干燥无渗出，术后遵医嘱给予禁食，吸氧，心电 监护，补液预防感染、化痰对症支持处理。
一.焦虑、恐惧
【相关因素】与环境陌生，担心手术源自手术康复有关；【护理目标】患者适应环境，情绪稳定，积极配合各项术前治疗；
【护理措施】
1）热情接待病人，认真做好入院宣教，介绍床位医生和护士，消除陌生环境 带来的不适；
2）向患者讲解疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识，使患者对手术及病 情有所了解；
3）举例手术成功的病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心；
白、脉搏细数时警惕腹腔内出血的可能； 3）感染：观察 发热 切口 、腹部症状体征情况、遵医嘱足量有效的抗菌药物； 4）二氧化碳潴留、高碳酸血症：持续给氧、监测血气 评价：2017-08-26患者无腹痛腹胀，体温正常。
2017-08-24
五.睡眠形态紊乱 【相关因素】与环境改变，焦虑、疼痛有关； 【护理目标】采取的应对方式有效，病人住院期间恢复正常睡眠型态； 【护理措施】 1）为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境； 2）尽量满足病人入睡习惯和方式； 3）充分运用交谈沟通技巧，帮助病人克服焦虑情绪； 4）尽量将各种诊疗、护理集中进行，避免过多打扰病人； 5）必要时给予镇静、止吐、止痛等药物治疗并观察用药后病人睡眠改善情
一病区：黄丽云
2017年08月27日
个案护理查房
日期： 2017-08-27 地点：医生办公室 主持人：孙卫红护士长 责任护士：黄丽云
查房主题和查房目的
胆囊息肉是我们病区收治的病种之一。今天，我们利用中午时间，组织一次 个案查房，查房主题是：胆囊息肉术前与术后的护理；希望通过此次学习， 使大家能够熟练掌握整体护理相关知识，护理评估的方法，体格检查的方 法，护理计划的书写，熟悉胆囊息肉相关知识，更好为病人提供优质服务。 下面汇报下病人情况及制定的护理计划：
3）做好饮食指导及术区的皮肤护理。 评价：2017-01-14患者了解。
2017-08-24
三.有体液不足的危险 【相关因素】与手术前后需要禁食有关； 【护理目标】患者手术后出入量平衡，无体液不足出现； 【护理措施】 1)密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24 h出入量； 2)予外周浅静脉留管，保持输液通畅，遵医嘱补液； 3)及时评估患者有无口干等主诉。 评价：2017-08-25患者无体液不足的表现。
况。 评价：2017-08-27患者夜眠可。
2017-08-24
六、低效性呼吸形态
【相关因素】与术后创口疼痛、全麻有关；
【护理目标】患者呼吸平稳，血氧饱和度正常；
【护理措施】
（1）术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入，去枕平卧 6小时；
（2）严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要 时监测血气分析；
4）寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。
评价：2017-08-24患者已理解并配合。
2017-08-23
二. 知识缺乏 【相关因素】缺乏疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识； 【护理目标】患者对疾病及手术相关知识有所了解； 【护理措施】 1）向病人及家属宣教疾病相关知识。
2）告知病人手术必要性及手术相关知识。
? 08-25 患者肛门已排气，遵医嘱予停禁食改低脂流质。
? 08-27 患者无腹痛，无畏寒发热黄疸，无咳嗽咳痰，饮食可，二 便正常，肠鸣音正常。切口无红肿渗出，复查血常规正常。患者 要求出院，经请示上级医师，考虑患者恢复顺利，现无特殊治疗， 给予出院。
? 术前及术后的护理诊断与措施
2017-08-23
（3）观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀；
（4）定时翻身扣背，指导其有效咳嗽；
评价：2017-08-25患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。
2017- 08-24
七.舒适的改变 【相关因素】与手术创伤有关； 【护理目标】病人主观感觉恢复良好，精力充沛； 【护理措施】
1）帮助病人选择舒适的卧位；
2）及时更换被污染的床单、衣裤等 评价：2017-08-25患者舒适。
3
体格检查
体格检查： T 36.8℃，P 80次/分，R 18次/分， 130/80 ；
查体：生命体征平稳，神志清楚，无明显消瘦。左 锁骨上浅表淋巴结未触及及肿大，腹平坦，腹式呼 吸存在，肝脾肋下未扪及，未触及明显包块。
4
辅助检查
腹部彩超：胆囊壁毛糙，胆囊壁上见大小约 12*6的 稍高回声，胆总管内径 5，胰脾双肾未及异常。
2017-08-24
八.营养失调：低于机体需要量 【相关因素】与手术创伤、术后禁食及摄入量不足有关； 【护理目标】积极治疗使患者保持营养平衡，有利于术后恢复； 【护理措施】
1）遵医嘱给予静脉营养液治疗，加强营养支持；
2）定期监测肝肾功能、血常规；
3）肠蠕动恢复后指导患者正确的饮食胃肠功能恢复后给予流质饮食， 3—5 天后给予低脂、高蛋白、高维生素易消化食物，忌高脂油腻饮食； 评价：2017-08-05患者肛门排气，已进食。
病史介绍
1
一般情况
姓名：吴光廷
性别： 男
年龄： 63岁
住址：如皋
婚姻：已婚
住院号 :172492
民族： 汉族
供史者：本人 可靠
出身地：江苏如皋 入院日期： 2017-08-23
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现病史
主诉：体检发现胆囊赘生物 4年。
现病史：患者 4年前体检查彩超发现胆囊息肉，约 12*6大小，无疼痛不适，未予药物治疗，定期复查 彩超监测息肉大小，发现其大小无明显改变，无发 热，无黄疸，无腹痛腹泻，无返酸，无进行性体重 减轻。因担心息肉恶变。今日来院要求手术治疗， 门诊以胆囊息肉收入院。
2017-08-24
四.潜在并发症 【相关因素】术后胆瘘、出血、感染、二氧化碳潴留和高碳酸血症； 【护理目标】该患者目前生命体征均在正常范围，腹部软，无压痛、反跳痛，
切口无红肿，无主诉不适； 【护理措施】 1）胆瘘：观察生命体征 、腹部症状体征 、主诉； 2）出血：汇报、扩充血容量、检测生命体征。若出现下降，腹痛，伴面色苍
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病情动态
? 08-23 10:08 神清清楚，精神佳，步入病房，查体合作。指导完 成相关检查，积极完善术前准备，择期手术。
? 08-24 于08:00在全麻下行“经腹腔镜胆囊切除术”。11:30返回病 房，观切口敷料干燥无渗出，术后遵医嘱给予禁食，吸氧，心电 监护，补液预防感染、化痰对症支持处理。
一.焦虑、恐惧
【相关因素】与环境陌生，担心手术源自手术康复有关；【护理目标】患者适应环境，情绪稳定，积极配合各项术前治疗；
【护理措施】
1）热情接待病人，认真做好入院宣教，介绍床位医生和护士，消除陌生环境 带来的不适；
2）向患者讲解疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识，使患者对手术及病 情有所了解；
3）举例手术成功的病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心；
白、脉搏细数时警惕腹腔内出血的可能； 3）感染：观察 发热 切口 、腹部症状体征情况、遵医嘱足量有效的抗菌药物； 4）二氧化碳潴留、高碳酸血症：持续给氧、监测血气 评价：2017-08-26患者无腹痛腹胀，体温正常。
2017-08-24
五.睡眠形态紊乱 【相关因素】与环境改变，焦虑、疼痛有关； 【护理目标】采取的应对方式有效，病人住院期间恢复正常睡眠型态； 【护理措施】 1）为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境； 2）尽量满足病人入睡习惯和方式； 3）充分运用交谈沟通技巧，帮助病人克服焦虑情绪； 4）尽量将各种诊疗、护理集中进行，避免过多打扰病人； 5）必要时给予镇静、止吐、止痛等药物治疗并观察用药后病人睡眠改善情