从药害事件看微生物污染与产品质量控制
从药害事件浅谈药品质量管理的不足与对策
从药害事件浅谈药品质量管理的不足与对策李禅信息工程2011051290近年来，我国的药害事件频频发生。
药害事件的发生不仅给社会造成了重大的经济损失，也给广大群众的健康造成了很大的威胁。
药品质量安全问题越来越受到社会各界的关注，如何加强我国药品质量管理，保证我国药品的质量，保障用药安全，减少药害事件的发生，意义重大。
本文将通过近年药害事件案例，分析我国药品质量管理存在的不足，并就此提出对策，以供参考。
1.药害事件的定义与类别药害事件泛指由药品使用导致的患者生命或身体健康损害的事件[1].药害事件主要有三种类型：一是由于药品质量缺陷（假药、劣药）导致损害的事件；而是由于合格药品使用过错（超剂量中毒、用错药和不合理用药等）导致损害的事件；三是合格药品在按说明书正常使用的情况下发生的不良反应损害，即药品不良反应事件[2]。
2.我国近年来重大的药害事件及其原因分析2008年，博雅人免疫球蛋白因质量问题静注后导致病人死亡；2009年10月，刺五加注射液制剂因某一批次被雨淋水泡污染后，临床使用中病人出现恶心、胸闷、呕吐、昏迷、血压下降等不良反应，其中4人循环衰竭死亡；2009年1月，病人因服用了加入了大量格林本脲等化学成分的假糖脂宁胶囊，发生严重低血糖致心、肺、脑等功能不可逆的损伤，最终死亡；2011年8月，在黄柏胶囊生产过程中非法添加过期的盐酸四环素，使用过程中导致128人中毒，出现腹痛、呕吐、乏力等症状，有1人成为植物人、、、、、、从这些药害事件中不难分析出来导致药害事件最主要的原因是药品的质量缺陷，即大部分要害事件是上面所说的药害事件类型的第一种。
而更深一层地，这些药害事件实际上暴露出了我国药品质量管理的严重缺陷。
正是由于我国药品质量管理有着太多的漏洞，在市场经济背景下，生产商为了利润的铤而走险顺风顺水，让质量有缺陷的药物不断流入市场，威胁着广大群众的身体健康。
3.药品质量管理的概念药品质量管理是指药事管理组织和药事单位，为保证药品质量，决定药品方针、目标和责任，并在质量系统内，以诸如质量策划、质量管理、质量保证和质量改进等手段予以实施的整体管理功能的一切活动［3］。
药物微生物学与药物质量控制
药物微生物学与药物质量控制药物微生物学是研究微生物与药物之间的相互作用的学科，重点关注药物的微生物污染、微生物的耐药性以及微生物对药物的降解等问题。
而药物质量控制则是保证药物质量的重要手段，其中包括药物微生物学的研究结果。
本文将探讨药物微生物学在药物质量控制中的应用，并讨论如何有效地检测和控制药物微生物污染。
1. 药物微生物学的基本概念药物微生物学是研究微生物与药物之间的相互关系的学科。
微生物主要包括细菌、真菌和病毒等，它们与药物之间的相互作用可能导致药物的降解、失效或者产生毒性反应。
因此，药物的微生物学研究对于药物质量的检测和控制至关重要。
2. 药物微生物污染的影响药物微生物污染是指药物制剂中存在的微生物数量超过了规定的限度。
药物微生物污染的存在会导致药物的稳定性下降，药物的活性成分降解，从而影响药物的疗效。
此外，微生物污染还可能导致药物的变质、致病菌的传播以及患者的感染等问题。
3. 药物微生物检测的方法为了检测药物中的微生物污染，目前常用的方法包括生物学方法和化学方法。
生物学方法主要是通过培养微生物并观察其生长情况来判断药物中是否存在微生物。
而化学方法则是通过检测微生物代谢产物或者微生物DNA等来确定药物中的微生物污染情况。
这些方法的选择会根据具体情况而定，但都要求准确、可靠以及对药物本身没有损害。
4. 药物微生物污染的控制药物微生物污染的控制是保证药物质量的关键环节之一。
为了控制微生物污染，制药业务常采取以下措施：例如，在药物制造过程中严格控制生产环境的洁净度，以防止外界的微生物污染；同时，药物的原料也要经过严格的微生物检测和筛选，确保原材料的纯净性和安全性；此外，定期对生产设备进行维护和清洁，以最大限度地降低微生物污染的概率；最后，药物制剂在包装和储存过程中也需要注意防止微生物污染的发生。
5. 药物微生物学与药物质量控制的前景随着制药行业的发展，对于药物质量的要求不断提高，药物微生物学的研究与应用也将变得越来越重要。
从药害事件看微生物污染及产品质量控制
制
卫生培训
设备清洁 卫生管理制度
机构与人员
设备
卫生管理
从药害事件看微生物污染及产品质量控
制
生产管理
污染的来源与控制: 空气、压缩空气
存在的微生物类 型
来源
影响因素 监测方法 措施与手段
产芽孢的细菌： 尘埃
附着的微粒 浮游菌监测
杆菌属、梭菌属 人的皮肤
的菌种
人的体液
不产芽孢的细菌：衣服
葡萄球菌属、链 水滴
经中国药品生物制品检定所对相关样品进行 检验，结果表明，无菌检查和热原检查均不符 合规定。
欣弗培养物
肺炎克雷伯
巨大芽孢杆菌
从药害事件看微生物污染及产品质量控
制
粘质沙雷菌
从药害事件看微生物污染及产品质量控 制
安徽华源生物药业有限公司因生产劣药被收回大容量 注射剂生产资格和“欣弗”药品批准文号，企业负责人被 撤职。
从药害事件看微生物污染及产品质量控 制
一、【近年来我国主要药害事件回放】
序号 药害事件
引发后果
涉事药品
2006年，齐齐哈尔第二制药有限公司 13名患者死亡，2名
1
生产的亮菌甲素注射液导致多名患者 患者受到严重伤害
肾功能衰竭，引发齐二药大案
2006年，安徽华源生物药业有限公司 致死11名患者，波及
生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖（欣弗） 青海、广西、浙江等
ห้องสมุดไป่ตู้
2
注射液药害事件。
10省
2007年，上海医药（集团）有限公司 致全国上百位白血病
华联制药厂生产的注射用甲氨蝶呤药 患者下肢伤残
3
害事件。
2007年，广东佰易药业有限公司生产 多名患者注射后出现
生物制药技术中的微生物污染预防与控制措施
生物制药技术中的微生物污染预防与控制措施在生物制药过程中，微生物污染是一个常见问题，可能会导致产品质量和安全性的下降。
因此，预防和控制微生物污染是非常重要的。
首先，要对生产环境进行严格的控制。
生物制药设施应该建立在严格的洁净环境下，以减少微生物的存在和传播。
洁净室和恒温恒湿的设备是至关重要的。
同时，鼓励员工遵守严格的卫生操作规程，包括正确佩戴防护服和洗手。
此外，对设备和工具进行定期的清洁和消毒也是必要的。
其次，要选择合适的培养基和培养条件。
微生物污染往往是由于残留的微生物在培养基中过度繁殖而引起的。
因此，在制备培养基时，应避免污染源，并根据微生物的特性选择合适的培养基和培养条件，以最大程度地提高生长和培养效率，并防止野生菌的生长。
第三，要进行定期的微生物监测。
通过对生产环境和产品的微生物质量进行监测，可以及时发现潜在的微生物污染问题。
监测应包括对空气、水、表面和设备的微生物检测。
必要时，可以对原材料和中间产物进行微生物检测，以确保产品的质量和安全性。
第四，要实施严格的工艺控制和验证。
工艺控制措施包括严格的操作规程、温度和压力控制、杀菌和灭菌程序等。
验证工艺控制措施的有效性是非常重要的，可以通过严格的实验室测试和数据分析来完成。
此外，还可以通过使用一些抗菌物质和抗菌材料来预防微生物污染。
最后，要加强员工培训和意识提高。
员工应该接受相关的培训，了解生物制药技术中微生物污染的危害和预防措施。
他们还应该被鼓励提高个人卫生意识，并认真执行操作规程。
只有员工具备了正确的知识和意识，才能更好地预防和控制微生物污染。
总之，预防和控制微生物污染在生物制药技术中是至关重要的。
通过严格的环境控制、合适的培养条件、定期的微生物监测、严格的工艺控制和验证，以及员工培训和意识提高，可以有效地预防和控制微生物污染，并确保产品的质量和安全性。
对于生物制药行业来说，这种预防和控制措施是非常重要的，以保证产品的稳定和可靠性。
浅谈注射剂生产的微生物控制
浅谈注射剂生产的微生物控制注射剂的质量关乎患者生命安危，因此我国GMP无菌附录规定“注射剂的生产须满足其质量和预定用途的要求，应最大限度降低微生物、各种微粒和热原的污染。
”通过分析微生物的主要污染因素和防治措施，为注射剂生产的微生物控制和降低污染提供参考。
标签：无菌工艺；注射剂；微生物控制；微生物污染注射剂是直接注入人体的一种剂型，不经过任何人体屏障直接进入体循环。
微生物污染是影响注射剂质量的关键因素之一，关乎患者的生命安危。
2006年的克林霉素磷酸酯（欣弗事件）就是典型的例子之一。
安徽华源制药公司未经严格验证擅自增加灭菌柜装载量，改变灭菌温度和时间，致使产品无菌检查和热源检查均不合格，造成93例患者发生严重反应和11例死亡的药品不良事件。
欣弗事件不是偶然，警醒我们在生产过程中时刻关注药品质量，关注微生物污染问题。
微生物的污染来源于多方面，以下是几个主要的因素。
1 人员人是主要的污染源，是微生物污染的关键影响因素。
任何一流的厂房设计和先进的设备都离不开认为人员活动的干预，因此可以说，人员的管理水平决定着药品质量水平。
国外经过试验得出：①洁净室内当工作人员穿无菌服时，静止时的发菌量一般为10～300个/min/人，躯体一般活动时的发菌量为150～1000个/min/人，快步行走时的发菌量为900～2500个/min/人。
②咳嗽一次的发菌量一般为70～700个/min/人，喷嚏一次的发菌量一般为4000～60000个/min/人。
③穿平常衣服时发菌量为3300～62000个/min/人。
④无口罩发菌量：有口罩发菌量为（1∶7）～（1∶14）。
由上数据可知，洁净室内穿无菌衣人员的静态发菌量一般不超过300个/min/人，动态发菌量一般不超过1000个/min/人。
由此可见，人员的活动对洁净区微生物数量产生非常重大的影响，甚至是决定性的影响。
要消除人员带来的污染，必须规范人员的行为和操作。
1.1相应的洁净区域必须仅限于相关区域的生产操作人员进出，非相关区域的操作人员是不允许进入，非生产相关人员原则上禁止进出生产洁净区域。
微生物在制药过程中的质量控制
微生物在制药过程中的质量控制在制药过程中，微生物的质量控制起着至关重要的作用。
微生物的存在和繁殖可能会对药品的质量和安全性造成严重影响。
因此，严格控制微生物的质量是制药行业必须重视的一个方面。
本文将以制药过程中的一些关键环节为切入点，系统地介绍微生物在制药过程中的质量控制措施。
一、原材料的质量控制制药过程中最基本的环节是原材料的质量控制。
原材料包括药用辅料、培养基、生物来源物等。
在选用和采购原材料时，需要确保其来源可靠，并且符合药典中规定的质量标准。
对于微生物源物质，如细菌菌种、真菌菌丝体等，需要进行严格的检测，确保其纯度和活性符合要求。
二、制剂生产过程中的质量控制在制剂生产过程中，微生物的质量控制是一个关键环节。
首先，在菌种的培养和扩大过程中，需要保证培养条件的优良，防止杂菌的污染。
其次，在发酵过程中，要监测发酵液的微生物负荷，以及发酵温度、pH值等关键参数的控制。
同时，对发酵液进行定期的微生物检测，以及培养基的检测，确保微生物的质量符合要求。
三、制剂存储和包装过程中的质量控制制剂的存储和包装环节同样需要严格控制微生物质量。
在制剂的存储过程中，应设置适当的温度和湿度条件，选择合适的包装材料和容器，以防止微生物的污染进一步扩散。
同时，对制剂进行定期的微生物检测，确保存储过程中的微生物负荷符合药典要求。
在产品包装过程中，必须要采取严格的无菌操作，以防止微生物的再污染。
四、环境的质量控制制药过程中的环境质量直接影响着微生物的质量控制。
除了制药厂房的设计和装修应符合相关规定外，还要保持厂房内部的洁净度，定期进行空气和表面微生物的检测。
此外，员工的卫生习惯、员工培训以及正确穿戴和使用无菌衣物、工具等也是关键因素。
五、质量控制数据的处理和分析对于制药过程中收集到的质量控制数据，需要进行合理的处理和分析。
通过数据分析，可以及时发现并解决潜在的质量问题。
同时，还可以借助一些统计学方法，对数据进行合理的解读，并在制药过程中进行必要的调整和改进。
药物制剂中微生物污染及控制策略
药物制剂中微生物污染及控制策略微生物污染是药物制剂生产过程中的常见问题之一，如果不及时控制和处理，将会对产品质量和患者安全造成严重影响。
本文将针对药物制剂中的微生物污染问题，探讨其原因、影响以及相应的控制策略。
一、微生物污染的原因微生物污染在药物制剂中主要由以下几个方面引起：1. 原料的微生物污染：药物制剂生产过程中使用的原料中可能存在微生物污染，例如，植物提取物、动物组织等；2. 生产设备和环境的微生物污染：生产设备和生产环境中的微生物污染是常见的原因之一，例如，空气、水源、操作工具等；3. 生产人员的微生物污染：工作人员本身也可能成为微生物来源，包括从人体皮肤、呼吸道等传播进入产品的微生物。
二、微生物污染的影响微生物污染对药物制剂生产和使用过程产生的影响主要包括以下几个方面：1. 药品质量下降：微生物污染会导致药物的质量受损，甚至使其不能达到预期的疗效；2. 患者安全风险：如果药物制剂中存在微生物污染，患者在使用过程中可能会出现不良反应甚至感染等安全风险；3. 药品稳定性受影响：微生物的存在可能引起药品的变质和降解，导致其稳定性下降。
三、药物制剂中微生物污染的控制策略针对药物制剂中的微生物污染问题，以下是一些常用的控制策略：1. 严格控制原料的质量：在药物制剂生产过程中，应该对原料进行严格的检查和筛选，确保其不受微生物污染；2. 良好的生产设备和环境控制：应该建立适当的空气净化系统、洁净区域以及水处理系统，保持生产设备和环境的清洁；3. 建立合理的人员管理制度：对工作人员进行培训，提高其对微生物污染的意识和防控能力，制定相应的个人卫生规范；4. 采取有效的消毒措施：生产设备、容器、操作台、工作衣服等应定期进行消毒；5. 强化质量控制和监测：建立适当的质量控制系统，监测产品中的微生物含量，并确保其符合相关规定。
综上所述，药物制剂中微生物污染是一个严重的问题，对产品质量和患者安全具有重要影响。
要解决这一问题，需要从源头控制、良好的生产环境和设备管理、合理的人员管理以及强化质量控制等多个方面入手。
药品中的微生物质检与污染控制
药品中的微生物质检与污染控制药品是人们日常生活中必不可少的物品之一，而微生物的存在可能会对药品的安全性和有效性造成威胁。
因此，对药品中的微生物质检与污染控制显得尤为重要。
本文将从药品质检的重要性、微生物污染的危害、常见的检测方法以及污染控制措施等方面进行详细介绍。
药品质检对保障患者用药安全起着至关重要的作用。
微生物污染可能引起药品的降解、变质，甚至引发患者的感染，对健康造成严重的危害。
通过对药品进行微生物质检，可以及时发现和排除污染源，保证药品的安全性、有效性和稳定性。
微生物污染对药品质量和稳定性带来的危害不容忽视。
药品中的微生物污染可能导致药品降解、变质，改变药品的药效和质量。
尤其是抗生素等抗菌药物，如果被微生物污染，可能导致抗生素失效，给患者带来更严重的健康风险。
因此，通过对药品中微生物污染的检测和控制，可以保证药品的稳定性和质量。
目前，常见的药品微生物质检方法主要包括传统培养法、分子生物学检测法和快速检测技术等。
传统培养法是一种常用的微生物质检方法，通过培养微生物样品来判断药品样品中是否存在微生物。
然而，这种方法需要较长的培养周期，并且可能会漏检某些微生物。
分子生物学检测法则通过检测微生物的遗传物质来判断药品中的微生物污染，并能实现更快速、灵敏的检测。
快速检测技术，如基于质谱技术的快速检测，可以在短时间内快速准确地检测出微生物的存在。
这些技术的应用可以更好地提高药品质检的准确性和效率。
污染控制也是确保药品质量的关键步骤之一。
药品生产过程中的控制措施对微生物污染的防控起到重要作用。
药品的原辅材料和生产环境应经过严格的洁净控制，以防止微生物污染的发生。
对药品生产过程中可能存在的污染源要进行全面的监测和控制，及时发现并消除微生物污染。
药品包装和储存也是重要的环节，要保持良好的密封性和干燥度，以防止微生物的进一步污染。
总结起来，药品中的微生物质检与污染控制对保障患者用药安全起着至关重要的作用。
通过对药品进行微生物质检，可以及时发现和排除微生物污染源，保证药品的安全性、有效性和稳定性。
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机构与人员 设备
卫生管理 生产管理
污染的来源与控制: 空气、压缩空气
存在的微生物类 型
来源
影响因素
监测方法 措施与手段
产芽孢的细菌： 尘埃
附着的微粒 浮游菌监测
杆菌属、梭菌属 人的皮肤
的菌种
人的体液
不产芽孢的细菌：衣服
葡萄球菌属、链 水滴 球菌属
大小
空气的湿度 决定的沉降 系数
沉降菌监测
霉菌：青霉属、 曲霉属的菌种
污染的来源与控制: 人的皮肤和呼吸道
存在的微生物类型 来源 影响因素
金黄色葡萄球菌 八叠球菌
皮肤 头发
接触药物 的机率
类白喉菌 不动杆菌 产碱菌
耳道分 卫生操作 泌物 习惯培训
亲脂的酵母菌
真菌类的表皮癣菌、 不良操 小芽孢癣菌、发癣菌 作习惯
浮生细菌（耳道）
监测方法 措施与手段
接触皿法
个人卫生措 施（洗涤、 更衣、消毒）
GMP与微生物控制
厂房与设施 物料 验证
质量管理
空气净化技术 原料卫生 清洁验证 工艺卫生监测
生产环境卫生 辅料卫生 灭菌验证 环境卫生监测
公用工程卫生 包装材料卫生 设备验证 个人卫生监测
微 生
物
生产人员卫生 工艺用水卫生 清洁规程
控
体检管理
防止污染与 混淆的措施
制
卫生培训
设备清洁 卫生管理制度
事件。
受害者最少超过100
8
2009年，江苏爆人用狂犬疫苗造假大 万人
案，21万份问题狂犬疫苗流向27个省
市。
【近年来我国主要药害事件回放】
序号 药害事件
引发后果
涉事药品
公众对预防接种和疫 2010年，媒体爆称山西近百名儿童注 苗安全产生了信任危 9 射疫苗后或死或残，引发全社会关注。 机，家长拒带孩子接
增至7例。
临床主要用于治疗敏感的革兰阳性菌引起的感染疾病
扁桃体炎、鼻窦炎、急性支气管炎、肺炎等。
该药的不良反应主要为胃肠道反应、过敏反应， 胸闷、心悸、肾区疼痛、腹痛、过敏性休克、也可出 现肝功能异常、肾功能异常等。
2006年7月27日，青海省药监局最先向国家药监局报告， 在青海省西宁市部分患者使用了“安徽华源”生产的 “欣弗”注射液后，先后出现胸闷、心悸、肾区疼痛、 腹痛、过敏性休克、肝肾功能损害等严重不良反应。
由安徽省食品药品监督管理局没收该企
业违法所得，并处２倍罚款；
安徽省食品药品监督管理局监督该企业
停产整顿，回收该企业的大容量注射剂；
由国家食品药品监督管理局撤销该企业
的“欣弗药品的批准文号，委托安徽省食 品药品监督管理局收回批件；
对安徽华源召回的“欣弗”药品，由安
徽省药监部门依法监督销毁。
鞘注甲氨蝶呤、阿糖胞苷 引起患者截瘫的不良事件
马会来
2007年7月7日SFDA公告停止 MTX2个批号用于鞘注
国家食品药品监督管理局 暂停使用销售上海医药(集团)有限公司华联制药厂注射用甲氨蝶呤
2007年07月07日 发布
2007年7月6日，国家食品药品监督管理局根据国家药品不良反应监测中心报 告，广西壮族自治区和上海市有三家医院的部分白血病患儿陆续出现下肢疼痛 乏力、进而行走困难等症状，患儿共同使用了标示为上海医药（集团）有限公 司华联制药厂生产的注射用甲氨蝶呤（批号为070403A、070403B，规格5mg）
2
注射液药害事件。
10省
2007年，上海医药（集团）有限公司 致全国上百位白血病
华联制药厂生产的注射用甲氨蝶呤药 患者下肢伤残
3
害事件。
2007年，广东佰易药业有限公司生产 多名患者注射后出现
4
的静注人免疫球蛋白携带丙肝病毒事 丙肝抗体阳性，涉及
件
12省市
【近年来我国主要药害事件回放】
序号 5 6
微生物控制YES/NO？
人员行为——eg:不要在更衣室交谈
38
微生物控制YES/NO？
人员着装——洁净服穿戴
39
裸手直接接触药品或手套破损
40
清场清洁——
应该吸取的教训
要时刻绷紧“质量”这根弦，“齐二药”和 安徽华源药业等事件都是因药品质量问题，造 成多人死亡，企业为此付出了惨痛的代价。
联合调查组调查结论
本次事件系因上海华联药厂生产的注射 用甲氨蝶呤和阿糖胞苷问题批号中混入 微量长春新碱，鞘注注射后造成患者神 经系统损害的严重不良事件
药品质量管理体制的思考
上海华联药厂在刚刚获得GMP认证后发生该事件 GMP----最大限度地避免药品生产过程中的污染和交叉污染， 降低各种差错的发生，是提高药品质量的重要措施 “后GMP综合症”
一、【近年来我国主要药害事件回放】
序号 药害事件
引发后果
涉事药品
2006年，齐齐哈尔第二制药有限公司 13名患者死亡，2名
1
生产的亮菌甲素注射液导致多名患者 患者受到严重伤害
肾功能衰竭，引发齐二药大案
2006年，安徽华源生物药业有限公司 致死11名患者，波及
生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖（欣弗） 青海、广西、浙江等
问题出在那？原因是什么？
产品分析
甲氨蝶呤
长春新碱 阿糖胞苷 未生产
MTX问题批号 070403A 070405B
Ara-C问题批号 070401A/B
1万支长春新碱
4万支长春新碱
4万支长春新碱×6批
1 5 9 13 17 21 25 29 2 6 10 14 18 22 26 30
3月
4月
2007年华联药厂生产的67批MTX 13批Ara-C混入VAR的检测结果
药害事件
引发后果
涉事药品
2008年，江西博雅生物制药有限公司 生产的静脉注射用人免疫球蛋白致死 6人注射后死亡 事件
3人死亡、3人严重不 2008年，黑龙江省完达山制药厂的刺 良反应 五加注射液夺命事件。
2009年，冒充广西平南制药厂的“糖 3人死亡、3人严重不
7
脂宁胶囊”假药，导致糖尿病患者死亡 良反应
葡萄球菌
铜绿假单 胞菌
棒状杆菌
白色念珠菌
弧状菌
链球菌
大肠埃希菌
沙门菌
致命 显微镜下有多少美丽是
的
微生物的污染途径
污染: 当某物与不洁净的或腐坏物接触或混合在一起使该物变的不
纯净或不适用时，即受污染。 • 自身污染：由于患者和员工自身携带微生物而污染。 • 接触污染：由于和非无菌的用具、器械或人的接触而污染。 • 空气污染：由于空气中所含微生物的沉降、附着或被吸入而污
处理：
完达山药业行为严重违反《药品管 理法》的规定，依法应按假药论处。
完达山药业被 查封
判决：
国家药监局给出了严厉处罚： “责令完达山药业公司全面停产” “收回药品GMP证书” “吊销《药品生产许可证》” “企业直接责任人，在十年内不得从事药品生产、经营活动” “追究企业管理者的管理责任”
以上几个药害事件的介绍，均 与污染有关，特别是微生物的污染， 是多起药害事件元凶，这些显微镜下 的生物，有着致病甚至致命的美丽， 你注意到它们了吗？
出现严重不良反应，其中有3例死亡。
起因： 08年某日，昆明特大暴雨造成完达山云南药业
公司库存的“刺五加注射液”被雨水浸泡。 销售人员张某从完达山药业公司调来包装标签，更 换后销售。
问题刺五加
直接培涂养片物革革兰兰氏氏染染色色
培养物革兰氏染色
脉冲场电泳分析
中国药品生物制品检定所、云南省食品药 品检验所在被雨水浸泡药品的部分样品中检出 多种细菌。
防护衣
污染的来源与控制:物料
存在的微生物 类型
动物源性致病菌 如：大肠杆菌、 沙门菌
来源 影响因素 监测方法 未经处理 物料处理 微生物限度 的物料 的效率
植物源性致病菌 物料操作 如：欧文菌、假 中的污 单胞菌、乳酸菌、 染，如取 芽孢杆菌、链球 样、操作 菌、黑霉菌、链 等 格菌、镰刀霉菌、 无菌丝酵母菌等 等
种疫苗。
2011年，蜀中制药爆出以苹果皮为原 服用后没有疗效 10 料生产板蓝根的丑闻。
11 2012年毒胶囊事件
多省市调查毒胶囊事 件，停售封存13个产 品。引发公众信任危 机。
2013年康泰疫苗致婴儿死亡事件（劣 从11月至今，广东、
12 药，假药或其他暂无定论）
湖南、四川三省疑似
“疫苗致死”病例已
药物批号
硫酸长春新碱混入量（ug/支）
MTX：070403A
6.8 ( 4.2~18.2)
MTX：070405B
13.0 (9.2~20.4)
Ara-C：070401A
15.5 (9.9~22.1)
Ara-C：070401B
16.0 (14.4~17.5)
3个批号
1.0~2.1
17个批号
痕量检出
注： 交替生产后的药物中有上批药物的痕量检出
同时，黑龙江省哈医大二院收治9例因使用“欣弗”而产生不良反应的 患者。他们的年龄在20岁至75岁之间，均是在当地医院或在药店中购买 “欣弗”后在诊所静脉点滴的。结束后，这9名患者均出现寒颤、发冷、 发热等症状，其中5例伴有顽固性低血压性休克，4例出现意识障碍。
随后，广西、浙江、山东等地也相继出现了相同药物所引发的严重 不良反应病例。
经中国药品生物制品检定所对相关样品进 行检验，结果表明，无菌检查和热原检查均不 符合规定。
欣弗培养物
肺炎克雷伯
巨大芽孢杆菌
粘质沙雷菌
安徽华源生物药业有限公司因生产劣药被收回大容 量注射剂生产资格和“欣弗”药品批准文号，企业负责 人被撤职。
药品监管部门根据《中华人民共和国药品管理法》有关规定，对安 徽华源生产的“欣弗”药品按劣药论处。并作出如下处理决定：