短暂性脑缺血指南精解PPT

3、头部SPECT及PET检查： SPECT是用影像重建的基本原理，利用放射性 示踪剂的生物过程，放射性示踪剂注入血液循环 后，按脑血流和脑代谢情况进行分布，并以CT技 术进行断层显影和重建，而达到了解脑血流和脑 代谢之目的。SPECT在TIA中发现脑血流量减低区 的时相上较头部CT及MRI发现得早。PET是利用CT 技术和弥散性放射性核素测定局部脑血流量和局 部脑代谢率的方法。PET是当前研究脑功能、缺血 性脑血管病的病理生理和治疗中脑血流和脑代谢 监视的最有效的工具。
• 美国TIA工作组于2002年提出了新的TIA定义：“ 由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能 缺损发作，典型临床症状持续不超过1h，且影像 学检查无急性梗死证据”。然而，即使在症状持 续时间＜1 h的TIA患者中，仍有33.6%弥散加权成 像（diffusion-weighted imaging， DM）显示异常 信号。
短暂性脑缺血指南解读
概述 病因 临床表现及并发症 辅助检查 鉴别诊断 治疗用药及预防
概述
短暂性脑缺血发作，简称TIA，也称一过性脑缺血 发作或小中风。它是指在短时间内脑血流量减少 引起的脑功能障碍，每次犯病的时间持续不久， 通常是数秒钟、数分钟或数小时等，最长不超过 24小时。往往因症状来得快，消失也快，恢复后 不留任何后遗症而易被人忽视。实际上，TIA症状 虽轻，但后果严重，如不及时治疗，约有25%～ 40%患者，在5年内将产生严重的脑梗塞，而威胁 病人生命。因此，专科医师常常把它看成是脑血 管病的先兆或危险信号。
3、对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用“组织学”标准 诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据 的可比性和延续性，建议仍采用传统“24h”的定义进行诊断
• 其共同的病理生理学特征为脑缺血，分为确诊（ defnite）、疑似（probable）、可疑（possible） 和排除（not）4级，这一分级以先进的影像学和 实验室检查为基础，同时综合了临床表现和缺血 机制，有助于急性缺血性率中的治疗和二级预防 。由于AICS涵盖了TIA，因此有理由认为废弃TIA只 是时间早晚的问题。
椎-基底动脉系统TIA 症状：椎-基底动脉缺血，主要累及脑干、枕叶、颞叶内 侧。椎-基底动脉系统TIA的诊断不容易，常见异常表现： 眩晕、共济失调、复视、言语困难、吞咽困难、摔倒发作 、单侧或双侧视觉缺失、短暂性全脑遗忘症、单侧或双侧 面部麻木、单侧或双侧感觉丧失、偏瘫或双侧肢体瘫痪甚 至四肢瘫痪、记忆力障碍等。而属于顶枕叶的高级皮质功 能障碍（如忽视、失用症等），由于要通过特殊的神经心 理检查法检查才能发现，故不列入临床观察项目。多数情 况下，孤立的症状难以作出明确的定位诊断，往往需要几 个症状同时发生。眩晕为椎-基底动脉缺血最常见的症状 ，然而该症状实际上更常见于躯体疾患或前庭末梢器官的 病变。
辅助检查
1、头部CT： 行头部CT检查的主要目的是明确颅内可能引起 TIA样表现的其他结构性病变的性质，如肿瘤、慢 性硬膜下血肿、巨动脉瘤、血管畸形、脑内小的 出血灶等。 2、头部MRI及新的磁共振技术头部检查： 头部MRI及新的磁共振技术头部MRI在发现脑内 缺血性病变的灵敏性方面比头部CT明显高，特别 是在发现脑干缺血性病变时更佳。
现状
问题？
TIA发病72h内伴以下之一均应收入院
高危（ABCD2 ≥3） 门诊不能在48h内完成系统评估.
以便于发生脑梗死时采取早期的溶栓治疗， 及早期开展二级预防。
TIA常见的急症，需紧急评估与干预 Who:
What:
所有人，尤其是ABCD2 高风险患者
When:
抗凝、颈动脉外科或支架、双抗、他汀等
TIA中国专家共识更新版-2011
操作建议：
1、从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同 阶段。建议在急诊时，对症状持续≥1h者，应按急性缺血性卒中流程 开始紧急溶栓评估，在4.5小时内应考虑溶栓治疗。
2、在有条件的医院，建议尽可能采用DWI作为主要诊断技术手段， 如未发现急性梗死证据，诊断为“影像学确诊TIA”。如有明确的 “急性梗死”证据，则无论发作时间长短均不再诊断为“TIA”。对 无急诊DWI诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查， 对于24h内发现相应部位“急性梗死”证据者，诊断为脑梗死，未发 现者诊断为“临床确诊TIA”。
视觉丧失为第二位常见症状。眩晕应与头晕、晕厥、意 识模糊及“头发轻”相区别。眩晕是一种自身或周围环境 在运动的幻觉。单纯眩晕合并有其他脑干或顶枕叶功能障 碍才考虑诊断TIA（但实际上，有时单纯的眩晕在头部MRI 上也可发现相应的新的缺血病灶）。有时眩晕与共济失调 难以鉴别。发生于脑干的病变有一些特殊的症状，如吞咽 困难、摔倒发作。复视是最有用的脑干神经功能损害的症 状；面部及嘴部针刺及麻木感也可出现，可能伴有对侧肢 体的感觉及运动症状（交叉性的感觉运动障碍）；双侧感 觉丧失，或不同的发作中出现不同侧的偏瘫，常提示为椎 -基底动脉TIA的发作；耳聋及耳鸣不常见。
颈内动脉系统TIA 颈内动脉系统血管供应限及大脑前3/5的结构。 运动功能障碍最常见，其主要的表现为对侧肢体的无力 、笨拙、使用不灵活。特别是上臂，有时也累及面部、腿 或整个半身，可单独或同时发生。一般被描述为肢体“发 沉”、“发死”或“不能活动”。
感觉功能障碍的表现，主要为偏侧舌头或面部针扎样感觉 ，也可见于肢体的麻木感。
肢体的症状往往为脑组织受破坏后的阴性表现，而非癫病 等刺激性病灶导致的阳性表现；如果患者仅仅表现为单侧 肢体的感觉或（和）运动障碍，则有时难以与椎一基底动 脉系统TIA鉴别，因为运动和感觉传导通路的行程中，两 个血管系统供应其不同部位。这就需要了解两个系统血管 所支配的大脑区域中各自的特殊生理功能。颈动脉系统血 管所支配的脑组织中的一些高级皮质功能，如言语功能等 。但急性出现的说话困难，两个血管系统的TIA有时难以 鉴别。体象障碍常提示前循环障碍导致顶叶后部局灶缺血 。而其他高级皮质功能，如失用症、认知障碍等，需要特 殊的神经心理检查方法检查，故不适宜在临床工作中运用 。
内耳眩晕症：常有眩晕、耳鸣、呕吐。除眼球震 颤、共济失调外，很少有其他神经功能损害的体 征和症状。发作时间多较长，可超过24小时，反 复发作后常有持久的听力下降。一般起病年龄较 轻（如梅尼埃症）。内耳眩晕症还见于良性位置 性眩晕。 昏厥：亦为短暂性发作，但多有意识丧失，天局 灶性神经功能损害，发作时血压过低。
短暂性全脑遗忘症（TGA）：常发生于中老年人，发作时 出现顺行性遗忘，通常伴有逆行性遗忘，逆行性遗忘的时 间可上溯达数周、数月、甚至更长。每次发作可持续数小 时，之后患者恢复记忆并能回忆起过去的事情，但会永远 忘掉发作期的记忆。除了有些头痛、恶心、迷惑外，患者 意识清楚，无其他神经系统症状。患者可以进行日常生活 甚至开车，但可能会重复问同样的问题，这是由于有顺行 性遗忘的缘故。通常上述现象需要与癔症、酒精中毒性遗 忘或部分复杂性癫痫相鉴别。该病的预后很好，虽可以复 发，但不会有引起较严重的脑血管病变的危险。这一点与 其他的脑缺血不同。
单眼视力障碍伴对侧肢体症状，提示为颈动脉系统 TIA。颈动脉提供眼部循环的供血，其病变导致发作性黑 膜，但同向偏盲亦可引起视力缺失，应注意鉴别。同时出 现双侧的运动或感觉功能丧失，提示为脑干缺血。在老年 人中突然出现双眼失明，常提示为双枕叶梗死。TIA患者 就诊时很难发现残留的阳性体征，如果大夫发现其发作， 则可发现与症状相符的阳性体征（包括长束体征或局部神 经核团受损的体征）。而针对血管的其他检查则可以发现 导致TIA的可能病因，如颈动脉分叉处的杂音提示颈动脉 狭窄，但严重的狭窄或梗阻，则反而无杂音。检查眼底， 有时可以发现流过视网膜血管的柱子，从而证实是微栓子 所致的TIA。
2、血液动力学改变： 患者原已有某一动脉严重狭窄或完全闭塞，平 时靠侧支循环尚能勉强维持该局部脑组织的血供 。在一过性血压降低时，脑血流量下降，该处脑 组织因侧支循环供血减少而发生缺血症状。
3、头部血流的改变和逆流： 急剧的头部转动和颈部伸屈，可能改变脑血流 量而发生头昏和不平衡感，甚至触发短暂性脑缺 血，特别是有动脉硬化、颈椎病等更易发生本病 。
Time point h 6
12 24
Stroke risk (%) 1.2
2.1 5.1
95% CI 0.2–2.2
0.8–3.2 3.1–7.1
Neurology 2009;72:1941–1947
35 30
4项队列研究，2416例缺血性卒中患者 23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史 17%发生在卒中发作当天
卒中发生风险主要在 24-48 hrs,故此时段为评估与干预 的最佳时期 现有中国条件，考虑高危患者住院为首选，尤其是门 诊没有条件（设备、团队）完成24h紧急评估者
Where:
病因
本病的病因绝大多数是动脉粥样硬化，由以下几 种触发因素而发病： 1、微血栓： 主动脉-颅脑动脉粥样硬化斑块的内容物及其 发生溃疡时的附壁血栓凝块的碎屑，可散落在血 流中成为微栓子，这种微栓子循血流进入视网膜 或脑小动脉，可造成微栓塞，引起局部缺血症状 。微栓子经酶的作用而分解，或因栓塞远端血管 缺血扩张，使栓子移向末梢而不足为害，则血供 恢复，症状消失。
• 美国卒中协会（American Stroke Association，ASA ）于2009年6月发布了TIA的新定义：“脑、脊髓 或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短 暂性神经功能障碍”。这一定义以有无梗死为鉴 别诊断TIA与脑梗死的唯一依据，而不考虑症状持 续时间。 • 同时，ASA在2009年的新指南中也提出了“急性缺 血性脑血管综合征（acute ischemic cerebrovascular syndrome，AICS）”这一概念，

4、血液成分的改变： 各种影响血氧、血糖血脂、血液粘度和凝固性的血液 成分改变和血液病理状态，如严重贫血、红细胞增多症， 白血病、血小板增多症等，均可能成为短暂性脑缺血的触 发因素。