表AQ-07危险性较大分部分项工程确认报审表
危险性较大专项(分部分项工程)开工安生生产条件审查送审表
分包专项工程安全生产保证措施是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求，落实情况如何
符合要求，已落实
是否按规定编审分包专项工作安全生产事故应急救援预案，落实情况如何
已编制审查，落实到位
分包专项工程施工现场临时用电方案是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求
已编审，合格
分包专项工程施工现场重大危险源是否得到辨识和标示
已有标示
分包专项工程施工安全防护用具、用品、机械设备、施工机具及配件的检查、维修和保养以及相应资料归档的建立和落实情况；取得的生产、检验（测）等相应证书情况
合格
是否按规定组织专家专项工程方案进行审查
已审查
分包专项工程可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等的专项防护措施是否按规定编审和落实，编审人员资格条件是否符合要求
危险性较大专项（分部分项工程）开工安生生产条件审查送审表
（总包施工单位自行分包）
工程项目：分包专项工程：
（表二）
被审查单位
审查事项
审查结论
总包施
工单位
是否按规定向分包施工单位提供有关资料
是否按规定向分包单位提供安全作业环境及安全施工措施所需费用
施工分包合同是否按规定明确安全生产条款
是否对分包施单位进行安全生产交底
是否制定对分包施工单位的安全生产监控和管理措施
监理单位
是否按规定编审实施旁站监理的方案，编审人员资格条件是否符合要求
是否对专项工程施工方案中的安全技术措施提出审查意见，审查人员资格条件是否符合要求
分包施
工单位
企业及相关人员的资格条件是否符合要求
符合要求
是否建立了分包专项工程的安全生产责任制度和安全生产保证体系，能否满足要求
危险性较大专项工程(分部分项工程)开工安全生产条件审查评审表
目录1、危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）2、危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查评审表（总包施工单位自行分包）危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查申请报告（总包施工单位自行分包）工程项目名称：专项工程名称：建设单位：监理单位：分包施工单位：总包施工单位（申请单位）：申报日期：年月日危险性较大专项工程（分布分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）工程项目：分包专项工程：施工升降机安装表一分包施工单位基本情况分包专项工程内容分包施工单位项目安全生产管理人员分包施工单位项目特种作业人员配备总包施工单位总包施工单位湖南永鹏建筑设备安装有限公司；地址：长沙市共和世家16 栋；企业资质：叁级；法定代表人：冉鹏，湘建安：企业安全生产许可证：施工升降机安拆。
计划开始安装时间：2010年月日职务职责姓名执业资格（技术职称）及证书编号、安全生产考核合格证编号监管状况项目技术负责人项目经理专职安全员岗位姓名上岗证及证书编号年检情况司机、安装指挥安装安装安装与分包专项工程的施工分包合同签订有情况向分包施工单位提供安全作业环境及详见合同安全施工措施所需费用情况文件资料及内容（按规定内容）接受单位（ 1）施工升降机基础施工方案向分包施工单位进行了安全生产交底（ 2）施工升降机砼试块强度报告的情况（3）（4）向分包单位进行安全生产交底的情况已进行安全生产交底对分包施工单位的安全生产监控和管制度已制定并落实理措施的制定和落实情况分包专项工程安全生产专项资金使用制度已制定并落实分计划、安全生产投入及制定保证的情况包分包专项工程安全生产教育培训计划施制度已制定并落实的制定及按计划执行情况工单分包专项工程安全防护用具、用品配置位制度已制定并落实计划的制定及执行情况分包专项工程施工方案的编审情况已编审注：表一至表二如填写不下，可列续表或别附件说明。
危险性较大分部分项工程清单报审表(最新版)
监理意见：
1、所报审的本工程危险性较大分部分项工程清单符合文件规定和工程实际情况
2、本工程需要补充其他危险性较大分部分项内容
3、上述确认的危险性较大分部分项工程，应单独编制专项施工方案并附具安全验算结果，经贵公司
技术负责人审批后，报本监理项目部总监理工程师签字后实施，并报安全质量监督站备
案。
4、专项施工方案应包括监控措施、应急预案
5、专项施工方案监控措施的实施，施工单位应组织验收，并形成验收记录台帐
6、危险性较大分部分项工程施工前应以书面形式予以公示
7、危险性较大分部分项工程施工由贵单位专职安全生产管理人员负责进场现场监督
8、本监理项目部对危险性较大分部分项工程作业进行定期巡视检查
9、施工过程中发生方案变更或采取的施工措施产生的危险性较大工程项目应及时申报
10、施工单位应进行安全生产保证体系外审认证
安全监理人。
危险性较大专项工程(分部分项工程)开工安全生产条件审查评审表
（总包施工单位自行施工）
工程项目： 专项工程：
被审查单位
审查事项
审查结论
总包施
工单位
对专项工程的安全生产教育培训是否按计划落实，能否满足要求
专项工程施工方案是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求；方案能否达到要求
是否组பைடு நூலகம்对专项工程施工方案进行专家审查
对专项工程的安全生产投入及相关保证措施是否按计划落实，能否满足要求
监理单位
是否按规定编审对专项工程实施旁站监理的方案，编审人员资格条件是否符合要求
是否对专项工程施工方案中的安全技术措施提出审查意见，审查人员资格条件是否符合要求
相应建设行政主管部门或工程安全监督机构的审查意见
审查人： 签字： 年 月 日
危险性较大的分部分项工程专项方案评审表格
附表一危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表工程名称 :超过一定规模的危险性较大的分部分项工程类别：□深基坑；□模板工程及支撑体系；□起重吊装及安装拆卸工程；□脚手架；□幕墙安装；□钢结构（网架，索膜结构）安装；□预应力；□地下暗挖；□顶管；□水下作业；□其他专家论证基本内容：附表二专家组审查综合意见及修改完善情况审查表专家组审查意见：（可另附页）论证结论 :□通过□修改后通过□未通过专家组组长（签名）：专家签名 :年月日施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：( 对专家提出的意见逐条修改，可另附页)专业承包单位（公章）：项目负责人签名：单位技术负责人签名：年月日施工总承包单位（公章）：项目负责人签名：单位技术负责人签名：年月日专家组组长对修改情况的复核意见：□同意□不同意签名：年月日总监理工程师审核意见：□同意□不同意签名：(公章 )年月日建设单位审核意见：□同意□不同意签名：（公章）年月日附表三超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证会签到表类别姓名单位（全称）专家证书号职务职称手机专家组组长专家组成员建设单位项目或技术负责人监理单位项目总监理工程师监理单位专业监理工程师施工单位分管安全负责人施工单位分管技术负责人施工单位项目负责人施工单位项目技术负责人专项方案编制人员项目专职安全生产管理人员设计单位项目技术负责人勘察单位项目技术负责人其他有关人员附表四危险性较大的分部分项工程交底记录工程名称：交底时间：危险性较大的分部分项工程：交底内容：交底人（技术负责人）签字：接受交底人签字：监督人（安全员）签字：注：本交底必须一式两份生产班组、项目经理各一份。
附表五危险性较大的分部分项工程验收表时间：工程名称：危险性较大的分部分项工程：验收部位：1、验收内容：2、方案审批程序 (人员资格、签字等 )是否符合规定要求：3、各项控制指标是否在方案所明确的允许偏差范围内：检查验收结论：□通过□不通过验收人员：年月日项目技术负责人总监理工程师注：危险性较大的分部分项工程验收，此表格和各类专项验收表格一并使用。
危险性较大分部分项工程清单报审表
是□否□是Leabharlann 否□是□否□是□否□
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是□否□
是□否□
附：特种作业操作证份
施工单位
项目经理
日期
审核意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
XJAJ-A3
危险性较大分部分项工程清单报审表
工程名称编号
致（监理公司）
根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。
危险性较大工程名称
工程规模/数量
部位
计划施工
日期
是否需要专家
危险性较大工程确认报审表.docx
D-a5危险性较大工程确认报审表工程名称：编号：致（监理单位根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。
如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。
危险性较大工程名称工程规模 / 数量部位是否需要专家计划施工日期组织论证审查施工单位项目经理日期审查意见项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期附录 C（修 1）危险性较大分部分项工程清单编号：工程名称：施工单位：《危险性较大的分部分《关于加强危险性较大的本工程符合文计划施工分部分项工程分部分项工程安全管理的件规定条件的工期（开项工程安全管理办法》名称意见》（沪建建管【 2004】危险性较大的工、完工（建质【2009】第 87 号）号）分部分项工程日期）第 1131）开挖深度超过 3m（含1）开挖深度达5m 的基坑3m）的基坑（槽）支护、（槽）支护工程。
□降水工程。
1．基坑支护与 2）基坑虽未超过 3m，但2）基坑虽未达5m，但地质条件降水工程地质条件和周边环境复和周围环境复杂的支护工程，杂的基坑（槽）支护、如杂土达 3m以上、有流砂层、□降水工程。
地下水位在坑底一下、基坑边界外 3m以内。
2．土方开挖1）开挖深度超过 3m（含1）开挖深度达5m 的基坑3m）的基坑（槽）的土□工程（槽）工程。
方开挖工程。
1）各类工具式模板工程，包括大模板、滑模、1）各类工具式模板工程，□爬模、飞模等工程。
包括滑模、爬模、大模板等。
2）混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m 及以上；搭设跨度 10m及以上；施工总荷3．模板工程及载10kN/m2及以上；集中线2）支撑高度达 4m的模板工□支撑体系荷载 15kN/m 及以上；高度程。
大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。
3）承重支撑体系：用于3）特殊结构模板工程，如钢结构安装等满堂支撑转换层模板、网架支撑体系□体系。
危险性较大专项工程(分部分项工程)开工安全生产条件审查送审表
总包施工单位
评价意见：
总包施工单位技术责任人： 签章 年 月 日
监理单位评
价Байду номын сангаас见：
项目总监： 签章： 年 月 日
注：表一至表二如填写不下，可列续表或另附件说明。
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表
（总包施工单位自行施工）
工程项目： 专项工程：（表一）
专项工程内容
填写内容：专项工程特点、拟开始施工日期
对专项工程的安全生产投入及相关保证措施按计划落实情况
对专项工程安全生产教育培训按计划执行情况
专项工程施工方案的编审情况
专项工程安全生产保证措施的编审和落实情况
危险性较大分部分项工程开工安全生产条件审查表
是否按规定编审对分部分项工程实施旁站监理的方案
符合要求
是否具备开工条件
符合要求
专业监理工程师：
总监理工程师（签章)：
对分部分项工程进行分包时，是否按规定签订分包合同，分包单位的资质及相关人员的资格是否符合要求
符合要求
是否具备开工条件
是
项目技术负责人： 项目经理（签章）：
总包施工单位技术负责人〔签章）：
审查单位
审查内容
审查结论
监
理
单
位
施工总承包单位的审查结论是否属实
符合要求
是否对分部分项工程施工方案中的安全技术措施提出审查意见
危险性较大分部分项工程开工安全生产条件审查表
工程项目： XXXXX工程项目 合同号：
分部分项工程内容及特点：吊蓝安装审查Biblioteka 位审查内容审查结论
施
工
总
承
包
单
位
对分部分项工程的安全生产教育培训及安全技术交底是否符合要求
符合要求
分部分项工程施工方案是否按规定编审，方案是否满足要求
符合要求
超过一定规模的危险性较大分部分项工程是否按规定组织专家论证
危险性较大的分部分项工程专家论证报告及审批表表格
工程名称
会议日期
施工单位
项目负责人
序号
姓名
单位
职务职称专业 Nhomakorabea表
工程名称
施工组织设计
或专项施工方案
施工单位
编制人
监理单位
申报日期
施
工
单
位
项
目
部
意
见
项目技术负责人：
项目负责人（签章）：（项目部章）
年月日
审
核
意
见
企业技术部门：
企业安全部门：
年月日
审
批
意
见
（公章
企业技术负责人：年月日
监理单位
审批意见
监理工程师:
年月日
总监理工程师:（监理公司章）
（签章）
年月日
危险性较大的分部分项工程专家论证报告及审批表表格
危险性较大的分部分项工程专家论证报告
表
工程名称
总承包单位
项目负责人
监理单位
项目负责人
分包单位
项目负责人
危险性较大的分部分项工程名称
专家一览表
姓名
年龄
工作单位
职务
职称
专业
专家论证意见：
年月日
专家签名
组长：
专家：
总承包单位（盖章）:年月日
论证会参会人员（单位）签到表