1.2.1医院内部管理机制科学规范资料目录1
医院健康管理制度目录
1. 制度目的2. 适用范围3. 制度依据4. 责任分工二、医院职工健康管理1. 健康体检1.1 体检时间及频率1.2 体检项目及标准1.3 体检结果反馈及跟踪1.4 体检费用报销2. 疾病预防与控制2.1 疾病预防宣传2.2 疾病监测与报告2.3 疾病隔离与治疗3. 健康教育3.1 健康知识培训3.2 健康生活方式指导3.3 健康信息传播4. 健康档案管理4.1 档案建立与更新4.2 档案保密与安全4.3 档案查询与利用三、医院环境卫生管理1. 环境卫生标准2. 环境卫生检查与评比3. 环境卫生设施管理4. 环境卫生宣传教育四、医院传染病防控管理1. 传染病防控制度2. 传染病监测与报告3. 传染病隔离与治疗4. 传染病健康教育五、医院食品安全管理1. 食品安全管理制度2. 食品采购与储存3. 食品加工与制作4. 食品安全教育与培训六、医院药品安全管理1. 药品管理制度2. 药品采购与储存3. 药品调剂与使用4. 药品不良反应监测与报告七、医院医疗废物管理1. 医疗废物管理制度2. 医疗废物分类与收集3. 医疗废物处理与处置4. 医疗废物安全教育八、医院健康管理制度监督与考核1. 监督机构与职责2. 考核办法与标准3. 考核结果运用4. 制度修订与完善九、附则1. 本制度解释权归医院所有2. 本制度自发布之日起施行3. 本制度如有未尽事宜，由医院另行制定补充规定注：以上目录仅供参考，具体内容可根据医院实际情况进行调整。
三级医院评审资料(信息管理)
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
1．3．4．1
建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。（★重点）
【Ｃ】
1．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
1．特需门诊量不超过专家门诊量10%。
2．住院特需床位数量占开放床位数≤7%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．特需门诊总量占总门诊量≤5%。
2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
评审标准
评审要点
责任部门
协助部门
工作组
1．3．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。
3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
1．2．4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
【Ｃ】
1．医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。
2．全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于１％。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．医技科室主任具有正高职称＞70%。
2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
医院人员职责及规章制度
医院人员职责及规章制度目录1. 医院人员职责及规章制度概述 (3)1.1 目录说明 (4)1.2 编写目的和范围 (5)1.3 相关法律法规 (6)1.4 责任追究与考核 (7)2. 医院管理体系 (8)2.1 医院组织架构 (10)2.1.1 管理层职责 (11)2.1.2 临床科室职责 (12)2.1.3 医技科室职责 (13)2.2 医院规章制度的制定与更新 (14)2.2.1 制度制定的原则 (16)2.2.2 制度审议与批准流程 (17)2.2.3 制度宣传与培训 (18)3. 医院人员职责 (19)3.1 院长职责 (21)3.2 副院长职责 (22)3.3 各部门主任职责 (23)3.4 临床医师职责 (25)3.5 医技人员职责 (26)3.6 护士及护理人员职责 (27)3.7 行政人员职责 (29)3.8 后勤保障人员职责 (29)4. 医院规章制度 (31)4.1 医疗质量管理 (31)4.1.1 门诊管理 (33)4.1.2 住院管理 (34)4.1.3 手术管理 (34)4.2 医院感染控制 (36)4.3 药品管理 (37)4.4 医疗设备管理 (39)4.5 财务管理 (40)4.6 人事管理 (41)4.7 后勤管理 (43)4.8 应急管理 (44)5. 执行与监督 (45)5.1 制度执行的监督检查 (46)5.2 违规行为的处理 (48)5.3 投诉与申诉机制 (48)5.4 信息公开与公众沟通 (49)1. 医院人员职责及规章制度概述医院人员职责及规章制度是医院运行管理中的核心组成部分，它明确了医院内部各岗位人员的工作职责和行为规范，确保了医疗服务的质量和患者安全，维护了医院的正常工作秩序。
本章节旨在概述医院人员职责及规章制度的主要内容和重要性，为医护人员和其他工作人员提供一个清晰的职业行为指南。
在当代医疗环境中，医院人员职责主要涵盖医疗、护理、医技、药学、行政和服务等多个方面。
等级医院评审(标准解读)：二甲评审细则(县医院1-2章)
4.平均住院日≤10天。
的申请。
5.保持适宜的床位使用率≤93%。
3、同 C
6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并
1、查临床科主任一
1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。
览表（含职称）。
2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
2、同 C
1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康
室设置情况。 3、查前一年手术
定的标准。
1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内 和 住 院 的 前 十 位
科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。
病种。
（详见附件 1）
2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专 业科室（专业组）中至少3个。
3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
性，把维护人民群众
料。
度和规范。
健康权益放在第一 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。
3、现场查卫生行 政部门指定的社
位。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、会 公 益 项 目 完 成
募捐等）。
资料。
（4）其他项目。
【B】符合“C”，并
6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
部门规定二级医院 【B】符合“C”，并
设置标准。
1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
1、查医院统计报
2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作表、看平均住院日、
6年以上。
床位使用率。
医院内部管理规章制度
医院内部管理规章制度第一条总则为规范医院内部管理，提高医院服务水平，保障医院正常运行，特制定本管理规章制度。
第二条管理机构医院设立管理委员会，负责医院整体管理。
管理委员会由医院院长、副院长、部门主管等组成，负责制定医院发展规划和管理政策，监督医院各部门执行情况。
第三条组织结构医院设立临床科室、医技科室、行政后勤科室等部门。
各科室设主任，负责本科室的工作安排和管理。
医院院长为全院最高领导，负责医院整体管理。
第四条人事管理医院实行薪酬管理制度，薪酬根据岗位等级和员工业绩确定。
医院设立绩效考核制度，对员工的工作表现进行评估，依据评估结果给予奖励或处罚。
第五条用工管理医院对聘用人员进行面试和试用期考核，确认合格后签订正式劳动合同。
医院禁止超时加班和虐待劳工行为，保障员工的合法权益。
第六条财务管理医院设立财务部门，负责医院财务管理和预算编制。
医院财务收支情况需经管理委员会审批，确保财务安全和稳定。
第七条设备管理医院设立设备管理部门，负责医疗设备的购置、维护和报废处理。
医院对设备进行定期检修和维护，确保设备的正常运转。
第八条病例管理医院实行电子病例管理制度，对患者病例进行记录和保存。
医院严格保护患者隐私，禁止泄露患者信息。
第九条安全管理医院设立安全管理部门，负责医院内部安全工作。
医院对医院环境和设施进行定期检查，确保医院内部安全。
第十条突发事件应急预案医院制定突发事件应急预案，对火灾、地震、传染病疫情等突发事件做出应对措施。
医院组织定期演练，提高医院应急响应能力。
第十一条违规处理医院对违反管理规章制度的员工进行严肃处理，包括批评教育、警告、停职或辞退等。
医院禁止腐败行为和违法违纪行为，维护医院正常秩序。
第十二条附则本管理规章制度自颁布之日起实施，对医院内部管理起指导和监督作用。
医院全体员工应严格遵守管理规章制度，共同维护医院良好形象和秩序。
以上述医院内部管理规章制度为指导，医院能够更好地规范内部管理，提高服务质量，确保医院稳定发展。
医疗机构运营管理规范
医疗机构运营管理规范第1章医疗机构概述 (6)1.1 医疗机构分类与设置 (6)1.2 医疗机构组织架构与管理模式 (6)第2章医疗服务质量管理 (6)2.1 医疗服务质量管理原则 (6)2.2 医疗服务质量管理措施 (6)2.3 医疗服务质量评价与改进 (6)第3章医疗资源配置与管理 (6)3.1 医疗资源配置原则 (6)3.2 医疗资源配置方法 (6)3.3 医疗资源优化与调整 (6)第4章人力资源管理 (6)4.1 医疗机构人员配置 (7)4.2 医疗人员培训与发展 (7)4.3 医疗人员绩效考核与激励 (7)第5章财务管理与成本控制 (7)5.1 医疗机构财务制度 (7)5.2 成本核算与控制 (7)5.3 财务风险防范与应对 (7)第6章医疗机构市场营销与品牌建设 (7)6.1 医疗机构市场调研与定位 (7)6.2 医疗机构品牌建设与推广 (7)6.3 患者满意度调查与提升 (7)第7章医疗机构信息化建设与管理 (7)7.1 医疗机构信息化规划与实施 (7)7.2 医疗机构信息安全管理 (7)7.3 电子病历与临床信息系统 (7)第8章医疗机构法律法规与伦理道德 (7)8.1 医疗机构法律法规体系 (7)8.2 医疗机构伦理道德规范 (7)8.3 医疗纠纷处理与防范 (7)第9章医疗机构科研与教育 (7)9.1 医疗机构科研管理 (7)9.2 医疗机构教育培训 (7)9.3 学术交流与科研合作 (7)第10章医疗机构后勤保障与安全管理 (7)10.1 医疗机构基础设施管理 (7)10.2 医疗机构物资采购与管理 (7)10.3 医疗机构安全管理与应急预案 (7)第11章医疗机构环境保护与节能减排 (7)11.1 医疗机构环境保护措施 (7)11.2 医疗机构节能减排管理 (8)11.3 环保宣传教育与监督 (8)第12章医疗机构内部审计与监督 (8)12.1 医疗机构内部审计制度 (8)12.2 医疗机构内部监督体系 (8)12.3 审计结果运用与整改措施 (8)第1章医疗机构概述 (8)1.1 医疗机构分类与设置 (8)1.1.1 按照性质分类 (8)1.1.2 按照功能分类 (8)1.1.3 按照级别分类 (8)1.2 医疗机构组织架构与管理模式 (8)1.2.1 组织架构 (8)1.2.2 管理模式 (9)第2章医疗服务质量管理 (9)2.1 医疗服务质量管理原则 (9)2.1.1 以患者为中心 (9)2.1.2 预防为主 (9)2.1.3 持续改进 (9)2.1.4 全员参与 (9)2.1.5 数据驱动 (9)2.2 医疗服务质量管理措施 (10)2.2.1 加强组织管理 (10)2.2.2 提高医务人员素质 (10)2.2.3 优化服务流程 (10)2.2.4 加强医疗质量控制 (10)2.2.5 加强医疗信息化建设 (10)2.3 医疗服务质量评价与改进 (10)2.3.1 医疗服务质量评价指标 (10)2.3.2 医疗服务质量评价方法 (10)2.3.3 医疗服务质量改进措施 (10)2.3.4 持续跟踪与监督 (11)第3章医疗资源配置与管理 (11)3.1 医疗资源配置原则 (11)3.1.1 公平性原则：医疗资源应公平分配，保证各地区、各人群都能获得基本医疗服务，缩小区域和人群间的医疗资源差距。
医院管理科规章制度内容
医院管理科规章制度内容第一章总则第一条为了规范医院管理科的工作，提高医院管理水平，保障医院医疗服务质量，制定本规章制度。
第二条医院管理科是医院的重要部门，负责协调医院各部门之间的关系，管理医院的各项事务。
第三条医院管理科应当遵守医院的相关规定，维护医院的正常秩序，保障医院的正常运转。
第四条医院管理科的工作要以服务医院全局为宗旨，为医院的发展作出积极贡献。
第二章组织机构第五条医院管理科设有科长一人，副科长一人，科室主任若干人，科室成员数名。
第六条医院管理科的工作分为几个部分，包括日常管理、财务管理、人事管理、设备管理等。
第七条医院管理科的工作要求各部门密切配合，共同完成医院的各项任务。
第八条医院管理科领导人员要发挥好带头作用，做好各项工作的组织和协调。
第三章工作内容第九条医院管理科主要负责医院的日常管理工作，包括医院的运营、人事、财务等方面的管理。
第十条医院管理科要负责医院的预算编制、执行和监督，确保医院的财务状况良好。
第十一条医院管理科要负责医院的设备管理工作，包括设备采购、维护和更新等。
第十二条医院管理科要负责医院的人事管理工作，包括人员招聘、岗位调整、绩效考核等。
第十三条医院管理科要负责医院的办公室管理工作，包括文件管理、会议组织等。
第四章工作要求第十四条医院管理科工作要求严谨认真，细心负责，不马虎，不粗心大意。
第十五条医院管理科要求领导人员具备较强的组织协调能力、沟通能力和管理能力。
第十六条医院管理科要求全体科室成员要密切配合，共同完成医院的各项任务。
第十七条医院管理科要求严格遵守医院的各项规章制度，不得私自行事，损害医院的利益。
第五章监督检查第十八条医院管理科要接受医院领导的监督检查，定期报告工作进展情况。
第十九条医院管理科要主动接受医院各部门的监督检查，保证各项工作的顺利开展。
第六章处罚规定第二十条医院管理科如有违反医院规章制度的行为，将受到相应的处罚。
第二十一条医院管理科如有严重失职行为，将受到开除处分。
医院完整院内管理规章制度
医院完整院内管理规章制度第一章总则第一条为规范医院的内部管理，提高医院的服务质量和管理水平，保障患者的合法权益，根据国家法律法规、卫生部门规定和医院实际情况，制定本规章制度。
第二条医院内部管理应遵循科学管理、合理规范、效益导向的原则，保证医疗质量、医疗安全、医疗秩序和医德医风的健康发展。
第三条医院内部管理应根据医疗卫生服务的特点，明确各级管理责任，实现上下贯通、职责明确、权责一致、协调运作。
第四条医院应建立健全各项管理制度，明确规范各级岗位职责和权限，保证医疗服务质量和安全。
第五条医院内部管理应健全信息管理体系，保护患者个人信息安全和隐私，防止信息泄露和滥用。
第二章组织结构第六条医院设立董事会、医务委员会、管理委员会等机构，负责医院的全面管理和决策。
第七条董事会由董事长、副董事长、董事等组成，负责医院的决策和监督。
第八条医务委员会由院长、副院长、主任医师等组成，负责医院的医疗管理和质量控制。
第九条管理委员会由院长、副院长、行政部门负责人等组成，负责医院的管理和运营。
第十条医院内设临床部、医技科、护理部、药事部、后勤部等职能部门，负责医院的各项工作。
第三章岗位设置第十一条医院应根据业务需要，设立各级岗位，明确岗位职责和权限。
第十二条医院的职工分为医疗人员、行政人员、护理人员、后勤人员等，各有各的特定工作职责。
第十三条医院应根据实际情况制定人员编制标准和分配比例，合理配置人力资源。
第十四条医院应定期对各级岗位进行评估和考核，激励人员的积极性和工作效率。
第四章工作规范第十五条医院内部工作应遵循规范化、程序化、标准化的原则，确保医疗服务的质量和安全。
第十六条医院应建立患者满意度评价制度，定期对医疗服务进行满意度调查。
第十七条医院应建立医疗事故处理制度，及时处理和归因医疗事故，保障医患关系的稳定和和谐。
第十八条医院应建立职业道德和职业操守的教育培训机制，加强医德医风的建设。
第十九条医院应建立患者投诉处理机制，及时处理并反馈患者的投诉建议，提高服务质量。
医院内部规章制度
医院内部规章制度
第一章总则
第一条为确保医院正常运营，维护医院秩序，保障医疗质量与安全，提高医院管理水平，特制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院内所有工作人员及进入医院范围内的所有人员。
第三条医院所有工作人员必须严格遵守本规章制度，违反者将依照相关规定进行处理。
第二章组织架构
第四条医院设立院长、副院长、职能部门（如医务科、护理部、药剂科等）、临床科室（如内科、外科、妇产科等）及辅助科室（如检验科、放射科等）等组织架构。
第五条各部门、科室的职能与职责应明确划分，确保工作有序进行。
第三章工作人员职责
第六条医生、护士、药师等医疗工作人员应严格遵守医疗操作规范，确保医疗质量与安全。
第七条行政管理人员应按照医院管理规定，负责各项日常管理工作。
第八条后勤服务人员应保障医院基础设施的正常运行，为医疗工作提供必要的支持。
第四章患者权益保障
第九条医院应尊重患者的知情权、隐私权、选择权等合法权益，为患者提供优质、安全的医疗服务。
第十条医院应建立患者投诉处理机制，及时妥善处理患者投诉。
第五章安全管理
第十一条医院应制定并执行严格的医疗安全管理制度，确保医疗安全。
第十二条医院应定期进行消防、电气等安全检查，消除安全隐患。
第六章附则
第十三条本规章制度的解释权归医院所有。
第十四条本规章制度自发布之日起执行，如有需要修改或补充，须经医院领导班子审议通过。
第十五条本规章制度的最终解释权归医院所有。
医院管理层有权根据实际情况，对本规章制度进行修订和补充。
希望全体工作人员严格遵守本规章制度，共同为医院的发展和患者的健康做出贡献。
《三级综合医院评审标准(XXXX版)》标准条款全院各科室
三级综合医院评审标准实施细则(2０1１年版)为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2０11 年版）》（卫医管发〔2011〕33号)。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据,制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则(2０１1年版)》适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置７章７3节37８条标准与监测指标。
第一章至第六章共67 节342 条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”,共48 项。
第七章共6节３6 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一)基本标准适用于所有三级综合医院。
(二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”，带有★标志。
(三)可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★)第一章坚持医院公益性6 31 3３ 4第二章医院服务8 33 38 5第三章患者安全1０25 26 4第四章医疗质量安全管理与持续改进27 16３37９２７第五章护理管理与质量持续改进５305３2第六章医院管理11 60 107 6合计67342 ６36 ４8三、评审表述方式（一)评审采用Ａ、B、C、Ｄ、E 五档表述方式。
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社会责任资料目录1．2．1坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位
要求达到
级别
支撑材料
级别与标准要求对应资料页码
1．2．1．1
坚持
公立
医院
公益
性，
把维
护人
民群
众健
康权
益放
在第
一
位。
A 【Ｃ】
（一）1．医院文化建设和服务宗旨、院
训、发展规划体现坚持公立医院公益性，
把维护人民群众健康权益放在第一位。
2．有保障基本医疗服务的相关制度与规
范。
3．参加并完成各级卫生行政部门指定的
社会公益项目，有评审前三年完成项目数
量、参加的医务人员总人次、资金支持等
资料。
（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫
生事业项目。
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活
动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
（4）其他项目。
（二）参加并完成各级卫生行政部门指定
的社会公益项目，有评审前三年完成项目
数量、参加的医务人员总人次、资金支持
等资料。
医院三年发展规划 1
2010—2012年第一季度社会公益活动
汇总
2—4
援助坦桑尼亚医疗服务援助项目材料
5
援助重庆彭水医疗服务援助项目材料 6
促进基层医疗卫生事业项目（新疆奇台
农六师资料）
7
各类扶贫、防病的惠民服务等材料（宁
养院、肢体残疾儿童、贫困先心、白内
障复明等）
8
农民健康服务车11
社会公益性活动材料（如义诊、健康
咨询、募捐等）
12
宁养院14
手足口救治工作17 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，
优化质量、优化服务、降低成本、控制费
用的措施。
2．评审前三年所参与或开展的各类社会
公益活动受到政府、媒体、社会好评或获
得嘉奖。
深化改革，坚持“以病人为中心”，优
化质量、优化服务、降低成本、控制费
用的相关材料18—28
医院前三年所获好评及嘉奖汇总29—32
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．深化公立医院改革取得成效。
2．社会调查满意度高。
公立医院改革各项措施及工作得到有
效落实33—37
近三年满意度调查汇总
39—41。