知识总结（15）：结核性腹膜炎、肠结核、溃疡性结肠炎
《内科学》肠结核和结核性腹膜炎
《内科学》肠结核和结核性腹膜炎第一节肠结核intestinal tuberculosis一、病因和发病机制肠结核90%以上由人型结核杆菌引起，少数为牛型结核杆菌所致。
主要是经口感染继发于开放性肺结核或喉结核，因吞下含结核杆菌的痰液而致病。
也可由血行播散或腹腔内结核病灶直接蔓延引起。
容易发生在回盲部。
发病是人体和结核杆菌相互作用的结果。
只有当入侵的结核杆菌数量多、毒力较大，并在人体免疫功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时才会发病。
二、病理改变肠结核主要位于回盲部，其他依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。
肠结核的病理变化随人体对结核杆菌的免疫力和过敏反应的情况而定。
（1）溃疡型肠结核:当感染菌量多、毒力大，人体免疫功能相对较低时，可有干酪样坏死，形成溃疡。
病变围绕肠周径扩展，可深达肌层和浆膜层，并累及周围腹膜和邻近肠系膜淋巴结。
晚期患者常有慢性穿孔，形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。
纤维组织增生和瘢痕形成可致肠管环形狭窄，但极少肠梗阻。
（2）增生型肠结核:当机体免疫状况良好，感染较轻，则表现为结核肉芽肿和纤维组织的大量增生，肠壁局限性增厚和变硬，肠腔狭窄，引起梗阻。
（3）混合型和溃疡增生型肠结核:病理所见是两型的综合。
医学全在.线提供三、临床表现（一）结核病情的表现。
典型症状为:1.腹痛多位于右下腹。
溃疡型肠结核进餐后因胃回肠（结肠）反射亢进而诱发腹痛，肠蠕动加强，排便后腹痛缓解。
在增生型肠结核或并发肠梗阻时，有腹绞痛，伴腹胀、肠鸣音亢进、肠型蠕动波。
2.腹泻与便秘腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。
粪便呈糊样，一般含粘液或脓血，不伴有里急后重。
有时出现腹泻与便秘交替，此为胃肠功能紊乱的一种表现。
增生型肠结核多以便秘为主要表现。
3.腹部肿块:主要见于增生型肠结核，多位于右下腹。
4.全身症状和肠外结核的表现溃疡型肠结核常有结核毒血症，有午后低热、不规则间歇热、弛张热或稽留高热。
肠结核及结核性腹膜炎
3
结核杆菌特点
分裂速度很慢，大约 20 小时分裂一次
结核杆菌不具鞭毛、也不会移动
是一种好氧性的抗酸性细菌
对外界抵抗力甚强，可以生存 6-8 个月
2019/3/7
4
结核病特点
潜伏期长短不一，感染不一定发病
易因早期症状不明显而延误治疗时机
胸部X光判断不易
结核菌培养需6-8周 治疗时间长，易缺乏耐心及中断治疗 不规则服药易产生抗药，增加治疗难度
2019/3/7 35
不良反应及对策
吡嗪酰胺
副反应较为少见，以肝脏损害及血尿酸增高为主，可见 于用药量偏大，或疗程过长者，且以老年人为多。 每日剂量应在2克以下，疗程应在3个月以内，不可用药 时间过长，在老年人更应谨慎用药。检测肝功能；注意 关节疼痛、皮疹等反应，检测血尿酸；有痛风素质的人 及痛风患者应禁用该药。
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抗结核药物
异烟肼及利福平在细胞内外均能达到试管内最低 抑菌浓度的10倍以上，为全杀菌剂；
吡嗪酰胺能杀灭巨噬细胞内酸性环境中的结核分 枝杆菌，为半杀菌剂 链霉素对巨噬细胞外碱性环境中结核分枝杆菌作 用最强，对细胞内结核分枝杆菌作用较小； 而乙胺丁醇、对氨基水杨酸等为抑菌剂。
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不良反应及对策
利福平
最突出的不良反应为消化道症状，食欲不振、恶心、 呕吐及腹泻等。少数患者可发生黄疸及转氨酶升高， 常见于剂量过大或患有慢性肝炎者。 对策：恶心、呕吐等胃肠道反应，可调整用药时间， 避免空腹时用药，或加服胃黏膜保护剂（如胃舒平、 硫糖铝、铋剂）。有肝胆疾病史的患者禁用该药，服 用期间须禁酒，在常规剂量下应用时亦应定期检查肝 功能。对轻度皮疹可用抗过敏药如息斯敏、扑尔敏、 钙剂等；中重度过敏（出现明显水肿、出血点、发热 甚至休克）则须及时告知医生诊治。
消化内科学(医学高级)：肠结核学习资料(题库版)
消化内科学(医学高级)：肠结核学习资料（题库版）1、单选?女，21岁，低热、腹痛、腹泻3个月，大便为糊样，无脓血。
查体：腹平软，右下腹轻压痛，未触及包块。
全程钡餐检查照片见回盲部线样征。
最重要的治疗方法是()A．抗（江南博哥）结核治疗B．抗阿米巴治疗C．及早手术治疗D．抗生素治疗E．对症支持治疗正确答案：A2、名词解释肠结核正确答案：由结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，绝大多数继发于肠外结核，发病以青壮年为主，分为溃疡型和增生型。
3、多选男性，54岁。
近年来反复出现腹泻，大便糊状，时有便秘与腹泻交替。
查体发现轻度贫血，右下腹扪及肿块。
X线钡餐提示回盲部充盈缺损。
可能患()A．肠结核B．血吸虫性肉芽肿C．克罗恩病D．结肠癌E．肠伤寒正确答案：A, C, D4、配伍题下列病人在进行X线钡餐检查时，可出现何种改变：女性，26岁。
原来有肺结核经治疗已好转，2周来低热，右下腹疼痛，腹泻便秘交替就诊，大常规无明显异常()男性，30岁。
腹泻，每日3～4次，粪便有粘液，呈果酱色。
腹痛常位于左下腹，排便前加剧，排便后自行缓解，大便常规检查可见较多红、白细胞()男性，27岁。
腹痛腹泻半年就诊。
腹痛以脐周为重，可见肠型及蠕动波，伴肠鸣活跃排气后缓解，无气过水声()A．小肠节段性狭窄B．结肠粘膜铺路石样改变C．直肠乙状结肠慢性炎症D．结肠袋形消失，有铅管征E．回盲部有钡影跳跃征正确答案：E,D,A5、单选溃疡型肠结核的主要表现为()A．常可扪及肿块B．多无结核中毒症状C．常发生大出血D．常腹痛、腹泻，大便呈糊样E．多并发急性穿孔正确答案：D6、配伍题肠结核的主要感染途径是()结核性腹膜炎的主要感染途径是() A．经淋巴液B．经血液C．经口D．腹腔病变直接蔓延E．腰椎病变直接蔓延正确答案：C,D7、单选增生型肠结核的常见表现是()A．腹泻与便秘交替出现B．腹泻C．便秘D．消瘦E．腹痛正确答案：C8、单选女，30岁，低热，右下腹痛3个月，伴腹胀;近一个月加重，出现右下腹绞痛，便秘.查体一般情况欠佳，体温38℃，右下腹稍隆起，未扪及包块，似可见肠型，肠鸣音亢进。
肠结核和结核性腹膜炎_
2.体征 常在右下腹扪及腹部肿块，伴有轻、
中度压痛。 3.并发症 肠梗阻、慢性穿孔、
瘘管，肠出血、结核性腹膜炎
三、检查及诊断
1.检查
（1）血常规：晚期可有中、重度贫血； 血沉：可增快； 粪便：多为糊样，可见少量红细胞与脓细胞； PPD ：强阳性，辅助诊断；
1.检查
（2）X线胃肠钡餐造影：可有激惹征象 、X线 钡影跳跃征象、肠腔狭窄、肠段变形、回肠 盲肠正常角度丧失等。
（3）结肠镜检查：是本病诊断的重要依据。 可见黏膜充血、水肿、溃疡、肉芽肿。
2.诊断 (1) 病史 (2) 表现 (3) 结核菌素试验强阳性 (4)X 线钡餐检查、结肠镜检查 (5) 活检有肠结核征象
四、治疗要点
（一）治疗 1．休息与营养：增强抵抗力是治疗的基础 2．抗结核化学药物治疗 ：早期、适量、规律、
2.好发部位 回盲部
3.病理变化 取决于细菌毒力、宿主对结核菌的 免疫力和变态反应
二.临床表现
病理类型： ?渗出性炎症 ?溃疡性肠结核 ?增生性肠结核
1. 症状 （1）腹痛：多位于右下腹，隐痛或钝痛，便后缓解 （2）腹泻与便秘：溃疡型肠结核主要表现是腹泻
增生型肠结核主要表现是便秘 （3）腹部肿块：多见于增生性肠结核 （4）全身症状：可有结核毒血症的表现
三、腹胀与腹水 多数患者有腹胀感，可因结核病中 毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起。约有三分 之一患者可出现腹水，以小量、中等量为多见。腹 水量超出1000ml 时可发现移动性浊音。少量腹水 需借助 B 超检查。
四、腹泻与便秘 腹泻常见，腹泻与便秘交替。
2、体征 全身：慢性病容；
腹部：压痛反跳痛， 腹壁柔韧感 （是由于腹膜受 到轻度刺激或慢性炎症所造成的，可见于本病的各 型，但一般认为是粘连型结核性腹膜炎的临床特 征。），腹部肿块，腹水为草黄色渗出液
肠结核和结核性腹膜炎医学PPT
支持治疗
对于病情较重的患者，需要给予营养支 持、纠正水电解质紊乱等治疗，以维持 患者的生命体征。
VS
心理治疗
结核性腹膜炎患者常常存在焦虑、抑郁等 心理问题，需要进行心理疏导和支持，以 提高治疗效果和生活质量。
06
肠结核和结核性腹膜炎的预防与控制
预防措施
接种卡介苗
卡介苗是预防结核病的疫苗，通 过接种卡介苗可以降低结核病的
规范治疗和管理
对肠结核和结核性腹膜炎患者进行规范的治疗和管理 ，以提高治愈率，减少复发和传播的风险。
公共卫生教育
1 2 3
提高公众认识
通过宣传和教育，提高公众对肠结核和结核性腹 膜炎的认识和了解，增强自我保护意识。
倡导健康生活方式
倡导健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、 保持良好的作息时间等，有助于预防肠结核和结 核性腹膜炎的发生。
03
结核性腹膜炎的症状与诊断
常见症状
腹胀
常表现为腹部膨胀感，有时可 伴有呕吐。
体重下降
由于食欲不振和慢性腹泻，患 者体重可能逐渐下降。
腹痛
多位于脐周或下腹部，疼痛性 质多为隐痛或钝痛，有时呈剧 痛。
腹泻与便秘
大便次数增多，质地稀薄，甚 至出现水样便。部分患者可能 出现便秘症状。
发热
部分患者可能出现低热或高热 ，伴有盗汗。
其他治疗手段
支持治疗
对于病情较重的患者，需要给予营养支持、纠正水电解质紊乱等治疗，以维持患 者的生命体征。
免疫治疗
近年来，免疫治疗在结核病治疗中得到了越来越多的关注。通过调节患者的免疫 系统，增强其对结核杆菌的抵抗力，从而达到治疗目的。
05
结核性腹膜炎的治疗
药物治疗
抗结核药物
消化性溃疡、肠结核、结核性腹膜炎
三、结核性腹膜炎治疗
患者教育
休息 不宜劳累，病情严重时，应卧床休息 饮食 进食易消化食物，保证热卡供应，鼓励富含蛋白食物及新鲜蔬菜、水果
肠道不全梗阻时，应进食流质或半流质食物 肠梗阻明显时，应暂禁食，及时就医 服药 全疗程服药，不宜仅凭症状缓解，过早停药，以免复发 定期随访 评价疗效，监测药物不良反应
300mg/d 450mg/d 1~2g/d
连续用药 9~12个月
可用乙胺丁醇(EMB)750mg/d 或链霉素(SM) 0.75~1g/d 替代其中之一药物
2. INH + RFP + PZA或以EMB、SM替代其中之一，服用2月，以INH + RFP维持1年 3. 标准四联: INH + RFP + PZA + EMB/SM治疗1年
诊断TB性腹膜炎 全疗程抗TB治疗
阴性
疑诊TB性腹膜炎
腹水白细胞分类
单核为主
腹膜增厚充 血，广泛密集 分布白色粟粒 状小结节
诊断TB腹膜炎
多核为主
有效
有效
无效
普通抗感染治疗
抗TB试疗
无效
阳性
腹膜活检
三、结核性腹膜炎治疗
抗结核治疗
原则 早期、3~4种药物联合、不间断连续用药及足够疗程
常用方案 1.
异烟肼(INH) 利福平(RFP) 吡嗪酰胺(PZA)
主要治疗方案
方案举例 DU / GU -- Hp阳性
DU / GU -- Hp阴性
第1周 PPI＋抗HP
PPI
第2周
第3周 PPI
第4周
在上述方案中，PPI 疗程可根据患者病情需要延长至6周 除与抗生素联合抗Hp外，PPI可被换为 H2RA，疗程一般需要6~8周
肠结核和结核性腹膜炎
肠结核（intestinal tuberculosis）：
是结核杆菌侵犯肠道 引起的慢性特异性感染。
医学课件ppt
1
❖
第一节 肠结核
❖ 肠结核（intestinal tuberculosis）
❖ 是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感 染。
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2
病因和发病机制
医学课件ppt
5
病理
❖ ★ 根据大体形态学表现，肠结核可分： ❖ ⑴溃疡型； ❖ ⑵增生型； ❖ ⑶混合型； ❖ 不同形态学的改变取决于病人机体免疫力
和入侵结核杆菌的数量和毒力。
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6
❖ ㈠溃疡型肠结核：
❖ 溃疡边缘不规则、呈鼠咬状，深浅不一； 因其沿淋巴管走向，溃疡常围绕肠周径扩展 而呈环形溃疡。当其修复时瘢痕收缩可导致 环形狭窄（加之大量纤维组织增生），易并 发肠梗阻。
❖ ㈠腹痛
❖ ⑴多位于右下腹；
❖ ⑵常有上腹或脐周疼痛；
❖ ⑶疼痛为隐痛或钝痛；
❖ ⑷进餐可诱发腹痛伴便意，排便后可能缓解；
❖ ⑸并发肠梗阻时有腹绞痛；
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9
❖ ㈡腹泻与便秘 ❖ 腹泻是溃疡型肠结核的主要临床症状之一；
增生型肠结核多以便秘为主要表现。 ❖ ㈢腹部包块； ❖ ㈣结核中毒症状； ❖ ㈤并发症—以肠梗阻多见。
❖ ★㈠病因： ❖ 肠结核大多由人型结核杆菌引起，10%左右为
牛型结核杆菌致病；多数为继发性，少数为原发 性； ❖ ㈡结核杆菌侵犯肠道的途径： ❖ ⒈经口感染； ❖ ⒉血行播散； ❖ ⒊直接蔓延；
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❖ 经口感染者，多有开放性肺结核或喉结核， 因经常吞下含结核分支杆菌的痰液，可引起 本病。
医学培训 肠结核及结核性腹膜炎(一)
医学培训肠结核及结核性腹膜炎(一)肠结核及结核性腹膜炎是结核病的一种罕见类型，但是非常危险，应引起医生的高度重视。
在医学培训中，肠结核及结核性腹膜炎的认识与了解，对于预防和治疗结核病具有重要的意义。
一、肠结核的病因及病理生理机制肠结核是由结核分枝杆菌感染引起的，病理生理机制是感染者的肠道黏膜上皮细胞、病理组织细胞、淋巴组织等受到侵害，引起肠道溃疡，并最终形成肠道狭窄的病态。
二、肠结核的临床表现与诊断方法肠结核常表现为腹痛、腹泻、体重下降、疲劳、纳差、便秘等症状。
影像学检查和组织学检查是诊断肠结核的重要手段。
结合病史、临床表现及实验室检测结果，能够初步明确肠结核的诊断。
而确诊需要靠胃肠镜、纤维内窥镜、注射摄影以及从肠黏膜取材的病理检查等手段。
三、结核性腹膜炎的病因及病理生理机制结核性腹膜炎则是在肠结核基础上引发的一种严重并发症。
病理生理机制是结核分枝杆菌沾染于腹膜，引起腹膜的炎症反应，导致腹膜上皮细胞增生、纤维化和粘连等病态。
四、结核性腹膜炎的临床表现与诊断方法结核性腹膜炎常表现为腹痛、腹胀、腹水、发热等症状。
实验室检测结果一般为腹水性质的改变、腹水细胞分类、腹水干湿片细胞学、腹水免疫学检测点击等手段，可初步明确诊断。
而要明确诊断需要胃肠镜、腹部CT、MNR、超声、盆腔镜等相关检查。
总之，对于医学生和医生而言，在日常实践中，要重视肠结核及结核性腹膜炎的预防、诊断和治疗，这些病态可透过提高专业医师的认知、把握疾病发展机制来更好地进行有效的预防和治疗工作，并为病患者更好地恢复健康取得更加满意的医疗效果。
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知识总结（15）：结核性腹膜炎、肠结核、溃疡性结肠炎
结核性腹膜炎
1、结核性腹膜炎的临床表现
①全身症状：结核毒血症:发热、盗汗，乏力、纳差；多数低至中度、约1/3弛张热，少数稽留热，多见于渗出型、干酪型、或见于伴粟粒型结核、干酪样肺炎等严重结核病；晚期有消瘦、浮肿、贫血、舌炎、口角炎,维生素缺乏等营养不良表现
②腹痛：持续隐痛、钝痛、阵发痛、急腹痛
③腹胀、腹水：少量或中量
④腹壁柔韧感（揉面感）
⑤腹部肿块：多见于粘连型或干酪型⑥其他：腹泻、便秘、肝大。
2、结核性腹膜炎的诊断及鉴别诊断
诊断：
①青壮年，有结核病史，伴其他器官结核证据
②不明原因发热2周以上，伴腹胀、痛、泻,腹水、腹壁柔韧感、或腹部肿块
③腹水为渗出液，ADA＞40u，淋巴细胞为主
④钡餐造影见肠粘连等征象
⑤PPD强阳性。
鉴别诊断：
①以腹水为主要表现：腹腔恶性肿瘤、肝硬化腹水、缩窄性心包炎、布-卡综合征、结缔组织病、Meigs综合征
②以腹部肿块为主要表现：腹腔肿瘤、炎性肿块
③以发热为主要表现：伤寒、毒血症
④以腹痛为主要表现：外科急腹症：急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆石症、肠梗阻、内脏穿孔。
3、结核性腹膜炎的治疗原则
治疗的关键是及早给予规则、全程抗痨治疗。
目的是消除症状，改善全身情况，促使病灶早日愈合，避免复发，防治并发症。
结核性腹膜炎感染途径往意与肠结核的感染途径的鉴别
结核性腹膜炎肠结核
主要感染途
径
腹控内结核灶直接蔓延经口感染
次要感染途径血行怨染(无经口惑染) 血行感染，腹腔内结核灶直接
蔓延
常继发于肺结核或其他部位结核沛结核(占90%〕
常见原发病灶①肠系膜琳巴结结核、卵管
结核、肠结核（最常见)
②血行感染者多为粟粒性肺
结核
①开放性肺结核或喉结核最常
见
②血行感染者多为粟粒性肺结
核
③直接蔓延者多为女性生殖器
结核
结核性腹膜炎临床表现及与肠结核的比较
结核性腹膜炎肠结核
发热盗汗低热或中等度热最多见，弛张热、
稽留热(少)
低热、弛张热、稽留热
腹痛持续性隐痛或钝病，多位于脐周、下腹，有时在全腹持续性隐痛或钝痛，多位于右下腹
腹部触
诊
柔韧惑无特征性表现
腹水草黄色、淡血性、乳糜性一般无
腹块多见于枯连型、千酪型多见于增生型肠结核腹泻≦3一4次/天，大便糊状。
有时腹
泻与便秘交替出现
多见于没疡型肠结孩肠梗阻枯连型多见晚期可有，少见
肠穿孔干酪型多见慢性溃疡型穿孔可见
肠结核
1、肠结核的临床表现
①腹痛：间歇发作，常为痉挛性腹痛伴腹鸣
②腹泻与便秘
③腹部肿块：右下腹，中等质地，伴压痛
④全身症状和肠外结肠表现：长期发热伴盗汗。
2、肠结核的诊断和鉴别诊断
诊断：
①中青年患有场外结合，一般为肺结核
②腹泻、腹痛、右下腹压痛、肿块、发热、盗汗
③X线小肠钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等
④结肠镜检发现回盲部肠黏膜炎症、溃疡、炎症息肉、肠腔狭窄
⑤PPD试验阳性。
鉴别诊断：
①克罗恩病
②右侧结肠癌
③阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿
④其他。
3、肠结核的治疗原则。
目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。
强调早期治疗，因为肠结核早期病变是可逆的。
溃疡性结肠炎
一、溃疡性结肠炎的临床表现
①消化系统表现：
腹泻、黏液脓血便；
腹痛：轻型或缓解期无腹痛或左下腹不适，重症者有持续剧烈的腹痛；
其他：腹胀，严重病人有食欲不振、恶心、呕吐；
体征：轻、中型在左下腹有轻压痛，重型和暴发型常有明显压痛
和鼓肠
②全身表现：
发热；
重症或病情持续活动者有衰弱、消瘦、贫血,水电解质紊乱、肠道蛋白丢失所致的低蛋白血症和营养不良
③肠外表现：皮肤黏膜、眼损害、肌肉骨骼、肝脏、血液系统。
二、溃疡性结肠炎的临床分型
①根据程度：轻型、中型、重型
②根据病变范围：直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、广泛性或全结肠炎
③根据病程：初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型
④根据病情：活动期和缓解期。
三、溃疡性结肠炎的诊断
①临床表现
②结肠镜特征性改变至少1项
③X线钡剂灌肠检查征象中至少1项
④排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及 Crohn病、缺血性肠炎、放射性肠炎等
⑤临床表现不典型，但有典型结肠镜检查表现，或典型X线钡剂灌肠检查表现，也可诊断
⑥有典型临床表现或典型既往史,但目前结肠镜检查或X线钡剂灌肠检查无典型改变，应列为“疑诊”随访。
四、溃疡性结肠炎的治疗
目的：控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。
①一般治疗：休息；肠外营养（静脉营养）；对症治疗：腹痛、腹泻；抗生素治疗
②药物治疗：柳氮磺吡啶、糖皮质激素、免疫抑制
③手术治疗：急诊手术指征—大出血、肠穿孔、中毒性巨结肠；择期手术指征—癌变、内科治疗无效。