山东省建设工程质量监督档案样表

附件二档案编号：市建设工程质量监督档案（样表）工程名称：建设单位：勘察单位：设计单位：施工单位：监理单位：检测机构：图审机构：监督单位：项目监督工程师：审核：监督注册编号：保存年限：山东省建设工程质量监督总站制年月日监督注册手续1 建设工程质量监督注册申请表LZJ01 42 工程概况表LZJ02 63 建设单位质量责任制度报告表LZJ03-01 74 勘察单位质量责任制度报告表LZJ03-02 85 设计单位质量责任制度报告表LZJ03-03 96 监理单位质量保证体系报告表LZJ03-04 107 施工单位质量保证体系报告表LZJ03-05 118 检测机构质量责任制度报告表LZJ03-06 12 9房屋建筑和市政基础设施工程见证取样和送检人员资格审查表LZJ04-01 1310 单位工程分包单位情况汇总表LZJ04-02 1411 各责任主体管理人员变动情况备案表LZJ05 1512 建设工程质量监督注册登记表LZJ06 1613 山东省建设工程质量监督登记证书LZJ07/LZJ07-01 17~19监督计划14 建设工程质量监督计划LZJ08-01 2015 建设工程质量监督计划（续）LZJ08-02 2116 建设工程质量监督交底记录LZJ09 22监督巡查、检查资料17 建设工程质量监督（巡查）记录LZJ10 2318地基基础（主体）结构工程质量监督抽查记录表LZJ10-01 2419 住宅工程质量通病防治检查表LZJ10-02 2520 住宅工程质量分户验收抽查记录表LZJ10-03 2621 混凝土、砂浆强度监督抽测情况记录表LZJ11-01 2722钢筋数量位置、混凝土保护层厚度、现浇楼板厚度监督抽测记录表LZJ11-02 2823 建设工程不良质量行为记录LZJ12 2924 建设工程质量整改（隐患）通知书LZJ13 3025 建设工程质量整改复查意见LZJ14 3126 建设工程质量整改报告LZJ15 32监督巡查、检查资料 27 建设工程质量局部暂停施工通知书LZJ163328 建设工程复工申请表LZJ173429 建设工程质量复工通知书LZJ183530 建设工程质量事故报告LZJ193631 监督执法行政处罚建议书LZJ2037竣工验收监督资料32 建设工程竣工验收监督通知书LZJ213833 建设工程竣工验收人员组成名单LZJ21-013934 工程竣工验收方案LZJ21-024035 建设工程竣工验收记录表LZJ22/LZJ22-01、02、03、0441~4536 建设工程竣工验收监督记录表LZJ234637 工程质量控制资料检查记录LZJ23-01、02、0347~49 38重新申请竣工备案（组织竣工验收）通知书LZJ24 50工程质量监督报告39 建设工程质量监督报告LZJ255140 工程概况及监督工作概况表（一）LZJ25-01 5241 工程概况及监督工作概况表（二）LZJ25-02 5342 工程概况及监督工作概况表（三）LZJ25-03 5443 工程概况及监督工作概况表（四）LZJ25-04 5544 备考表LZJ26 56其他资料45其他与监督工作相关的图片、影音、文字等重要文件资料备注LZJ01建设工程质量监督注册申请表工程名称_______________________ 监督注册编号_______________________ 注册日期_______________________山东省建设工程质量监督总站监制填写说明一、本表由建设单位在申领建筑工程施工许可证前，向监督机构申请工程质量监督注册时填写，是工程资料的重要组成部分。

二、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、质监站各一份。

三、填写本表时应内容正确、书写规范、字迹清晰，表内子项应填写齐全，对于工程未涉及的子项应填写“无”。

四、工程概况中，“基础类型”分为条形基础、独立柱基础、筏板基础、桩基等；有关单位的“资质等级及证书编号”填写资质等级和证书编号；有关人员的“资格级别及证书编号”填写执业资格类别及证书编号。

五、本表填写完毕后，还应同时提交以下资料：1、工程规划许可证；2、施工中标通知书、施工合同及施工单位资质证书、项目经理资格证书；3、监理中标通知书、监理合同及监理单位资质证书、项目总监资格证书；4、施工图设计文件及审查报告、合格书；5、工程地质勘察报告； 6、其他规定需要的文件资料。

六、当工程项目有两家以上设计单位、监理单位时应另加附页载明。

七、监督注册编号由监督机构统一组织填写。

LZJ02工程概况表LZJ03-01工 程 概 况工程名称工程地点预算造价 万元工程类别□1.新建；□２.扩建；□３.改建；□４.装修；口5.其他 建筑面积 ㎡结构类型 基础类型层数计划开工时间年 月 日计划竣工时间年 月 日办理监督手续时工程形象进度施工单位 单位全称资质等级 项目经理资格级别证书编号联系 电话监理单位 单位全称资质等级 总监理工程师资格级别证书编号联系 电话勘察单位单位全称 资质等级 项目负 责人资格级别证书编号联系 电话设计 单位单位全称 资质等级 项目负 责人 资格级别证书编号联系 电话检测 单位单位全称法人代表联系 电话建设单位：（全称）地址：法定代表人： 联系电话：项目负责人： 联系电话：建设单位（公章）年 月 日建设单位质量责任制度报告表工程名称建设单位资质等级证书编号法人代表职务姓名资格级别（或职称）证书编号联系方式项目负责人项目技术质量负责人见证员质量责任制度建设单位（公章）：项目负责人：年月日工程名称勘察单位资质等级证书编号法人代表职务姓名资格级别（或职称）证书编号联系方式项目负责人技术负责人质量责任制度勘察单位（公章）：项目负责人：年月日工程名称设计单位资质等级证书编号法人代表职务姓名资格级别（或职称）证书编号联系方式项目设计负责人规划专业设计负责人建筑专业设计负责人结构专业设计负责人电气专业设计负责人给排水专业设计负责人暖通空调专业设计负责人（其他专业）质量责任制度设计单位（公章）：项目负责人：年月日LZJ03-04监理单位质量保证体系报告表LZJ03-05施工单位质量保证体系报告表工程名称 监理单位资质等级 证书编号法人代表 职 务 姓 名资格级别 （或职称）证书编号联系方式项目总监理 工程师监理工程师见证员质 量 保 证 体 系监理单位（公章）： 项目总监理工程师：年 月 日LZJ03-06检测机构质量责任制度报告表工程名称 施工单位资质等级 证书编号法人代表 职 务 姓 名资格级别 （或职称）证书编号联系方式项目经理 技术负 责人 专职质 检员 取样员质量保证体系情况施工单位（公章）：项目经理：年 月 日LZJ04-01房屋建筑和市政基础设施工程见证取样和送检人员工程名称 检测机构资质等级 证书编号法人代表计量认证 证书编号职 务 姓 名资格级别 （或职称）证书编号联系方式技术负 责人质量责任制度检测机构（公章）：技术负责人：年 月 日资 格 审 查 表注：本表一式五份，监督、检测、建设、施工、监理单位各一份。

工程名称建筑面积 m 2 结构形式层数建设单位 施工单位 监理单位 检测机构资质等级 证书编号 计量认证证书编号施工单位 取样人员 姓 名职 称上岗证编号项目负责人签字:(公章)建设(监理)单位 见证人员姓 名职 称 上岗证编号 项目负责人(总监) 签字:(公章)监督机构审查情况项目质量监督工程师:年 月 日备 注LZJ04-02单位工程分包单位情况汇总表说明：1、分包资格中包括资质证明（备案证明）和分包合同；2、施工质量控制资料包括质量保证体系、施工方案、技术交底、原材料合格证、原材料或 成品检测报告及其它。

工程名称 开工日期 建设单位 监理单位 勘察单位 设计单位 施工单位工程概况序号分包工程 名称分包单位 名称项目 负责人分包资格施工质量 控制资料结 论1 234 5 6 7 8 9检查结论：施工单位（总包）负责人： 总监理工程师：建设单位项目负责人：LZJ05 各责任主体管理人员变动情况备案表工程名称：人员变动单位名称：（盖章）人员变动单位资质证书编号填报时间变动前人员姓名职务资格级别证书编号人员变动原因以下为变动后人员信息变动后人员姓名职务联系电话资格级别证书编号工程建设单位意见单位（盖章）年月日上级主管部门意见单位（盖章）年月日注：本表由建设单位负责填写。

当工程参建各方责任主体实施岗位登记人员发生变动时，应在7日内将有关情况报与监督部门备案。

LZJ06建设工程质量监督注册登记表工程名称建设单位监督注册编号分配科室提交资料审查情况审查项目编号资料审查情况备注注册申请表工程规划许可证施工中标通知书施工合同施工单位资质证书项目经理资格证书监理中标通知书监理合同监理单位资质证书总监理工程师资格书施工图设计文件审查意见及合格书其他文件资料审查意见：质量监督机构（公章）：审查人员（签字）：年月日证书编号：山东省建设工程质量监督登记证书（正本）山东省建设工程质量监督总站监制LZJ07 山东省建设工程质量监督登记证书监督注册编号：：经审核，你单位报监时提交的项目的文件和资料符合规定，同意办理工程质量监督手续，并依据《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）的规定对其实施政府质量监督管理。

特发此证发证单位年月日LZJ07-01建设单位工程名称工程地点建筑面积（m2）造价（万元）结构类型层数勘察单位项目负责人设计单位项目负责人施工单位项目经理监理单位总监理工程师图审机构合同开工日期合同竣工日期备注注意事项：一、本证应放置施工现场，作为办理工程质量监督手续的凭证。

二、未经发证单位许可，本证的各项内容不得变更。

三、建设行政主管部门可以对本证进行查验。

四、凡未取得此证擅自施工的属违法建设，将按《建设工程质量管理条例》的规定进行处罚。

五、本证书一式两份，正、副本各一份。

涂改、伪造本证，将依法追究法律责任。

LZJ08-01工程质量监督计划LZJ08-02工程质量监督计划（续）制定人： 制定时间： 年 月 日 审核人：工程名称 结构形式 建筑 面积（m2） 层 数 地下室 开工日期 竣工日期 结构 形式 层数 面 积（m2） 建 设 工 程 责 任 主 体 及 有 关 机 构 资 质 项 目 负 责 人建设（开发单位）施工单位 监理单位设计单位 勘察单位 检测机构工程主要 特点及 监督 难点专项治理内容监督 内 容《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》（住建部2010年5号令）第五条（具体制定计划时应为具体内容） 监督 方式以巡查为主，定点检查为辅（可填具体内容） 巡 查安排地基与基础不少于 次主体结构不少于 次装饰及安装工程 不少于 次定点检查安排地基与基础 按设计要求全部完成 主体结构 按设计要求全部完成样板间 完成样板间所有工作内容（含安装） 竣前抽检完成设计要求和合同约定全部内容竣工验收 按设计要求和合同约定全部完成并符合竣工验收条件监 督 人 员 姓 名资格级别 （或职称）专 业项目质量监督工程师 项目质量监督员 辅助监督人员备 注审批人：审批时间：年月日LZJ09建设工程质量监督交底记录日期：年月日工程名称监督注册编号交底地点交底人接受交底人单位名称主要人员签字职务联系电话建设单位监理单位施工单位(总包)施工单位交底内容备注LZJ10 建设工程质量监督（巡查）记录年月日星期天气：工程名称形象进度施工单位工程质量监督检查记录工程质量控制资料检查情况各方主体质量行为检查情况工程实体质量检查情况监督意见质量监督工程师：参加检查人员建设单位施工单位监理单位勘察单位设计单位LZJ10-01地基基础（主体）结构工程质量监督抽查记录表工程名称监督抽查时间年月日工程概况基础类型地基处理地下室面积M2结构类型层数建筑面积M2工程质量监督检查情况工程质量控制资料检查情况各方主体质量行为检查情况工程实体质量检查情况参加验收人员建设单位监理单位施工单位勘察单位设计单位监督意见项目质量监督工程师：监督员：住宅工程质量通病防治检查表工程名称检查时间建设单位施工单位监理单位设计单位检查内容检查情况质量行为检查内容建设单位严格履行法定建设程序；开工下达专项治理任务书；审批专项治治理方案；健全管理机构、解决问题、检查验收。