二甲复审材料准备指南
检验科二甲复审准备材料
检验科二甲复审准备材料第一篇：检验科二甲复审准备材料检验科二甲复审准备材料：一、规章制度1、《医疗机构临床实验室管理办法》2、新项目审批及实施流程3、实验室安全管理制度和流程（各场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则）4、检验科各岗位职责5、实验室生物安全工作流程6、易燃、易爆物品的储存使用制度7、各种传染病职业暴露后应急预案（包括应急措施及处理流程）8、消毒制度9、标本溢洒处理流程10、实验室废弃物、废水的处理流程11、微生物菌种、毒株的管理规定与流程12、微生物实验室菌（毒）种应急预案13、化学危险品的管理制度14、化学危险品溢出与暴露的应急预案。
15、检验报告双签字制度16、检验科复查制度17、检验报告单书写制度18、检验与临床的科间协调会议制度19、试剂与校准品管理制度 20、试剂与校准品使用登记制度21、试剂与校准品专门管理，明确的岗位职责。
22、质量与安全管理小组的职责，工作计划，质量体系文件23、实验室与护理部、医院感染控制部门共同制定标本采集运输指南。
24、实验室标本接受、拒收标准与流程。
25、实验室与护理部、医院感染管理部门有对标本的采集、运输、接受等有监管流程与记录。
（根据监管情况，针对存在问题落实整改措施）26、实验室室内质控规则。
27、临床化学、免疫学、血液学、和凝血实验的质量控制流程28、血涂片评价和分类计数的质量控制流程29、细菌、分枝杆菌和真菌监测的质量控制流程 30、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程31、临床检验项目标准操作规程32、检验仪器的标准操作、维修规程。
33、新项目实施后的跟踪、听取临床对新项目设置后合理性意见，改进项目管理二、科内准备材料1、检验科质量与安全管理小组记录本（要有安全记录）2、安全制度与流程管理培训记录。
3、检验科设置安全员，负责各个场所安全4、安全相关活动记录本（严格执行安全规程、定期安全检查、定期研究安全管理）5、各种设施定期维护保养记录本（保障正常）6、实验室工作人员健康档案管理（A级）7、设置实验室消防安全员（C级）8、实验室消防安全检查记录本（定期检查灭火器的有效期、定期检查各种电器、电路的安全隐患、安全通道畅通）（B级）9、消防安全知识与基本技能的培训与演练（可以记在质量与安全管理小组记录本上，有内容、人员，不足之处，改进措施、影像记录）（A级）10、实验室对工作人员进行职业暴露的培训及演练（相关记录）（B级）11、有职业暴露处置登记及随访记录本（有职业暴露的案例分析及改进意见，可以记录在质量与安全管理小组记录本上）（A级）12、各种消毒用品的有效期监测本（定期）13、各种消毒记录14、实验室废弃物、废水的处理责任人明确（）15、实验室废弃物、废水定期检查登记本，依结果进行整改（B 级）16、微生物实验室菌（毒）种专人管理（）。
医学影像科二甲复审准备材料
医学影像科二甲复审准备材料第一篇：医学影像科二甲复审准备材料医学影像科管理细则一、规章制度1、有《放射诊疗管理规定》2、各种规章制度和技术操作规范（各种医疗设备操作程序、专业技术操作规程、环境与防护措施、环境与防护标准）2、有紧急意外抢救预案流程，3、有与临床科室紧急呼救与救援的机制与流程。
4、科室有诊断报告书写规范、诊断报告审核制度与流程。
5、有重点病例随访与反馈相关制度。
6、有放射安全管理制度与落实措施。
7、有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。
8、有定期放射设备、场所检测报告，并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。
9、有放射废物处理的相关规定。
10、医学影像科通过环境评估。
11、有医学影像科通过环境评估的环评报告12、有受检者的防护措施。
（对受检者敏感器官和组织屏蔽防护）13、有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。
14、有放射安全事件应急预案。
15、有辐射损伤的具体处置流程和规范。
16、医疗差错事故的防范措施；医疗差错事故的报告、检查、处置规范和流程。
二、科内准备资料1、科室质量与安全管理小组（1）科主任为组长（2）质控规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规（3）科室质量管理员负责具体工作（4）有工作方案，教育培训计划，质量与安全指标（5）有完整的工作资料。
2、根据医院功能与设备种类设若干专业小组：（1）神内（2）胸部（3）腹部（4）四肢。
3、成立应急小组：（1）专人负责（）（2）有演练培训，有资料，所有成员熟悉应急流程（3）急救药品器材具有可及性和质量保证（4）对抢救过程有记录，分析，改进措施。
4、定期对放射诊疗设备进行定期校正和维护：（1）专人负责设备定期校正和维护（2）有记录（3）设备完好率在95%以上。
5、有图像质量评价小组：（小组活动时间）（1）与相关人员技术能力评价挂钩（2）有评分结果（3）改进措施。
6、有重点病例随访与反馈相关记录。
（1）重点病例随访分析评价（2）有改进措施，提高质量（3）有完整的资料。
二级甲等中医院二甲复审检验科准备资料【精
二级甲等中医院二甲复审检验科准备资料【精】一、引言本文档旨在为二级甲等中医院二甲复审检验科的准备工作提供指导和参考。
准备工作包括检验科的设备、人员、实验室建设等方面的内容。
通过合理的准备，有助于确保检验科的正常运营，并为患者提供准确可靠的检验结果和服务。
二、人员配置检验科是医院中至关重要的部门之一，人员配置必须合理并具备相关的专业知识和技能。
以下是建议的人员配置：1.检验科主任：负责整个检验科的日常管理和业务指导；2.检验科副主任：协助主任管理科室，并分担一些具体工作；3.医学检验师：拥有医学检验师职称，具备一定的实验室技能和丰富的实验室经验；4.医学实验技师：拥有医学实验技师职称，负责实验室具体的操作和维护工作；5.质控员：负责检验结果的质量控制和质量评估；6.统计员：负责统计和分析检验科的数据；7.助理人员：负责辅助实验室的其他工作，如标本收集、记录等。
三、实验室设备实验室设备的选择和配置直接关系到检验科的正常运行和检验结果的准确性。
以下是常见的实验室设备：1.检验分析仪器：包括血液分析仪、尿液分析仪、生化分析仪等；2.实验室仪器：包括离心机、显微镜、培养箱等；3.样本处理设备：包括离心机、离心管、试管架等；4.导管和试剂：用于采集样本和进行实验的导管和试剂；5.实验室信息系统：用于管理和存储实验数据的信息系统。
四、实验室建设良好的实验室建设对于实验室的安全和高效运行至关重要。
以下是实验室建设的主要要求：1.实验室布局：合理规划实验室的功能区域，如样本处理区、实验区、仪器设备区等；2.空气净化：实验室内需要控制空气污染，采用适当的空气净化设备；3.水质处理：实验室需要保证实验水的纯净度，采用适当的水质处理设备；4.电力供应：实验室需要稳定的电力供应，电源接线应符合安全规范；5.物品储存：合理规划实验室内的物品储存区，保证实验室的整洁和安全；6.安全设施：实验室需要配备火警报警系统、紧急洗眼器等安全设施。
二甲复审各科室准备材料
二甲复审各科室准备材料二甲复审是指医学专业硕士研究生毕业后，需要通过复审才能获得医师资格。
在复审过程中，各科室都需要准备相应的材料。
下面是二甲复审各科室可能需要准备的材料：1.内科：-病历：提供多种不同疾病的临床病历，包括病史记录、体格检查、实验室检查和影像学检查等。
-主治医师或指导教师的评价：包括对病历处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
2.外科：-临床操作记录：提供多种不同手术操作的记录，如切口处理、手术过程记录、术后处理等。
-指导医师的评价：包括对手术操作的评价、手术技术的熟练程度和安全性等。
3.妇产科：-分娩操作记录：提供多种不同分娩操作的记录，如分娩方式、分娩过程记录、产后处理等。
-指导医师的评价：包括对分娩操作的评价、分娩技术的熟练程度和安全性等。
4.儿科：-儿科病例：提供多种不同儿科疾病的病历，包括病史记录、体格检查、实验室检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
5.眼科：-眼科病例：提供多种不同眼科疾病的病历，包括病史记录、眼科检查、辅助检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
6.皮肤性病科：-皮肤性病病历：提供多种不同皮肤性病疾病的病历，包括病史记录、皮肤检查、辅助检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
此外，复审材料还可能包括以下内容：-科研项目：参与的科研项目，包括项目名称、项目负责人以及个人在项目中的具体工作等。
-职业规划和发展方向：个人对未来的规划和发展方向，包括参加进修、培训等的计划。
以上仅为一些可能需要准备的材料，具体要求可能因学校、科室的不同而有差异。
建议考生在准备材料时，详细阅读相关的复审规定和要求，以确保准备的材料完备和符合要求。
二甲医院复审护理需备材料目录
一甲医院复审护理需备材料目录二甲医院复审护理需备材料目录一、确立护理管理组织体系5. 1. 1. 1[C1医院准备：1、建立院长领导下的护理管理组织2、 至少一年两次专题研究护理工作，并有记录。
3、 建立各层次管理人员的职责。
① 护理质量管理小组的职责② 护理部主任的职责③ 护理部主任的职责④ 护理部干事的职责⑤ 护士长的职责科室准备：涉及人员熟悉并履行职责[B]医院准备：有对护理部人员及护士长考核记录5、 1、 1、 2[C]医院准备：1、“十二五”护理发展规划2、护理部2011〜2013 X 作计划科室准备：1、护士长有2011〜2013 X 作计划。
2、护理人员知晓规划与计划的主要内容。
[B]医院准备：1、有保障落实护理工作长期规划和年度计划的措施2、 护理质量安全管理委员会护理工作进程会议记录3、 护理部对每季度或半年有工作总结报告[A]医院准备：2011〜2013年的护理工作会议记录（会议的主题、汇报工作情 况、工作中存在的问题、讨论解決方案、下阶段工作的重点）5、 1、 2、 11、建立护理垂直管理体系的工作方案 2、 护理部主任、病区护士长二级管理（聘任文件）1、 二级护理管理体系图2、 护理管理人员工作考勤表1、《关于成立护理日常工作协调组的通知》2、半年一次护理工作协调组工作联席会会议记录（成员、工作汇报）5.1.2.2[C]医院准备：1、 《护理人员执业准入制度》。
2、 《护理人员岗前培训制度》。
3、 《护理人员继续教育制度》。
4、 《护理人员业务学习制度》。
5、 《护士分层级管理制度》6、 《护理人员职业暴露防护管理制度》7、 《护理人员独立值班准入管理办法》8、 《特殊岗位护理人员准入管理办法》【C 】医院准备: [B]医院准备; [A]医院准备:9、护士执业证书管理规宦10、护理会议制度11、《护士条例》12、护士管理办法13、病房管理制度14、分级护理制度15、查对制度16、护士交接班制度17、危重患者抢救制度18、护理不良事件上报制度19、护理工作管理制度20、在岗护士培训制度21、消毒隔离制度22、护理人员上岗着装规范23、护理查房制度24、特殊科室护士配备标准及资质要求25、家属座谈会制度26、护理会诊、疑难病例讨论制度27、护理质量安全管理和持续改进制度28、护理人员考核制度科室准备：1、换药室管理制度2、治疗室管理制度3、执行医嘱制度4、病房物品保管制度5、病房药品管理制度6、护理文件书写管理制度7、患者出院、入院、转院、转科护理工作制度8、住院陪护探视管理制度9、重要操作前后告知制度10、静脉留置针准入制度11、PICC穿刺准入制度12、电除颤技术准入制度13、造口护理准入制度14、输液/微量注射泵使用技术培训准入制度15、呼吸机使用准入制度16、三腔管使用准入制度17、危重病人护理安全措施18、护理风险评估制度19、误用风险药品管理制度20、护士意外伤害管理制度21、患者外出检查的安全管理制度22、围手术期护理质量管理制度23、预防输血反应与输血错误管理制度24、急、危、重症病人报告制度25、健康教育制度26、实习、进修生管理规定27、急诊科工作制度28、重症医学科工作制度29、手术室工作制度30、消毒供应室工作制度31、血液净化室工作制度32、产房婴儿沐浴室工作制度【B】医院准备：1、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件。
二甲复审需准备的资料
科室准备：熟悉掌握相关制度和实施方案【B】医院准备：护理部定期检查开展情况并记录【A】医院准备：修订医院护理行为规范5.3.3.1
【C】医院准备：
1、医院成立由“一把手”任组长的优质护理服务领导小组，医院部门分工明确，有具体的工作职责和可操作性的工作方案。（红头文件）2、2013年深入开展优质护理活动方案3、优质护理服务考核标准4、推进开展优质护理的保障制度和措施及考评激励机制（护理部、科室）5、护理部专项考核、考试记录，体现持续改进
【A】医院准备：1、《关于成立护理日常工作协调组的通知》
2、半年一次护理工作协调组工作联席会会议记录（成员、工作汇报）
5.1.2.2
【C】医院准备：1、《护理人员执业准入制度》。2、《护理人员岗前培训制度》。3、《护理人员继续教育制度》。4、《护理人员业务学习制度》。5、《护士分层级管理制度》6、《护理人员职业暴露防护管理制度》7、《护理人员独立值班准入管理办法》8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》9、护士执业证书管理规定10、护理会议制度11、《护士条例》12、护士管理办法13、病房管理制度14、分级护理制度15、查对制度
3、2011、2012、2013年医院护理人员培训计划4、2011、2012、2013年全院护理大讲座目录5、护理部培训督导记录
科室准备：1、执业证书，填写申请表，专科培训证书
2、有护理讲座业务学习笔记
5.1.3.1
【C】医院准备：1、建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施
2、护理人员分级管理档案（护士N1、N2、N3、）
16、护士交接班制度17、危重患者抢救制度
18、护理不良事件上报制度19、护理工作管理制度20、在岗护士培训制度21、消毒隔离制度
二级甲等中医院二甲复审检验科准备资料【精
二级甲等中医院二甲复审检验科准备资料【精确】：
1. 组织机构和人员情况：包括检验科的设置和组织架构、工作人员的编制情况以及各类人员的资质情况等。
2. 仪器设备：列出检验科拥有的主要仪器设备及其型号、数量、品牌、生产厂家等信息，并提供仪器设备的使用说明书、维修记录和验证报告等。
3. 检验项目和方法：详细列出检验科现有的所有检验项目及其方法，包括生化、免疫、微生物、血液等各类检验项目，并提供检验项目的操作规范、标准方法和质控措施等资料。
4. 质控体系：提供检验科的质控手册，包括质控管理制度、内外质控监测数据、不合格品处置记录等。
5. 质量管理：提供检验科的质量管理手册，包括实验室室
内环境控制、设备设施管理、员工培训和评价、标本管理、文档和记录管理等内容。
6. 质量评价：提供检验科的质量评价报告，包括近期的质
量评审、中央质量核查和监督检查等相关报告。
7. 知识库管理：提供检验科的知识库管理情况，包括知识
库的建设、维护和使用等情况。
8. 紧急联络：提供检验科的紧急联络机制，包括急需检验
项目的外包情况、与急诊科等其他科室的紧急联络方式等。
以上是常见的准备资料，具体要根据医院的实际情况来确定。
二甲复审科室准备材料目录
迎接医院等级复审临床科室材料准备目录各科室：现将迎接二级甲等综合医院复审梳理的医院各临床科室需要准备的材料下发给你们，请各科室认真组织学习，详尽周密的准备，创造性的开展工作，确保复审工作万无一失。
说明:二级综合医院评审标准实施细则一至七部分按照目录准备相应书面材料；质量与安全管理中各项数据、指标需要日常收集，具体活动内容记录在《科室安全与质量管理和持续改进记录册》中；培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中、做好记录登记，各种登记记录本按要求如实记录；抽查提问内容需各级人员熟知；病历质量要求及注意事项等需要在日常工作中落实。
一、科室管理材料1、科室简介。
2、科室工作制度及流程。
（各科室制定）3、医务人员档案（各证书复印件）（依法执业）4、2018年科室工作计划。
5、科室组织结构示意图。
6、科室近期分级管理情况(诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗小组记录)。
7、科室排班表(2018年每月排班情况)。
8、科室各级各类人员岗位职责和技能要求。
9、卫生专业技术人员考核记录与评价(自制表格，评价内容至少包括对诊疗规范操作指南考核情况)。
10、院、科两级人员替代程序与替代方案。
11、化疗药物可能发生的不良反应处置预案。
药物不良反应（常见症状与处理方案）12、留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
13、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。
14、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。
（邀请参与诊疗）15、鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料。
（护理部）16、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程(尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前)。
17、急救与“绿色通道”相关规定与记录（急诊科、内科、外科）。
18、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录。
19、科务会记录本（科主任）。
20、科室大型设备一览档案（科室、设备、B超、放射、检验科、眼科、手术室麻醉科、妇产科）二、医疗技术管理1、科室常见病的诊疗指南、操作规范、危急重症病例的急救流程(必须科室自己制定)。
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二甲复审材料准备指南第一篇：二甲复审材料准备指南宝鸡市第三人民医院二甲复审临床科室应准备的材料1号文件盒：科室概况② 室介绍（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）。
②科室中长期发展规划。
③科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。
必须包括2014年和2015年。
④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书。
⑤科室制定的奖惩制度。
2号文件盒：技术档案及相关复印件（执业资格）本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单；担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。
3号文件盒：交接班记录本交接班记录必须有交、接班医师（本院注册医师）签字。
内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。
记录按危重病人、新入院病人、手术后三天的病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项，不能写“无特殊交班。
” 4号文件盒：疑难病例讨论记录盒对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（发言顺序）及主持人小结意见等。
5号文件盒：死亡讨论记录盒凡死亡病例，应在患者死亡一周内进行死亡病例讨论。
讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结中必须有经验教训的记录。
6号文件盒:术前讨论记录盒应有：①宝鸡市第三人民医院《术前讨论制度》②术前讨论记录（记录要求见《医疗核心制度》）③大手术登记（）3级及以上）7号文件盒：危急值登记盒① 宝鸡市第三人民医院《危急值和重要检查报告相关规定》、《危急值报告制度》②危急值报告制度管理小组③危急值报告登记本④职能部门的监管记录⑤科室的持续改进记录包括培训记录、签名、课件、流程；查登记本、病历和医技科室要求一致 8号文件盒：临床路径病历记录盒（1）目录（2）上级下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录本（7）临床路径定期评估记录本（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录培训、签名、课件以下是4.4.1.1—4.4.2.1细则要求：1、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。
2、按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。
3、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。
4、指定部门负责上述工作。
（C)明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。
（B)有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。
（A）1、至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。
(1)第一诊断为腹股沟疝。
(2)第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）行阑尾切除术。
(3)第一诊断为下肢静脉曲张行手术治疗。
(4)第一诊断为胆总管结石行胆总管切开取石术+T管引流术。
(5)第一诊断为良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术（TURP）术。
(6)第一诊断为肾结石行经皮肾镜碎石术（PCNL).(7)第一诊断为股骨干骨折行股骨干骨折内固定术。
(8)第一诊断为腰椎间盘突出症行椎间盘切除术。
(9)第一诊断为凹陷性颅骨骨折行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。
(10)第一诊断为高血压脑出血行开颅血肿清除术。
2、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。
3、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。
4、抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程（C)按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。
（B)单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。
（A)）9号文件盒：不良事件上报登记盒(1)目录（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务人员充分知晓。
（二）有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件。
（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对的持续改进。
（2）上级下发的相关文件（3）不良事件上报管理小组成员及分工表（4）不良事件上报登记本（5）职能部门的监管记录（6）科室的持续改进记录培训、签名、课件10号文件盒：质控与质控小组活动记录盒质控小组作为科室总活动小组另外增加成立以下小组：医疗管理、病案管理、医疗安全、院感管理、药事管理、输血管理。
各小组要求1、管理制度2、小组职责3、小组组织成员及分工4、工作计划5、培训内容签到6、活动记录7、对应职能科室监管8、评价整改每季度一次监管评价、每月小组自评检查文件夹1：各科室医疗质量管理方案、各科室医疗质量管理小组、科室质控小组成员名单（包括医疗质控小组、病案质控小组、医疗安全小组、院感管理小组、药事管理小组、输血管理小组、科室抢救小组）及其职责、各管理小组人员分工。
各小组要有计划、活动内容及签名文件夹2：质控小组工作记录本：主要包括科室质控小组对本科室核心制度落实、病历、合理用药、输血等方面的检查工作记录。
文件夹3:一、科室每月1次质控会议记录：包括医疗质量、安全、病案质量、院感、输血、护理、药剂等方面，内容有每月自查、医院反馈、科室奖惩记录、科室整改情况、对科室自身工作下一步要求。
科室每月业务工作开展统计指标记录以下是4.2.5.2细则要求：（接受质量管理相关技能培训（C)，有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（B),应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%（A)。
）支撑材料C1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。
2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规范、诊疗规范。
4、进行质量与安全管理培训与教育（C).支撑材料B1、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。
2、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。
（B)支撑材料A 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。
（A)二、《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。
4.5.6.3细则要求：支撑材料C1、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
2、将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
3、病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
4、将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。
5、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
（C)支撑材料B1、有住院病历质量监控与评价的信息化系统。
2、职能部门监管职能，有评价、分析、反馈及整改措施。
（B）支撑材料A 甲级病历率≥90%，无丙级病历。
（A）文件夹4：科会记录本记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）。
另外增加成立以下小组活动：11号文件盒：业务学习培训登记盒业务学习记录本（每月至少两次，每一次学习培训必须有培训时间、地点、内容、主持人、内容、参加人签字。
）12号文件盒：危重病例抢救记录登记与上报记录盒①科室登记本②职能部门的监管记录③科室的持续改进记录每季度一次整改评估 13号文件盒：必备技术指标按照《二级综合医院等级评审标准（2012版）》关于技术项目的要求，进行本科室开展技术项目的统计，要附目录。
14号文件盒：三基培训与考核三基培训及考核记录（季度一次）。
1、三基培训考核制度2、科内每周学习一次每月考核一次3、内容为学习湖南科学技术出版社编的三基培训考核试题，科内诊疗规范，科室应知应会内容等4、全院性考核季度一次15号文件盒：各种预案（消防、值班替代等）预案必须有具体责任人，处理流程，选择性演练记录。
突发应急预案及处理程序：① 宝鸡市第三人民医院《突发事件应急预案》、《医疗风险预警方案》、《处理医疗纠纷预案》、《非医疗因素事故防范预案》、《非医疗因素事故病员伤情认定制度》、《医患沟通制度》、《事先告知制度》。
②《紧急情况下人员替代方案》③科室根据医院《突发事件应急预案》制定的本科室相关预案，包括传染病、火灾、停电、停水、地震、治安事件、医疗设施故障等方面。
培训、签名、课件16号文件盒：主要病种的急救流程内容：1、全院通用性的急救流程医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程2、本科室主要病种的急救流程 17号文件盒：本科室诊疗规范①现用（具体名称及出版社）诊疗指南；②文件夹：根据该指南及本科室具体情况制定本专科常见疾病的诊疗规范。
培训、签名、课件18号文件盒：本科室工作量报表1、科室各类医疗统计报表（2014年起科室年度报表）。
2、前五位病种管理记录本（2014年至目前的内容，按年度统计。
）19号文件盒：文件汇编文件夹1：医院转发的上级部门文件。
文件夹2：医院所发各种院字头文件。
文件夹3：各职能科室所发文件。
20号文件盒：本科室规章制度（1）医疗管理规章制度（医务科统一发给各科）（2）医务科下发的“病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、发的”抗菌药物临床合理应用“手册等（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2014年每月至目前质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本（6）2014年至目前质控信息培训、签名、课件21号文件盒：科研、教学资料文件夹1：宝鸡市第三人民医院《科学技术研究计划管理方法》、《关于申报科技成果奖的规定》以及本科室人员近三年开展科研课题的资料及获奖情况。
文件夹2：本科室人员发表的论文复印件，并按年度做好分册目录。
①宝鸡市第三人民医院《教学制度汇编》。
②对到本科室参加住院医师规范化培训、实习医师轮转及进修生进修的人员名单进行登记。
实习带教本，要求记录实习生带教老师姓名、职称，实习期间带教计划。
如每周实习工作安排、转科考试（核）等，带教计划可采用表格式。
本科实习结束后应及时给予考评。
③本科室受医院或其他机构指派，进行理论教学授课的资料。
22号文件盒：排班表23号文件盒：会诊登记本包括上级医院会诊、本院内会诊、派出院外会诊的重点记录请进来的会诊，记录时间、患者姓名、性别、年龄、住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称，然后将会诊结论详细记录。