凝血功能解读

外凝途径 Ⅲ Ⅶa
凝血活酶 生成期
Ⅺa Ⅸa Ⅷa Ca2+ PF3
Ca2+
1964 McFarlane Davies 凝血瀑布学说 蛋白为中心
Ⅹa
Ⅴa Ca2+ PF3
凝血酶 生成期
ⅩⅢ
凝血酶原 （Ⅱ） 纤维蛋 白原(I)
凝血酶 Ⅱa
共 同 途 径
ⅩⅢa
纤维蛋白 生成期
纤维蛋 白单体 （Ia）
交联纤 维蛋白
3． 凝血因子
3凝血系统
3． 凝血系统
• 12个经典因子I-XIII（FVI=Va） 高分子量激肽原(HMWK)和前激肽释放酶(PK) • 除（Ca++）外，均为蛋白质。大多数由肝脏 产生。 • II、VII、IX、X 合成依赖于Vitk， 称Vitk依赖因子
3 3、凝血系统 凝血系统
内凝途径 Ⅻa
纠正试验原理： STGT延长的全血溶液中分别加入 Baso4吸附血浆（提供FVIII、XI、XII) （缺IX） 正常血清（提供FIX、XI、XII)（缺 VIII） 正常血浆（提供FVIII、IX、XI、XII） 观察凝血活酶生成是否纠正，以检查 内源性凝血活酶生成缺陷的因子。
筛选试验
2. 血浆凝血酶原时间
（Prothrombin Time; PT）
[原理与方法]
TF（兔脑粉） • 血浆+ Ca+++TF→ 血浆凝固 • 通过外源性凝血 系统 • Normal:11-13s; 应有正常对照， 超过对照3s为延 长
Ca++
血浆
PT延长:
遗传性 VII缺乏 遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏 Vitk缺乏症、严重肝病 纤溶亢进（如DIC后期） 循环中抗凝物质增加，如 SLE 口服抗凝剂首选监测指标：PT延长 2－3倍， （PTR = PTp/PTc, 2-3） （INR: 国际标准化比值 = PTRISI,正常： 1.0+/-0.1；口服抗凝： 2-3)
筛选试验 Ⅻa Ⅺa Ⅸa，Ⅷ Ⅲ Ⅶa Ca2+
Ca2+，PF3
A P T T
内 凝 途 径
凝血酶原 （Ⅱ） 纤维蛋白原 （Ⅰ）
Ⅹa，Ⅴ
Ca2+，PF3
凝血酶 （Ⅱa） 纤维蛋白 （Ⅰa）
外 P 凝 途 T 经
筛选试验
1.活化的部分凝血活酶时间
（Activated Partial Thromboplastin Time,
DIC（继发性纤溶亢进） 血栓形成
原发性纤溶：阴性
解读
止、凝血检查的选择和应用
1、皮肤、粘膜自发性出血（出血点瘀斑） 一期止血缺陷（血小板、血管）？
血小板计数→血小板功能（或加BT检查） 血管因素：直观，毛细血管脆性试验
抗凝系统
凝血 酶原
PC
APC
凝血酶 血栓调节蛋白（TM） 内皮细胞表面
PＳ
灭活Ⅴa、Ⅷa 限制Ⅹa与血 小板结合
肝素
（丝氨酸蛋白酶抑制物）
ATⅢ
5. 纤维蛋白溶解系统
5、纤溶酶原激活过程
纤溶酶
纤溶酶原
FXIIa,FII
t-PA u- PA
外 激活
内激活
5. 纤维蛋白溶解系统
FPA, FPB
纤维 蛋白原 纤溶 酶 极附属物 Bβ 1-42 X,Y,D,E
血小板计数
ＩＣＵ血小板减少的原因
• 常见的原因： • 脓毒血症，出血，药物诱导的血小板减 少性血症 • 少见的原因： • 肝素诱导性血小板减少，输血后紫癜， 化疗后紫癜，血栓性血小板减少性紫癜， 免疫性紫癜，骨髓异常增生和骨髓纤维 化
• 中度和重度的血小板减少不总是同义接 近出血。 • 血栓性血小板减少性紫癜，肝素诱导性 血小板减少性紫癜和癌症相关性血小板 减少都与血栓有关。 • 血栓弹力图和其他的方法提供凝血动力 学有助于高凝状态诊断。
APTT）
[原理与方法]
XII因子 活化剂
Ca++ + 磷脂 （代替PF3） 血浆
• XII因子活化剂 ＋ Ca++ + 磷脂（代替 PF3）启动血浆内 原性凝血途径
• 观察血浆凝固时间 （normal:32-43s， >正常对照10s为延 长。)
APTT延长见于：
内源性途径的凝血因子缺陷（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ ） ：血友病A、B，因子XI缺乏症 共同途径凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶 原、纤维蛋白原 严重肝病、DIC 循环中抗凝物质增多 普通肝素应用的首选监测指标－使APTT延长 1.5-2.5倍。（肝素通过AT抑制因子Ⅱ, Ⅸ, Ⅹ， Ⅺ, Ⅻ，内凝和共同途径) APTT缩短见于 高凝状态 （脑血栓、心梗、DIC高凝期）
– FDP ↑ • 继发性纤溶亢进：
– 继发于凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成 及交联的纤维蛋白形成，而后发生的纤溶。
– FDP ↑, D-D二聚体↑
第二部分 止、凝血功能的实验检查
血小板计数
一、血小板计数（plt count）
[正常值]（100-300）×109/L
[临床意义] 血小板减少： ①血小板生成障碍：再障、 急性白血病、 MDS等； ②血小板破坏或消耗增加： ITP 、 SLE 、 TTP 、 DIC 以及 药物、感染等 ③血小板分布异常：脾大、 脾亢 血小板增多 ①一过性增多(反应性） ： 急性大出血、溶血或脾 切除术后,感染等。 ②持续性增多：骨髓增生 性疾病：慢粒、真红、 原发性血小板增多等。
扩展
繁殖
4) 提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血 反应介质
5) 促使血块收缩（血栓收缩蛋白），
形成稳固血栓
3凝血系统
• • • • • • • • • • • •
因子Ⅰ：纤维蛋白原 2.0-4.0g/L, Ⅱ：凝血酶原 150-200mg/L (VitK) Ⅲ：组织 因子 IV: 钙因子（Ca2+) Ⅴ：易变因子 5-10mg/L Ⅶ：稳定因子 血清凝血酶原转化加速因子. 0.5- 2.0mg/L (vitk) Ⅷ：抗血友病球蛋白 0.1mg/L Ⅸ：血浆凝血激酶，血浆凝血活酶成分因子 3-4mg/L (Vitk) Ⅹ：stuart power 因子 6-8mg/L (VitK) Ⅺ：血浆凝血活酶激酶,血浆凝血活酶前质（内源） 4-6mg/L Ⅻ：接触因子，Hageman因子 2.9mg/L ⅩⅢ：纤维蛋白稳定因子 25mg/L
血小板计数
血小板输注的推荐意见
适应症： • 癌症病人，特别白血病接受化疗药物， 和低增生性血小板减少症，如果病人的 血小板减少至10，000个/mm3和WHO标 准1-2级，进行治疗性血小板的输注 禁忌症： • 肝素诱导性血小板减少血症 • 血栓性血小板减少性紫癜
肝素诱导血小板减少症
• • • • • • • • 临床病理综合症，通常暴露肝素后5-10天后发生。 造成静脉和动脉的血栓，易造成致死性和致残性。 血小板基线下降大于5 0% ， 伴有其他的症状，如栓塞， 缺乏其他的血小板减少的原因， 肝素抵抗， 注射部位皮肤的损伤。 5-羟色胺释放试验，ELISA试验确定抗PT4-肝素抗体， 或肝素诱导血小板聚集试验
凝血和纤溶的平衡
血栓形成
血栓溶解
凝血
抗凝
纤溶
抗纤溶
PT APTT
AT-III
体内促栓、抗栓平衡
FDP DD
a2-巨蛋 白
第一部分 正常的止凝血机制
血管壁（vessel wall) 血小板 (platelet)
凝血系统 (coagulation system)
抗凝血系统 (anti-coagulation system)
纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic system)
表现为抗凝和 1.血管内皮细胞的完整性 抗血栓的特性
2血小板
2. 血小板在止血中起重要作用
1) 维持血管壁的完整性，毛细血管通
透性 ,未血管壁损伤,血小板处于静止 状态
静止
启动
2)血管破损,血小板粘附vW因子、聚集 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa ，形成白色血栓 3)活化血小板， 释放活性物质 (ADP,ATP,PF4 等) ，促进血小板聚集 ，增强血管收缩（TXA2,5-HT等）
P
• PT和APTT的延长是否人为因素？ • 病人是否接受抗凝剂（维生素K的拮抗剂， 肝素，或直接血栓抑制物）？ • 是否系统性疾病使PT和APTT延长？
• 应用正常血浆进行混合试验如何解释？
确定PT和APTT 延长除外人为因素 • • • • 高脂血症 黄疸 红细胞容积增高征 或溶血的血浆标本
药物影响
• 应用维生素K 拮抗剂（华法令）导致PT 的延长, • 静脉给与肝素或存在中心静脉或动脉导 管，标本从中心静脉或动脉导管收集导 致APTT延长
系统性疾病
• 应该详细临床评价→确定系统性疾病导 致凝血时间的延长.（例如，肝脏疾病， 结缔组织疾病，或播散性血管内凝血和 纤溶亢进） • 系统性疾病解释凝血时间的延长，评估 是否需要进行血浆混合试验以确定有无 凝血抑制物的存在。
STGT延长+Baso4吸附血浆→不能纠正：IX因子缺
乏血友病B
STGT延长+正常血清→不能纠正： VIII因子缺乏
血友病A
STGT延长+正常血浆→不能纠正→循环抗凝物
Baso4吸附血浆或正常血清均能纠正STGT：XI缺 乏
C 血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：
[原理] [正常值] 凝血酶比浊法 , 双缩脲法 2-4克/L
危重患者凝血功能检 查和解读2
云南省中医学院第二附属医院
重症医学科
徐万所
概述
• 出血是ICU危重病人的常见病。