经皮肾动脉血管成形术+支架植入术

Am J Kidney Dis, 2000, 35: 573-87.
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机制
＞70%
Vascular Medicine 2008;13:141-156.
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术前评估
➢ 肾动脉超声：普遍的一线筛查，评估狭窄程度、部位 ，可测量PSV、RI（PSV-EDV/PSV），但检查易受影响 ：呼吸、肥胖、肠道气体、狭窄程度和仪器品质、操 作者的经验。 PSV>180cm/s 提示狭窄>60%, >220则 75%(灵敏性71-98%、特异性62-98%)。
皮质血流差伴明显萎缩，则肾功逆转可能性小） ➢ 一侧狭窄伴严重肾功障碍提示肾实质疾病——保守治疗
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球囊扩张
支架释放
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禁忌证
➢ 患肾已明显萎缩，长径＜7.0cm ➢ 严重的慢性缺血性肾病，Cr＞265mmol/l或患侧肾小球滤过率＜10ml/min，接
近需要长期透析，这类患者需要肾内科专家会诊，如必要时有即刻透析条件 方可考虑介入手术 ➢ 已有明确的造影剂严重过敏或胆固醇栓塞病史 ➢ 伴随严重疾病预期寿命有限或无法耐受介入治疗 ➢ 病变肾动脉解剖不适合介入治疗 ➢ 解剖适合但支架植入后可能严重影响其他重要的后续治疗。
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介入指征
解剖指征： 直径狭窄>70%。但对于肾动脉直径狭窄50％～70％
的临界患者，要有以下依据: 1.血流动力学上显著狭窄(跨狭窄SBP压差>20mmHg)
2.狭窄与高血压和肾功能不全有因果关系
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临床指征：
➢高血压:急进型、顽固性、恶性高血压,高血压 伴一侧肾萎缩,不能耐受降压药物；
➢挽救肾功能:肾功能恶化/不全,无法用其它原 因解释；使用ACEI/ARB后肾功能恶化；
➢伴随的心脏问题:不稳定心绞痛；反复发作的 急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。
Circulation,2002,106(12):1572-1585.
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预测临床效果指标
➢ 无创指标
*多普勒超声测量的肾内段动脉阻力指数（RI）
*有创指标
*跨狭窄压差 *分侧肾静脉肾素活性比值（RVRR）
Circulation,2006,113(11):1464-1473.
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FMD诊断标准
➢ 中青年发病，尤其是育龄女性
➢ 血管造影时肾动脉主干及一级分支受累，尤其是主干中远 段，呈典型的串珠样改变，或局限的孤立性狭窄
➢ 除外动脉粥样硬化和动脉炎，血液炎症指标如血沉和C反 应蛋白均在正常范围。
N Engl J Med,2004,350:1862-1871. 蒋雄京，杨倩.纤维肌性发育不良.中华高血压杂志， 2009,17:876-879.
经皮肾动脉血管成形 术+支架植入术
工作实施 组织培训
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发病率
PTRA+STENT
➢ 肾血管性高血压占高血压的0.5%~5%
➢ >65岁6-7%合并肾动脉狭窄
➢ 冠心病或者弥漫动脉硬化30-50%合并肾动脉狭窄
Am J Kidney Dis, 1994, 24(4): 636-41.
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病因
➢肾动脉粥样硬化 ＞80% ➢肾动脉纤维肌性结构不良（FMD） ＜15% ➢大动脉炎(TA) ＜5%
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➢ CTA：敏感性、特异性>90%,对肾动脉和副肾动脉显 示清楚，结果容易判读，临床常用。eGFR<60ml/min 注意造影剂肾病。
➢ MRA：钆增强造影，敏感性、特异性同CTA，植入起 搏器、大支架注意肾源性系统性纤维化风险，透析 患者患病率1-6%， eGFR<30ml/min的CKD相对禁忌。
Int J Cardiol,1996,54:S99-S102.
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TA实验室指标
➢ 常用的TA活动期指标有ESR，CRP等 ➢ 新报道的TA活动期或者急性期发作相关的免疫指
标有：
* 血清淀粉样蛋白A(SAA) * 补体C4结合蛋白(C4BP) * 血浆五聚蛋白3(PTX-3) * TNF-alpha * IL-18，IL-8，IL-12 * 抗单核细胞抗体（AMA）
或节段性，且不是由动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良或其他原因引 起 （符合上述6项中的3项者可诊断本病。）
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TA活动性标准
➢ 全身症状，如发热、肌痛、血管痛等
➢ ESR升高
➢ 受累血管有缺血与炎症表现，如患肢间歇性活动疲劳，动 脉搏动减弱或消失，血管杂音，上肢或下肢血压不对称
➢ 造影见典型的血管损害 （具备≥2项初发或加重即可判断为病变有活动性）
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肾动脉支架术后再狭窄
➢5% ➢ 与植入部位所获得的最大直径及晚期管腔丢失有关 ➢ 再狭窄后再次球囊扩张或植入支架
➢ 提倡FMD及TA患者先行PTA，如残余狭窄≥50%（既往≥30% ）或伴有明显夹层，可考虑植入支架，单纯PTA者只服拜 阿司匹林1个月。
➢ 大动脉炎活动期不宜手术，一般要用糖皮质激素治疗使血 沉降至正常范围后2个月以上方可考虑行PTA，术后阿司匹 林100mg qd1个月。
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ARAS
➢ 如一侧狭窄，肾功正常，双肾血流对称，降压药效果好——密切随访 ➢ 一侧肾血流量明显减少或双侧狭窄，肾功正常或轻度受损——血运重建 ➢ 肾功进行性恶化——积极血运重建（如存在糖尿病肾病、严重蛋白尿、患肾
➢ 胸片：怀疑大动脉炎患者术前要行胸片检查以除外 结核，有结核杆菌感染者要同时抗结核治疗。
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入路选择
➢ 一般选取股动脉路径（6FRDC）
➢ 如肾下腹主动脉和髂动脉严重迂曲、闭塞或肾动 脉和肾下腹主动脉成角过大可选择经肱动脉或桡 动脉路径
➢ 如存在桡动脉环和严重迂曲，则选择肱动脉路径 ，甚至尺动脉路径
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造影结果
动脉粥样硬化
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大动脉炎
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FMD
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大动脉炎诊断标准 1990年美国风湿病协会
➢ 发病年龄≤40岁 ➢ 患肢间歇性运动乏力 ➢ 一侧或双侧肱动脉搏动减弱 ➢ 双上肢收缩压差＞10mmHg ➢ 锁骨下动脉或主动脉杂音 ➢ 主动脉及一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶
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刘某，女，13岁，血压高1年，间断胸闷、气短1月。血压最高 180/110mmHg。心彩LA43mm,LV59mm，EF35%。
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术前
术后
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术前
术后
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PTA/Stent
➢ 动脉粥样硬化性病变，尤其肾动脉开口部病变，PTA效果 不理想，多主张直接植入支架，口服氯吡格雷75mg qd+拜 阿司匹林100mg qd 3~6个月。