2019欧洲血脂指南(血脂)
2019ESC血脂异常管理指南解读
100 80 60 40 20 0
77.477.4
极低LDL-C 安慰剂
*组间差异具有显著性p<0.001
24.824.7
1.6 1.5
3.1 2.9
5 4.8
0.1 0.1
1.7 1.8
8.1 7.7
1.6 1.5
*
2.1 1.6
➢ ODYSSEY Outcomes研究：极低LDL-C组与安慰剂 组不良事件发生率相似
耐受剂量治疗后仍未达到治疗目标,推荐使用
考虑用PCSK9抑制剂治疗
PCSK9抑制剂治疗
老年人血脂异常的治疗
老年人血脂异常的治疗
• 由于老年人往往合并多种疾病，且存在药代动力 学改变的情况，因此服用降脂药物应该从较低的 剂量开始,然后谨慎逐渐加量，以达到与年轻人相 同的降脂治疗目标
• 如果有明显的肾损害和/或药物相互作用，则建议 服用他汀类药物时应从小剂量开始，然后逐渐加 量以达到LDL-C治疗目标
急性冠状动脉综合征（ACS）的降脂治疗
• 对于ACS的患者，尽管已经服用最大耐受的他汀剂量和依折麦布联合治疗，LDL-C水平仍未达标，应考虑在事件发生后早期（如果可能的话，在ACS事件住院期间）服用PCSK9抑制剂
指南更新的推荐
2016
2019
2016
2019
心血管疾病风险评估的脂质分析
心血管疾病风险评估的脂质分析
It is recommended that a high-intensity statin is prescribed up to the highest tolerated dose to reach the goals set for the specific level of risk.
颠覆：逆转冠心病斑块的研究进展及生活方式医学
颠覆：逆转冠心病斑块的研究进展及生活方式医学什么是冠心病冠心病是一种缺血性心脏病，是指向心脏提供血液的动脉血管（冠状动脉）发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而出现胸痛、胸闷等不适症状。
冠心病是一种终身性疾病，这是由于冠状动脉粥样硬化很难逆转而导致的，血管中的斑块一旦形成，很难彻底消除，目前的单纯药物治疗方法，只能通过长期用药以稳定病情，防止斑块进一步扩大。
逆转斑块，是防治冠心病的临床抓手与终极目标世界卫生组织2014年公布的世界非传染性疾病分布图中，心血管疾病是全球最主要的致死原因，而动脉粥样硬化是其主要的病理生理基础。
动脉粥样硬化是常见的心血管疾病，是中国乃至全世界最主要的致死原因之一，是一个多细胞、多因子参与的复杂疾病。
虽然，国际上有关冠心病的临床试验都以重大不良心血管事件（MACE），包括心血管死亡、心肌梗死、卒中等作为主要研究终点，但是从病理生理学的角度，动脉粥样硬化斑块的逆转或者消退，才应该是动脉粥样硬化心血管疾病的临床治疗靶点以及终极临床治疗目标。
动脉粥样硬化斑块一般是在数年或数十年间逐渐形成，而动脉粥样硬化疾病的血栓并发症则是突然发生，且经常无任何预警信号。
急性冠脉综合征的发生很可能是因为动脉粥样硬化斑块不稳定（“活化”）和愈合（“钝化”）之间的平衡被打破。
同时，我们不得不承认，部分斑块确实很难或不可能逆转，比如斑块完全钙化、血管成「陶瓷」样改变的病情，即通俗意义上的硬斑块。
但是，相当一部分软斑块，还是可以有被逆转的极大的可能性的。
动脉粥样硬化主要影响身体内的大中动脉，如冠状动脉、颈动脉、脑动脉、肾动脉等，其斑块形成过程所用的时间，因人因病而异。
就拿最容易检查到的颈动脉斑块来说，通常一个人颈动脉的粥样硬化斑块大约从青春期（15岁左右）就开始隐隐发育，至40岁左右变得明显，而到60岁左右，查遍颈动脉没有发现一枚动脉硬化斑块的人就屈指可数了。
动脉粥样硬化斑块后期发生了许多实质性的改变，逆转后期斑块非常困难，所以研究动脉粥样硬化的逆转，尤其是早期快速逆转是非常必要的。
老年人血脂异常管理中国专家共识
老年人血脂异常管理中国专家共识血脂异常是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素，他汀类药物延缓ASCVD的发生、发展并降低心血管事件及死亡的风险。
由于对安全性的担忧，老年人调脂药物使用不足、停药率高。
本专家共识依据老年人使用调脂药物的临床证据，参考国内外血脂管理指南及专家共识推荐，对我国老年人的血脂异常提出管理建议，旨在促进我国老年ASCVD防治工作。
动脉粥样硬化性心血管疾病是老年人致死、致残的主要疾病，患病率和死亡率随增龄增加。
血脂异常是ASCVD及心血管事件的独立危险因素，大量证据表明，他汀类药物可延缓ASCVD的发生、发展并降低发生心血管事件及死亡的风险。
由于对药物安全性的担忧，老年人群用药不足、停药率高。
为促进我国老年人ASCVD 的防治工作，相关多学科专家经多次讨论形成本共识。
一、老年人血脂异常的特点血脂异常与基因、年龄、生活方式及环境等因素相关。
我国老年人的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯总体水平低于西方人群，血脂异常以轻、中度增高为主。
中国慢性病和危险因素监测对163 641名成人的调查显示，70岁以下成人LDL-C和TG水平随年龄增加而升高，70岁以后呈降低趋势。
二、调脂药物用于老年人ASCVD防治的临床证据（一）他汀类药物防治老年人ASCVD的临床证据老年人临床试验和老年亚组分析显示，他汀类药物可降低ASCVD的患病率、死亡率和心血管事件的发生率，尚缺乏75岁以上老年人使用他汀类药物防治ASCVD的大规模随机对照临床试验证据。
1.他汀类药物用于老年人ASCVD一级预防的临床证据：他汀类药物用于ASCVD一级预防获益的证据，75岁以下老年人多来自随机对照研究，75岁及以上老年人多来自亚组分析及荟萃分析。
HOPE-3研究入选存在心血管疾病危险因素的人群12 705例（包含中国人3 691例），随访5.6年，结果显示服用瑞舒伐他汀10 mg/d使主要终点事件发生风险减少24%，70岁以上亚组分析显示同样获益。
2019ESC血脂异常管理指南：改变血脂降低心血管风险
2019ESC血脂异常管理指南：改变血脂降低心血管风险
ACS=急性冠脉综合征；Apo=载脂蛋白；ASCVD=动脉粥样硬化性心血管病；CAD=冠心病；CIID=慢性免疫介导的炎症性疾病；CKD=慢性肾病；CV=心血管；CVD=心血管疾病；DM=糖尿病；FH=家族性高胆固醇血症；HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇；HeFH =杂合子家族性高胆固醇血症；HF=心力衰竭；HoFH =纯合子家族性高胆固醇血症；HTG=高甘油三酯血症；LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇；MetS=代谢综合征；PAD=外周动脉疾病；PCSK9=前蛋白转化酶枯草溶菌素9型；SCORE=
系统性冠状动脉风险评估；SMI=严重精神疾病；TC=总胆固醇；TG=甘油三酯；TIA=短暂性缺血发作；T1DM=1型糖尿病；T2DM =2型dm。
最新：高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识完整版
最新：高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识（完整版）高甘油三酯血症（HTG）是常见的血脂异常类型，中国人群中HTG患病率尤其高,2019年报道高达15%0近期人们对甘油三酯（TG）导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的关注较多，针对TG的干预性研究也较多，但结果并不一致。
新近发布的中国血脂管理指南（2023）全面阐述了血脂异常及其管理对民众心血管健康的重要性，强调低密度脂蛋白胆固醇（1D1-C）是ASCVD的致病危险因素，也是降脂药物治疗的首要靶标。
他汀类药物是降脂治疗改善心血管预后的基石。
然而，即使在充分降低1D1-C后仍有明显的心血管剩留风险，HTG就是心血管剩留风险之-,是亟待解决的临床问题。
此外，HTG涉及多个临床学科的疾病管理，与急性胰腺炎、超重/肥胖、2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（NAF1D）、慢性肾脏病（CKD）等均有明确关联，严格改变生活方式能为HTG患者带来明显的获益。
这些都是临床医师容易忽略的问题，心血管医师及相关科室医师和基层医师尤其应重视HTG o 自2011年甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识发表至今，HTG相关基础和临床研究已取得显著进展。
REDUCErr研究、STRENGTH研究和PROM1NENT研究等随机对照研究对HTG的治疗策略进行了探索，但得出了不同的结论。
2019年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂异常管理指南、2023年EAS高风险和极高风险患者联合调脂治疗实用指南、2023年美国心脏病学会（AeC）持续性HTG患者ASeVD风险降低管理专家共识决策路径、2023年ESC心血管疾病预防指南、中国血脂管理指南（2023）等多个国内外指南与共识对HTG诊断切点和治疗流程的推荐也各有不同。
尽管HTG与ASCVD x急性胰腺炎、超重/肥胖、2型糖尿病、NAF1D.CKD 等多学科疾病密切相关，但目前不同学科对HTG的临床处理尚存不同观点。
血脂异常基层诊疗指南(2019年)完整版精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版血脂异常基层诊疗指南（2019年）完整版一、概述近年来随着社会老龄化和城市化进程加快，不健康生活方式流行，我国居民动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）危险因素普遍暴露，ASCVD 死亡占居民疾病死亡构成40%以上，居首位[1]。
中国ASCVD负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题。
血脂异常为ASCVD发生发展中最主要的致病性危险因素之一[2]。
WHO最新资料显示，全球超过50%的冠心病的发生与胆固醇水平升高有关。
在ASCVD 防控方面，美国在20世纪80年代就借助于完成降脂治疗为主的三大任务，成功降低了冠心病死亡率[3]；其中，贡献最大的胆固醇水平降低占24.25%的权重。
而近年我国冠心病死亡率不断增加，首位原因为胆固醇水平升高的影响，占77%，明显超过糖尿病和吸烟，成为首要致病性危险因素[4]。
有效控制血脂异常，对我国ASCVD防控具有重要意义。
随着医疗改革的深入，基层以及社区医务工作者是防治心血管疾病的主力军。
提高基层医生对血脂异常的认识、防治水平，对降低人群整体心血管风险，防治ASCVD发生有重要意义。
（一）定义总胆固醇（TC）分为高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。
1．血脂与脂蛋白：血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯（triglyceride，TG）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。
血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白（apolipoprotein，Apo）结合形成脂蛋白（Lp）。
脂蛋白为球状的大分子复合物，其表面是少量蛋白质、极性磷脂和游离胆固醇，它们的亲水基团突入周围水相中，从而使脂蛋白分子溶于血液，并被运输至组织进行代谢。
2019版：欧洲心脏病学会／欧洲动脉粥样硬化学会血脂管理指南要点解读(全文)
2019版：欧洲心脏病学会／欧洲动脉粥样硬化学会血脂管理指南要点解读（全文）2019年欧洲心脏病学会／欧洲动脉粥样硬化学会(European Society of Cardiology / European Atherosclerosis Society，ESC/EAS）血脂管理指南（以下简称2019欧洲血脂指南）的问世被列为2019年心血管领域重要事件之一绝不过分，其首要的理由是动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的全球发病态势明显增加，而血脂领域研究的突出进展与成就也功含其中。
事实上，胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)，作为ASCVD发生的病因性危险因素可以说是人人皆知[1,2,3,4,5]，但其与ASCVD的关系仍旧令人困惑。
LDL-C到底多低为好？为什么积极降LDL-C治疗存在残余心血管风险（residual cardiovascular risk，RCVR ）？新型调脂药物如前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9)抑制剂如何应用？这些问题常常影响着临床血脂防治工作的质量。
2019欧洲血脂指南的及时问世，为现今我国的血脂管理提供了新的方向，笔者就2019欧洲血脂指南的要点作一概述。
首先，2019欧洲血脂指南进一步扩大了极高危人群的范围并提出更细致的高、中、低心血管风险分层。
在极高危人群的定义中，对ASCVD人群确诊方面强调了影像学检查的重要性，且定义中涵盖了多发性血管病变患者（伴两个主要心外膜动脉狭窄>50％的多支冠状动脉疾病），颈动脉超声检测发现有显著的斑块以及伴其他主要危险因素的家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，FH）的一级预防人群。
血脂四项检测仪分析
血脂四项检测仪市场分析一、血脂四项基本信息血脂是血清中的胆固醇（cholesterol）、甘油三酯（triglyceride，TG）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。
血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白（apolipoprotein，Apo）结合形成脂蛋白（Lp）。
脂蛋白延申一下：它们一般是球状的大分子复合物，其表面是少量蛋白质、极性磷脂和游离胆固醇，它们的亲水基团突入周围水相中，从而使脂蛋白分子溶于血液，并被运输至组织进行代谢。
可将血浆脂蛋白分为：乳糜微粒（chylomicron，CM）、极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）、中间密度脂蛋白（intermediate density lipoprotein，IDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）。
一般临床上检测的血脂四项中，指的是血液中的：1）TG含量，参考值0.56-1.70 mmol/L；2）总胆固醇（total cholesterol，TC），即上述所有脂蛋白中所含的胆固醇，参考值2.84-5.20 mmol/L；3）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），血浆中胆固醇70%在LDL内，单纯性高胆固醇血症时，血浆胆固醇浓度的升高与血浆中LDL-C水平是一致的，参考值2.10-3.10 mmol/L，新版指南建议小于3.37 mmol/L，欧洲ESC2019年指南认为“越低越好，没有下限”；4）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），参考值1.00-1.55 mmol/L，新版指南建议大于0.95 mmol/L。
1.1 血脂异常血脂异常通常指血清中TC和/或TG水平升高，因为脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在才能在血液中循环，所以是通过高脂蛋白血症表现出来的，统称为高脂蛋白血症（hyperlipoproteinemia），简称为高脂血症（hyperlipidemia）。
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医学知识
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载脂蛋白
载脂蛋白（apolipoprotein,Apo）是一 类能与血浆脂质结合的蛋白质，为构成血浆 脂蛋白的主要成分。
目前已报道的载脂蛋白有20余种，而临床 意义较为重要且认识比较清楚的有ApoAⅠ、 ApoAⅡ 、 ApoAⅣ 、 ApoB100 、 ApoB48 、 ApoCⅡ 、 ApoCⅢ 、 ApoE 、 ApoH 、 ApoJ 和 Apo(a)。还有胆固醇转移蛋白（CETP）。
150-199 150-199
升高
≥240 ≥240
≥160 160-189
医学知识
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脂蛋白的临床意义
VLDL 只携带相对少量的胆固醇，故以 往认为正常的VLDL不具致动脉粥样硬化 的作用，但目前多数学者认为，血浆 VLDL水平增高是冠心病的危险因素。
IDL 具有致动脉粥样硬化作用。
医学知识
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脂蛋白的临床意义
LDL 是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉 粥样硬化性脂蛋白。已经证明粥样硬化斑 块中的胆固醇来自血液循环中的LDL。经 过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更 强的致动脉粥样硬化作用。
这五类脂蛋白的密度依次增加，而颗粒则依 次变小
医学知识
8
CM和VLDL都是以甘油三酯为主，所以这两 种脂蛋白统称为富含甘油三酯的脂蛋白
LDL是血浆中胆固醇含量最多的一种脂蛋白， 被称为富含胆固醇的脂蛋白。血浆中胆固醇约 65%是在其内。LDL中的载脂蛋白几乎全部 为ApoB100（占95%以上），仅含有微量 的ApoC和E
医学知识
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载脂蛋白的功能
与脂质的亲和作用而使脂质溶于水性介质中。 运转胆固醇和甘油三酯。 作为脂蛋白外壳的结构成分，与脂蛋白外生
物信息相联系。 以配体的形式作为脂蛋白与特异受体的连接
物。 激活某些与血浆脂蛋白代谢有关的酶类。
医学知识
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2019年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲 动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个 血脂异常管理指南。
血清TC在4．5mmol／L(173mg／d1)以下冠心病 较少，冠心病人血清TC多数在5.0—6.5mmol／ L(192—250mg／d1)，血清TC水平越高，冠心病 发病越多越早，血清胆固醇每降低1％，冠心病的危 险性可脂肪以TG存在，吸收后以乳糜微 粒循环于血中餐后大约12小时后从血中 消除，血TG恢复至原有水平，TG以极低 密度脂蛋白循环于血中，极低密度脂蛋白 如转变为小而致密的低密度脂蛋白则致动 脉粥样硬化能力增高
医学知识
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脂蛋白的临床意义
HDL HDL-C水平每增加 0.026mmol/dl(1mg/dl)，患冠心病 的危险性下降2%-3%。HDL的抗动脉粥 样硬化作用可能是由于它能将周围组织包括 动脉壁内的胆固醇转运到肝脏进行代谢有关。 HDL还具有抗LDL氧化的作用，并能促进 损伤内皮细胞的修复，还能稳定前列环素的 活性。故HDL是一种抗动脉粥样硬化的血 浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。
医学知识
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第一部分—ESC/EAS血脂指南 主要亮点
医学知识
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主要亮点
取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指 导治疗策略；
医学知识
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取消“血脂合适范围”的描述，强调根
据危险分层指导治疗策略。国内外大规模
前瞻性流行病学调查结果一致显示，患有心血 管疾病的危险性不仅取决于个体具有某一危险 因素的严重程度，更取决于个体同时具有危险 因素的数目，而仅仅依靠血脂化验并不能真实 反映出被检查者的血脂健康水平。
医学知识
6
脂蛋白
脂蛋白主要是由胆固醇、甘油三酯、磷脂 和蛋白质组成，绝大多数是在肝脏和小肠 组织中合成，并主要经肝脏进行分解代谢
医学知识
7
脂蛋白分类
乳糜颗粒（CM） 极低密度脂蛋白（VLDL） 中间密度脂蛋白（IDL） 低密度脂蛋白（LDL） 脂蛋白（a）[Lp(a)] 高密度脂蛋白（HDL）
血TG＞2mmol／L(176mg／d1)并伴 有LDL-C高或HDL-C低则冠心病危险性 增加
医学知识
5
脂蛋白
由于甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质， 不能直接在血液中被运转，同时也不能直 接进入组织细胞中。它们必须与血液中的 特殊蛋白质和极性类脂（如磷脂）一起组 成一个亲水性的球状巨分子，才能在血液 中被运输，并进入组织细胞。这种球状巨 分子复合物就称做脂蛋白。
2019 ESC/EAS血脂异常管理指南
季晓平 山东大学齐鲁医院心内科
医学知识
1
基础知识
医学知识
2
血脂组成
血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固 醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇） 的总称
血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇，其 中甘油三酯参与人体内能量代谢，而胆固醇 则主要用于合成细胞浆膜、类固醇激素和胆 汁酸
Lp(a)的脂质成分类似于LDL，但其所含的载 脂蛋白部分除一分子ApoB100外，还含有另 一分子载脂蛋白即Apo(a)
医学知识
9
脂蛋白的临床意义
CM 正常人空腹12小时后，血浆中CM 已完全被清除。由于CM颗粒大，不能进 入动脉壁内，一般不致动脉粥样硬化，但 易诱发胰腺炎。
近年来研究表明，餐后高脂血症亦是冠心 病的危险因素，CM残粒可被巨噬细胞表 面受体所识别而摄取，因而可能与动脉粥 样硬化有关。
医学知识
3
总胆固醇(TC)
高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实：
(1)动物实验； (2)人体动脉粥样斑块的组织病理学与化学研究； (3)临床上动脉粥样硬化病人的血脂检查； (4)遗传性高脂血症易早发冠心病； (5)流行病学研究中的发现； (6)干预性预防治疗试验的结果。
医学知识
19
既往指南： 关于“血脂合适水平”的描 述
NCEP ATP Ⅲ(2019) 中国成人血脂异常防治指南 (2019)
中国 美国
TC
LDL-C
HDL-C
TG
合适范围
<200 <200
<130 <100
≥40 ≥60
<150 <150
正常
100-129
边缘升高
201-239 201-239
130-159 130-159