高位复杂性肛瘘手术治疗进展

［ *］ （ 以后再紧线） 。曹雷等 采用此方法治疗高位复
结直肠肛门外科 &##, 年第 +’ 卷第 + 期
约肌， 创面开放愈合。 ’$ &) 闭合内口法： 此法为完整的切除瘘管和内口后 黏膜移位瓣修补直肠缺损。该方法肛外瘢痕少， 不 损伤过多的括约肌， 一次手术不成功， 不影响二次切 开挂线疗法。与此术式类似的还有日本学者隅越幸
%# 例高位复杂性肛瘘行切挂旷置术治疗的患者资 无大便失禁、 肛门畸形等后 料进行分析。随访 " 年， 遗症。说明低位切开高位挂线旷置引流术治疗高位 肛瘘， 治愈率高、 后遗症少， 手术操作简单、 疗效可 靠。 "& ’( 切开挂线对口引流术： 用美兰进行瘘管染色， 探针自外口探入管道从内口穿出， 将探针两端弯曲 向内成环， 用力向外牵拉， 用刮匙搔刮染色管壁， 抽 去探针， 顺势将药线引入瘘道。术后每次换药用油 纱条压迫切口处， 以防粪便进入瘘道， ) * + , 取出 药线， 常 规 换 药。李 春 雨 等
［ *］ ") *) $! 丝线挂线法： 郭荣等 将橡皮筋换成丝线，
$! 概! 述
高位复杂性肛瘘病变部位高而深， 主、 支管分布 多而走行复杂， 内口或外口缺如或不易辨认， 其发生 率
［ $］
约占全部肛瘘病例的 &’ ( $#’ ， 由于病变部
位深， 临床不易早期发现， 而形成长期慢性疾病， 所 以手术操作难度大， 如处理不慎， 常可造成一定程度 的后遗症， 如肛门狭窄、 肛门畸形、 完全或不完全性 失禁、 假性愈合、 复发或迁延不愈， 有时需作二期， 或 三期手术， 给患者的身心及家庭带来极大的痛苦。 所以一直以来， 高位复杂性肛瘘的治疗已成为众多 学者研究的重要课题。近年来， 国内外专家在治疗 高位复杂性肛瘘方面进行了一系列的研究， 积累了 丰富的临床经验 ) 对高位复杂性肛瘘的治疗目前还 是以手术为主， 可划分为括约肌切断与保留两类术 式， 现总结介绍如下：
’) 括约肌保留术式
保存括约肌手术是为防止因切断括约肌造成肛 门功能失常而设计的一种治疗肛瘘的手术方法， 特 别对高位肛瘘治疗有重要意义。 !2345 肛瘘剔除术 开创了保存括约肌术式， 而后经过不断发展， 现已更 加完善， 其主要术式有以下几种： ’$ +) 瘘管剔除术： +*0+ 年 !2345
杂性肛瘘 +# 例全部治愈， 多侧橡皮筋分次拖线时间 平均为 , - +, .， 创面愈合时间为 ’# - (( .， 较分次 手术的时间明显缩短。 &$ ’$ %) 切挂支管药线引流术： 该法采用放射状切开 与内口相通的瘘管皮肤及部分外括约肌并留置肛管 直肠环挂线， 切口呈开放状引流， 探针自外口探至引 流切口并将药线穿过系上、 抗炎、 换药治愈。唐学贵
采取主管、 支管
开窗引流术治疗复杂性肛瘘 ,/ 例并进行疗效分析。 结果治愈率 +##1 ， 即成功地保护了肛门的括约功 能， 又无并发症与后遗症。 采用括约肌切断术式会不同程度地使肛门功能 受到损害， 引起肛门功能不全或完全失禁， 即使采用 对肛门功能影响较小的挂线疗法， 其失禁率仍存在， 如应激性排便、 排气、 排便控制不良及肛门溢液等并 发症。因此在治疗肛瘘中我们应最大限度的保存肛 门括约肌的完整性， 维持肛门功能的正常。
・ %( ・ 持续时间、 创口愈合时间及平均瘢痕面积均有显著 性差异 （ ! " #$ #% ） 。结果表明， 治疗组各临床疗效 指标明显优于对照组。 &$ ’$ () 同期多侧挂线法： 适用于两个及两个以上主 管道深及肛管直肠环以上， 将探针从外口探入肛管 直肠环， 由内口穿出， 双根橡皮筋挂线。同法处理各 处高位肛瘘。根据瘘管的深浅程度的不同， 橡皮筋 结扎紧度也各有差别， 最松者仅作橡皮筋旷置处理
病人高位复杂性肛瘘 "$ 例， . 例失败， 一次手术成
［ /］ 功率 /$) %’ ， 平均疗程 **) " ,。 张宝庭等同样采
用此法治疗 $+# 例， 治愈率 -&’ ， 疗程 $/ ( && ,， 随
［ +］ 访 #) & ( * 年无复发。李敏等 采用此方法治疗高
位复杂性肛瘘 %# 例， 并与同期采用切开挂线引流术 的 %# 例进行对比观察。结果显示， 两组间疼痛程度 及复发率无显著性差异 （ 0 1 #) #& ） ，但两组间疼痛
［ !+ ］
参( 考( 文( 献
! # " ) + % . ’ 孙彦辉0 高位复杂性肛瘘诊治进展0 上海市中西医结合 学会肛肠专业委员会年会论文集， #$$%0 ’1!+0 黄乃 健 主 编0 中 国 肛 肠 病 学0 山 东 科 学 技 术 出 版 社， !’’)0 .+"0 郭( 荣0 改良式切开挂线术配中药坐浴洗剂治疗高位肛 瘘 )" 例0 陕西中医， #$$+ ， #% （ !! ） ： ! !-"1! !-)0 乔敬华0 手术治疗 %%’ 例肛瘘的体会0 中华临床医药杂 志， #$$+Байду номын сангаас， !% （ !$ ） ： )!1)"0 栗( 军0 高位挂线低位切开半开放改道引流治疗肛瘘0 中华中西医杂志 ， #$$) ， + （ !. ） ： ! ’!.1! ’!-0 乔敬华0 括约肌切断术式治疗肛瘘的体会0 四川中医， #$$" ， #! （ !! ） ： ..1.-0 张宝庭0 高位低缝治疗复杂性肛瘘 !-$ 例0 中国肛肠病 杂志， #$$) ， #) （+） ： !#1!"0 李( 敏0 切开选择缝合术治疗高位复杂性肛瘘的临床研 究0 中国肛肠病杂志， #$$) ， #) （+） ： "1+0 陆金根主编0 大肠肛门病研究新进展0 上海中医药大学 出版社， #$$"0 ##"1##)0 !$ 唐学贵0 切挂支管药线引流术治疗高位复杂性肛瘘疗效 观察0 大肠肛门病外科杂志， #$$+ ， !! （!） ： +.1+-0 !! 梁健民0 切挂开窗引流术治疗高位复杂性肛瘘的临床研 究0 大肠肛门病外科杂志， #$$$ ， % （#） ： #+1#-0 !# 祝普凡0 内口皮瓣截根法治疗高位肛瘘疗效观察0 中国 肛肠病杂志， #$$! ， #! （+） ： !$1!#0 !" 赵晓中0 切挂旷置术治疗高位复杂性肛瘘 %# 例体会0 长 治医学院学报， #$$+ ， !’ （"） ： #!$1#!!0 !) 李春雨0 切 开 挂 线 对 口 引 流 治 疗 高 位 复 杂 性 肛 瘘 !!例0 中国肛肠病杂志， #$$! ， #! （+） ： !-1!’0 !+ 张思奋0 高位复杂性肛瘘的解剖学切除术0 广东医学， #$$! ， ## （ !# ） ： ! $’-1! $’’0 （ 收稿日期： #$$%1$-1!$ ）
［ +# ］ 等 人采用此方法治疗 ++, 例， */ 例一次性治愈，
肛瘘剔除的改进， 切开低位括约肌， 挖除感染组织， 保留高位括约肌， 剔除瘘管后将切除内口加强缝合。 此术式操作困难， 失败率也较高。与此相类似的还 有日本副岛谦的内口缝合闭锁术。
［ +］ ’$ () 瘘管移除法： +*/% 年 ?2:: 利用切开和保存
肿失败。经肛门直肠测压， 肛门节制功能完好， 随访 无复发。 ’$ /) 旷置切开术： 其治疗原则是切除或切开原发感
结直肠肛门外科 #$$. 年第 !" 卷第 ! 期
［ !" ］ 染灶 （ 内口） ， 赵晓中 对 #$$$ 年 ! 月至 #$$# 年间
・ ++・ 从临床手术治疗肛瘘中我们体会到确定肛瘘的 类型是手术成功的前提； 彻底清除包括内口在内的 原发病灶及继发病灶是手术成功的保证； 选择合适 的术式是决定肛瘘手术质量好坏的主要因素； 术后 针对不同术式的创口采用不同的处理方法是手术成 功又一重要环节。对于高位复杂性肛瘘尤其要注意 以上几点， 从目前临床来看， 手术治疗高位复杂性肛 瘘的术式众多， 然应从患者的专科医疗需求出发， 选 择术式时要有针对性， 并且应熟练掌握各种术式的 操作技巧， 要以保证一次手术成功率， 减少术后并发 症， 不断提高手术质量作为我们专科医生的追求目 标。
"! 括约肌切断术式
") $! 一期缝合术： 国内外
［ $］
均有将瘘道切除后一
［ %］ 应用。上海市奉贤区中医医院肛肠科 于 $--- (
期缝合。内口部分清除后将黏膜下移缝合 （ 或做肌 瓣填充） ， 优点是治愈时间大大缩短， 且肛门部无明 显缺损， 保持肛门形态及功能完好。缺点是由于瘘 道较深大且常不规则， 使缝合常留死腔， 肛门部又为 污染手术， 容易感染， 所以多难以达到一期愈合， 或 日后复发。 ") "! 瘘道切除引流术： 适用于肛管直肠环硬化者， 术中探明内口、 主管道及支管窦道、 死腔， 行全部瘘 道切开， 创口开放引流， 优点在于如探查彻底， 手术 成功率高， 缺点在于手术创面大， 愈合周期长， 肛门 易发生畸形。 ") *! 挂线法： 挂线疗法
［ .］ 留有死腔， 故有失败病例。乔敬华等 用此法治疗
是中医学治疗肛瘘的传
统方法之一， 在我国明代就已广泛采用此法。此后 至今均较重视并有所发展， 所用挂线器材亦较完备， 如药线、 探针、 挂子等。近年所挂之线有橡皮筋、 药 线、 丝线， 但以橡皮筋应用方便。其治疗机理， 一为 缓慢勒开管道， 使逐渐愈合。故可称其为慢性切开 法。二是具有良好引流标志作用， 减少感染， 为处理 瘘或切开已纤维化的肛管直肠环提供准确位置。根
［ +］ 切开肛管隧道上皮。+**& 年王成宪 运用了此法，