贫困户精准脱贫评估验收表
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精准扶贫贫困村出列第三方评估核查验收表
户
人
10 “是”计满分，“否”不得分 — 数据分析选项，不计分
有安全的农村电网 C3 群众生产生活用电问题（是□/否□）得到解决
10 “是”计满分，“否”不得分
指标名称 有硬化的 通村公路
有入户的 广电宽带网络 九 有
有教育文化 活动阵地
有医疗保障
序 号
脱贫状况评估 （√选）
权重
验收量分标准
C4
本村村委会到20户以上村民小组（自然村）（是□/否□）全部通砂石 路并能行车
；
，规模是：
；
3
，规模是：
；
10 “是”计满分，“否”不得分
本村（是□/否□）有带动贫困户的企业或农民专业合作社，若有，具
B2 体是
。共带动多少贫困户 ，占全村贫困户的 5 “是”计满分，“否”不得分
比例 %
有入户的安全饮水
C1 （是□/否□）通自来水或有保障用水（水井、水窖等较近）
C2 若为否，则饮水困难
3 “是”计满分，“否”不得分
1
达到100%的计满分，每低一个百 分点扣0.5分
3 “是”计满分，“否”不得分
2
达到40%的计满分，每低一个百 分点扣0.5分
4 “是”计满分，“无”不得分
D1 本村（是□/否□）有村级小学或与邻村共享的村级小学教学点
5 “是”计满分，“无”不得分
D2
本村（是□/否□）有公共文化活动阵地（活动室、图书室、活动场 所）
5 “是”计满分，“否”不得分
得分
C5 本村到乡（镇、办）（是□/否□）通水泥路（油路）
5 “是”计满分，“否”不得分
C6 本村（是□/否□）通广播电视
C7 本村广播电视综合入户率达到
乡镇贫困户退出验收表
帮扶责任人签字:
驻村工作队长签字：
贫困户户主签字:
乡镇干部签字：
注：验收表上验收组成员一栏由参与入户核查验收的验收组成员本人签字。无驻村工作队长的，由乡镇包村干部签字。如遇贫困户户主不识字等情况，可由帮扶责任人代签，并由贫困户本人摁手印确认。
村干部签字一栏由村支部书记和村主任一并签字，如一人兼的请注明。乡镇干部签字一栏指乡镇包片干部。
贫困人口退出验收表
户主姓名:所在村组:
序号
退出指标
单位
目标值
实际值
1
贫困户人均纯收入
路径和具体的帮扶措施
——
有
3
实现安全饮水
——
实现
4
实现安全住房
——
实现
5
义务教育阶段无辍学学生
——
实现
6
参加城乡居民基本医疗保险
——
实现
村民代表会议民主评议结果:
村干部签字：
验收时间:
驻村工作队长签字：
贫困户户主签字:
乡镇干部签字：
注：验收表上验收组成员一栏由参与入户核查验收的验收组成员本人签字。无驻村工作队长的，由乡镇包村干部签字。如遇贫困户户主不识字等情况，可由帮扶责任人代签，并由贫困户本人摁手印确认。
村干部签字一栏由村支部书记和村主任一并签字，如一人兼的请注明。乡镇干部签字一栏指乡镇包片干部。
贫困人口退出验收表
户主姓名:所在村组:
序号
退出指标
单位
目标值
实际值
1
贫困户人均纯收入
路径和具体的帮扶措施
——
有
3
实现安全饮水
——
实现
4
实现安全住房
——
实现
5
义务教育阶段无辍学学生
——
实现
6
参加城乡居民基本医疗保险
——
实现
村民代表会议民主评议结果:
村干部签字：
验收时间:
精准扶贫政策调查问卷评分表
4分 是〇 否〇
分
18
自筹了多少钱？
4分 是〇 否〇
分
19 20
道路方面
村村通水泥路修通了吗？ 哪年修的？
2分 是〇 否〇
分
2分 是〇 否〇
分
21 网络电视方面 有有线或电视信号接收器没？是否通
2分 是〇 否〇
分
享受了哪些帮扶措施，如易地搬迁、产
22
帮扶措施方面
业扶持、医疗救助、最低生活保障、生 态补偿（保洁员、护林员、公共设施管
贫困户精准扶贫有关情况调查问卷评分表
大六号镇羊盘洼村委会
自然村
贫困户姓名：
得分：
共12个方面30个问题，总分100分，得分80分以上者有奖励。
序号 问题类别
具体问题
相应分值 清楚与否 得分情况
1
您家户籍人口多少人？
2分 是〇 否〇
分
2 基本情况 都多大岁数？
2分 是〇 否〇
分
3
是否健康？
2分 是〇 否〇
4分 是〇 否〇
分
11 吃穿方面 缺吃穿吗？
2分 是〇 否〇
分
12 13
用水方面
吃的什么水（自来水、筒井水）？ 水质好吗？
2分 是〇 否〇
分
2分 是〇 否〇
分
14
住的什么房？多大平米？
4分 是〇 否〇
分
15
哪年盖的？哪年入住？
4分 是〇 否〇
分
16 住房方面 房子质量合格吗？
2分 是〇 否〇
分
17
是不是易地搬迁？
分
4
哪一年被评为贫困户？
4分 是〇 否〇
分
5
识别方面
昌元街道2020年建卡贫困(脱贫)户到户帮扶产业验收表
（签字）
注：1、产业项目经村（社区）及帮扶责任人验收后，到户帮扶资金凭本验收表由转账方式转入贫困户账上。
2、提供附件：发展产业的实物照片(如牛、羊、鸡、鸭、鹅等，要有参照物）,重庆农商行账号（卡号）复印件（账号是家庭成员的要户口簿复印件且注明与户主关系）。
产业图片粘贴处：
昌元街道2020年建卡贫困（脱贫）户
到户帮扶产业验收表
单位：昌元街道办事处（盖章）
贫困户户主姓名
身份证号码
贫困户住址及电话
贫困户账号（农商行）
帮扶责任人姓名
单位
产业发展情况（投入的数量、单价、金额）
到户帮扶（社区）责任人
意见（签字盖章）
帮扶责任人意见
（签字）
驻村组长意见
注：1、产业项目经村（社区）及帮扶责任人验收后，到户帮扶资金凭本验收表由转账方式转入贫困户账上。
2、提供附件：发展产业的实物照片(如牛、羊、鸡、鸭、鹅等，要有参照物）,重庆农商行账号（卡号）复印件（账号是家庭成员的要户口簿复印件且注明与户主关系）。
产业图片粘贴处：
昌元街道2020年建卡贫困（脱贫）户
到户帮扶产业验收表
单位：昌元街道办事处（盖章）
贫困户户主姓名
身份证号码
贫困户住址及电话
贫困户账号（农商行）
帮扶责任人姓名
单位
产业发展情况（投入的数量、单价、金额）
到户帮扶（社区）责任人
意见（签字盖章）
帮扶责任人意见
（签字）
驻村组长意见
贫困人口退出验收表
注：1、验收时请在相应的“□”内打“√”。 2、无部门确定意见的视为未达标。 3、无驻村帮扶工作队的非贫困村，有包村干部在驻村帮扶工作队队长签字栏签字。 4、本表一式三份，验收工作组验收前应完成乡村验收和部门认定工作。验收工作完成后该表村留存一份、乡（镇）留存一份、农户留存一份。
部 门 认 定 意 见 认定意见 达标□ 未达标□
认定人签字
验收工作组意见 是否达到退出验收标 准 是□ 否□
2
收入
有增收渠道
1、有无特色增收产业 有□ 无□ 是否取得了实用技术培训合格证书或是否有培训台账记录 是□ 否□ 贫困家庭成员 有贷款需求的是否享受了精准扶贫专项贷款 是□ 否□ 有劳动能力 2、有无外出务工人员（包括有外出务工意愿人员）是□ 否□ 有培训需求的外出务工人员是否有职业资格证书（培训合格证书） 是□ 否□ 3、贫困家庭子女是否接受了中职或高职教育 贫困家庭成员 家庭成员是否享受了低保或五保等兜底政策 无劳动能力 是□（ 类低保□ 五保□） 否□ 是□ 否□
县卫计委 县民政局 县卫计委
达标□ 达标□ 达标□
未达标□ 未达标□ 未达标□
是□ 否□ 是□ 否□
10
1、有无符合条件的患病人口 有□ 无□ 符合条件的患病人口享受了大病保险（含门诊 2、符合条件的患病人口是否享受了大病保险（含门诊慢特病）特惠政策 是□ 否□ 慢特病）、医疗救助（含重特大疾病）、疾病 1、有无符合条件的患病人口 有□ 无□ 应急救助等特惠政策 2、符合条件的患病人口是否享受了医疗救助（含重特大疾病）、疾病应急救助等特惠 政策 是□ 否□ 有安全住房 1、现有主要居住用房是否达到《农村危险房屋鉴定技术导则（试行）》确定的A、B级 标准 是□ （A级□ B级□） 否□ 2、人均居住面积是否达到15平方米以上 是□（人均 平方米） 否□ 2、村党支部书记签字： 年 月 日 验收工作组组长签字： 3、村委会主任签字：
甘肃省贫困退出验收办法附件2贫困人口退出验收表
达标□ 未达标□
达标□ 未达标□
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
是□ 否□
1.贫困户户主签字：
2.村党支部书记签字：
按照贫困人口退出验收标准和程序，我们承诺：对该户脱贫验收的真实性负责。
3.村委会主任签字：
4.驻村帮扶工作队队长签字：
年月日
年月日
年月日
年月日
验收结果：已达到退出验收标准□ 未达到退出验收标准□
乡村验收意见
部门认定意见
认定部门
认定意见
验收工作组意见 是否达到退出验收标准
第 11 页
县教育局
达标□ 未达标□
3
无因病因学因房大额借贷（5万元以上）
有无因病因学因房5万元以上大额借贷 无□ 有□ （借贷 中因病 元，因学 元，因房 元）
元,其 乡（镇）、村 达标□ 未达标□
4
不愁吃、不愁穿
两不愁
不愁吃□ 愁吃□ 不愁穿□ 愁穿□
乡（镇）、村 乡（镇）、村
达标□ 未达标□ 达标□ 未达标□
5
有安全饮水
有□ 无□
县水务局
达标□ 未达标□
1.有无义务教育阶段适龄人口 有□ 无□
6
义务教育阶段适龄人口无辍学学生
2.有无义务教育阶段适龄人口辍学学生（因残疾、智障而不能上学或辍
县教育局
达标□ 未达标□
学的填“无”） 无□ 有□
义务教育
有保障
1.有无学前、高中、中职学生 有（学前□ 高中□ 中职□） 无□
是□ 否□
8
三
保
家庭成员全部参加了城乡居民基本医疗保险并 家庭成员是否全部参加了城乡居民基本医疗保险 是□ 否□
享受了参保费用补贴政策
达标□ 未达标□
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
是□ 否□
1.贫困户户主签字：
2.村党支部书记签字：
按照贫困人口退出验收标准和程序，我们承诺：对该户脱贫验收的真实性负责。
3.村委会主任签字：
4.驻村帮扶工作队队长签字：
年月日
年月日
年月日
年月日
验收结果：已达到退出验收标准□ 未达到退出验收标准□
乡村验收意见
部门认定意见
认定部门
认定意见
验收工作组意见 是否达到退出验收标准
第 11 页
县教育局
达标□ 未达标□
3
无因病因学因房大额借贷（5万元以上）
有无因病因学因房5万元以上大额借贷 无□ 有□ （借贷 中因病 元，因学 元，因房 元）
元,其 乡（镇）、村 达标□ 未达标□
4
不愁吃、不愁穿
两不愁
不愁吃□ 愁吃□ 不愁穿□ 愁穿□
乡（镇）、村 乡（镇）、村
达标□ 未达标□ 达标□ 未达标□
5
有安全饮水
有□ 无□
县水务局
达标□ 未达标□
1.有无义务教育阶段适龄人口 有□ 无□
6
义务教育阶段适龄人口无辍学学生
2.有无义务教育阶段适龄人口辍学学生（因残疾、智障而不能上学或辍
县教育局
达标□ 未达标□
学的填“无”） 无□ 有□
义务教育
有保障
1.有无学前、高中、中职学生 有（学前□ 高中□ 中职□） 无□
是□ 否□
8
三
保
家庭成员全部参加了城乡居民基本医疗保险并 家庭成员是否全部参加了城乡居民基本医疗保险 是□ 否□
享受了参保费用补贴政策
第三批整村推进贫困村扶贫开发验收评价表
田泗村
良好
平南县
小计
3
4
0
大鹏
邓塘
良好
国安
花洲
良好
思旺
古榄
优秀
马练
新利
优秀
马练
石垌
优秀
同和镇
同期村
良好
妙客村
良好
港南区
小计
3
0
0
木格镇
合岭村
优秀
木梓镇
香平村
优秀
木梓镇
官联村
优秀
港北区
小计
2
1
0
中里乡
坦阳村
优秀
奇石乡
福田村
优秀
奇石乡
桂中村
良好
覃塘区
小计
0
5
0
樟木乡
荣盏村
良好
樟木乡
颜塘村
良好
樟木乡
沙水村
加方乡
内双
优秀
古寨乡
民乐
优秀
古寨乡
古棠
优秀
里当乡
北屏
优秀
里当乡
龙桂
优秀
金钗镇
加妙
优秀
金钗镇
加雅
优秀
周鹿镇
三星
优秀
周鹿镇
智超
优秀
周鹿镇
拨翠
优秀
周鹿镇
杨树
优秀
永州镇
五弄
优秀
永州镇
造加
优秀
永州镇
大旺
优秀
隆安县
小计
22
0
0
城厢镇
良一
优秀
城厢镇
良二
优秀
南圩镇
南兴
优秀
南圩镇
四联
良好
平南县
小计
3
4
0
大鹏
邓塘
良好
国安
花洲
良好
思旺
古榄
优秀
马练
新利
优秀
马练
石垌
优秀
同和镇
同期村
良好
妙客村
良好
港南区
小计
3
0
0
木格镇
合岭村
优秀
木梓镇
香平村
优秀
木梓镇
官联村
优秀
港北区
小计
2
1
0
中里乡
坦阳村
优秀
奇石乡
福田村
优秀
奇石乡
桂中村
良好
覃塘区
小计
0
5
0
樟木乡
荣盏村
良好
樟木乡
颜塘村
良好
樟木乡
沙水村
加方乡
内双
优秀
古寨乡
民乐
优秀
古寨乡
古棠
优秀
里当乡
北屏
优秀
里当乡
龙桂
优秀
金钗镇
加妙
优秀
金钗镇
加雅
优秀
周鹿镇
三星
优秀
周鹿镇
智超
优秀
周鹿镇
拨翠
优秀
周鹿镇
杨树
优秀
永州镇
五弄
优秀
永州镇
造加
优秀
永州镇
大旺
优秀
隆安县
小计
22
0
0
城厢镇
良一
优秀
城厢镇
良二
优秀
南圩镇
南兴
优秀
南圩镇
四联
砀山县贫困户(脱贫户)调查表
□入股分红等资产收益 □子女赡养 □低保优抚等国家给付资金
□其他
四、两不愁、三保障情况
一、两不愁情况
家庭是否吃穿不愁
□是 □否
二、三保障情况
1.是否有
学龄青少
年：
□是 □否
就读学校：□义务教育阶段在读人； □义务教育阶段辍学人；
□高中（职校、中专）在读人； □大学在读人。
义务教育阶段
辍学原因：
□家庭负担不起 □不想上学 □犯错被开除
□身体条件不允许（残疾、生病、做手术等） □其他：
是否了解建档立卡贫困家庭在校生教育资助政策：
□是 □否
□是 □否
□是 □否
2．
□是，做具体说明：
是否被列入危房改造计划：
□是 □否
3.是否易地扶贫搬迁户
□是 □否
□是 □否
2016年搬迁户是否能在安置地正常生产生活：
□是 □否
2017年搬迁户是否已完成建设：
对驻村扶贫工作队是否满意：
□满意 □不满意，原因：
对帮扶成效是否满意：
□满意 □不满意，原因：
村里是否有比贫困户更困难的家庭未被评为贫困户：
□没有 □有，姓名：
村里是否有比贫困户更困难的家庭未被评为贫困户：
□没有 □有，姓名：
经过扶贫，村里基础设施和基本公共服务是
否有所改善
□是 □否
对村里基础设施和基本公服务是否满意：
砀山县贫困户（脱贫户）调查表
户主姓名：
脱贫
条件
□未脱贫,拟脱贫年度：，贫困户属性：□低保贫困户 □五保贫困户 □一般贫困户
□已脱贫，脱贫年度：，农户属性：□低保户 □五保户 □一般农户
一、精准识别
整户识别情况
□其他
四、两不愁、三保障情况
一、两不愁情况
家庭是否吃穿不愁
□是 □否
二、三保障情况
1.是否有
学龄青少
年：
□是 □否
就读学校：□义务教育阶段在读人； □义务教育阶段辍学人；
□高中（职校、中专）在读人； □大学在读人。
义务教育阶段
辍学原因：
□家庭负担不起 □不想上学 □犯错被开除
□身体条件不允许（残疾、生病、做手术等） □其他：
是否了解建档立卡贫困家庭在校生教育资助政策：
□是 □否
□是 □否
□是 □否
2．
□是，做具体说明：
是否被列入危房改造计划：
□是 □否
3.是否易地扶贫搬迁户
□是 □否
□是 □否
2016年搬迁户是否能在安置地正常生产生活：
□是 □否
2017年搬迁户是否已完成建设：
对驻村扶贫工作队是否满意：
□满意 □不满意，原因：
对帮扶成效是否满意：
□满意 □不满意，原因：
村里是否有比贫困户更困难的家庭未被评为贫困户：
□没有 □有，姓名：
村里是否有比贫困户更困难的家庭未被评为贫困户：
□没有 □有，姓名：
经过扶贫，村里基础设施和基本公共服务是
否有所改善
□是 □否
对村里基础设施和基本公服务是否满意：
砀山县贫困户（脱贫户）调查表
户主姓名：
脱贫
条件
□未脱贫,拟脱贫年度：，贫困户属性：□低保贫困户 □五保贫困户 □一般贫困户
□已脱贫，脱贫年度：，农户属性：□低保户 □五保户 □一般农户
一、精准识别
整户识别情况
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包村镇干部签字（签字）：
评定日期： 年 月 日
脱
贫
告
知
经工作组入户测算评价和村级群众代表会议评议，您家已达到脱贫标准，确定为年脱贫户。按照脱贫不脱政策的规定，您家2020年前还可以继续享受国家规定的扶贫政策。
特此告知。
户主签字：
告知日期： 年 月 日
乡镇
普查
结果
经入户核查，本表所填内容属实，该户已达到脱贫标准，同意确定该户为年度脱贫户。
经入户核查，本表所填内容不属实，该户尚未达到脱贫标准，不同意确定该户为年度脱贫户。
核查人（签字）：
普查日期： 年 月 日
县级
抽样
复查
结果
经入户核查，本表所填内容属实，该户已达到脱贫标准，同意确定该户为年度脱贫户。
经入户核查，本表所填内容不属实，该户尚未达到脱贫标准，不同意确定该户为年度脱贫户。
核查人（签字）：
是□否□
有重大疾病的家庭成员是否享受大病救助政策：
是□否□
户
主
确
认
签
字
经本人认真核对，本表所填内容为本户真实情况，并无异议。
户主（签字）：
评定日期： 年 月 日
入
户
评
定
责
任
人
签
字
经认真评定该户脱贫情况，该户符合规定脱贫标准，拟确定为年脱贫户。
村“两委”评定人员（签字）：
驻村工作队评定人员（签字）：
包户干部（签字）：
有自来水或有保障用水（水井、水窖等较近）
是□否□
不愁穿
不愁穿（有应季衣被，家庭成员不存在挨冷受冻的现象）：是□否□
三
保
障
安全住
房保障
达到国家住房安全标准：是□否□
教育
保障
家庭成员有无因贫辍学现象发生：是□否□若有：辍学原因是：。
若家庭成员有上学的，是否享受教育扶持政策：
是□否□
医疗
保障
家庭成员是否都参加新型农村合作医疗：
县 年度贫困户精准脱贫评估验收表
指标名称
脱贫状况评估
评价
(√或×)
一
有
有稳定
达标
收入
根据测算结果，年人均可支配收入为元，是否超过国家扶贫标准（元）：是□否□
有一项以上增收致富主导产业：是□ 否□
具体为：。
有就业创业增收技能：
务工技能□创业技能□服务业技能□
实用技术□无技能□
其他技能：。
两不愁
不愁吃
不愁吃（一日三日期：年月日
评定日期： 年 月 日
脱
贫
告
知
经工作组入户测算评价和村级群众代表会议评议，您家已达到脱贫标准，确定为年脱贫户。按照脱贫不脱政策的规定，您家2020年前还可以继续享受国家规定的扶贫政策。
特此告知。
户主签字：
告知日期： 年 月 日
乡镇
普查
结果
经入户核查，本表所填内容属实，该户已达到脱贫标准，同意确定该户为年度脱贫户。
经入户核查，本表所填内容不属实，该户尚未达到脱贫标准，不同意确定该户为年度脱贫户。
核查人（签字）：
普查日期： 年 月 日
县级
抽样
复查
结果
经入户核查，本表所填内容属实，该户已达到脱贫标准，同意确定该户为年度脱贫户。
经入户核查，本表所填内容不属实，该户尚未达到脱贫标准，不同意确定该户为年度脱贫户。
核查人（签字）：
是□否□
有重大疾病的家庭成员是否享受大病救助政策：
是□否□
户
主
确
认
签
字
经本人认真核对，本表所填内容为本户真实情况，并无异议。
户主（签字）：
评定日期： 年 月 日
入
户
评
定
责
任
人
签
字
经认真评定该户脱贫情况，该户符合规定脱贫标准，拟确定为年脱贫户。
村“两委”评定人员（签字）：
驻村工作队评定人员（签字）：
包户干部（签字）：
有自来水或有保障用水（水井、水窖等较近）
是□否□
不愁穿
不愁穿（有应季衣被，家庭成员不存在挨冷受冻的现象）：是□否□
三
保
障
安全住
房保障
达到国家住房安全标准：是□否□
教育
保障
家庭成员有无因贫辍学现象发生：是□否□若有：辍学原因是：。
若家庭成员有上学的，是否享受教育扶持政策：
是□否□
医疗
保障
家庭成员是否都参加新型农村合作医疗：
县 年度贫困户精准脱贫评估验收表
指标名称
脱贫状况评估
评价
(√或×)
一
有
有稳定
达标
收入
根据测算结果，年人均可支配收入为元，是否超过国家扶贫标准（元）：是□否□
有一项以上增收致富主导产业：是□ 否□
具体为：。
有就业创业增收技能：
务工技能□创业技能□服务业技能□
实用技术□无技能□
其他技能：。
两不愁
不愁吃
不愁吃（一日三日期：年月日