高血压肾损害及其药物治疗的临床进展分析二

高血压肾损害及其药物治疗的临床进展分析摘要：高血压肾损害是高血压的一种主要并发症，会引起终末肾病，给患者的肾脏造成极大损害，严重威胁患者的生命健康。

近些年，高血压的发病率逐年增高，而由其引发的终末期肾病发病率也随之不断增多，如何保护高血压患者的肾脏安全，避免高血压肾损害成为了心血管临床医学的重点研究内容。

本文分析了高血压肾损害的发病机制及诊断，并对其药物治疗的临床进展进行了综述，以供参考。

关键词：高血压；肾损害；病理；药物治疗由于高血压是一种心血管疾病，会诱发各种心脑血管并发症，且致残率和病死率都很高，引起了人们的广泛关注，在临床医学领域对其研究也相对较多，因此多年来对高血压引发的心肌梗死、脑梗塞、脑出血、糖尿病等并发症的临床治疗研究成果相对较多。

而肾脏同样是高血压相关损害的主要靶器官，长期患有高血压疾病的患者极易因为高血压肾损害而造成终末期肾病[1]。

但与心脑血管并发症相比，高血压肾损害这一并发症的研究相对较少，在临床上也很少有可以对肾脏起到保护作用的高效降压药，甚至目前关于高血压肾损害的发病机制都未有统一的看法，而逐渐增多的高血压引起的终末期肾病患者越来越多，使得高血压肾损害研究不容忽视。

一、高血压肾损害的发病机制目前关于高血压肾损害的发病机制，尚无一个统一看法。

有学者认为高血压之所以会对肾脏造成损害，是因为血压升高促使肾小球保持高压状态，同时使得肾微血管的结构与功能都发生率一定的变化，进一步导致肾脏自我调节功能逐渐失调，从而引发肾损害。

本文认为，高血压肾损害的发病机制主要和血流动力学、基因多态性、氧化应激和血管内皮细胞功能障碍、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）作用有直接关系。

1、血流动力学受高血压影响，肾脏内部的血流动力也随之升高，从而导致肾小动脉原本的顺应性不足，使得管腔逐渐变得更窄，长期以往，则会使肾小动脉的组织学发生一定的改变，最终导致肾小管受到损害。

可以说，当高血压引发肾损害时，肾小管要比肾小球更早的受到损害，临床最明显的症状就夜尿增多。

除此之外，肾脏内部较高的血流动力还会导致足细胞脱落，引发蛋白尿。

2、基因多态性与心肌梗死、脑出血等并发症相比，肾损害在高血压并发症中发病率并不是很高，而且即便出现了高血压肾损害，不同的高血压患者所表现出的症状也有所不同。

之所以会有这种情况，与患者自身的基因有直接关系。

研究显示，有包括MYH9、ApoL1在内的30个基因区域和高血压引发的终末期肾病有很大的关系，可以诱发肾小球疾病，严重时会造成肾功能衰竭[2]。

另外，根据流行病学研究成果来看，有些亚组人群的高血压肾损害易感性更为明显，这也证明了遗传因素对高血压肾损害的发病会产生一定的影响。

在相关动物实验中也证明了这一点。

例如棕色挪威鼠与高血压大鼠相比，高血压肾损害的易感性更强。

正常血压的棕色挪威鼠的肾脏被移植到高血压大鼠身上后，被移植的棕色挪威鼠的肾脏逐渐受高血压的影响而出现肾小球硬化的现象，而高血压大鼠自身肾脏却没有太大变化。

现如今，鼠的高血压肾损害易感基因已经被确定存在，且该结论对于人体也同样适用。

通过调查随访显示，非裔美国人比高加索人更易出现高血压引起的终末肾病，且具有一定的家族聚集性，可见人类的高血压肾损害遗传易感基因也是存在的。

3、氧化应激所谓氧化应激主要表现为高血压患者体内的ROS增多，且抗氧化能力逐渐减弱。

当高血压患者出现氧化应激后，会促使血管内脾的舒张功能严重损害，导致其通透性大大增加，白细胞黏附更多，导致肾小球的基底膜受损，最终影响肾小球的功能，诱发高血压肾损害。

4、RAAS作用RAAS的作用也是诱发高血压肾损害的重要因素，在高血压患者体内，Ag Ⅱ会对肾脏血管的平滑肌细胞产生影响，如果肾小球内的压力增大，则AgⅡ会促使动脉收缩，使得血流量变小，并引发肾脏细胞的免疫炎性反应，再经过NADPH、ROS、ET-1的刺激与合成，最终引发缺血性肾损害。

另外，AgⅡ还会刺激生成一定的醛固酮，最终使得肾脏出现炎性和纤维化反应，引发肾损害。

关于高血压患者血压变异性和早期肾损害之间的关系，Yin LH等人[3]进行了临床研究，指出AgⅡ、mALB、CysC、UACR等指标的异常都与早期高血压肾损害有密切联系。

5、其他除了上述发病机制，国外还有一些学者提出了其他诱发高血压肾损害的因素，如Oboshi M等人[4]的研究指出铁元素的缺乏会对高血压肾损害产生作用。

Hilliard LM等人[5]在研究中指出周期性饮水会引慢性反复脱水，从而加重高血压肾脏损害。

Li J等人[6]在研究中表明肾交感神经参与自发性高血压大鼠肾小管钠重吸收的调节，会进一步诱发高血压肾损害。

二、高血压肾损害的诊断由于高血压肾损害会对机体造成十分严重的危害，致死率很高，因而必须要尽早发现，并及时治疗。

1、蛋白尿和肾功能受损一般在临床上多从蛋白尿和肾功能受损方面来诊断高血压肾损害，一般最早出现的症状是夜尿增多，进一步的症状是出现微量和轻度的蛋白尿和肾功能损害。

但是在诊断过程中可能会将高血压肾损害误判为原发性或继发性肾小球疾病，对此应当注意做好排除，避免误诊。

Lubas A等人[7]在研究中指出可以利用多普勒超声来区分高血压肾损害和慢性肾小球疾病。

2、视网膜小动脉变窄除了蛋白尿和肾功能受损来对高血压肾损害进行判断以外，还可以利用视网膜小动脉变窄来进行诊断，这种诊断方法尤其对65岁以上的高血压患者来讲更适合，极大的降低了误判风险。

即若视网膜小动脉出现变窄情况，且同时出现尿白蛋白的高血压患者，基本上可以判断为是早期高血压肾损害。

此时可以通过对患者的尿液进行检测，若表现出尿液浓缩和稀释异常，且重吸收功能减弱的情况，则可以确诊肾小管功能受到了损害。

高血压肾损害若能够在早期就及时发现，并积极治疗，是可以恢复肾功能的，但若肾功能受到严重损害，则治愈率就非常低了，因此尽早发现确诊十分重要。

三、高血压肾损害药物治疗的临床进展要想尽量避免高血压患者发展为高血压肾损害患者，最好的方法是做好预防工作，避免高血压对肾脏造成损害，而从当前高血压的临床药物治疗效果来看，这一点显然还相差很远，也就是说，若只单纯注重降压治疗，并不能起到很好的肾脏保护效果。

因此在临床中应当慎重、合理的选择降压药，目前临床上常用的降压药主要有以下几种类型：1、ACEI类（1）药理临床研究显示，ACEI类降压药是一种十分有效的降压药物，且其在肾功能保护方面也发挥了十分重要的作用，目前常用的ACEI类降压药有福辛普利、西拉普利、雷米普利、贝那普利、卡托普利等。

这类降压药可以通过快速降压来减轻肾小球的内压，可以减轻肾小球硬化和间质纤维化，从而避免了高血压对肾小球的损害[8]。

郭雷[9]在临床研究中指出，采用ACEI进行长期治疗，有效的避免了高血肌酐和高钾血症的风险，治疗后肾功能有所改善，血肌酐下降。

（2）禁忌这类药物在使用的过程中也有一定的禁忌，即对于肾功能不全的高血压患者应避免使用，同时还要注意控制血肌酐水平，不得使其超过35%，以免造成心力衰竭等副作用。

徐福建[10]在临床中就遇到1例使用卡托普利而加重肾损害的病例。

具体来讲，其禁忌及注意事项如下：①若患者存在肾功能不全现象，或者其Scr＞265μmol/L，都不能使用ACEI 药物，这是因为这类患者必须要依靠肾小动脉的高度收缩来维持肾小球内压，使用ACEI药物会破坏现有的平衡。

②ACEI类药物可以将Ag II阻断，促使小动脉扩张，有助于降低肾小球内压，从而可以降低肾灌注压和肾小球滤过率，进而引起血肌酐水平的提升。

一般升高幅度为20%-30%属于正常现象，可以继续用药。

但若血肌酐水平升高过多则属于异常现象，一般水平升高超过35%就可以认为是异常现象，此时就要考虑导致血肌酐水平升高的其他影响因素，比如肾脏有效血容量是否出现了不足现象，是否有脱水现象，心力衰竭现象或肾动脉狭窄现象等，应当立即停止用药。

不过停药后待血容量有所改善后，血肌酐水平明显下降，还可以酌情继续使用ACEI类药物。

但是若单侧或双侧存在肾动脉狭窄的情况则不可以再使用该类药物，这是因为出球小动脉需要依靠Ag II的收缩效应来保持肾小球内压平衡，维持肾小球滤过率水平，保证体液平衡。

若使用该类药物，则会阻断Ag II，打破平衡。

2、AgⅡ受体拮抗剂有研究显示，AgⅡ受体拮抗剂在降压的同时，也对肾脏起到一定的保护作用，因为其可以阻断AgⅡ的生成，从而可以使肾小球滤过率得到良好的维持。

严平[11]在临床研究中得出替米沙坦在治疗高血压早期肾损害上有着很好的治疗效果，尤其结合患者临床症状联合其他药物一起，效果更佳显著。

丁金素、马文涛、王莹等人[12-14]在临床研究中均指出，若缬沙坦能够联合丹参多酚酸盐一起进行高血压肾病治疗，效果更显著。

3、钙拮抗剂这类药物也是目前临床上使用较为普遍的一种降压药，其在降压的同时可以促进肾脏入球小动脉有效舒张，从而促进肾小球滤过率的提升。

秦进梅[15]在临床研究中指出，利用氨氯地平联合替米沙坦治疗高血压合并早期肾损害，可以起到很好的治疗作用。

吴伟文等人[16]在研究中指出，硝苯地平联合缬沙坦在治疗高血压肾病上有理想的治疗效果。

4、阿托伐他汀类阿托伐他汀类虽然属于降脂药物，但是在治疗高血压肾损害的临床中，单独使用或作为降压药的联合使用药物，可以很好的改善肾功能，发挥肾功能保护作用。

李洪、刘宝宝[17-18]在临床研究中单独使用阿托伐他汀治疗高血压肾病，取得了很好的临床效果。

苏海燕、陈展茂等人[19-20]在临床研究中表示阿托伐他汀联合缬沙坦和依那普利，临床治疗效果更佳。

李艾芳[21]在临床研究中指出阿托伐他汀钙片联合厄贝沙坦片也可以起到很好的高血压肾病治疗效果。

四、结束语总之，肾脏作为人体重要的器官，若因为高血压而受到损害，则将会给高血压患者带来一系列的并发症，严重时甚至会危及生命。

加强对高血压肾损害发病机制的研究，掌握科学的诊断方法，有利于尽早发现高血压肾损害，从而尽早采取治疗措施，恢复肾脏功能。

在高血压的治疗过程中，一些降压药物也会对肾脏造成损害，应当注意避免或尽量少使用，最好选择可以保护肾脏的高血压药物，以免给患者带来更严重的并发症。

参考文献[1]梁少姗, 乐伟波, 梁丹丹,等. 高血压肾损害的临床病理特点及预后[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2015, 24(1):32-37.[2]李敏侠, 孙雪峰. 高血压肾损害研究进展[J]. 临床内科杂志, 2016, 33(5):293-295.[3]Yin LH, Yan WJ, Guo ZX, Zhou FZ, Zhang HY.Relation between blood pressure variability and early renal damage in hypertensive patients[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2017 May;21(9):2226-2231.[4]Oboshi M, Naito Y, Sawada H, Iwasaku T, Okuhara Y, Eguchi A, Hirotani S, Mano T, Tsujino T, Masuyama T. Attenuation of hypertension and renal damage in renovascular hypertensive rats by iron restriction[J]. Hypertens Res. 2016 Dec;39(12):832-839.[5]Hilliard LM, Colafella KM, Bulmer LL, Puelles VG, Singh RR, Ow CP, Gaspari T, Drummond GR, Evans RG, Vinh A, Denton KM. Chronic recurrent dehydration associated with periodic water intake exacerbates hypertension and promotes renal damage in male spontaneously hypertensive rats[J]. Sci Rep. 2016 Sep 22;6:33855.[6]Li J, He Q, Wu W, Li Q, Huang R, Pan X, Lai W. Role of the renal sympathetic nerves in renal sodium/potassium handling and renal damage in spontaneously hypertensive rats[J].Exp Ther Med. 2016 Oct;12(4):2547-2553.[7]Lubas A, Kade G, Ryczek R, Banasiak P, Dyrla P, Szamotulska K, Schneditz D, Niemczyk S. Ultrasonic evaluation of renal cortex arterial area enables differentiation between hypertensive and glomerulonephritis-related chronic kidney disease[J]. Int Urol Nephrol. 2017 Jun 1:1627-1635[8]蒋子宏. 高血压肾损害的临床治疗分析[J]. 心理医生, 2015, 21(22):92-93.[9]郭雷, 廖煜. 高血压肾损害的临床病理特点及预后分析[J]. 中国继续医学教育, 2016, 8(8):40-41.[10]徐福建. 1例高血压合并慢性肾病患者使用卡托普利引起肾损害加重分析[J]. 中国现代药物应用, 2016(4):190-191.[11]严平. 两种药物联合治疗老年高血压合并早期肾损害的临床疗效[J]. 现代诊断与治疗, 2015(4):796-798.[12]丁金素. 缬沙坦联合丹参多酚酸盐治疗高血压肾病对血压及肾功能的影响[J]. 临床医学研究与实践, 2017, 2(16):22-23.[13]马文涛, 聂芳, 孙桂强,等. 丹参酮联合缬沙坦治疗对高血压肾病患者肾损伤、内皮损伤的影响[J]. 海南医学院学报, 2017, 23(8):1059-1062.[14]王莹, 郑丹, 柯颖杰. 丹参多酚酸盐联合缬沙坦治疗高血压肾病效果观察[J]. 中国乡村医药, 2017, 24(2):58-59.[15]秦进梅. 氨氯地平联合替米沙坦治疗老年高血压合并早期肾损害的临床研究[J]. 世界最新医学信息文摘, 2017(33):77.[16]吴伟文, 谢锋, 贺雪峰. 硝苯地平联合缬沙坦治疗糖尿病肾病合并高血压的临床疗效与安全性[J]. 中国医学创新, 2017, 14(7):45-47.[17]苏海燕, 蒋敏. 阿托伐他汀联合缬沙坦和依那普利治疗高血压肾病的临床疗效分析[J]. 内科急危重症杂志, 2015, 21(2):122-124.[18]陈展茂, 吴武忠, 蔡瑜彬. 阿托伐他汀联合缬沙坦和依那普利治疗高血压肾病的临床效果观察[J]. 临床医学, 2017, 37(1):63-65.[19]李艾芳. 厄贝沙坦片联合阿托伐他汀钙片治疗高血压肾病的临床疗效[J]. 临床合理用药杂志, 2015(36):27-28.[20]李洪. 阿托伐他汀治疗原发性高血压肾病患者的临床疗效与机制分析[J]. 东方食疗与保健, 2017(6):43.[21]刘宝宝. 阿托伐他汀治疗高血压肾病疗效及机制研究[J]. 现代中西医结合杂志, 2017, 26(4):421-423.。