常见的肾脏病诊断标准

一原发性肾小球肾炎(一) 急性肾小球肾炎(简称急性肾炎)1 诊断标准(1)急性起病,预后良好"病情于8周内显著减轻或/临床痊愈0;(2)有急性肾炎综合征的临床表现:血尿!蛋白尿!水肿和高血压,可有一过性氮质血症;(3)起病前1周~3周,多有上呼吸道感染史;(4)在诊断上有可疑者,或不能排除继发于全身疾病的急性肾炎综合征者,应作肾活检,其病理类型为毛细血管内增生"2 治疗注意事项以往主张注射青霉素10d~14d,但其必要性目前有争议"在对症治疗的基础上,中医药辨证论治的治疗是主要的,注意本病恢复期,以清热利湿为.主,佐以养阴,忌温补"3 急性肾炎疗效评定标准(1)治愈:急性肾炎的临床症状消失,合并症完全恢复,尿化验接近正常,即尿蛋白[0.2g/24h,尿红细胞[3个/HP,肾功能正常"(2)好转:急性肾炎的症状消失,即水肿消失,血压正常,合并症好转"尿常规红细胞4~10个/HP,尿蛋白0.3~1.0g/24h,偶有颗粒管型,肾功能正常"(3)未愈:未达到好转标准"(4)恶化:原有急性肾炎临床表现仍存在或加重"如仍有高血压,蛋白尿!红细胞尿依旧或加剧,肾功能恶化"(二) 急进性肾小球肾炎(急进性肾炎)1 诊断标准(1)起病急骤,似严重急性肾炎"(2)有急进性肾小球综合征的临床表现:少尿突出,血尿明显,病情急剧恶化,常有迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症"肾功能进行性恶化,如未能及时有效控制,多在几周至几个月内发展至肾衰竭"(3)排除继发性急进性肾炎综合征(如SLE等)即可诊断为原发性"(4)肾活检常为新月体性肾小球肾炎"2 治疗注意事项MP冲击疗法:(1)适应证主要是急进性肾炎中的第2型和第3型(ANCA相关型);(2)把握治疗时机,力争在细胞新月体阶段时进行,早期应用有望阻止病情发展;(3)剂量为MP1g+5%葡萄糖注射液250ml,静脉滴注,每日1次,连续3d为1疗程"在疗程结束后,用泼尼松及CTX常规疗程"如有必要,于5d后,可作第2次冲击,但不能超过3个疗程"在使用激素时,其中药配合请参考肾病综合征节"在疾病的全过程中,除辨证施治外,均需重用活血化瘀药物"3 急进性肾小球肾炎疗效评定标准(1)完全缓解:强化治疗后主要症状基本消失,肾功能恢复正常,随访半年无复发者"(2)显著缓解:强化治疗后,病情好转,肾功能有明显改善,甚至或在透析中病人可脱离透析,随访半年未出现恶化者"(3)部份缓解:强化治疗后,病情好转,肾功能有所改善,不需透析治疗,随访半年逐渐转为慢性病变"(4)无效:强化治疗后,不能制止病情进展,病人需透析治疗"(三) 肾病综合征1 诊断标准(1)大量蛋白尿(>3.5g/d);(2)低蛋白血症(<30g/L);(3)高脂血症;(4)水肿,其诊断标准以(1)和(2)为必需具备的条件;(5)排除继发性肾病综合征(如由糖尿病肾病等引起),才能诊断为原发性肾病综合征"2 治疗注意事项原发性肾病综合征的治疗主要是:(1)激素:应采用泼尼松,在肝功能损害时,则用强的松龙,两者剂量相同"使用原则和方案一般是:首始量足:泼尼松每日1mg/kg(标准体重计),晨起顿服,口服8周,必要时可延至12周;减量要慢:然后每1周~2周减原用量10%,当减至小剂量时(每日0.5mg/kg)应更加缓慢一些;维持要长:当减量至维持量(每日0.2mg/kg),再服1年或更长"中药配合激素治疗:首始治疗阶段,常表现为阴虚火旺,治宜滋阴降火,可用旱莲草!女贞子!生大黄!知母!黄柏!龟板等"减量治疗阶段,常表现为气阴两虚,治宜气阴双补,在滋补肾阴的基础上,适当加入党参!北芪等补气药,或菟丝子!肉苁蓉!仙灵脾!巴戟天等温肾药"在维持治疗阶段,为了防止复发,宜配用补肾健脾中药"由于肾病综合征多伴高凝血症,可酌加活血化瘀中药"根据激素的疗效可分为激素敏感型(用药8周内缓解)!激素抵抗型(激素治疗8周无效)和常复发型(含激素依赖型)"激素治疗8周后,各自的治疗措施有所不同"经首始大剂量8周治疗无效者,应作肾活检"已发生肾衰竭者,不应给予激素治疗"有较明显高血压!较明显血尿者,疗效多不佳" (2)细胞毒性药物:用于复发性肾病综合征或激素抵抗型肾综,协同激素治疗"在禁忌用激素的病人,可单独用于肾综的治疗"目前常选用的是环磷酰胺(CTX),应用剂量为0.2g,加入生理盐水注射液20ml内,隔日静脉缓慢注射"累积总剂量为[150mg/kg"(3)环孢素:已经作为二线药物,用于激素及CTX无效的难治性肾病综合征"用量为每日5mg/kg,分2次服用"维持其血浓度谷值100~200ng/ml,服药2~3个月后,缓慢减量,共服半年左右"(4)霉酚酸酯(MMF,骁悉):用量为0.5~1.5g/d,分2~3次服"有少量文献报告治疗本病有效,唯仍需进一步验证"目前不宜作为治疗肾综第一线药物"3 疗效评定标准(1)完全缓解:多次测定蛋白尿阴性,尿蛋白定量[0.2g/24h,血白蛋白正常或接近正常(血白蛋白\35g/L),肾功能正常!肾病综合征表现完全消除"(2)显著缓解:多次测定尿蛋白定量<1g/24h,血白蛋白显著改善,肾功能正常或接近正常"(3)部份缓解:多次测定尿蛋白有所减轻,尿蛋白定量<3g/24h,血白蛋白有改善,肾功能好转"(4)无效:尿蛋白及血白蛋白与治疗比较无大改变,肾病综合征临床表现未消除,肾功能无好转"[附] 对于常复发性肾综的疗效评定,可用治疗前!后每年复发次数作比较"此种病人激素治疗后,能完全缓解,但缓解后的半年内,复发\2次"(四) 隐匿性肾小球肾炎(隐匿性肾炎)或称无症状性血尿和(或)蛋白尿"1 诊断标准(1)轻至中度肾小球性血尿和(或)蛋白尿;(2)没有水肿,高血压和肾小球滤过率(GFR)减少;(3)多在体检时偶然发现;(4)排除继发性隐匿性肾炎综合征(如由SLE等引起),便可诊断为原发性;(5)如仅有蛋白尿,可称为单纯性蛋白尿,如仅为血尿,可称为单纯性血尿"2 治疗注意事项西医药目前无有效疗法,所以应该中西医结合治疗"中医应该辨证论治(用中成药也应辨证论治),不宜使用免疫抑制药物"3个月应监测1次尿常规和血压,半年应监测1次肾功能"3 疗效评定标准根据国家中医管理局1987年制定的疗效评定标准"(1)完全缓解:蛋白尿持续阴性!尿红细胞持续消失"(2)显著缓解:蛋白尿持续减少\50%,尿红细胞持续减少\50%"(3)有效:蛋白尿持续减少\25%,尿红细胞持续减少\25%"(4)无效:蛋白尿和尿红细胞均无明显变化"[附] 原发性肾小球疾病的病理分型,依据WHO1982年制定的分类标准,参照章友康:/肾小球疾病概述0(见叶任高5内科学6第5版.北京:人民卫生出版社,2000,518页)"(五) 慢性肾小球肾炎1 诊断标准(1)长期持续性蛋白尿和(或)血尿;(2)有较长期的高血压!轻度肾功能损害或(和)水肿;(3)肾功能损害缓慢地!不停顿地进行,晚期发展至肾衰竭;(4)双肾可对称地缩小;(5)排除继发性慢性肾炎综合征,才可诊断为原发性"2 治疗注意事项积极控制高血压,首选ACE抑制剂,或血管紧张素受体拮抗剂,在西医药对症治疗的基础上,宜用中医药治疗,一般中医分型可按中华中医学会的慢性肾炎中医辨证标准(见5中医杂志6,1996第10期)"其中证型分:(1)肝肾阴虚;(2)脾肾(气)阳虚型;(3)阴阳两虚型"兼夹证则有:(1)肝郁气滞;(2)血脉瘀阻;(3)痰湿内停;(4)热毒内蕴;(5)湿热内阻"根据分型,给予相应方药"3 疗效评定标准根据国家卫生部1993年制定的标准"(1)完全缓解:水肿!肾实质性高血压等症状与体征完全消失,蛋白尿持续阴性,尿红细胞持续阴性,尿蛋白定量<0.2g/24h,Scr较基础值有下降"(2)基本缓解:症状与体征基本消失,蛋白尿持续减少>50%,尿红细胞正常,Scr较基础值无变化或升高<50%"(3)有效:症状和体征明显好转,蛋白尿减少>25%,尿红细胞减少>25%,Scr较基础升高<100%"(4)无效:临床表现与实验室检查无改善"二慢性肾衰竭1 诊断标准在各种慢性肾脏疾病(包括累及肾脏的全身性疾病)的基础上,缓慢地出现肾功能减退,而至衰竭"肾功能减退可分为四期" (1)肾贮备能力下降期:假设全部肾功能正常时是100%;则本期肾小球滤过率(GFR)仅为正常的35%~50%(临床常用内生肌酐清除率来反映GFR),此期临床上无肾衰竭症状,血肌酐正常"(2)氮质血症期:是肾衰竭的早期,GFR减少到正常的21%~35%,血肌酐高于正常值,但低于450Lmol/L"可有多尿和夜尿,并可有轻度贫血,但通常临床上无明显症状"(3)肾衰竭期:当GFR减少至正常的11%~20%,血肌酐为451~707Lmol/L"贫血较明显,常有夜尿,等张尿,以及水电解质失调,如轻或中度代谢性酸中毒!水钠潴留!低钙血症!高磷血症等,一般无高钾血症"可有胃肠道!心血管和中枢神经系统症状"(4)尿毒症期:是肾衰竭的晚期,GFR为正常的10%以下,血肌酐>707Lmol/L,出现尿毒症证候群,出现严重的各系统症状,尤其胃肠道!心血管和神经系统症状更加突出"水!电解质严重失调,常有明显的代谢性酸中毒"[注] 血尿素氮(BUN)受多种因素影响,不能作为肾衰竭分期的依据"2 治疗注意事项(1)在饮食治疗!西医药治疗的基础上,宜配合以中医药治疗"主证为脾肾气虚者,可用参苓白术散合右归丸加减;肝肾阴虚者,可用知柏地黄丸加减;气阴俱虚者,可用大补元煎加减;阴阳俱虚者,可用济生肾气丸加减"兼证有湿浊者,在治本方中加化湿泄浊药;有瘀血者,加活血化瘀药"但在上述所有方剂中,均一律加入大黄(后下)9~12g,并随患者的个体差异性进行剂量调节,务使每日排软便2次为度,每日1剂,水煎服"研究表明大黄能延缓尿毒症的发生"(2)当血肌酐高于707Lmol/L,且开始出现尿毒症症状时,便应透析治疗"某病人的每月血肌酐倒数和时间(几次不同时日的测定)的连线,可代表该病例的肾功能走向"通过血肌酐例数(1/Scr)和时间的回归系数分析及回归直线分析,从斜率b值的走向,可观察肾功能损害的发展趋势"回归系数分析,可知在几种方案中,何种方案的疗效最好"从回归直线分析,可知某一个治疗方案的疗效是否好"三急性肾衰竭1 诊断标准(1)急性肾衰竭综合征是由多种病因引起的肾功能在短时间内急骤恶化,血肌酐(Scr)水平与日俱增,平均每日增加\44.2~88.4Lmol/L;(2)急性肾衰竭综合征可由肾前性!肾后性和肾实质性急性肾衰竭引起"其中肾实质性急性肾衰竭,包括有急进性肾炎!肾微细血管疾病!双侧肾大血管闭塞!急性间质性肾炎及急性肾小管坏死(ATN),因各种病因的治法不同,应予以仔细鉴别,尽早明确诊断,必要时需作肾活检;(3)急性肾衰竭综合征中以ATN为最常见"A TN可分为少尿型(<400ml/d)和非少尿型(>400ml/d)"如果每日Scr上升>177Lmol/L!血清钾上升>1mmol/L!HCO3下降>2mmol/L,则可拟为高分解代谢型ATN"若病情迅速恶化,应积极治疗,达透析指标时,应积极采用透析疗法抢救"2 治疗注意事项早期透析对本病预后能否改善,尚无定论"透析绝对的适应证是:有尿毒症的症状(持续呕吐!烦燥!嗜睡)!较严重的酸中毒(HCO3<13mmol/L)!高钾血症(>6.5mmol/L)或体液潴留(眼结膜水肿!心音呈奔马率!中心静脉压增高!急性肺水肿等)"中医药配合治疗,如要口服中药,必需注意入液量要坚持/量出为入0的原则"一般以中药灌肠治疗较安全"四尿路感染1 诊断标准确立诊断的标准:尿路感染(尿感)的诊断不能单纯依靠临床症状和体征,而要依靠实验室检查"凡是有真性细菌尿者,均应诊断为尿感"真性细菌尿是指:(1)膀胱穿刺尿定性培养有细胞生长;或(2)清洁中段尿定量培养细菌数多于105/ml,但如临床上无尿感症状,则要求2次中段尿定量培养,结果细菌数均多于105/ml,且为同一菌种,才能确定为真性细菌尿"必须指出,有明显尿频!排尿不适的妇女,尿中有较多的白细胞,如中段尿含菌数多于102/ml,亦可诊为尿感,并等待培养报告"定位诊断的方法及标准:真性细菌尿的存在,只表明有尿路感染,但细菌尿究竟是来自上尿路(肾盂肾炎)还是下尿路(膀胱炎),则需要进一步确定,即进行尿感的定位诊断"尿感的定位诊断方法有多种,但比较准确者还是膀胱灭菌后的尿培养"但是,这种方法费时!昂贵"目前这个方法仅用于科学研究"临床上,可用下述方法作定位:(1)有下述情况,即可诊断为急性肾盂肾炎:尿急!尿频或(及)尿痛的病人,如同时发热超过38e,有明确的肋脊角疼痛!叩痛及(或)压痛"(2)以尿频!尿急!尿痛为主要主诉,而无全身症状,外表上看起来是/健康0的妇女,可先给予3日疗法,例如可服复方磺胺甲恶唑2片,每日2次,共3日,如能治愈,则为膀胱炎,如在停止治疗后1周至1个月内复发(大多数在1周时复查中段尿定量培养和尿常规时,发现复发),则为肾盂肾炎"慢性肾盂肾炎的诊断,要求有X线静脉肾盂造影的特殊征象"它应有局灶的粗糙的皮质疤痕,伴有附属的肾乳头收缩和肾盏的扩张和变钝,才能诊断"按病史长短(超过半年或1年)而划分急!慢性肾盂肾炎是不对的"2 治疗注意事项应按膀胱炎!肾盂肾炎,,等各种不同情况,给予不同处理,例如膀胱炎可用喹诺酮类抗菌药3d疗程,而肾盂肾炎则需用14d 疗程"3 疗效评定标准(1)见效:治疗后复查细菌尿阴转;(2)治愈:完成抗菌药物疗程后,细菌尿阴转,在停止抗菌药物后1周和1个月再追踪复查1次,如没有细菌尿,或虽有细菌尿,但仅为重新感染,则可认为原先的尿感已治愈;(3)治疗失败:在治疗后仍持续有细菌尿或在追踪期间内复发"(叶任高!陈裕盛!方敬爱整理)#357#中国中西医结合肾病杂志2003年6月第4卷第6期严重程度及预后判断指标：急性肾小管坏死指数(ATN-ISI)=0.032(年龄)－0.086（性别）－0.109（肾毒性）＋0.109（少尿）＋0.116（低血压）+0.122（黄疸）+0.150（昏迷）－0.154（清醒）＋0.182（机械呼吸）＋0.21 注解：年龄用10的倍数，其余每个指标用0或1表示，少尿指少尿症状，黄疸指黄疸指数大于2mg/dl，昏迷指Glasgaw昏迷指数小于5，女性为0，男性为1。