医师定期考核表格
医师定期考核表
医师定期考核表（适用于一般程序）姓名：工 作 单 位：1 / 12填 表 时 间：年月日南京市卫生局制姓名： 学历： 专业技术职务：性别： 毕业学校：年龄： 从事专业： 年 月 年 月聘任时间：医 师 基 本 信 息执业类别： （临床、口腔、公卫、中医） 执业起始时间：医师资格证书号码： 医师执业证书号码： 注册执业所在医疗机构名称：信 息考 核考核周期：年月至年月2 / 12考核完成时间：年月日考核机构名称：工作成绩评定： 格 不合格原因：□合格□不合执 业 注 册 所 在 机 构 考 核 意 见职业道德评定： 不合格原因：□合格□ 不合格执业注册所在机构（公章）年月日3 / 12医 师 定 期 考 核 机 构 考 核 意 见对工作成绩的复核意见： 不同意原因：□同意□不同意复 核 意 见对职业道德的复核意见： 不同意原因： □同意 □不同意4 / 121、 卫生管理知识：考试 □ 不合格 2、 三基知识： 不合格 3、 实践技能操作：考试 □ 不合格 4、 掌握创新能力：考试 □ 不合格 考试 □考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□业 务 水 平 测 评继续医学教育学分： 完成□ 未完成□ 测评结果： □合格 不合格 5、 书写医疗文书检查： 丙级病历 □ 不合格 6、其他： 测评结果： □合格□□免测评条件： □在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训 □在考核周期内通过晋升上一级专业技术职务考试5 / 12□合格 □不合格不合格原因： 工作成绩评定不合格 □考 核 结 果职业道德评定不合格 □ 业务水平测评不合格 □ 其他： 考核机构（公 章）年月日备注 注：1、在选定的“□”打“√” 2、其它需说明的情况记入备注6 / 127 / 128 / 129 / 1210 / 12。
医师定期考核信息表
医师定期考核信息表
医师姓名：*医师性别：*
籍贯：民族：
身份证号：*出生年月：*
毕业学校：
学历：*学位：
毕业日期：参加工作时间：
办公电话：传真号码：
手机号码：*电子邮箱：
详细住址：
资格证书编码：*取得时间：
执业证书编码：*取得时间：
科室：*医师级别：*
职称：*任职时间：
职务：*任职时间：
执业情况：*执业年限：年执业范围：*
执业经历：
医师信息备注：
医师行为记录
良好行为记录受到的表彰、奖励是（并写明表彰奖励时间、
内容）/否
完成的政府指令性任务是（并写明时间、内容）/
否
取得的科研技术成果是（并写明时间、内容）/
否
不良行
为记录
违违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况有/无发生医疗事故情况有/无。
医师定期考核表模板
性别
专业技术职务及时间: 医师资格证书号码: 医师执业证书号码: 本次考核医师执业类别执业开始时间:
执业注册所在医疗机构名称:
考核周期: 考核完成时间：
考核机构名称:
其他
医师执业注册机构（公章）
医师执业注册机构（公章）
测试方式:
□技能操作
□综合笔试
丿受、
测试结果:
技能操作
综合笔试
□合格
□合格
□不合格
□不合格
考核机构（公章）
考核机构（公章）备注栏；
3•对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏;
4.其它需说明的问题记入备注栏。
年 月 日
医师定期考核表(简易程序适用、正反面打印)[1]【范本模板】
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（简易程序适用）
医
师
基
本
信
息
姓名：性别:
专业技术职务：
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：本次考源自医师执业类别执业开始时间：年月执业注册所在医疗机构名称：
完成政府指令性任务情况□合格 □不合格
在工作中推广应用成熟医疗技术情况□合格 □不合格
考
核
信
息
考核周期年月至年月
考核完成时间年月日
考核机构名称：
年 月 日
备
注
注：1．在选定的□内划√.
2．述职报告可另行附页。
３．考核不合格原因填入备注栏．
４．对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
５．其他需说明的问题记入备注栏．
考
核
意
见
述
职
报
告
考
核
意
见
述
职
报
告
被考核医师：
年月日
执业
机构
评价
意见
对述职报告的评价□同意 □不同意
医师执业注册机构(公章）
年 月日
区县
卫生局
意见
对述职报告评价的意见□同意 □不同意
机构所在区县卫生局（公章)
年 月 日
考
核
结
果
对述职报告的复核意见□同意 □不同意
考核结论 □合格 □不合格
考核机构（公章)
医师定期考核表格
附件 1医师如期核查表（一般程序）姓名性别专业技术职务照医片医师资格证书号师医师执业证书号基本次核查医师执业种类执业开始时间：年月本执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：信息完成政府指令性任务情况：在工作中实行应用成熟医疗技术情况：核查周期：年月至考核查完成时间：年月核核查机构名称：信息合格□合格□年月日不合格□不合格□简单程序完成工作数量合格□一般程序不合格□考工完成工作质量合格□不合格□核作其他：意成见绩医师执业机构（公章）年月日测试结果：合格□不合格□职业道医师执业机构（公章）考德年月日核测试方式：意业测试结果：合格□不合格□见务水平医师如期核查机构（公章）年月日对工作成绩和职业道德的复核建议：合格□不合格□考核核查结论：合格□不合格□结果医师如期核查机构（公章）年月日备注注： 1、在选定的□内划“√”2、核查不合格的原因填入备注栏。
3、对核查结果不服并提出复核申请的办理情况填入备注栏。
4、其他需要说明的总是记入备注栏。
附件 2：医师如期核查执行简单程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：申请人性别执业时间专业照填报时间科室片医师资格证书编码医师执业证书编码本人述职报告拥有年以上执业经历，职称及获取时间可否离退休后由本单位返聘：是否执12 年以上执业经历可不填）：本核查周期内优异行为记录（拥有行简易程序条有无不良行为记录：有无件科室建议：负责人签字：年月日单位建议赞成申报不同样意申报单位盖章：年月日核查机建立议：赞成不同样意核查机构盖章：年月日注： 1、述职报告内容包括业务水平、工作成绩、职业道德等。
2、优异行为记录应包括医师在执业过程中碰到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、获取的技术成就等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范老例碰到的行政处分、处分，以及发生的医疗事故等。
3、在如期核查前30 日向考核机构申报。
4、执业时间为医师核查级别初次获取《医师执业证书》或职称时间。
医师定期考核表_6
职业
道德
评定
执业机构评定意见:
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:
同意□ 不同意□
个
人
述
职
本人签名: 年 月 日
本人签名： 年 月 日
执业机构评定意见:
同意□ 不同意□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:
同意□ 不同意□
考核结果
考核结论
合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□ 不合格□
完成工作质量
合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□ 不合格□
执业机构评定意见:
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构盖章 年 月 日
考核结果
考核结论
合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
备注
注: 1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件3
医师定期考核表（简易程序）
考核年度:
姓名ห้องสมุดไป่ตู้
性别
出生年月
年 月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年 月
医师定期考核表(全套)
附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日
10 / 13下载文档可编辑
注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报。
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附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
请将电子表格一并上报。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
医师定期考核表格【范本模板】
附件1
医师定期考核表（一般程序）
注：1、在选定的□内划“√”
2、考核不合格的原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需要说明的总是记入备注栏。
附件2:
医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：
注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。
2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
3、在定期考核前30日向考核机构申报。
4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。
附件3:
医师定期考核个人述职表
注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充
区（县)级卫生局所属医疗机构报表
填报单位（盖章）：填报人：年月日。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附表1:
医师定期考核机构信息登记表
2。
机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。
附件2：
医师定期考核档案
姓名：
医师执业机构科室：
医师定期考核类别：
医师定期考核级别：
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间：年月日
安塞县卫生局制
填表及归档说明
1、根据《医师定期考核管理办法实施细则》要求,医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。
2、本档案供取得临床、口腔、公共卫生或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。
3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
4、除执业机构、考核机构意见及表4的考核记录外均由本人填写。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。
7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。
8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。
9、医师定期考核档案内将以下材料归档：
《医师定期考核表》;《医师行为记录表》；《医师定期考核执行简宜程序申请表》；
《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件;《医师资格认定申请审核表》原件或复印件(限直接认定医师资格者）；《医师授予资格表》原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）;按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得的奖励、处罚记录等。
表1
基本情况
考核期五年以来发表学术论文和专著情况
考核期五年以来获得科技成果奖励情况
本人考核期2年内专业技术工作述评
医师定期考核记录
医师定期考核表（一般程序)
2。
考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
表7
其他归档材料粘贴处
医师定期考核表
(简易程序）
单位名称：
医师姓名：
医师定期考核表（简易程序）
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件4：
医师定期考核表
（一般程序)
单位名称：
医师姓名:
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：(2013—2015年度）
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件5：
承诺书(个人）
我叫，身份证号码为：。
持有(临床、口腔、公卫、中医)类别（执业、执业助理)医师证书，医师资格证书编号为：，医师执业证书编号为: ，现注册在单位。
经执业机构（注册单位）通知，我已了解《中华人民共和国执业医师法》和《医师定期考核管理办法》等有关规定,并知晓本县医师定期考核程序和时限要求。
经慎重考核，我决定放弃医师定期考核，并承诺：因不参加医师定期考核造成的一切后果由我本人自己承担,与执业机构无关。
承诺人（手印）：
承诺日期：
注：本承诺书由执业机构存档
附件6:
证明
县卫生局：
兹证明我单位等名医师属本周期内医师定期考核范围内考核对象，我单位已告知其医师定期考核有关规定、程序和时间要求，经本人承诺不参加医师定期考核。
特此证明
不参加医师定期考核医师信息如下:
负责人签字：
单位（盖章）:
日期：
县卫生局审核意见：
此表一式三份：执业机构、考核机构、县卫生局各一份。
附件7:
医师定期考核人员申报表
填表单位(执业机构）盖章：填表人：填报时间：年月日
附件8：
医疗机构医师定期考核结果汇总表
填表单位（考核机构）盖章：填表人：填报时间：年月日
注：此表由考核机构填报，在医师定期考核完毕后统一上报县卫生局.。