显微镜下小骨窗外侧裂入路手术治疗高血压基底节出血43例
显微镜下小骨窗外侧裂入路手术治疗高血压基底节出血43例
显微镜下小骨窗外侧裂入路手术治疗高血压基底节出血43例张万宏;付志新;李延翠;郑光明;张文学;郑占强【期刊名称】《中国实用神经疾病杂志》【年(卷),期】2009(012)022【摘要】目的探讨显微镜下小骨窗外侧裂入路手术治疗高血压基底节出血的疗效.方法对43例高血压性基底节区出血(血肿量<60 ml)采用小骨窗开颅经外侧裂入路显微镜下清除血肿.结果全部病例血肿清除满意,术后24h内复查了解血肿清除情况,35例血肿清除100%,8例血肿清除90%以上.结论小骨窗开颅经外侧裂入路显微手术具有创伤小,能满意的达到清楚血肿的目的 ,是治疗高血压性基底节区出血(血肿量<60 ml)的有效手术方法之一.【总页数】3页(P4-6)【作者】张万宏;付志新;李延翠;郑光明;张文学;郑占强【作者单位】河南大学附属人民医院,开封,475000;河南大学附属人民医院,开封,475000;河南大学附属人民医院,开封,475000;河南大学附属人民医院,开封,475000;河南大学附属人民医院,开封,475000;河南大学附属人民医院,开封,475000【正文语种】中文【中图分类】R743.2【相关文献】1.显微镜下经外侧裂入路与经皮质造瘘入路手术治疗基底节区高血压脑出血的疗效分析 [J], 周康胜2.显微镜下经外侧裂入路手术治疗重症高血压基底节出血的临床效果分析 [J], 高玉华;魏民;夏鹏飞;张远明3.显微镜下经外侧裂入路手术治疗重症高血压基底节出血临床效果 [J], 张鹏4.显微镜下直切口小骨窗经外侧裂入路颅内血肿清除术治疗基底节区高血压脑出血的临床效果 [J], 王锐;李向军5.小骨窗外侧裂入路显微手术治疗高血压基底节区出血分析 [J], 张永伟因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
小骨窗显微镜下微创手术治疗高血压基底节区脑出血疗效
小骨窗显微镜下微创手术治疗高血压基底节区脑出血疗效背景介绍高血压基底节区脑出血是一种常见的危重病，其死亡率和残疾率非常高。
传统的手术治疗因为手术创伤较大，切口较长，对患者的身体会造成较大的损伤，而且手术风险也很高，术后恢复缓慢，甚至有引起脑水肿、脑出血、感染等并发症的风险。
因此，微创手术技术在治疗高血压基底节区脑出血方面备受关注。
微创手术技术小骨窗显微镜下微创手术技术是一种先进的技术手段，它利用现代显微技术和神经影像学技术，采用极小切口在患者颅骨缺损处进行切开，再通过灵活的手术操作器械，清除血肿和减压，实现对出血灶的清除和防治。
相比传统的手术方式，小骨窗显微镜下微创手术技术手术创伤小、恢复快、并发症少，对于高血压基底节区脑出血的治疗效果也非常显著。
疗效评估小骨窗显微镜下微创手术治疗高血压基底节区脑出血的疗效得到了广泛认可。
近年来，国内外多个研究团队对该技术进行了疗效评估。
在国内，黄炎平等人对38例高血压基底节区脑出血患者进行了小骨窗显微镜下微创手术治疗，结果显示手术后1年患者生存率为84.2％，成活患者中绝大多数生活能自理，手术效果显著，且术后出血病例甚至低于传统手术方式治疗的患者。
在国外，Chen等人对26例高血压基底节区脑出血患者进行了小骨窗显微镜下微创手术治疗，同样显示手术效果显著，手术后6个月的临床效果比传统的开颅手术明显更佳。
特点优势小骨窗显微镜下微创手术治疗高血压基底节区脑出血有以下特点优势：1.切口小，手术创伤小，术后恢复快。
2.显微镜下操作，手术精细、清晰，手术可控性强。
3.术中减压彻底，血肿清除全面，术后出血病例较少。
4.治疗效果显著，患者术后生活质量得到显著改善。
结论小骨窗显微镜下微创手术治疗高血压基底节区脑出血是一种安全、有效、且创伤小的手术方式。
其治疗效果显著，避免了传统手术方式的风险和并发症，值得广泛推广和应用。
经外侧裂入路显微外科手术治疗高血压基底节区脑出血45例
０ ４０ ） ２ ０ ０
由于头颅 Ｃ Ｔ及 ＭＲ 的普 及 ， Ｉ 高血 压 基 底节 区 脑 出血 的手术 治疗 的方法及 指征 已比较系 统化 及规 范化 。我院近 期开颅 直视 下手术 及穿 刺引 流手 术也 有所 改 善， 但尽 管 如此 该 症 的 临床 死 亡 率 和致 残 率
２ １ 经 外侧 裂入路 显微 外科 手术 治疗 的优点 ．
有 明确 高 血 压病 史 ３ ８例 ， 高 血 压病 史 ７例 ， 无 合并糖 尿病 、 心脏病 者 １ ２例 。按高血 压 脑出血 患 者 意识 状况 的分级标 准分 级［ Ｉ级 ３例 ， ¨： Ⅱ级 ｌ 例 ， １ Ⅲ级 １ ， ８例 Ⅳ级 １ ２例 ， Ｖ级 １例 。临床表 现 为右 侧 偏瘫 ２ ２例 ， 侧 偏瘫 １ 左 ３例 ， 失语 １ ８例 。出 现脑 疝
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内蒙古医学杂志 ＩｎｒＭｏｇ ｌ ｄＪ２ ０ ｎ ｅ ｎ ｏ ａ ｉ Ｍｅ ０ ７年第 ３ 科手 术 治疗高 血 压基 底 节 区脑 出血 ４ ５例
王 晓东。 志杰 刘 （ 赤峰 市 第二 医院 脑 外科 ， 内蒙古 赤峰 ［ 关键词 ］ 高血 压 ； 显微外科 ； 出血 脑
７４ ４
内蒙古医学杂 志 Ｉｎ ｒ ｎ ｏｉ ｄＪ２ ０ ｎ ｅ Ｍｏ ｇｌ ａＭｅ ０ ７年第 ３ ９卷第 ６期
创 道 的牵拉 ， 减轻 医源性 脑损 伤。
术 中得 到保 护而不 至 于造成 新 的出血 点或加重 脑损 害， 不能 准确 电凝止 血 而不至 于损 伤正 常脑组 织 ， 避
经外侧裂入路小骨窗治疗的基底节区高血压脑出血
经外侧裂入路小骨窗治疗的基底节区高血压脑出血摘要：目的：探讨经外侧裂入路小骨窗治疗基底节区高血压脑出血的治疗效果。
方法：回顾性分析2009年10月—2010年9月采取经外侧裂入路小骨窗治疗基底节区高血压脑出血患者26例临床资料。
结果：26例患者术后随访3个月至半年，结果死亡1例，死亡率3.8%，存活25例。
26例患者按日常生活活动能力分级，Ⅰ级7例，Ⅱ级12例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例。
结论：经外侧裂入路小骨窗治疗基底节区高血压脑出血，有效地清除血肿和止血，可达到较好的治疗效果。
关键词：小骨窗外侧裂脑出血高血压脑出血起病急，进展快，常常威胁病人的生命，及时有效地清除血肿，解除脑组织受压是治疗成功的关键。
我院神经外科自2009年10月—2010年9月，采用经外侧裂入路小骨窗治疗基底节区高血压脑出血26例，效果满意，现报告如下：1.临床资料1.1一般资料本组26例，男19例，女7例，年龄36—75岁，平均年龄62.4岁。
既往均有高血压病史，术前均经头颅CT证实为基底节区脑出血，血肿量≥30ml，未出现深昏迷或未形成脑疝。
1.2手术方法采用全麻插管，头架固定头部，术前均先行对侧脑室外引流术。
在血肿同侧翼点入路，切开头皮固定皮瓣后，钻一孔，扩骨窗为3-5cm，切开硬膜，用脑板分别牵开颞叶及额叶，同时分离大脑侧裂的蛛网膜，逐渐深入。
在血肿最近处岛叶皮质切开1.0-1.5cm，向下分离，即见基底节区血肿。
用轻吸力吸除血肿，在显微镜下可见出血的血管，辨别清楚后电凝止血。
观察无出血后，再用0.9%生理盐水冲洗干净，不缝合硬膜，硬膜外置引流管，缝合切口。
2.结果26例患者中死亡1例，死亡率3.8%，存活25例。
存活患者术后随访3个月至半年，按日常生活活动能力分级，Ⅰ级7例，Ⅱ级12例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例。
随访方式包括电话询问、来院复查和登门拜访。
3、讨论高血压脑出血是神经系统的常见病和多发病，保守治疗死亡率高，预后差。
小骨窗经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血
小骨窗经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血高血压脑出血的病死率和致残率均较高，基底节区脑出血是高血压脑出血最常见的部位，约占60%[1]。
从2007年11月至2009年10月我科应用小骨窗经侧裂-岛叶入路显微镜下手术治疗高血压基底节区脑出血46例，效果满意，报告如下。
1 资料与方法1.1临床资料男性32例，女性14例；年龄38-81岁，平均57.7岁；既往有高血压病史者30例，糖尿病史8例，心脏病21例。
术前GCS评分：GCS≥13分5例，9-12分11例，6-8分26例，3-5分4例。
经CT扫描出血部位均位于基底节区，且破入脑室12例，根据多田氏公式计算出血肿量：约30-50ml24例，51-75ml16例，＞75ml6例。
1.2手术方法患者取仰卧位，待麻醉生效后，头偏向健侧，头托固定，取翼点小切口入路，弧形切口，用小乳突撑开器牵开，颅骨钻一骨孔，扩大骨孔，约3cm×3cm，充分剪开硬膜，然后在显微镜下自侧裂靠近额叶侧剪开蛛网膜，锐性分离侧裂至岛叶表面，切开岛叶皮层约1.5cm，进入血肿腔，在显微镜下细致、轻柔，由浅入深逐步清除血肿。
尽可能彻底清除血肿，破裂的血管可给予低功率双极电凝止血，与血肿壁粘连的血凝块，可给予温水反复冲洗，术后硬脑膜缝合，常规置硅胶脑室引流管于残腔。
2 结果术后血肿清除率＞90%者42例，80%-90%者4例。
术后存活41例，其中1例死于再出血，1例重症肺部感染，2例多器官功能衰竭，1例由于经济原因家属放弃治疗。
6个月术后随访40例，依据GCS评分：恢复良好12例，中残16例，重残8例，植物生存2例，死亡2例。
3 讨论高血压脑出血的病死率和致残率均较高等特点，基底节区脑出血占脑出血约60%[1]。
多为豆纹动脉破裂出血。
豆纹动脉起源于大脑中动脉的M1段，供应内囊、尾状核的头部和体部、苍白球、壳核及前联合的外侧部。
目前治疗高血压脑出血分内外科治疗，外科手术治疗高血压脑出血有三种手术方法：(1)去骨瓣开颅脑内血肿清除术：应用于血肿量特别大，脑疝患者；(2)立体定向血肿抽吸术（包括软、硬通道）：对于出血量20-45ml者，入院时状态好，不急于手术者可观察到次日待血肿稳定后再行血肿钻孔引流术；(3)小骨窗开颅术血肿清除术（经侧裂-岛叶入路、经皮质造瘘术）：血肿量较多，病情不平稳，有可能病情进一步恶化者可采用[2]。
经外侧裂入路显微手术治疗高血压基底节脑出血的疗效探讨
经外侧裂入路显微手术治疗高血压基底节脑出血的疗效探讨目的分析经外侧裂入路显微手术治疗高血压基底节区脑出的疗效。
方法回顾分析借助手术显微镜采用小切口或扩大翼点入路经外侧裂治疗45例基底节区高血压脑出血，设为观察组，同时选择45例经颞叶皮层入路治疗的基底节区脑出血患者，设为对照组。
观察术后24 h 行CT 检查的血肿清除程度和6个月后格拉斯哥预后分级。
结果观察组血肿清除超过90%比例77.8%（35例）明显大于对照组46.7（21例），差异有统计学意义（P＜0.05）。
随访6个月，格拉斯哥预后分级，观察组恢复良好比例68.9%（31例）明显高于对照组比例35.6%（16例），差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论采用经外侧裂入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血手术能较彻底清除脑血肿，减少相关并发症，明显提高患者的存活率及生存质量，是十分快速有效手术方法。
标签：高血压脑出血；基底节；外侧裂入路高血压脑出血严重危害人类健康，随着人口老龄化及老龄人口的增加，抗凝药的大量使用，它的发生率呈上升趋势。
高血压脑出血常发生在基底节等处，对于是手术还是保守治疗，还存在某些争议。
为分析经外侧裂入路显微手术治疗高血压基底节区脑出的疗效，该研究2010年1月—2013年10月间对经外侧裂入路显微手术与传统经颞叶皮层入路手术的患者预后进行回顾性研究，发现经外侧裂入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血是一种十分快速有效手术方法。
现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择45例经外侧裂入路显微手术治疗基底节区脑出血患者，设为观察组，同时选择45例经颞叶皮层入路治疗基底节区脑出血患者，设为对照组。
所有病例中，均为2010年1月—2013年10月该院基底节区脑出血手术患者，术后均进行严密随访。
观察组：男性25例，女性20例；颅内血肿30～50 mL，平均39 mL；年龄37～79岁，平均58岁；发病至手术时间2～6 h，平均3.8 h；均有高血压病史，病史最长18年，最短3年，平均6.6年，入院时血压145～220/100～125 mmHg。
小骨窗侧裂入路显微手术治疗高血压性基底节区出血的临床体会
肿， 确 定 无 活 动 性 出血 ， 血 肿 腔 内 留置 引 流 管 １ 根， 逐层 缝合 硬膜 、 颞 肌及 皮肤 。
原 发性 高血 压 常导 致脑 底 的小 动脉 发生 病 理性 变 化 ， 当血压 骤升 时 已病变 的脑小 动脉 破裂 即导致
３ 讨 论
例， ＞ ６ ０ ｍ ｌ 者２ ４ 例。血肿位于左侧 ３ ８ 例， 位于右侧
４ ８ 例； 局 限在 基底 节 区 ５ ３ 例， 血肿破 人脑 室 ２ ３ 例。
１ ． ４ 手术方法 均行血肿侧翼点入路 手术 。尽量磨 平 蝶 骨嵴 ， 切 开 硬脑膜 并 悬 吊 ， 显 微镜 下分 离侧 裂 蛛 网膜 ， 注意保护侧裂区血管 ， 缓慢放 出脑脊液 ， 使额 颞 部脑组织最大程度 回缩。待脑压下降后 ， 沿侧裂 蛛 网膜 间隙 逐 渐深 入 达 岛 叶 ， 于“ 无血管区” 切 开 岛 叶１ ． ０ ～ １ ． ５ ｃ ｍ， 即 可 到 达 血 肿 腔 。 显 微 镜 下 清 除 血
中国临床神经外科杂￣ ２ ０ １ ６ 年１ １ 月第 ２ ｌ 卷第 １ １ 期 Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｃ ｌ ｉ ｎＮ ｅ ｕ ｒ ｏ ｓ ｕ ｒ ｇ ， Ｎ ｏ ｖ ｅ ｍ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ６ ， Ｖ ｏ １ ． ２ １ ， Ｎ ｏ ． １ １
经侧裂-岛叶入路小骨窗显微手术治疗高血压性基底节区出血
术后 ２ ４ ｈ内复 查 头 颅 Ｃ Ｔ显 示 ： 血 肿 清 除＞ ９ ０ ％ 为１ ８ 例， ７ ０ ％一 ９ ０ ％为 ｌ ｌ 例， ＜ ７ ０ ％￣ ｔ Ｊ ４ 例 。死亡 ２ 例，
１ ． ３ 排 除标 准 ① 颅 内动 脉 瘤 、 动静 脉 畸形 、 颅 脑 损
中国临床神经外科杂志 ２ ０ １ ６ 年１ ２ 月第 ２ １ 卷第 ｌ ２ 期 Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｃ ｌ ｉ ｎ Ｎ ｅ ｕ ｒ ｏ ｓ ｕ ｒ ｇ ， Ｄ ｅ ｃ ｅ ｍ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ６ ， Ｖ ｏ １ ． ２ １ ， Ｎ ｏ ． １ ２
—７ ７ ７一
．
经 验 介 绍 ．
６ ～ ８ ｃ ｍ。颅骨 显露 后 ， 常规 电钻 、 铣 刀开 颅形 成直 径
ｈ ｅ ｍ ｏ ｒ ｒ ｈ ａ ｇ ｅ ， Ｈ Ｉ Ｃ Ｈ） 是病死率和致残率都很高 ， 其中
基 底 节 区是 其最 常 见 的 出血部 位 ， 占６ ０ ％ ７ ０ ％。早 期 手 术干 预可 以减 低脑 出血后 神经 功能 缺损 程度 ， 从 而挽 救
２ 结 果
生命 ， 改善生存质量［ １ １ 。随着显微神经外科技术的发
展， 小 骨 窗经外 侧裂 一 岛 叶人路 清 除血肿 已成 为重 要 方 法 之一 。２ ０ １ ３ 年１ 月至２ ０ １ ３ 年ｌ ２ 月， 我 们 利用 小 骨窗 翼 点经 侧裂 一 岛叶人 路 手术 治疗 ３ ３ 例 高 血压 性
伤、 肿瘤卒 中等导致 的脑 出血 ； ②脑干出血 、 脑梗死 后 出血 ； ③血液病 、 凝 血 功能 障 碍 ， 处 于抗 凝 治 疗 期 间的患者 ； ④妊娠 ， 严重心肺肝肾等慢性病变。
高血 压 性 脑 出血 （ ｈ ｙ ｐ ｅ ￣ ｅ ｎ ｓ ｉ ｖ ｅ ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｃ ｅ ｒ ｅ ｂ ａ ｌ
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显微镜下小骨窗外侧裂入路手术治疗高血压基底节出血43例（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）作者：张万宏付志新李延翠郑光明张文学郑占强【摘要】目的探讨显微镜下小骨窗外侧裂入路手术治疗高血压基底节出血的疗效。
方法对43例高血压性基底节区出血（血肿量60 ml）采用小骨窗开颅经外侧裂入路显微镜下清除血肿。
结果全部病例血肿清除满意，术后24h内复查了解血肿清除情况，35例血肿清除100%，8例血肿清除90%以上。
结论小骨窗开颅经外侧裂入路显微手术具有创伤小，能满意的达到清楚血肿的目的，是治疗高血压性基底节区出血（血肿量60 ml）的有效手术方法之一。
【关键词】高血压脑出血；外侧裂入路；显微手术；小骨窗开颅【Abstract】Objective To investigate the surgical treatment effect of hypertensive basal ganglia hemorrhage via small window bone and lateral fissure approach under the microscope.Methods Forty three cases of hypertensive basal ganglia hemorrhage patients(hematoma volume 60 ml)were operated using a smallwindow bone and lateral fissure approach under the microscope.Results All patients were reviewed by CT to identify the situation of hematoma after 24 hours,35 cases of hematoma removal of 100%, 8 cases of hematoma removal above 90%.Conclusion The treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage via a small window bone and lateral fissure approach under the microscope is a minimally invasive microsurgery，it can reach objective to move hemorrhage satisfactorily. It is one of the effective operations for the hypertensive basal ganglia hemorrhage (hematoma volume 60 ml).【Key words】Hypertensive cerebral hemorrhage; Lateral fissure approach; Microsurgery; Small bone window craniotomy本文收集我院200406～200812的43例基底节区脑出血患者病例资料，采用显微镜下经外侧裂入路小骨窗开颅清除血肿患，效果满意，现将结果报告如下。
1 材料与方法1.1 一般资料本组43例中，男24例，女19例;年龄32～74岁，平均56.4岁;高血压史2～14年，平均9.6年;术前血压:收缩压21.4～31.2kPa（1kPa=0.133mmHg），平均24.4kPa;舒张压12.4～17.8kPa，平均16.6kPa;术前神志:昏睡24例，浅昏迷14例，中昏迷4例; 深昏迷1例发病至手术时间2.5～32h，平均9.5h。
拉斯哥(GCS)评分6～8分1例，9～12例34例，13～15分8例。
无瞳孔散大，均有不同程度偏瘫，术前按高血压性脑出血意识状态分级Ⅰ级26例，Ⅱ级13例，Ⅲ级4例。
1.2 出血部位和出血量CT扫描示左壳核出血13例，右壳核出血18例，壳核内囊4例，壳核外囊8例;伴破入脑室4例。
出血量按多田氏公式计算，血肿在30～40ml 10例，＞40～49ml 17例，50～60ml 16例，平均53.6ml。
1.3 病例选择标准意识状态分级Ⅰ～Ⅲ级，血肿量60 ml，中线移位＜１cm，有手术指征，能耐受并愿意手术者。
1.4 手术方法全麻成功后，患者取仰卧。
经外侧裂入路小骨窗开颅，根据血肿位置及外侧裂走向，选取颞部长5～7 cm “﹨”型合适切口。
先用颅钻钻骨孔一枚，成型直径3.5～4.5cm大小骨瓣，或者咬骨钳将骨孔扩大为3.5cm×4.5cm大小，“＋”型切开硬脑膜，此时即可显露外侧裂的中后部分，显微镜下分开外侧裂，达岛叶表面，可见局部岛叶变成蓝黑色，切开1～2cm岛叶，将窄脑压板牵开岛叶即可进入血肿，小心将血凝块清除，妥善处理出血血管及血肿壁，反复用生理盐水冲洗，见冲洗的生理盐水清亮，证明无活动性出血。
留置血肿腔内引流管，头皮下妥善固定引流管，外接常压引流袋。
手术游离外侧裂时注意保护外侧裂静脉及大脑中动脉，及时用脑棉分隔保护，若损伤出血时不可电凝，应用明胶海棉压迫数分钟止血;因出血多为豆纹动脉所致，其外侧组及内侧组均由大脑前动脉及大脑中动脉的近端发出，经前穿质入脑，故应首先清除前部血肿，进行止血; 显微镜下以微型吸引器头负压配合脑压板轻轻吸，吸力不宜过大。
2 结果本组病例均在术后1h、24h、72h、1周复查头颅CT，其中有35例血肿完全清除，其余8例血肿清除均在90%以上。
4例24h～1周血肿较术后1h少量增多，1例术后脑梗死，再次开颅去骨瓣减压。
43例中死亡2例，其中1例死于肺部感染，1例死于循环功能衰竭，病死率为4.7%。
存活的41例中，经3～6个月的随访，按日常生活能力分级法(ADL)评测:1级(无明显残留症状及体征，完全恢复日常生活)22例，占53.7%;2级(部分残留功能缺损，但可独立生活)15例，占36.6%;3级(日常生活不能完全自理，需人帮助，扶着可走)4例，占9.8%。
3 讨论高血压脑出血最常见的为基底节出血，现代神经外科理论研究显示:高血压脑出血患者面临的主要危险，一是血肿形成占位效应直接破坏脑组织，血肿畸形膨胀引起脑疝和机械压迫;二是血肿形成占位效应造成血肿周边的脑组织缺血坏死［12］。
外科治疗目的:（1）清除脑内血肿解除周围脑组织受压引起的脑水肿;（2）降低颅内压，提高脑灌注压，减少周围脑组织缺血梗死和功能病残率;（3）中断和预防出血后脑疝的恶性循环降低死亡及病残率，最重要的是改善功能预后。
在脑出血外科治疗中，对尽早清除脑内血肿、降低颅内压，以改善机体内环境、降低病死率等方面已基本达成共识。
因此，外科治疗己经成为高血压脑出血患者有效的治疗手段［1］。
关于采取何种手术方式，如何以尽可能小的手术创伤而最有效地清除脑内血肿，仍是外科治疗中所关注的问题。
小骨窗开颅外侧裂入路根据血肿位置及外侧裂走向成型直径3.5～4.5cm大小骨瓣，通过解剖分离脑组织的正常沟裂，减少到达血肿腔时对正常脑组织的牵拉与损害;显微镜直视下窥视血肿腔全貌，避免盲目操作，避免血肿残留，达到尽可能完全彻底清除血肿的目的，使脑损伤更轻微。
脑组织张力较高时分离侧裂可能有困难，可在颅骨开窗时快速静脉滴注脱水剂，效果仍不满意时则可在切开硬膜后用脑穿针穿刺抽吸血肿，抽出部分血肿后，可使脑组织压力明显下降，然后再分离侧裂进一步清除血肿。
本组病例分析提示小骨窗开颅外侧裂入路治疗基底节区出血（血肿量60 ml），效果满意。
3.1 小骨窗经侧裂入路采用小骨窗经侧裂入路是基底节区脑出血手术的有效途径，体现了微侵袭原则，小骨窗经外侧裂入路能有效清除脑内血肿，脑损伤轻微且缩短了手术时间［３］。
外侧裂为自然间隙，大多较易分离，而后切开岛叶皮质少许即达血肿，比之经颞中回入路，具有路径短、脑损伤小的特点。
外侧裂位于额、颞叶之间，分表层与深部，表层含有1个主干和3个分支，内有大脑中动脉达额，外侧裂内有大脑中动脉及其分支血管和Sylvien静脉，从外侧裂入路显微镜下操作应注意保护大脑中动脉及其分支、外侧裂区域的引流静脉及供应基底节区的内、外侧豆纹动脉，以防手术后因脑梗死及静脉回流障碍而加重脑水肿［4］。
本组1例术后脑梗死是因为术中电烧止血过程中引起中动脉分支血管痉挛引起。
因此，显微镜下操作应仔细，避免损伤血管，做到完善止血，较完善地清除血肿，最大限度地减少脑组织的损伤。
3.2 手术时机关于高血压脑出血的手术治疗时机尚有争议，从病理学角度看，在脑出血２０～３０ｍｉｎ颅内血肿即可形成，一般６～７ｈ后出现水肿，紧贴血肿的脑组织坏死，出现不可逆性损害，１２ｈ达中度水肿，２４ｈ达重度水肿，且随着时间的延长脑组织损害逐渐加重［56］。
王忠诚则指出对发病后有手术适应证者，如能采用直视下清除血肿，并彻底止血，术后再出血几率将大为减少，应该提倡尽早手术，尽快打破恶性循环，减少病死率，提高患者的生活质量。
因此有学者主张超早期手术［7］，初衷是手术阻断因血肿不断扩大所造成的继发性损害。
如果不是出血后血肿迅速扩大，临床症状迅速恶化，发生严重的急性颅内压增高，以及脑疝者须紧急施行外科处理外，多主张［8］发病后７～２４ｈ为最佳治疗时间窗，以策安全。
笔者认为血肿在凝结和液化过程中产生多种有毒物质，可引起继发性脑损害，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损伤越严重，致死、致残率越高，如果早期清除血肿，就可迅速解除脑组织压迫，使继发性脑水肿，脑缺氧大大减轻，从而有效地保护神经功能，提高患者生存质量，因此，如果有手术指证且条件允许应早期手术。
3.3 术中清除血肿量的问题脑出血后脑水肿的形成与血肿内血浆蛋白渗出，血凝块的回缩，血凝块产生的凝血酶以及红细胞的溶解，血红蛋白及其代谢产物等密切相关，因此，我们认为在不加重正常脑组织损伤的情况下，应该尽可能彻底清除血肿，减少了诱发脑水肿的因素，有可能缩短病程，提高生活质量。
寻找附近出血动脉的血凝块，特别是血肿腔外侧壁底部血凝块，常是豆纹动脉分支出血所在部位［9］，防止再出血发生，但内囊出血深部近丘脑处小血凝块，可以保留，避免出血，一旦出血，损伤反而加重，得不偿失。
3.4 术后再出血及其预防术后再出血的发生是引起不良预后的主要因素，因此预防术后再出血应作为围手术期的重点。
脑出血的根本原因是高血压，有效控制过高的血压是预防术后再出血的重要环节，而术后血压升高主要为颅内压升高所致，故应有效地脱水降颅压治疗。
我们的体会是:术中止血要确实可靠。
血肿清除后，镜下检查血肿腔，反复用生理盐水冲洗，寻找出血点，给予低电流电凝止血。