高血压基底节区出血的显微外科治疗
经外侧裂入路显微外科手术治疗高血压基底节区脑出血45例
０ ４０ ） ２ ０ ０
由于头颅 Ｃ Ｔ及 ＭＲ 的普 及 ， Ｉ 高血 压 基 底节 区 脑 出血 的手术 治疗 的方法及 指征 已比较系 统化 及规 范化 。我院近 期开颅 直视 下手术 及穿 刺引 流手 术也 有所 改 善， 但尽 管 如此 该 症 的 临床 死 亡 率 和致 残 率
２ １ 经 外侧 裂入路 显微 外科 手术 治疗 的优点 ．
有 明确 高 血 压病 史 ３ ８例 ， 高 血 压病 史 ７例 ， 无 合并糖 尿病 、 心脏病 者 １ ２例 。按高血 压 脑出血 患 者 意识 状况 的分级标 准分 级［ Ｉ级 ３例 ， ¨： Ⅱ级 ｌ 例 ， １ Ⅲ级 １ ， ８例 Ⅳ级 １ ２例 ， Ｖ级 １例 。临床表 现 为右 侧 偏瘫 ２ ２例 ， 侧 偏瘫 １ 左 ３例 ， 失语 １ ８例 。出 现脑 疝
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内蒙古医学杂志 ＩｎｒＭｏｇ ｌ ｄＪ２ ０ ｎ ｅ ｎ ｏ ａ ｉ Ｍｅ ０ ７年第 ３ 科手 术 治疗高 血 压基 底 节 区脑 出血 ４ ５例
王 晓东。 志杰 刘 （ 赤峰 市 第二 医院 脑 外科 ， 内蒙古 赤峰 ［ 关键词 ］ 高血 压 ； 显微外科 ； 出血 脑
７４ ４
内蒙古医学杂 志 Ｉｎ ｒ ｎ ｏｉ ｄＪ２ ０ ｎ ｅ Ｍｏ ｇｌ ａＭｅ ０ ７年第 ３ ９卷第 ６期
创 道 的牵拉 ， 减轻 医源性 脑损 伤。
术 中得 到保 护而不 至 于造成 新 的出血 点或加重 脑损 害， 不能 准确 电凝止 血 而不至 于损 伤正 常脑组 织 ， 避
经侧裂岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区出血
５ ・ ８
Ｊｎａ ｆＣｌｎｉａ ｅ ｉｉｅｉ ａｃｉｅ 实 临床医ｃｎ ｎ Ｐｒｔｃ ｉ ｃｌＭ ｄ药零志 ｏ ｒ ｌｏ ｕ
２ 年… ３ 第 期 ｏ ’第ｌ …２ ０ ９ 卷 …
经侧 裂 岛叶入 路 显微 手 术治 疗 高 血压 基 底 节 区 出血
黄
关键词 ：高血压脑 出血 ；显微手术
在 正常范 围 ， 适度 使用脱 水 剂降低 颅压 ， 预防 积极
本组患者男 ２ 例 ， ２ 例 ， ７ 女 ４ 年龄 ３ －７ ５ ２岁， 平均 ５ ． 岁。均有高血压病史 ８ ０年。手术 ９６ ～３ 前Ｇ Ｓ Ｃ 评分＜８ １ 例 ， Ｃ 分 ０ Ｇ Ｓ评分 ８ ２分 ２ ～１ ６ 例 ， Ｃ 评分 ＞１ ＧＳ ２分 ５例。所有病例均有不同 程度 的偏 瘫 。一侧 瞳孔 放 大 者 ５例 ， 双侧 瞳孔 放 大者 ３例。卒 中距 手术 时间 ＜６ｈ１ ７例 ， ～１ ６ ２ｈ ２ ８例 ，＞１ 。根据 多 田氏公式计 算血肿 量 ２ｈ６例 在 ２ ～１０ ｍＬ， 均 ４ 。血 肿 局 限 在 基 底 ５ ０ 平 ５ ｍＬ
额 叶和颞 叶 ， 暴露 出岛 叶皮层 ， 其表 面有大脑 中动 脉 Ｍ２段 经过 ， 意辨 认 并 避 让 。在 岛 叶 长 回或 注 短 回无血 管 区作 皮 层 造 口后 用 脑 压 板 向深 部 探 人， 因部分血 肿 已突 入 岛 叶或 血 肿 区 和周 边部 位
除血肿 。合并严 重肺 部感 染 ９例 ， 予气管切 开 ， 给 气道雾化 吸入 ， 液 细 菌培 养 药 敏试 验 后应 用敏 痰 感抗 生素 治 愈 。并发 消 化道 应 激性 溃 疡 ７例 ， 给 予洛 赛克 等质 子 泵 抑制 剂 、 血 剂 、 血 、 止 输 凝血 酶
超早期外侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压性基底节区脑出血临床疗效
超早期外侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压性基底节区脑出血临床疗效【摘要】目的：探讨超早期外侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压性基底节区脑出血的临床疗效。
方法：特选取2017年1月至2018年1月期间，我院收治的高血压基底节区脑出血患者30例作为研究对象，30例患者入院后均给予脱水、降血压等对症支持治疗；采用超早期外侧裂-导叶入路显微手术治疗，观察临床治疗疗效。
结果：术后48h恢复神志者16例，术后1周内意识清醒着11例，其中意识昏迷无改善者3例；术后头颅CT复查结果提示，血肿清除超过90%者21例，占比70%；血肿清除70%~90%者6例，占比20%，术后出血现象3例，占比10%。
术后6个月随访调查结果显示，治疗效果良好者共25例，良好率为83.33%，效果不良者共5例，不良率为16.67%。
结论：高血压性基底节区脑出血患者应用超早期外侧裂-导叶入路显微手术，治疗效果显著，术后恢复良好。
【关键词】高血压性脑出血；超早期外侧裂-岛叶入路；显微手术；临床疗效Clinical efficacy of super early lateral fissure Island approach microsurgery for hypertensive basal ganglia hemorrhageSun Liantao（Qitaihe People's Hospital，Heilongjiang，Qitaihe，Heilongjiang 154600）[Abstract]Objective：To investigate the clinical efficacy of super early lateral fissure Island approach microsurgery for hypertensive basal ganglia hemorrhage. Methods：30 patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage in our hospital from January 2017 to January 2018 were selected as the research subjects. 30 patients were treated with dehydration，lowering blood pressure and other symptomatic support treatment after admission，and the clinical therapeutic effect was observed by ultra early lateral fissure guided leaf approach. Results：16 cases of 48h were recovered after operation，11 cases were conscious in 1 weeks after operation，of which 3 cases had no improvement in consciousness coma. The results of CT reexamination showed that hematoma cleared more than 90% cases，accounting for 70%，6 cases of hematoma，20% of 70%~90%，3 cases of postoperative bleeding，accounting for 10%.Follow up survey of 6 months postoperatively showed that 25 patients had good therapeutic effects，with a good rate of 83.33%，and 5 cases of adverse effects，with a 16.67% incidence. Conclusion：the patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage treated by microsurgery through the super early lateral fissure and guide blade approach have significant effect and good postoperative recovery.[key words] hypertensive cerebral hemorrhage；ultra early lateral fissure Island approach；Microsurgery；clinical efficacy高血压性脑出血是一种威胁人类生命安全的严重疾病，具有极高的发病率、致残率与病死率[1]。
经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血
进一步减少了对周围脑组织的损害， 不损伤 膜， 长约 ３锄 ， 脑穿刺针穿刺确定血肿位置后切开脑 岛短 回皮 血块并分块切除， 额颞 叶皮层。切开 岛叶皮层 后 即能进入 血肿腔 ， 与经颞 叶中 质约 １５ｃ 向内后 方深入 即进 入血 肿腔。调整显微镜 多个 ． ｍ，
具有路径短 、 脑损伤 小的特点。 因此 ， 用经 侧裂 采 方 向 吸引器轻轻 吸除血块 ， 用 不断用生 理盐 水冲洗 ， 以双极 回入路相 比 并 岛叶入路应用显 微技 术处 理基底 节 区脑 出血 ， 符合微侵袭 电凝镊凝 固动脉性 出血 ， 均能见 到 １～ ２条豆状核纹状 体动脉
无法彻底止血 ， 易再 出血可能性 大¨ 。而经侧裂 一岛 Ｊ １２ 手术方法 全麻插 管 ， ． 取额颞部 开颅翼点入路 ， 骨瓣成形 不彻底 ， 叶手术避免了额颞 叶皮层 的损伤及脑压板 对周 围脑组织 的过 后， 咬除蝶骨嵴及部分颞鳞 ， 星形 切开硬膜并悬 吊予 四周骨膜
ห้องสมุดไป่ตู้
将手术副损伤减到最低程 度 ； 中又以 中低负压吸引 术 上， 置入手术显 微镜 ， 外侧 裂 中上部 靠 近额 叶侧 剪开 蛛 网 度牵拉 ， 在
５５０ ） ３４０
【 关键词 】 高血压脑 出血 ； 节； 基底 经侧裂 一 岛叶入路显微手术
【 中圈分类号 】 Ｒ７３３ ． ４ ４
【 文献标识码】 Ｂ
【 文章编号 】 １ ３６７ （００ ０－ ２． ６ － ５ ２１）５０ ２ ２ ７ ５ ５ ０
高血压脑出血是严重危害 中老 年身体健康 的一种常见病 脑基底节区 占６ ％ 一７ ％ Ｊ ０ ０ 。脑 出血发病后多在 ２ ３ ｉ ｏ一 ０ｍ ｌ ｌ 和多发病 ， 同时也是神经外科手术 治疗的一个难 点 显微开 后形成血肿 ， ～２ｈ达到高峰 ， ７ｈ 渐停止 ， ”， １ ６— 逐 ７ｈ后血肿周 颅血肿清除术效果好 ， 安全 性高 ， 血确切 。我 院神 经外 科 围水肿、 止 脑组织坏死 ， 并随时 间增长 而加重 。以往人们认为
神经外科显微技术在高血压基底节区脑出血中的应用体会
基底 节 区 脑 出血
现代神
３ 脑 室 内血 液经脑 脊液循 环通 路进入 蛛 网膜 下腔 ， ． ４ 出 现脑血管痉挛 ， 引起 脑缺血甚 至脑梗死 ， 注意使用 解除脑血 应 管痉挛药 物 ， 中注意无菌操作 ， 术 有效应用抗生 素 ， 术后要控制
高血压， 并加强止血 、 脱水 ， 防止各种并发症 的发生 。
神 经 外 科 显微 技 术 在 高 血压 基 底
能够解决 中线 移位 ， 还可尽快 降低 脑室压 力 ， 使脑脊 液循环通
畅。脑室外引流术加纤溶 药物 ， 室内直接注射溶栓药物可 明 脑 显加快脑室内血凝块 的溶解 ， 有利 于缩 短引流时间 。部分 已溶
节 区脑 出血 中的应用体会
付 志剑
作者简介 ： 李志 高， ，３岁， 男 ４ 本科 学历 ， 毕业于 大同 医专 ， 主治 医
师。
（ 稿 日期 ：０ ８ ０ — ６ 收 ２０—５０ ）
害； 脑室 内积血使 脑脊液循环受 阻 ， 脑室急剧 膨胀 ， 脑压 升高 ，
脑深部结构受 到破 坏 ， 以致患者迅 速死 亡。 因此脑室钻孔 引流
２ 结 果
室的路径短 ， 对深部结构 造成的破坏小 ， 内囊后肢 ， 而 距脑室相 对较远 ， 穿破脑 室时对脑 实质的破坏 严重 ； 脑脊 液的循环 通路
通畅 ， 脑室无扩大 ， 预后较好 ， 密切观察意识变化 ， 如脑室扩大 ，
根据兰金评分 ，０例 ０级 ，３例 １ ，５例 ３ ４级 ， ２ ２ 级 ６ ￣ １例呈 ５级状态 ， 例死亡 。拔 管前夹管 ４ 一 ２ｈ复查 Ｃ ， ８ ８ ７ ｈ Ｔ 血肿 基本
（ 运城市 ５ １ 医院， ４总 山西 运城 ０ ３ ０ ） ４ ８ １
显微技术在小骨窗开颅治疗高血压基底节区脑出血中的应用
１ 临 床 资 料 １ ． １ 一 般 资料 本组 患者 ３ ６例 ， 男２ １ 例， 女ｌ ５ 例； 年龄 ３ ２ ～ ７ ８
位 。应 用 抗 生 素 预 防感 染 ； 应用 ２ ０ ％ 甘 露 醇 及 托 拉 塞 米 等 利 尿 脱 水 剂 防治 脑 水 肿 及 控 制 颅 内 压 ； 术 后常 规应 用 Ｈ 质 子
泵 抑 制 剂 预 防应 激 性 上 消 化 道 出 血 ； 控 制 血压 ， 防 止 血 压 过 高
或过低 ， 避 免 过 高 导 致 二 次 出血 或 过 低 致 脑 灌 注 不 足 ， 甚至 出 现脑梗死 ； 依 据 引 流 液 的 量 及 性 状 常 规 术 后 ２— ５ ｄ拔 除 头 部 引流管 ； 尽早应用营养神经药物 ， 一 般 ７—１ ０ ｄ应 用 改 善 脑 循 环药物促进神经功能 恢复及 脑水肿 的 消退 ； 并 尽 早 应 用 针 刺
现 代 中西 医 结 合 杂 志 Ｍｏ ｄ ｅ ｒ ｎ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｉ ｎ ｔ ｅ ｇ ｒ ａ ｔ ｅ ｄ Ｔ ｒ ａ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ ａ ｎ ｄ Ｗｅ ｓ ｔ ｅ ｒ ｎ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ２ ０ １ ３ Ｍａ ｙ ， ２ ２ （ １ ５ ）
例 。 结论
显 微 镜 下 小 骨 窗 开 颅 血 肿 清 除 术 治 疗 高血 压 基 底 节 区 脑 出血 具 有 手 术创 伤 小 、 手术 时间短 、 术 中出血 少、
血肿清除彻底 、 直 视 下止 血 、 止血 可靠、 术后神 经功能恢复快等优 势， 临床 效 果 满 意 。
［ 关键词 ］ 高血 压 脑 出血 ； 显微 神 经 外 科 ； 小骨窗 ； 基 底 节 区脑 出血
外侧裂入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血12例分析
［ 收稿 日期 ：２ １—６１ 编 校 ：朱林】 ０ １ —０ ０
［］ ａ Ｇ ｌａ Ｓ ａ ｏＺｅ ａ ．ｌ ｉａ ｉｖ ｓｉａｉｎ ｓ ｇ ６ Ｖｓ Ａ，ｕｙ ｓ ｚｂ ， １ ｉ ｃｌ ｎ ｅｔ ｔ ｓ ｉ Ｂ， ｔ Ｃｎ ｇ ｏ ｕｎ
外侧裂入路显微手术治疗高血压基底节 区脑 出血１ 例分析 ２
吉林 医学 ２ １年 １月第 ３卷 第３ 期 ０１ Ｏ ２ Ｏ
６ ５ ３１
［ Ｂ ｎｃｋＰ ａｃｅ Ｇ， ｇ ， １ ｉ ｏｅｎ ｃｅｓｓ ｅｅｒｌ ５ ｏｏｚ ， ｎｚｌ ＮａｙＺｅ ａＶｎ ｃｔ ｅｎ ｒ ｅ ｃｒ ａ 】 Ｐ ｔ． ｐ ｉ ｉ ａ ｂ
ｂｌ ｏｄ ｆｏｗ ｎｄ ｏ ｏ ｌ ａ ｘｙｇ ｎａｉ ｎ ｓｒ ｋｅ ｐａ ｉ ｎｔ ： ａ ｎｆ ａ ｅ ｅ ｔｏｎ ｉ ｔ ｏ ｔｅ微手术；脑出血 ；外侧裂人路
Ｌａ ｅ ａ ｓ ｕ ｅ ａ ｐｒ ａ ｈ ｍ ｉ ｒ ｓ ｒ ｉａ ｒ ａ ｍ ｅ ｔｏ ｙ ｒｅ ｓｖ ｅ ｅ ｒ ｌ ｍ ｏ ｒ ａ ｅｉ ｓ ｌ ａ ｌ ｆ１ ａ ｅ ｔ ｒ ｌ ｓ ｒ ｐ ｏ ｃ ｃ ｏ ｕ ｇ ｃ ｌｔｅ ｔ ｎ ｆｈ ｐｅ ｔ ｎ ｉ ｅｃ ｒ ｂ ａ ｉ ｆ ｈｅ ｒ ｈ ｇ ｎ ｂａ ａ ｎｇｉ ｏ ２ ｃ ｓ ｓ ｇ ａ
超早期经侧裂显微手术治疗基底节区高血压脑出血
ｆｒ ｐｎａｅｕ ｎｒｅｒｂａ ｈ ｍ ｒ ａｅ［ ］ ｔ ｃ ， ０ ３， ４（ １ ： ｏ ｏｔｎｏｓｉｔ ｅ ｒ ｅ ｏ ｈ ｓ ａｅ ｌ ｇ Ｊ ．Ｓｒ ｋ ２ ０ ３ １ ） ｏ
２ ９３—２ ９ ． ５ ５ ７
５ ｅ ｎ ｅ Ｆ ｍａ ｄ ｓ ＨＭ ，Ｇｒ ｇ ｏ ｅ ｓ ｎ Ｂ，Ｓ ｄ ｉ ｕ ｉ ｄ ｑ ｅ Ｓ，ｅ １ Ｓ ｒ ｅｙ ｉ ｎ ｒｅ ｒ ｂ ａ ｔａ ． ｕ ｇ ｒ ｎ ｉ ｔａ ｅ ｅ ｒ ｌ
［］ ｕ ｐｎＣｉＣ ｒ， ０ ４ ０ ２ ： ４—１０ Ｊ ．Ｃ ｒ Ｏ ｉ ｒ ａｅ ２ ０ ，１ （ ） ９ ｔ ０．
３ Ｗ ｉｍｏ ， Ｌ ｏ ａｄ— ｅ ， Ｂａｈ Ｐ ． Ｈｉ ｂｏ ｄ ｐｅ ｓｒ ｎ ａ ｕｅ ｌ ｔＭ ｌ ｅ ｎ ｒ ｉＢ ｅ Ｊ ｔ Ｍ ｌｏ ｒｓｕ ｅ ｉ ｃ ｔ
部， 尽可 能不使用 电凝 ； 解剖侧 裂 时一般 从额 侧解 剖 ， 保 ④ 需 护大脑 中动脉 的分支 和侧裂静脉 ； ⑤不 强求彻底 清除 血肿 ， 但 至少需清除血肿总量 的 ２ ３ 颅压 降低满 意为止 （ ／， 使脑 组织低 于骨窗缘 约 ０ ５～１０ ｃ ， 别是血 管破 口处被较 大血凝块 ． ． ｍ） 特 粘住或 者包住 而且 血凝块质 地较 硬时 ， 最好 不勉 强将 其彻 底 清除 而导致 出血 ０ 。本组病例 中有 ６例遇 上述情 况者 仅 ’ 行大部分清除 ， 术后恢复无 明显差 异。对于破 入脑室 的血肿 ，
８ Ｍａ ｅ Ａ． Ｕｌ ａ ｅ ｒｙ ｅ ｓａ ｉ ｈ ｒ ｐ ｏ ｉｔ ｅ ｂ ａ ｈ ｍｏ ｒ ａ ｅ ｙ ｒＳ ｔ — ａ ｌ ｈ ｍｏ ｔｔ ｔ ｅ ａ ｙ ｆ ｒ ｎ ｍｅ ｒ ｒ ｌ ｅ ｒｈ ｒ ｅ ｅ ｇ
［］ ｔ ｋ ， ０ ３， ４ １ ：２４— ２ ． Ｊ ．Ｓｒ ｅ ２ ０ ３ （ ） ２ ２ ９ ｏ
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高血压基底节区出血的显微外科治疗
唐瑞文，王飞，费威
（重庆市江津区中心医院神经外科，重庆402260）
目的探讨基底节区高血压脑出血的显微外科治疗。
方法回顾分析我科2010年09月～2013年08月经显微外科治疗的104例基底节区高血压脑出血患者经显微手术的治療效果。
结果术后CT提示血肿量减少90%以上91例，减少60%～90% 8例，再出血者5例。
术后2w内清醒30例，嗜睡28例，昏睡26例，浅昏迷8例，中度、重度昏迷6例，死亡6例。
术后6月按GOS（Glasgow Outcome Scale）预后评分，轻残54例，中度残疾27例，重度残疾10例，死亡13例。
结论高血压基底区脑出血显微手术治疗对脑组织创伤小，血肿清除率高，利于神经功能恢复等优点。
标签：高血压；脑出血；基底节；显微外科手术
我科从2010年09月～2013年08月采用显微镜下清除血肿治疗的104例基底节区高血压脑出血，效果满意，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组男性48例，女56例，年龄31～84岁，平均57.3岁；发病至手术3～74h，平均8.2h；术前意识状况，嗜睡22例，昏睡34例，浅昏迷29例，昏迷15例，深昏迷4例；所有患者术前均有不同程度的偏瘫；18例患者术前单侧瞳孔散大，4例深昏迷患者术前双侧瞳孔散大；72例既往均有明确高血压病史；其中6例有糖尿病病史，1例有酒精性肝硬化。
全部病例均行CT检查证实基底节区血肿，血肿量25～85ml，平均47.5ml。
1.2方法全麻气管插管，头偏向健侧30°～70°不等，使术中血肿的长轴与视线一致，增大血肿的暴露，减少对脑组织的牵拉。
切口可综合患者年龄、术前意识，血肿位置选择额颞弧形、颞部马蹄形或斜行直线切口。
骨窗或游离骨瓣入颅。
”+”形切开硬膜或硬膜瓣翻向蝶骨棘或中颅窝底，置入显微镜，所有硬膜下的操作均在显微镜下进行。
依据血肿在基底节偏前或后、上或下选择经侧裂-岛叶、颞上回或颞中回-岛叶入路清除血肿。
避开皮质血管作一长约1～1.5cm皮质切口，电凝岛叶表面血管达血肿腔。
术中严格避开大脑中动脉及其分支，重视对静脉的保护。
术闭在麻醉师的配合下升高血压至140/80mmHg左右确认无出血后根据术前状况及清除血肿后的脑压决定是否保留骨瓣。
血肿腔或硬膜下置入引流管，依据患者硬膜下置入颅内压（ICP）监测传感器，常规关颅。
估计短时间难以清醒者可经皮气管切开，便于呼吸道护理。
1.3术后处理密切监测血压、ICP，严格控制血压于140/80mmHg左右防止再出血，并根据ICP监测值应用脱水剂，术后1～3d常规复查颅脑CT，48h内
拔除引流管，5d左右拔除颅内压监测传感器。
预防感染、心、脑、肾等并发症。
2结果
术后复查颅脑CT提示血肿量减少90%以上91例，减少60%～90%8例，再出血者5例，5例再出血者均二次手术清除血肿并去骨瓣减压，其中2例发生同侧颞枕叶脑梗死扩大骨瓣减压。
术后2w内清醒44例，嗜睡28例，昏睡26例，浅昏迷8例，中度、重度昏迷6例，死亡6例。
死亡原因：1例再出血家属不愿手术，1例清醒患者既往有肝硬化并发消化道大出血，2例患者发生高热、电解质紊乱等下丘脑损伤表现，2例肺部感染。
术后6月按GOS预后评分，轻残54例，中度残疾27例，重度残疾10例，死亡13例。
3讨论
基底节区毗邻丘脑、内囊等重要神经结构，HCH常常好发此处，出血本身要破坏此处重要的神经纤维造成”三偏征”。
手术目的是清除血肿的占位效应，挽救血肿周围缺血半暗带区的重要神经纤维，使其功能能逆转。
手术不能挽救出血损伤的神经纤维，相反手术还可能会损伤血肿周边的重要神经纤维，术后加重神经功能缺失。
故引入显微镜尽可能减小手术损伤，获取最大的治疗效果显得尤为必要。
本文主要探讨基底节区血肿的显微外科治疗。
3.1手术指征的选择对于血肿量小于20ml意识清楚的患者，或血肿量虽大，但入院时深昏迷一般状况极差的患者均无手术指征。
对于血肿量20～30ml处于嗜睡或昏睡的患者有作者认为可保守治疗，作者认为随着时间的推移，出血量可能进一步增加加之脑水肿还会加重，意识障碍还会加深，特别对于中老年患者可能存在肺部基础疾患，意识障碍呼吸道分泌物排出困难易并发肺部感染，故可考虑积极手术，促进早期清醒，避免并发症。
本组术前嗜睡22例患者，术后3d 内均恢复清醒，术后7～10d伤口拆线出院。
术前昏睡的26例患者术后1w内恢复清醒16例。
对于出血量大于30ml处于浅昏迷的患者，最适于显微外科手术清除血肿。
本组29例浅昏迷患者，术后短时间内患者意识好转3d内拔除气管插管，能自行排痰17例。
及时清除血肿，能缩短患者意识障碍的时间，有效的避免肺部并发症，减少住院时间。
另需说明手术指征不能仅仅依靠血肿量决定，要结合患者年龄，术前意识状况综合决定。
对年轻不存在脑萎缩的患者基底节区30ml 血可能造成脑疝，而对老年患者由于脑萎缩严重颅内代偿空间大即使40ml血可能仅仅嗜睡。
3.2手术体会作者对于不同位置的血肿倾向于不同的手术入路。
对尾状核头部的血肿以及壳核及外侧份的血肿作者采用经侧裂-岛叶入路清除血肿[6]，本组20例。
显微镜下额侧解剖侧裂池，防止损伤额侧皮质引流静脉致术后淤血性脑水肿，侧裂池解剖范围无需过大10～15mm即可，既可释放脑脊液减压又能获得足够的操作空间。
根据血肿的位置（靠上或靠下）于MCA M1段”U”形分叉偏前或偏后电凝岛叶表面血管，切开岛叶达血肿。
对于血肿大部分位于基底节区后侧份的血肿可考虑经颞上回或颞中回后侧份切一长约1cm的皮质切口经岛叶达血肿，本组26例。
本组6例血肿呈长条形贯穿基底节区前后，作者联合经侧裂-
岛叶和颞上回、颞中回-岛叶入路清除血肿。
对于年龄较大、术前未形成脑疝、血肿长径较短的患者，作者采取颞部斜行直切口颅骨钻孔扩大成窗经侧裂或颞上回或颞中回后份岛叶入路显微镜下清除血肿。
其具有入路快，创伤小，出血少，手术时间短，术后恢复快等优点[7]。
本组有27例患者采用此方式，全部患者年龄大于60岁，术前均未形成脑疝，术后CT提示血肿清除满意（图1）。