不良事件上报ppt

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告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂 改、销毁，必要时封存，以备鉴定。
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临床突发事件上报流程
发生临床突发事件 立即报告当班医生，共同处理
当班护士立即报告护士长
当班护士填写“突发事件报告单” 当班护士将 填好的事件报告单 分别交护士长、护理部各一份
护士长2小时内 护士长提醒科 主任报医务处
三、伤后报告
4
四、伤后随访与治疗
Company Lห้องสมุดไป่ตู้go
伤后报告
❖ 1、伤后应立即报告组长或护士长，由其确认后在 OA下载“利器伤登记备案表”，填写后直接在网 上发送到预防保健科。
❖ 2、预防保健科进行登记备案，必要时汇同感染科 专家进行危险性评估。
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将必填项填好点击提交即可（科别等星号部分）
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点击确定即可
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填上需要内容
最后点击保存按钮即可
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不良事件网报流程
谢谢聆听！
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❖护理不良事件分类分级（1） 分五类四级
1类，不良治疗：包括 给药错误、输血错误等
2类，意外事件：包括 跌倒/坠床、院内压疮等
5类，供应室不良事件
五类
3类，不良辅助诊疗、 病人转运事件
4类，职业暴露：含针刺伤、 割伤、有害物质外泄等
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❖护理不良事件分类分级（2）
晚夜间、节假日
报告值班一线医生 一线医生手术或不在
报告二线班医生或大科住院总
二线医生手术或不在
报告医疗总值班66050，请求 协调
医疗总暂时未到场 报告行政总值班66899，护理总值
班66065请求协调
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利器伤管理方案
1
一、利器使用中应遵循重在预防的原则
2
二、利器伤处理方案
3
李荣花 2015年8月
护理不良事件：
❖护理差错； ❖护理事故； ❖护理并发症 ； ❖病人在院跌倒 ； ❖护理投诉及其他意外或突发事件。
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护理不良事件的归因分析
❖ 护理相关安全事件类型
9%
8%
5% 5% 4%
4%
23%
19%
23%
用药错误 输液问题 操作不当 导管问题 标本错误 氧气使用 跌倒坠床 仪器设备 其他
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护理安全风险评估
❖重点时间段的管理：节假日，交
接班，晚夜班，危重病人多等。
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不良事件上报
发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士
1
长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则
，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对病人
健康的损害，或将损害降到最低程度。
发生护理不良事件的各种有关记录、检验报
报告
科护士长 报告
护理部
护士长向医生建议做相关 检查、会诊、尸体解剖
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病情变化报告流程
病人或家属：汇报、信号灯呼叫
护士观察发现
①病人异常情况 ②治疗后的效果、反应 ③处理无效
工作日白天 报告管床医生 管床医生暂不在 报告医生组长 医生组长暂不在 报告病区主任或副主任
立即报告医生
重点 部位
重点人员
重点时间段 的管理
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护理安全风险评估
❖重点部位:急诊室、手术室、ＩＣＵ
妇产科、外科、血透室等 。
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护理安全风险评估----病人
❖重点人员：五类
A类：危重、疑难、疗效不佳；预计会发生或已 经发生严重并发症；医疗缺陷造成不良后果的； 医疗纠纷的病人 B类：应用新技术新疗法；存在医疗纠纷隐患； 反复沟通告知仍不理解不配合的；费用过高的； C类：涉及司法案件、交通事故、工伤等易产生 纠纷隐患的病人 D类：离退休人员、外宾、知名人士等 E类：传染病（SARS、禽流感、AIDS等）
❖分五类四级
Ⅰ级事件（警讯事件）：非预期死亡或永久功能伤害
Ⅱ级事件（重大不良事件、医疗差错不良后果事件、警
讯事件接近差错）：因诊疗活动造成的病人机体与功 能损害
Ⅲ级事件（医疗差错未造成后果事件） Ⅳ级事件（接近差错事件）：由于及时发现错误，但未
形成事实
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识别护理安全风险
“三重点”