[教育]腰大池穿刺置管引流术

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——连接三通管
在引流管末端连接三通管，在连接处用消毒纱布 包裹，并用胶布封缠，以保证连接处的无菌状态 。
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——连接积液袋
三通延长管末端接集液袋，保持头部抬高20°， 集液袋高度以入口处高于外耳道平面10-20cm为宜 ，或根据每日引流量调整高度，日引流量控制在 250-350ml。
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腰大池置管引流术演示
•右侧颈内动脉-后交通动脉瘤
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•术后持续腰池引流
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•病例3 —头皮切口感染，CSF漏
•脑胶质瘤术后7天发现切口感染，皮下积浓，培养出弗氏柠檬酸杆菌菌，术 后26行清创及去骨瓣术，二次手术后10天出现CSF漏，部分切口愈合不佳， 腰池置管引流4天（50~80ml/天），皮瓣塌陷，切口干燥，愈合加快。
[教育]腰大池穿刺置管引流 术
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•病例1 —脑膨出、脑积水
•王某，女，42岁
•右侧中动脉分叉处动脉瘤
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•术后第2天腰池置管引流血性CSF 4天，病情趋好转。 •术后半月脑积水逐渐加重，减压窗脑膨出；体温升高，腰穿证实感染。 •第29天再次行腰池置管引流炎性CSF18天，鞘内注射阿米卡星，细胞数 和蛋白含量逐渐降至正常，
情况； 减少腰穿次数，减轻病人痛苦和经济负担。
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•优点——腰池置管引流与脑室外引流比
较
创伤小，可避免脑组织损伤或出血； 操作简单，床旁进行； 远离头部穿刺，病人心理负担减轻，易于接受。
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主要适应症
蛛网膜下腔出血 脑脊液漏 脑膨出、脑积水 颅内感染 颅内病变的显微手术
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一、蛛网膜下腔出血（SAH）
头皮切口感染、不愈，造成切口脑脊液漏。 脑脊液外引流能快速降低颅内压，加速漏口处肉
芽组织的形成，有助于漏口愈合，能基本保证在 较短时间内停止漏液。
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五、颅内病变的显微手术
颅内手术如动脉瘤、肿瘤等手术中应用，能明显降 低脑压，增加术野暴露，减少对脑组织的牵拉。
麻醉后开颅术前置入外引流系统，于剪开硬脑膜前 后打开三通管缓慢放出脑脊液约30-50ml，能在对 脑实质进行操作前使脑组织明显回缩，有利于显微 手术。
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•术后1个半月行脑室 腹腔分流，可调压管
•分流术后经两次下调压 力，术后10天脑膨出明
显好转
•患者意识II级，骨窗膨出 塌陷，右侧肢体肌力III级
，左侧I级
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颅腔和椎管腔是一相互通连、密闭的腔体，CSF在 其中循环流动。
经腰池引流CSF，缓解颅内压力增高；加速炎性或 血性CSF的排出，廓清CSF。
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禁忌症
凡有脑疝征象，属绝对禁忌。 颅内占位性病变，已出现ICP增高表现，或影像学检查发现中
线移位。 上颈髓占位病变，脊髓功能完全丧失。 腰穿部位有皮肤或软组织感染。 腰椎畸形或骨质破坏。 全身严重感染、休克、烦躁。
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操作步骤
调整体位 穿刺定位 消毒铺巾 穿刺置管 连接三通管 连接集液袋
置管：使用特制的穿刺针穿刺腰大池，斜切口向上 利于导向，经穿刺针置入硅胶管，向头侧蛛网膜下 腔置入软质导管8-10cm，待脑脊液流出通畅，拔出 穿刺针，连接尾帽，锁定尾帽并封闭。
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——软管固定
自皮肤出口处用贴膜封固，或缝针固定后封固。再 将导管沿脊柱方向向头部在皮肤上固定，直至肩胛 位以上，在上面打圈用胶布固定。
引流血性或感染性CSF； 鞘内注药。 辅助——术中快速降低颅内压，增加手术野显露； 减少CSF漏，促进漏口愈合。
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优点——腰池置管引流与腰穿比较
持续引流CSF，短时间内廓清CSF; 有效降低ICP，减少甘露醇用量，从而减轻或避免电
解质紊乱及肾功能损害； 可随时收集CSF标本进行化验，了解颅内、椎管内
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常见并发症
颅内感染 在化验CSF后，如果有颅内感染迹象时，注意分辨引
起感染的原因。在发现腰部穿刺部位有红肿或流分 泌物s时，应当及时拔除引流管，严格消毒后缝合局 部瘘口。然后全身应用抗生素，必要时可以从其他 椎间隙穿刺腰大池注入抗生素。
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常见并发症
颅内血肿 由于过快过量引流导致颅内压过低所引起。 张力性气颅 由于脑脊液外流速度较快，流量过多，颅内压和大
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术后注意事项
避免堵管。可适当使用静脉保养液每天冲管1次；当引流不畅时 ，找出原因，并加以处理，必要时更换和放置导管。皮肤出口 处保持干燥，每1-2天换药一次。
有神经根刺激症状时，可酌情对症处理，一般在拔管后症状可 自行消失。
拔管。如果放管≤72h，可以拔管后压迫5分钟，用无菌纱布覆 盖；如果>72h拔管，一般要求无菌状态下对引流管引起的窦道 缝合1-2并发症
引流不畅 主要原因为导管扭折、位置过深或过浅，以及脑脊
液中有碎片组织或蛋白质含量过高导致阻塞。 神经根刺激症状 约1/3病人可有腿部不适或轻度神经根性疼痛，可酌
情对症处理，一般在拔管后症状可自行消失 。
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•病例2 —动脉瘤性SAH
•李某，男，46岁
交通性脑积水出现颅内压增高，腰池外引流既可缓解颅内压 ，又避免了脑室外引流。
正压脑积水进行脑室腹腔分流术前的评估。
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三、颅内感染
颅内感染的病人，可以提供充分的脑脊液引流，并 可经三通阀注入抗生素等药物给予治疗。
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四、脑脊液漏
外伤性脑脊液耳漏、鼻漏是颅底骨折最常见的并 发症，其主要危害是易导致颅内感染。
经腰池引流管进行鞘内注射，提高CSF抗生素浓度 。
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原理 优点 适应症/禁忌症 操作步骤 注意事项 常见并发症 病例分享
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原理
腰大池穿刺置管持续 脑脊液外引流系统是 专门设计从腰大池引 流脑脊液的体外引流 系统。
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特点
微创、密闭、稳压、引流充分。
临床应用
诊断——收集CSF进行相关检查。 治疗——降低颅内压；
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术后注意事项
控制引流量及速度，避免引流过量，防止继发枕骨大孔疝 、颅内出血、低颅压及气颅等，引流量应控制在10-15mlh ，即每日引流量250-350ml为宜。
防止颅内感染。应严格注意无菌技术，置管后用无菌膜隔 离污染源以减少颅内感染的机会，严格控制置管引流时间 ；定期行脑脊液的常规生化检查，一旦达到治疗目的应及 时拔管。一般置管时间为3-7天，最多不超过14天，否则应 改行脑室分流术或其他治疗
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术后注意事项
注意病人体位和集液袋高度，绝对卧床，但可左右 翻身。变动体位时，暂时夹闭引流管，变动后集液 袋高度要随之调整，以避免脑脊液引流急剧增多， 引起脑组织可能移位。积极消除引起颅内压急剧变 化的因素，如控制病人咳嗽。保持大小便通畅等。
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术后注意事项
积极监测血生化指标，避免电解质紊乱；每天观察 脑脊液的量和颜色，看有无沉淀，密切观察生命体 征及有无头痛、呕吐、肢体活动障碍、颈部抵抗感 等。常规使用能透过血脑屏障的抗生素，以防止颅 内感染，如已明确颅内感染，可经三通阀注入抗生 素等给予治疗。
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——调整体位
•病人应侧卧于硬板床上，保持背部 与床板垂直，膝部向脑部弯曲，使脊 柱尽量后弓，以增宽椎间隙，便于进 针。
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——穿刺定位
选择L3-L4、L4-L5 椎间隙穿刺
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——消毒铺巾
局部消毒两次，铺设无菌巾于手术部位
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——穿刺置管
穿刺前以5%利多卡因局部浸润麻醉，再常规腰穿。 若压力高于200mmH2O，可先适当缓慢释放少量脑 脊液。
外伤性SAH、自发性SAH是颅脑损伤与血管性病 变最常见的病理变化。
开颅手术后的血性脑脊液。 腰池持续引流可快速廓清SAH患者的脑脊液，患
者的临床症状迅速减轻，脑血管痉挛等并发症明 显减少，预后改善明显。
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二、脑膨出、脑积水
急性颅脑损伤、脑出血等开颅及去骨瓣减压术后脑膨出，或 轻—中度脑积水，经腰池置管引流后，有助于脑回缩，或防 止脑积水加重。